Presentasi Kasus Kecil

SEORANG PEREMPUAN 60 TAHUN DENGAN HIPERGLIKEMIA ET

CAUSA KAD DD HHS, DIABETES MELITUS TIPE 2 OBESE TIDAK
TERKONTROL, ULKUS DIABETES MELITUS PEDIS DIGITI 1
SINISTRA WAGNER I, VOMITUS, HIPONATREMI BERAT,
HIPOKALSEMIA BERAT, HIPERTENSI GRADE I

Oleh:
Raisa Cleizera Rembulan

G99151064

Beata Dinda Seruni

G99151065

Residen

Pembimbing

dr. Malik

Agus Jati Sunggoro, dr., Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG PEREMPUAN 60 TAHUN DENGAN HIPERGLIKEMIA ET

CAUSA KAD DD HHS, DIABETES MELITUS TIPE 2 OBESE TIDAK
TERKONTROL, ULKUS DIABETES MELITUS PEDIS DIGITI 1
SINISTRA WAGNER I, VOMITUS, HIPONATREMI BERAT,
HIPOKALSEMIA BERAT, HIPERTENSI GRADE I

Oleh:
Raisa Cleizera Rembulan

G99152085

Beata Dinda Seruni

G99152086

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

Agus Jati Sunggoro, dr., Sp.PD

BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama
: Ny. S
No. RM
: 01226xxx
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 60 tahun
Alamat
: Rinjani Utara, Surakarta
Suku
: Jawa
Pekerjaan
: tidak bekerja
Pendidikan
: SMP
Agama
: Islam
Status
: Menikah
Masuk RS
: 1 November 2016
Dikasuskan
: 2 November 2016
B. Data dasar
Auto anamnesis dan allo anamnesis dilakukan saat hari kedua
perawatan di Bangsal Penyakit Dalam Melati 3 kamar 10 C RS Dr.
Moewardi.
Keluhan utama:
Pasien mengeluh badan lemas sejak 1 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang atas rujukan dari dokter praktek swasta. Pasien
mengeluhkan badan lemas sejak 1 hari SMRS. Lemas dirasakan pasien
diseluruh tubuh, sepanjang hari dan tidak berkurang dengan istirahat.
Karena lemas pasien hanya istirahat dan berbaring di tempat tidur. Pasien
juga mengeluh mual dan muntah sehak 2 hari SMRS. Muntah sebanyak
3-4 x sehari setelah makan. Muntah berupa makanan tanpa disertai darah,
akibatnya pasien menjadi tidak nafsu makan. Pasien juga mengeluh
terkadang pusing nggliyer sejak 1 minggu terakhir. Pusing dirasakan
hilang timbul dan membaik saat istirahat. Selain itu pasien mengatakan
terdapat luka pada ibu jari kaki kiri bagian depan. Awalnya luka muncul 4
hari SMRS berukuran sebesar biji kedelai dan saat ini menjadi sebesar
kacang merah. Luka mengeluarkan cairan bening dan terkadang berdarah
akibat digaruk. Riwayat demam, sesak, batuk disangkal. Pasien memiliki
riwayat Diabetes Melitus sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu. Pasien
tidak rutin kontrol dan berobat. Obat yang biasa diminum pasien adalah
glibenklamid. Menurut keluarga pasien, aktivitas pasien hanya berada di
tempat tidur namun masih mampu melakukan aktivitas ringan. Pasien
makan 3 kali sehari namun hanya 2-3 sendok sekali makan karena mual
dan muntah yang dialaminya. Pasien minum sering 7-8 kali sehari
sebanyak setengah gelas belimbing. Pasien BAK sering dan terkadang
malam hari terbangun untuk BAK. BAK berwarna kuning keruh. Pasien
BAK sebanyak 6-7 x sehari, tiap BAK sebanyak kurang lebih - 1 aqua
gelas. Pasien menyangkal adanya nyeri dan panas saat BAK. BAB pasien
tidak ada keluhan. Pasien BAB tiap 1-2 hari sekali dengan konsistensi
lunak tanpa darah dan lendir. Pasien menyangkal adanya sakit hipertensi,
jantung, asma, alergi.
Riwayat penyakit dahulu :

