Kabin Stroke
Kabin Stroke
KELUARGA BINAAN
REHABILITASI PASCA STROKE
Oleh:
Nur Diana
06120043
Prima
07120115
Septry Larissa
07120118
Preseptor:
dr. Yusri Dianne J, SpA (K)
BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
1.1
Defenisi
Definisi stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah tandatanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global),
dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, dapat menyebabkan
kematian, tanpa adanya penyebab lain selain vaskuler.1
1.2
Klasifikasi
Stroke diklasifikasikan sebagai berikut :1,2
1. Berdasarkan kelainan patologis
a. Stroke hemoragik
Emboli serebri
Hipoperfusi sistemik
Sistem karotis
b.
1.3
Sistem vertebrobasiler
Stroke Hemoragik
Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan keluarnya darah ke jaringan
parenkim otak, ruang cairan serebrospinalis disekitar otak atau kombinasi keduanya.
Perdarahan tersebut menyebabkan gangguan serabut saraf otak melalui penekanan
struktur otak dan juga oleh hematom yang menyebabkan iskemia pada jaringan
sekitarnya. Peningkatan tekanan intracranial pada gilirannya akan menimbulkan
herniasi jaringan otak dan menekan batang otak.2
Etiologi dari stroke hemoragik :
1)
Perdarahan intraserebral
Perdarahan intraserebral ditemukan pada 10% dari seluruh kasus stroke, terdiri
dari 80% di hemisfer otak dan sisanya di batang otak dan serebelum.3
Gejala klinis :
Penurunan
kesadaran
yang
berat
sampai
koma
disertai
2)
Perdarahan subarakhnoid
Perdarahan subarakhnoid adalah suatu keadaan dimana terjadi perdarahan di
ruang subarakhnoid yang timbul secara primer.3
Gejala klinis :
1.4
Stroke Non-Hemoragik
Iskemia jaringan otak timbul akibat sumbatan pada pembuluh darah servikokranial atau hipoperfusi jaringan otak oleh berbagai faktor seperti aterotrombosis,
emboli, atau ketidakstabilan hemodinamik.2
Aterotrombosis terjadi pada arteri-arteri besar dari daerah kepala dan leher
dan dapat juga mengenai pembuluh arteri kecil atau percabangannya. Trombus yang
terlokalisasi terjadi akibat penyempitan pembuluh darah oleh plak aterosklerotik
sehingga menghalangi aliran darah pada bagian distal dari lokasi penyumbatan.
Gejala neurologis yang muncul tergantung pada lokasi pembuluh darah otak yang
terkena.2
1.5
Normal
1.6
< 120
Dan
< 80
Prahipertensi
120-139
Atau
80-89
hipertensi derajat 1
140-159
Atau
90-99
hipertensi derajat 2
160
Atau
100
1.
a.
Hipertensi
Penurunan tekanan darah direkomendaasikan baik untuk pencegahan stroke
ulang maupun pada penderita dengan komplikasi vaskuler lainnya yang
pernah mendapat serangan stroke iskemik maupun TIA sebelum 24 jam
pertama.
b.
Oleh karena manfaat ini diperoleh pada orang-orang yang telah diketahui
hipertensi sebelumnya maupun tidak ada riwayat hipertensi sebelumnya,
rekomendasi ini dapat digunakan oleh semua pasien dengan stroke iskemik
dan TIA yang memenuhi syarat untuk penurunan tekanan darah.
c.
Target penurunan tekanan darah yang absolut tidak dapat dipastikan dan
tergantung pada keadaan setiap pasien, tetapi manfaatnya terlihat jika
penurunan rata-rata sekitar 10/5 mmHg, dengan tekanan darah normal
didefinisikan <120/80 mmHg oleh JNC VII.
d.
e.
Pemberian obat dengan dosis yang optimal untuk mencapai tingkat tekanan
darah yang direkomendasikan masih tidak pasti karena pengetahuan tentang
perbandingan yang langsung tentang obat-obatan tersebut masih terbatas.
Data yang ada menunjukkan bahwa diuretika atau kombinasi diuretika
dengan ACEI menunjukkan manfaat.
f.
Pilihan obat yang spesifik dan targetnya dipilih secara orang per orang
berdasarkan
efek
secara
mekanisme
farmakologi
dengan
2.
