Laporan Kasus & Tinjauan Pustaka
Laporan Kasus & Tinjauan Pustaka
PENDAHULUAN
Sampai saat ini hipertensi masih tetap menjadi masalah kesehatan karena
meningkatnya prevalensi hipertensi dan masih banyaknya pasien hipertensi yang belum
mendapatkan pengobatan maupun yang sudah diobati tetapi tekanan darahnya belum
mencapai target, serta adanya penyakit penyerta dan komplikasi yang dapat
menyebabkan morbiditas dan mortalitas.
Data epidemiologis menunjukkan bahwa dengan makin meningkatnya populasi
usia lanjut, maka jumlah pasien dengan hipertensi kemungkinan besar akan bertambah.
Berdasarkan data WHO tahun 2000, hipertensi telah menjangkiti 26.4% populasi dunia,
dengan perbandingan 26.6$ pada pria dan 26.1% pada wanita. Dari 26.4% populasi
dunia itu, Negara berkembang menyumbang 2/3 populasi hipertensi sedangkan Negara
maju hanya mneyumbangkan 1/3 populasi. Sampai saat ini data hipertensi yang lengkap
sebagian besar berasal dari Negara-negara yang sudah maju. Data dari The national
Health and Nutrition Examination Survey (NHNES) menunjukkan bahwa dari tahun
1999-2000, insiden hipertensi pada dewasa sekitar 29-34%, yang berarti terdapat 58-65
juta orang hipertensi di Amerika dan terjadi peningkatan 15 juta dibandingkan data
sebelumnya. Di Indonesia prevalensi pada daerah urban dan rural berkisar
antara 17-21%, sebagian besar penderita hipertensi di Indonesia tidak
terdeteksi. Di puskesmas Alai penyakit hipertensi cukup banyak ditemukan dan
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Definisi
Tekanan darah tinggi (hipertensi) adalah suatu peningkatan tekanan darah di
dalam arteri, dimana tekanan yang abnormal tinggi di dalam arteri menyebabkan
meningkatnya risiko terhadap stroke, aneurisma, gagal jantung, serangan jantung dan
kerusakan ginjal. Hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya didefinisikan sebagai
hipertensi esensial, disebut juga hipertensi primer.1,2
Menurut The Seventh Report of The Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) klasifikasi
tekanan darah pada orang dewasa terbagi menjadi kelompok normal, prahipertensi,
hipertensi derajat 1 dan derajat 2.1
Tabel 1. Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC 71
Klasifikasi Tekanan Darah
TDS (mmHg)
TDD
Normal
< 120
dan
(mmHg)
< 80
Prahipertensi
120 139
atau
80 89
Hipertensi derajat 1
140 159
atau
90 99
Hipertensi derajat 2
160
atau
100
orang dewasa adalah sekitar 29-31%, yang berarti terdapat 58-65 juta orang hipertensi
di Amerika, dan terjadi peningkatan 15 juta dari data NHANES III tahun 1988-1991.
Hipertensi esensial sendiri merupakan 95% dari seluruh kasus hipertensi.1
3. Etiologi, Patogenesis, dan Patofisiologi
Etiologi
Berdasarkan penyebabnya, hipertensi dibagi menjadi 2 kategori2:
1. Hipertensi primer: kasusnya sebanyak 90 95%, tidak diketahui penyebabnya.
2. Hipertensi sekunder: kasusnya sebanyak 5 10%
a. Beberapa perubahan pada jantung dan pembuluh darah kemungkinan
bersama-sama menyebabkan meningkatnya tekanan darah.
b. Penyakit ginjal.
c. Kelainan hormonal atau pemakaian obat tertentu (misalnya pil KB).
d. Feokromositoma, yaitu tumor pada kelenjar adrenal yang menghasilkan
hormon epinefrin (adrenalin) atau norepinefrin (noradrenalin).
e. Kegemukan (obesitas), gaya hidup yang tidak aktif (malas berolahraga),
stres, alkohol, atau garam dalam makanan.
f. Stres cenderung menyebabkan kenaikan tekanan darah untuk sementara
waktu, jika stres telah berlalu; maka tekanan darah biasanya akan
kembali normal.
Patogenesis
Hipertensi esensial adalah penyakit multifaktorial yang timbul terutama karena
interaksi antara faktor-faktor risiko tertentu. Faktor-faktor risiko yang mendorong
timbulnya kenaikan tekanan darah tersebut adalah1:
1. Faktor risiko, seperti: diet dan asupan garam, stres, ras, obesitas, merokok,
genetis.
2. Sistem saraf simpatis
a. Tonus simpatis
b. Variasi diurnal
3. Keseimbangan antara modulator vasodilatasi dan vasokonstriksi: endotel
pembuluh darah berperan utama, tetapi remodeling dari endotel, otot polos dan
interstisium juga memberikan kontribusi akhir.
4. Pengaruh sistem otokrin setempat yang berperan pada sistem renin, angiotensin
dan aldosteron.