Tanggal
3 tahun
yang lalu

Penyakit
Retak pada siku kiri

Tempat Perawatan
RS PKU

Keterangan
Pemasangan

Muhammadiyah

pen

Riwayat penyakit keluarga

Tanggal

Penyakit
Riwayat sakit serupa

Tempat Perawatan
Disangkal

Riwayat darat tinggi

Disangkal

Riwayat sakit liver

Riwayat sakit

Disangkal

pasien
Disangkal

Disangkal

(+) ibu pasien

Disangkal
Disangkal
Disangkal

Disangkal
Disangkal
Disangkal

jantung
Riwayat sakit gula
Riwayat asma
Riwayat alergi

Keterangan
Disangkal
(+) bapak

Riwayat kebiasaan
Makan

Pasien mengaku sering mengkonsumsi teh

Merokok
Alkohol
Minum jamu
Obat bebas

manis tiap pagi, konsumsi garam cukup

Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Riwayat gizi
Pasien mengaku makan sebanyak 3 kali sehari. Porsi biasa untuk
sekali makan + 10 sendok makan dengan dengan lauk dan sayur. Namun
2 hari SMRS nafsu makan menurun, pasien makan 3 kali sehari namun
hanya 2-3 sendok sekali makan karena mual dan muntah yang
dialaminya.
Riwayat sosial ekonomi
Pasien merupakan sudah tidak bekerja. Pasien tinggal serumah
dengan suami dan seorang anak. Pasien berobat menggunakan fasilitas
BPJS.

Anamnesis sistem
1. Keluhan utama

Lemas sejak 1

hari SMRS
2. Kulit
:

Kering (+), pucat (-),

menebal (-), gatal

(-), bercak kuning (-), kuning (-)
3. Kepala
:
Pusing (+), nggliyer (+),
kepala terasa berat (-), perasaan berputarputar (-), nyeri kepala (-), rambut mudah
rontok (-)
4. Mata
:

Mata berkunang-kunang

(-/-), pandangan kabur (-/-), gatal (-/-),

mata kuning (-/-), mata merah (-/-)
5. Hidung :
Tersumbat (-), keluar
darah (-), keluar lendir atau air berlebihan
(-), gatal (-)
6. Telinga :

Telinga berdenging (-/-),

pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan

atau darah
(-/-)
7. Mulut
:

Bibir kering (-), gusi

mudah berdarah
mudah goyah (-)
8. Tenggorokan
:

(-), sariawan (-), gigi

Rasa kering dan

gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit

tenggorokan (-), suara serak (-)
9. Sistem respirasi :
Sesak nafas (-),
batuk (-), dahak jernih encer (-), darah (-),
nyeri dada (-), mengi
(-)
10. Sistem kardiovaskuler :
(-), terasa ada yang menekan

Nyeri dada

(-), sering pingsan (-), berdebar-debar (-),

keringat dingin (-), ulu hati terasa panas
(-), denyut jantung meningkat (+), bangun
malam karena sesak nafas (-)
11. Sistem gastrointestinal :

Diare (-),

perut mrongkol (-), perut membesar (-),

mual

(+), muntah (+), nafsu makan

berkurang (+), nyeri ulu hati (-), BAB

hitam seperti petis (-), BAB bercampur air
(-), BAB bercampur darah (-), BAB
bercampur lendir (-), rasa penuh di perut
(+), cepat kenyang (+), sulit BAB (-),
perut nyeri setelah makan (-), berat badan
menurun progresif (-)
12. Sistem muskuloskeletal: Lemas di seluruh
tubuh (+), leher kaku (-), seluruh badan
terasa keju-kemeng (-), kaku sendi (-),
nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri
otot (-), kaku otot (-), kejang (-)
13. Sistem genitouterinal :
Nyeri saat
BAK (-), panas saat BAK

(-), sering

buang air kecil (+), air kencing warna

seperti teh (-), BAK darah (-), nanah (-),
anyang-anyangan (-), sering menahan
kencing (-), rasa pegal di pinggang (-), rasa
gatal pada saluran kencing (-), rasa gatal
pada alat kelamin (-).
14. Ekstremitas
:
a. Atas
:
Bengkak (-/-), lemah (+/
+), luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-),

ujung jari terasa dingin (-/-), nyeri (-/-),

lebam-lebam kulit (-/-)
b. Bawah

Bengkak (-/+), lemah (+/

+), luka (-/+), kesemutan (+/+), tebal (-,

+), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin
(-/-), nyeri (-/+), lebam-lebam kulit (-/-)
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 1 November 2016 dengan hasil sebagai
berikut:
1. Keadaan umum

Tampak

lemah,

compos mentis, GCS E4/V5/M6

2. Tanda vital

3. Status gizi
Berat Badan
Tinggi Badan
IMT
Kesan
4. Kulit :

Tensi
: 150/70 mmHg
Nadi
:
80 kali /menit
Frekuensi nafas : 20 kali /menit
Suhu
: 37,50C

: 62 kg
: 152 cm
: 26.83 kg/m2
: obese I
Warna
coklat,

turgor

menurun

(-),

hiperpigmentasi (-), kering (+), teleangiektasis (-), petechie

(-), ikterik (-), ekimosis (-)
5. Kepala
: Bentuk mesocephal, rambut warna hitam
dengan uban, mudah

rontok (-), luka (-), atrofi m.

temporalis (-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera
ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor
dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (-/-), strabismus (-/-)