Diabetes
Penggunaan dari guideline yang telah ada untuk kontrol gula darah dan
sasaran
tingkat
tekanan
darah
pada
penderita
dengan
diabetes
b.
3.
Lipid
a. Pengobatan
statin
dengan
efek
penurunan
lipid
yang
efektif
Merokok
a. Penyedia pelayanan kesehatan sebaiknya memberikan nasehat kepada
setiap pasien dengan stroke atau TIA dengan riwayat merokok untuk
segera berhenti merokok.
b. Memberikan nasehat untuk menghindari ligkungan perokok (perokok
pasif)
c. Konseling mengenai produk nikotin dan dapat memberikan obat oral
untuk menghentikan kebiasaan merokok sebagai upaya efektif untuk
membantu perokok berhenti merokok.
2.
Konsumsi Alkohol
a.
Pasien dengan stroke iskemik atau TIA yang menjadi peminum alcohol
berat harus menghentikan atau mengurangi konsumsi alcohol
b.
3.
Aktivitas Fisik
a. Untuk pasien dengan stroke iskemik atau TIA yang masih dapat
melakukan aktivitas fisik, setidaknya 30 menit latihan fisik dengan
intensitas sedang (berjalan cepat, menggunakan sepeda statis) dapat
dipertimbangkan menurunkan faktor risiko dan kondisi komorbid yang
meningkatkan
kemungkinan
stroke
berulang.
Intensitas
sedang
1.7
Departemen
Kesehatan
tentang rehabilitasi
adalah proses
pemulihan untuk memperoleh fungsi penyesuaian diri secara maksimal atau usaha
mempersiapkan penderita cacat secara fisik, mental, sosial dan kekaryaan untuk
suatu kehidupan yang penuh sesuai kemampuan yang ada padanya 1.
Pelayanan rehabilitasi medic berbeda dengan pelayanan kesehatan medic
lainnya, yang dilakukan oleh tim yang terdiri dari berbagai disiplin: 1
Terapis okupasional, dapat memberi alat penyesuaian, alat pelindung atau alat
bantu yang dibutuhkan.
Penderita dan keluarganya, diskusi yang memadai mengenai penyakit dan deficit
neurologic adalah penting untuk mengetahui gangguan fungsional yang
sebenarnya.
A.
Tahap Rehabilitasi 1
Rehabilitasi Stadium Akut
Sejak awal tim rehabilitasi medic telah diikutkan, terutama untuk
mobilisasi. Programnya segera dijalankan oleh tim, biasanya latihanaktif dimulai
9
sesudah prosesnya stabil, 24-72 jam sesudah serangan, kecuali pada perdarahan.
Sejak awal ST diikutsertakan untuk melatih otot-otot menelan yang biasanya
terganggu pada stadium akut, apalagi kalau ada kesulitan bicara. Psikolog dan
PSM untuk mengevaluasi status psikis, dan membantu kesulitan keluarga.
Rehabilitasi Stadium Subakut
Pada stadium ini kesadaran membaik, penderita mulai menunjukkan
tanda-tanda depresi, fungsi bahasa dapat lebih terperinci. Pada pasca GPDO pola
kelemahan ototnya menimbulkan apa yang disebut hemiplegic posture. Kita
berusaha mencegahnya dengan cara pengaturan posisi, stimulasi sesuai kondisi
pasien.
Rehabilitasi Stadium Kronik
Pada saat ini terapi kelompok telah ditekankan, di mana terapi ini biasanya
sudah dapat dimulai pada akhir stadium subakut. Keluarga penderita lebih banyak
dilibatkan, PSM dan psikolog harus lebih aktif.
B.
Problem bahasa
Gangguan koordinasi
Gangguan perasaan
Problem emosi
10
Simetris dalam sikap dan gerakan. TPS tidak menangani hanya sisi yang
terkena saja, tetapi melaksanakan melalui kerjasama yang serentak dari sisi
yang sakit dan yang sehat, dan memperbaiki gerakan dari sisi yang sakit.
2.
3.