7. Telinga

: Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-),

nyeri tekan tragus (-)

8. Hidung
: Nafas cuping hidung (-), sekret (-)
9. Mulut :
Sianosis (-), papil lidah atrofi (-), mukosa basah
(+)
10. Leher

: JVP R + 2 cm, trakea di tengah, simetris,

pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah

bening leher (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)
11. Thorax
:
Bentuk
normochest,
simetris,
pengembangan dada kanan=kiri, retraksi intercostal (-),
pernafasan

abdominothorakal,

sela

iga

melebar

(-),

pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-)

12. Jantung
Inspeksi
Palpasi :

:
Ictus kordis tidak tampak
Ictus kordis teraba setinggi SIC VI linea

midklavicularis sinistra 1cm ke lateral

Perkusi :
Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra
Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah: SIC VI linea midclavicularis
sinistra 1 cm ke lateral
Jantung kesan melebar ke caudolateral
Auskultasi
:
Bunyi jantung

I-II

murni,

intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-).

13.Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis
: Normochest, simetris, sela iga
tidak melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis :
Pengembangan

dada

simetris kanan = kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi
- Statis

: Simetris

- Dinamis

Pergerakan

kanan

kiri,

fremitus raba kanan = kiri

Perkusi
- Kanan

Sonor, redup pada batas

relatif paru-hepar pada SIC VI linea

medioclavicularis dextra, pekak pada batas
absolut paru hepar
- Kiri
:
Sonor, sesuai batas paru
jantung

pada

SIC

linea

medioclavicularis sinistra
Auskultasi
- Kanan

Suara

dasar

vesikuler,

suara tambahan: wheezing (-), ronkhi

basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
- Kiri
:

Suara

dasar

vesikuler,

suara tambahan: wheezing (-), ronkhi

basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
b. Belakang
Inspeksi
- Statis

Normochest,

simetris,

sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar

- Dinamis :
Pengembangan
dada
simetris kanan = kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi
- Statis
- Dinamis

: Simetris
:
Pergerakan kanan = kiri,

fremitus raba kanan = kiri

Perkusi
- Kanan

: Sonor.

- Kiri
: Sonor.
- Peranjakan diafragma 5 cm

Auskultasi
- Kanan

Suara

dasar

vesikuler,

suara tambahan: wheezing (-), ronkhi

basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
- Kiri
: Suara dasar vesikuler, suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi
(-)
13. Abdomen

Inspeksi

Dinding perut sejajar dinding

thorax, ascites (-), venektasi (-), sikatrik (-), striae (-),

caput medusae (-), ikterik (-)
Auskultasi
:
Bising usus (+) 15 kali/menit ,
bruit hepar (-), bising epigastrium (-)
Perkusi :
timpani (+), a. traube tympani (+), pekak
alih (-), undulasi (-)
Palpasi :
Supel (+), nyeri tekan epigastrium (-),
hepar dan lien tidak teraba (+), hemoroid (-)
-

14. Ekstremitas
Akral dingin

Superior Ka/Ki

Oedem
Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat
(-/-), akral dingin

(-/-), ikterik

(-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-),

spoon nail (-/-), clubing finger (-/-),
flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
Inferior Ka/Ki

gerak (-/-), deformitas (-/-)

Oedem (-/+), sianosis (-/-), pucat (+/+), akral dingin
(-/-), ikterik (-/-), luka (-/+), kuku pucat (-/-), spoon nail
(-/-), clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan (-/
+), deformitas (-/-)

15.Status Lokalis (Foot diabetic assesment)

Inspeksi
: tampak luka ulkus di dorsum pedis digiti 1 sinistra,
berwarna kemerahan. Ukuran 1,5 x 1 x 0,5 cm, dasar
Palpasi

jaringan subkutan , pus (-), darah (+), nekrotik (-)

: Pulsasi a. dorsalis pedis (+) lemah, a. tibialis posterior
(+), a. popliteal (+), a. femoralis (+). Tak tampak
deformitas.

III.PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Elektrokardiografi
Tanggal: 1 November 2016

Kesimpulan: Irama sinus aritmia dengan PAC, heart rate 110, RAD, RVH

B. Laboratorium darah
Tangga1 1 November 2016
Pemeriksaan
Hb
Hct
AL

Hasil
Satuan
HEMATOLOGI RUTIN
13,1
g/dl
37
%
3
28,8
10 / L

AT

270

AE
Golongan darah

4,38

103 / L
10 / L
3

Rujukan
12,0 15,6
33 45
4,5 11,0
150 450
4,50 5,90

KIMIA KLINIK
Gula darah
sewaktu
SGOT
SGPT
Creatinine
Ureum
Natrium darah
Kalium darah
Calcium darah
HbsAg

660

mg/dl

39
u/l
39
u/l
1,0
mg/dl
48
mg/dl
ELEKTROLIT
114
mmol/L
4,6
mmol/L
0,85
Mmol/L
SEROLOGI HEPATITIS
Nonreactive

60 140
0 35
0 45
0,8 1,3
< 50
136 145
3,7 5,4
1,17 1,29
Nonreactive

C. Urin Rutin
Tanggal: 2 November 2016
Pemeriksaan
Warna
Kejernihan
Berat Jenis
PH
Leukosit
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin

Hasil
Satuan
MAKROSKOPIS
Yellow
Cloudy
KIMIA URIN
1.030
6.0
500
u/l
Negative
100
mg/dl
100
mg/dl
Negative
mg/dl
Normal
mg/dl
Negative
mg/dl

Rujukan

1.015 1.025
4.5 8.0
Negative
Negative
Negative
Normal
Negative
Normal
Negative

Eritrosit
Epitel Skuamous
Epitel Transisional
Epitel Bulat
Hyline
Granulated
Eritrosit
Leukosit
Jamur
Kristal amorf
Bakteri

0,06

mg/dl
EPITEL
11-20
/LPB
Negative
/LPB
Negative
/LPB
SILINDER
2
/LPK
0-3
/LPK
LAIN-LAIN
3-7
/LPB
100 200
/LPB
Negative
+
+

D. Foto thorax PA
Tanggal: 2 November 2016

Kesimpulan: Pulmo normal dengan Cardiomegali

E. Foto Pedis AP dan Obl
Tanggal: 2 November 2016

Negative
Negative
Negative
Negative
03
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative

Kesimpulan: Soft tissue swelling regio pedis sinistra, tak tampak

adanya gambaran pneumatisasi subkutis yang mengarah pada
gambaran abses, sistema tulang intak tak tambak gambaran
osteomyelitis.

IV. RESUME

1. Keluhan utama
Pasien mengeluh lemas 1 hari SMRS
2. Anamnesis:
Pasien datang atas rujukan dari dokter praktek swasta.
Pasien mengeluhkan lemas sejak 1 hari SMRS. Lemas dirasakan
pasien sepanjang hari dan tidak berkurang dengan istirahat.
Karena lemas pasien hanya istirahat dan berbaring di tempat tidur.
Pasien juga mengeluh mual dan muntah sehak 2 hari SMRS.
Muntah sebanyak 3-4 x sehari setelah makan. Muntah berupa
makanan tanpa disertai darah, akibatnya pasien menjadi tidak
nafsu makan. Pasien juga mengeluh terkadang pusing nggliyer
sejak 1 minggu terakhir. Pusing dirasakan hilang timbul dan
membaik saat istirahat. Selain itu pasien mengatakan terdapat luka
pada ibu jari kaki kiri bagian depan. Awalnya luka muncul 4 hari
SMRS berukuran sebesar biji kedelai dan saat ini menjadi sebesar
kacang merah. Luka mengeluarkan cairan bening dan terkadang
berdarah akibat digaruk. Riwayat demam, sesak, batuk disangkal.
Pasien memiliki riwayat Diabetes Melitus sejak 5 tahun yang lalu,
namun tidak rutin kontrol dan berobat. Obat yang biasa diminum
pasien adalah glibenklamid.
3. Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak lemah, compos mentis, GCS E4/V5/M6.
Tekanan darah 150/70 mmHg, nadi 80 kali /menit, frekuensi nafas
20 kali /menit, suhu 37,5oC, VAS 2. Pemeriksaan fisik didapatkan
tampak luka ulkus di dorsum pedis digiti 1 sinistra, ukuran 1,5 x 1 x
0,5 cm, dasar jaringan subkutan , pus (-), darah (+), nekrotik (-).
Pulsasi a. dorsalis pedis (+) lemah, a. tibialis posterior (+), a.
popliteal (+), a. femoralis (+). Tidak ada deformitas.
4. Pemeriksaan tambahan:
a. Elektrokardiagrafi
Irama sinus aritmia dengan PAC, heart rate 110, RAD, RVH
b. Laboratorium darah:
Leukosit 28,8ribu/ul; GDS 660 mg/dl; natrium darah 114
mmol/L; calcium darah 0,85 mmol, dl
a. Urin rutin:
Leukosit 500 u/L, protein 100 mg/dL, glukosa 100 md/dL,
eritrosit 0,06 mg/dL,
amorf (+), bakteri (+)
b. Foto Thoraks PA

epitel squamous 11-20/LBP, kristal

V. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM

1.

Hiperglikemia e.c KAD dd HHS

2. DM tipe 2 obese tidak terkontrol
3. Ulkus DM pedis digiti 1 sinistra wagner 1
4. Hipertensi grade 1
5. Vomitus e.c gastropati diabetik
6. Hiponatremia berat
7. Hipocalsemia berat