4.
flaksid dan fase spastik. Terapi pada masing-masing fase tidak terpisah melainkan
merupakan suatu kesatuan. Terapi fase flaksid merupakan persiapan pada fase
spastic. Setiap posisi atau gerak dari pasien harus selalu berada dalam lingkup
pola penyembuhan atau berlawanan dengan pola spastisitas yang timbul
11
kemudian. Posisi dan latihan gerak dalam pola penyembuhan harus dilaksanakan
sejak dini.1
1.
Posisi tidur1
Pada fase akut (0-3 minggu), posisi tidur pasien adalah sangat penting.
Pasien berada dalam fase lemah, bila saat ini sikap yang salah dilakukan, dapat
menjadi kaku yang dapat merugikan untuk penyembuhan, bahkan dapat
menyebabkan bertambahnya subluksasi sendi bahu yang terkena, yang kemudian
menjadi sangat sakit dan mengganggu terapi. Akibat dari GPDO, kebanyakan
lengan yang sakit cenderung untuk bengkok. Sedang pada tungkai yang sakit
cenderung lurus.
Karena itu ditempat tidur lengan yang sakit harus diluruskan dengan bahu
kedepan. Tungkai yang lumpuh harus dalam posisi sewajar mungkin. Di samping
itu usahakan merubah posisi pasien secara teratur. Pada waktu miring ke sisi yang
sakit, usahakan tidak lebih dari 20 menit.
Berbaring telentang : posisi kepala, leher dan punggung harus lurus.
Letakkan bantal di bawah lengan yang lumpuh secara hati-hati, sehingga bahu
terangkat ke atas dengan lengan agak ditinggikan dan memutar ke arah luar, siku
dan pergelangan tangan agak ditinggikan. Letakkan pula bantal di bawah paha
yang lumpuh dengan posisi agak memutar ke arah dalam, lutut agak ditekuk.
Miring ke sisi yang sehat : bahu yang lumpuh harus menghadap ke depan,
lengan yang lumpuh memeluk bantal dengan siku diluruskan. Kaki yang lumpuh
diletakkan didepan, di bawah paha dan tungkai diganjal bantal, lutut ditekuk.
Miring ke sisi yang lumpuh : lengan yang lumpuh menghadap ke depan,
pastikan bahwa bahu penderita tidak memutar secara berlebihan. Tungkai yang
lumpuh agak ditekuk, tungkai yang sihat menyilang di atas tungkai yang lumpuh
dengan diganjal bantal.
2.
Duduk1
Duduk di kursi dengan sandaran yang lurus. Duduk yang lurus dengan
sendi-sendi paha dan lutut tertekuk 90 derajat.
Dengan topangan untuk lengan, bahu jangan terlalu tinggi atau terlalu
rendah.
Duduk di atas kursi yang keras, untuk mencegah pola duduk yang tidak
simetris.
Pada saat penderita duduk dikursi bisa dilakukan latihan-latihan untuk
keseimbangan, karena tanpa keseimbangan yang baik tidak akan mungkin bisa
berdiri atau berjalan dengan baik. Menolong diri-sendiri adalah kebutuhan yang
amat penting bagi seseorang dan oleh sebab itu pertolongan yang banyak adalah
tidak baik. Bila penderita telah mampu menjaga keseimbangan waktu duduk,
letakkan bantal dibelakang kepala, leher dan bahu yang lumpuh.
3.
sudah tegak atau belum. Berikan kesempatan kepada pasien untuk berusaha
berdiri sendiri semaksimal mungkin.
4.
Berjalan1.
Pada prinsipnya berjalan dalam situasi latihan dilakukan tidak memakai
tongkat. Terlampau banyak bertumpu dengan bagian badan yang sehat pada
tongkat, menambah kuatnya kekuatan pada bagian yang sakit.
13
Terapis menopang pasien dan memberi arah dan gerakan dengan cara
meletakkan tangannya pada panggul pasien.
5.
Masukkan terlebih dahulu lengan yang lemah ke dalam lengan baju. Tarik
lengan baju ke atas sampai bahu, putar baju ke arah lengan yang sehat dan
masukkan tangan yang sehat ke lengan baju lainnya. Begitu pula untuk
mengenakan celana, masukkan tungkai yang lemah terlebih dahulu ke dalam
celana setelah itu masukkan tungkai yang sehat. Jika keseimbangan berdiri
telah bagus, celana langsung ditarik ke atas.
Tata cara menggunakan kamar kecil :
14
C.
Spastisitas
Pada prinsipnya dalam menangani masalah spastisitas harus dikaitkan
dengan
tujuan
terapi
yang
akan
ditetapkan.
Fisioterapis
akan
mempertimbangkan kebutuhan penderita, selain itu juga sosiobudayamasyarakat di mana penderita tinggal.
Kebutuhan penderita teridentifikasi dalam 3 kelompok :
a. Aktivitas memlihara diri, meliputi makan, minum, BAB, BAK, berpindah
posisi, tempat, mandi dsb.
b. Aktivitas kerja meliputi bekerja untuk mencari nafkah, pekerjaan
rumahtangga.
c. Aktivitas bersenang-senang, meliputi rekreasi, olahraga, dsb.
Pengurangan spastisitas dapat dilakukan dengan cara : memberikan
fasilitas kelompok antagonis untuk mengadakan relaksasi terhadap kelompok
otot yang kaku. Atau memberikan relaksasi, kelompok otot yang kaku secara
langsung. Pemberian obat antispastisitas perlu dipikirkan bila kekakuan
mengganggu mobilitas dan aktivitas kehidupan sehari-hari atau bahkan
menjadi sumber nyeri.
2.
3.
Depresi
Depresi lebih banyak terdapat pada kerusakan otak sebelah kiri. Tandatanda depresi dapat dilihat dari lamban dan tidak konsistennya proses
pemulihan. Reaksi depresi ini harus diatasi segera dengan medikamentosa dan
dukungan psikologik.
Dukungan psikologik dapat berupa:
a. Sikap yang tegas tetapi tampak penuh kasih terhadap penderita.
b. Fisioterapi pasif sedini mungkin agar pasien merasa ada perlakuan khusus
dan segera terhadap kelumpuhannya.
c. Bila saat keluar dari rumah sakit penderita GPDO belum dapat berjalan,
sebaiknya dianjurkan membeli kursi roda, agar tidak selalu terkurung
dalam kamar yang akan memperberat depresinya.
d. Sedapat mungkin atau sesering mungkin diusahakan agar pasien menerima
kunjungan saudara atau relasi di ruang tamu dengan duduk di kursi roda.
Ini membantu penderita merasa hidup normal dan tidak terlalu merasa
invalid.
BAB III
16
LAPORAN KASUS
1.
Identitas pasien :
Nama / jenis kelamin / umur : Jasnimar / perempuan / 51 tahun
Pekerjaan / pendidikan
Alamat
: Suami
Pekerjaan / pendidikan
: Sopir Angkot
: Anak
Pekerjaan / pendidikan
: Supir Angkot
: Anak
Pekerjaan / pendidikan
: Pelajar SMP
: Menikah
b. Jumlah anak
17
e. Kondisi rumah
Pasien sudah tidak bekerja lagi sejak menderita stroke. Sebelumnya pasien adalah
seorang pedagang kain di pasar. Saat ini pasien merasa ada kesulitan untuk
membiayai pengobatannya.
4. Keluhan Utama:
Kontrol tekanan darah
5. Riwayat penyakit sekarang.
-
Pasien sudah dikenal menderita hipertensi sejak 5 tahun yang lalu. Pasien kontrol
teratur ke puskesmas sejak menderita stroke dan mendapat pengobatan captopril 2
x 25 mg sehari. Tekanan darah tertinggi yang pernah diukur 220/120 mmHg.
Tekanan darah pasien terakhir seminggu yang lalu 150 / 90 mmHg.
18
Riwayat serangan stroke pertama kali pada bulan Juli 2012. Dirawat 10 hari dan
pulang dengan keadaan lemah anggota gerak kanan. Sekarang pasien mengikuti
fisioterapi 2 x seminggu.
Pandangan kabur ( - ), nyeri dada seperti rasa terhimpit ( - ), buang air kecil
jumlah dan frekuensi biasa.
Riwayat menderita hipertensi ada sejak 5 tahun yang lalu, kontrol tidak teratur
Tidak ada anggota keluarga yang menderita stroke, jantung, dan diabetes mellitus
8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
: sakit ringan
Kesadaran
: composmentis cooperatif
Frekuensi nafas
: 20x/menit
Nadi
: 90x/menit
Suhu
: 37,2C
Tinggi Badan
: 55 kg
Berat Badan
: 154
Sianosis
: Tidak ada
Edema
: Tidak ada
Anemis
: Tidak ada
Ikterik
: Tidak ada
Status Generalis
Kulit
Kepala
19
Mata
Telinga
Hidung
Gigi
Mulut
Leher
Dada, Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Perut :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Timpani
Auskultasi
Punggung
20
Status Neurologis:
1. Tanda perangsangan selaput otak :
- Kaku kuduk
:-
- Brudzinsky I : -
- Kernig
- Brudzinsky II
::-
:-
: subjektif +/+
N. II (Optikus)
N. VI (Abducens)
N. V (Trigeminus)
N. VII (Facialis)
N. XI (Asesoris)
Sinistra
Pergerakan
aktif
aktif
Kekuatan
322
333
555
555
Tonus
eutonus
eutonus
4. Sensorik :
5. Fungsi Otonom :
Miksi
: terkontrol
Defekasi
: terkontrol
: ++/++
Refleks KPR
: ++/++
9. Refleks patologis :
Babinski
: -/-
Gordon
: -/-
Chaddock
: -/-
Schaffer
: -/-
Oppenheim
: -/-
Hoffman Trommer
: -/-
10. Fungsi luhur : Reaksi emosi baik, fungsi bicara : bicara lancar.
9.
Pemeriksaan Penunjang
Anjuran : -
Lab faal hepar, Lab faal ginjal, LDL, HDL, kolesterol, glukosa (6
22
bulan sekali)
- Rontgen thorax PA-Lateral
- EKG
10. Diagnosis
Hipertensi Krisis + post stroke
11.
Manajemen
a. Preventif
-
Minum obat teratur dan kontrol tekanan darah teratur ke puskesmas satu kali
sebulan
badan, diit dengan kaya buah-buahan, sayuran dan low fat dairy
products.
-
b. Promotif
-
Memberikan edukasi tentang stroke bisa disebabkan oleh hipertensi dan stroke
dapat berulang kembali.
23
Segera ke puskesmas atau pelayanan kesehatan terdekat jika terdapat tandatanda lumpuh anggota gerak
c. Kuratif
-
Amlodipin 1 x 10 mg
HCT 1 x 25 mg
Vitamin B1 3 x 1 tablet
d. Rehabilitatif
-
Posisi tidur :
Ditempat tidur lengan yang sakit harus diluruskan dengan bahu ke depan.
Tungkai yang lumpuh harus dalam posisi sewajar mungkin. Di samping itu
usahakan merubah posisi pasien secara teratur. Pada waktu miring ke sisi
yang sakit, usahakan tidak lebih dari 20 menit.
24
Miring ke sisi yang sehat : bahu yang lumpuh harus menghadap ke depan,
lengan yang lumpuh memeluk bantal dengan siku diluruskan. Kaki yang
lumpuh diletakkan didepan, di bawah paha dan tungkai diganjal bantal,
lutut ditekuk.
Duduk :
Duduk di kursi dengan sandaran yang lurus. Duduk yang lurus dengan
sendi-sendi paha dan lutut tertekuk 90 derajat.
25
Kegiatan sehari-hari
Tata cara makan: dikonsentrasikan pada latihan menelan, pada waktu
menelan.
Tata cara berpakaian : Masukkan terlebih dahulu lengan yang lemah ke
dalam lengan baju. Tarik lengan baju ke atas sampai bahu, putar baju ke
arah lengan yang sehat dan masukkan tangan yang sehat ke lengan baju
lainnya. Begitu pula untuk mengenakan celana, masukkan tungkai yang
lemah terlebih dahulu ke dalam celana setelah itu masukkan tungkai yang
sehat. Jika keseimbangan berdiri telah bagus, celana langsung ditarik ke
atas.
Tata cara menggunakan kamar kecil : berikan pegangan yang menempel di
dinding kloset. Untuk menjaga keseimbangan dan keamanan pasien
berpegangan pada kamar mandi
R/ Amlodipin tab 10 mg
No. X
S1dd tab 1
_______
R/ HCT tab 25 mg
No. X
S1dd tab 1
R/ Vitamin B
(pagi) _______
tab
No. X
S1dd tab 1
Pro
_______
: Ny. Jasnimar
Umur : 51 th
DISKUSI
26
KESIMPULAN KASUS
hampir seperti semula yang dibutuhkan adalah kesabaran dalam berusaha dan latihan
aktif untuk mengembalikan fungsi motorik pasien.
Tatalaksana kuratif, pasien diberikan amlodipin 1 x 10 mg dan HCT 1 x 25 mg
karena hasil pengukuran tekanan darah pasien 180/100 mmHg yang tergolong hipertensi
krisis. Pasien dianjurkan untuk dirujuk ke poliklinik penyakit dalam RSUP untuk
dilakukan pemeriksaan target organ, namun pasien menolak karena alasan biaya. Oleh
karena itu pasien diberikan tatalaksana untuk menurunkan tekanan darah segera. Selain
itu pasien diberikan vitamin B1 sebagai neurotropik untuk memperbaiki sirkulasi ke sel
saraf.
Untuk rehabilitatif, pasien diajarkan untuk dapat secara mandiri melaksanakan
kgiatan sehari-hari seperti mandi, memakai pakaian dan makan. Selain itu pasien
diajarkan bagaimana posisi berbaring, duduk dan juga berdiri yang baik yang sesuai
dengan kondisi pasien.
BAB IV
HASIL
28
4.1
Perumusan Masalah
Masalah pada pasien :
-
Memberikan penjelasan kepada pasien bahwa penyakit hipertensi ini tidak bisa
disembuhkan tetapi dapat dikontrol dengan minum obat secara teratur, control
tekanan darah secara teratur, dan tidak boleh putus obat karena tekanan darah pada
pasien hipertensi bisa meningkat dan menurun tiba-tiba, serta gaya hidup sehat.
29
Memberikan edukasi mengenai perawatan pasca stroke dengan melatih posisi dan
latihan anggota gerak yang masih lemah.
30
Follow Up Pasien
Tanggal 19 Desember 2012
Riwayat penyakit sekarang :
- Nyeri kepala berkurang (+)
Pemeriksaan Fisik
31
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: CMC
Frekuensi Nadi
: 89x/ menit
Frekuensi Nafas
: 19x/menit
Tekanan Darah
: 160/90 mmHg
Kekuatan Motorik
Diagnosis Kerja
322
555
333
555
Kesan pasien :
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran
: CMC
Nadi
: 88 x / menit
Nafas
: 20 x / menit
TD
: 150/90 mm Hg
Kekuatan motorik :
Diagnosis Kerja
322
555
333
555
Pasien sudah menerapkan teknik posisi anggota gerak pada saat tidur, duduk
dan berdiri.
Kesan pasien :
33
Pasien sudah menjalankan pengaturan diet dan latihan untuk anggota gerak yang
lemah.
: CMC
Nadi
: 84 x / menit
Nafas
: 20 x / menit
TD
: 150/80 mm Hg
Kekuatan motorik : 3 2 2
333
Diagnosis Kerja
555
555
Kesan pasien :
Pasien sudah menjalankan pengaturan diet dan latihan untuk anggota gerak yang
lemah.
: CMC
Nadi
: 86 x / menit
Nafas
: 20 x / menit
TD
: 140/90 mm Hg
Kekuatan motorik :
Diagnosis Kerja
322
555
333
555
Pasien sering melatih jari-jari tangan menggunakan bola kenyal dan pasien
sudah bisa menggenggam.
Kesan pasien :
Pasien sudah menjalankan pengaturan diet dan latihan untuk anggota gerak
yang lemah.
: CMC
Nadi
: 86 x / menit
Nafas
: 20 x / menit
36
TD
: 120/80 mm Hg
Kekuatan motorik :
Diagnosis Kerja
322
333
555
555
Pasien sering melatih jari-jari tangan menggunakan bola kenyal dan pasien
sudah bisa menggenggam.
Kesan pasien :
Pasien sudah menjalankan pengaturan diet dan latihan untuk anggota gerak
yang lemah.
37
DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
LAMPIRAN
39
40
41