Jumlah
nefron
berkurang
Stres
Perubahan
Obesitas
genetis
Bahanbahan yang
berasal dari
endotel
Retensi
natrium
ginjal
Penurunan
permukaan
filtrasi
Volume cairan
Aktivitas
berlebih
saraf
simpatis
Renin
angiotensin
berlebih
Perubahan
membran
sel
Hiperinsulinemia
Konstriksi vena
menjadi hipertensi; mereka memiliki dua kali risiko menjadi hipertensi dan mengalami
penyakit kardiovaskular dari pada yang tekanan darahnya lebih rendah. Risiko penyakit
kardiovaskular bersifat kontinyu, konsisten, dan independen dari faktor risiko lainnya.
Individu berumur 55 tahun memiliki 90% risiko untuk mengalami hipertensi.1
4. Diagnosis
Riwayat
Dokumentasi hipertensi dikonfirmasi setelah tekanan darah tinggi setidaknya
diukur pada 3 kesempatan terpisah (berdasarkan rata-rata dari 2 atau lebih pembacaan
setelah screening awal), informasi berikut haruslah rinci3:
-
tahun, tidak pernah memeriksa BP. Riwayat kerusakan end organ harus ditanyakan
secara hati-hati. Riwayat faktor risiko kardiovaskular termasuk hiperkolesterolemia,
diabetes mellitus, dan penggunaan tembakau ditanyakan. Kemudian riwayat
penggunaan obat over-the-counter; obat-obatan herbal, efedrin, obat antihipertensi yang
tidak berhasil, kontrasepsi oral, etanol, dan obat-obatan terlarang seperti kokain3.
Pemeriksaan Fisik
Pengukuran tekanan darah yang akurat adalah kunci diagnosis. Hasil
pengukuran tekanan darah yang tinggi. Jika pada pengukuran pertama memberikan hasil
yang tinggi, maka tekanan darah diukur kembali dan kemudian diukur sebanyak dua
kali pada dua hari berikutnya untuk meyakinkan adanya hipertensi. Hasil pengukuran
bukan hanya menentukan adanya tekanan darah tinggi, tetapi juga digunakan untuk
menggolongkan beratnya hipertensi.2,3
Pasien harus beristirahat tenang setidaknya selama 5 menit sebelum pengukuran.
Tekanan darah harus diukur dalam posisi terlentang dan duduk, dengan auskultasi
menggunakan bel stetoskop.3
5. Penatalaksanaan
Hipertensi adalah penyakit seumur hidup. Untuk hasil yang optimal, diperlukan
komitmen jangka panjang dalam modifikasi gaya hidup dan terapi farmakologi.3
Gaya hidup yang baik mempengaruhi tingkat tekanan darah dan mengurangi
risiko penyakit jantung secara keseluruhan. Beberapa strategi untuk menurunkan risiko
berkembangnya penyakit kardiovaskular adalah2,3:
-
Diet rendah garam (mengurangi pemakaian garam sampai kurang dari 2,3 gram
natrium atau 6 gram natrium klorida setiap harinya), diet rendah lemak total, dan
kolesterol.
Menghindari merokok.
Terapi antihipertensi secara signifikan mengurangi risiko kematian akibat stroke
dan penyakit jantung koroner. Terapi obat pada hipertensi dimulai dengan salah satu
obat berikut ini2,3:
a. Hidroklorotiazid (HCT) 12,5 25mg perhari, dosis tunggal pada pagi hari (pada
hipertensi dalam kehamilan, hanya digunakan bila disertai hemokonsentrasi /
edem paru).
b. Reserpin 0,1 0,25mg sehari sebagai dosis tunggal.
c. Propranolol mulai dari 10mg 2 x sehari dapat dinaikkan 20mg 2 x sehari
(Kontraindikasi untuk penderita asma).
d. Kaptopril 12,5 25mg 2 3 kali sehari. (Kontraindikasi pada kehamilan selama
janin hidup dan penderita asma).
e. Nifedipin mulai dari 5mg 2 x sehari, bisa dinaikkan 10mg 2 x sehari.
Pesan Kunci dari Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII) adalah sebagai
berikut3,4:
-
Dalam kondisi berisiko tinggi, ada indikasi kuat untuk penggunaan obat
antihipertensi kelas lain (misalnya, angiotensin-converting enzyme [ACE]
inhibitor, angiotensin-receptor blocker [ARB], beta blockers, calcium channel
blockers).
Untuk pasien yang BP nya lebih dari 20 mm Hg di atas target BP sistolik atau
lebih dari 10 mm Hg di atas target BP diastolik, inisiasi terapi menggunakan 2
agen, salah satu biasanya menggunakan thiazide diuretik.
Terlepas dari terapi atau perawatan, hipertensi dapat dikendalikan hanya jika
pasien termotivasi untuk konsisten dalam rencana pengobatan mereka.
Medikasi
Tujuan farmakoterapi adalah untuk mengurangi morbiditas dan mencegah
komplikasi. Medikasi termasuk diuretik, alpha- dan beta-adrenergic blockers, calcium
channel blockers, ACE inhibitors, dan vasodilator.3,4,5
Medikasi yang digunakan adalah sebagai berikut3,4,5:
1. Diuretik, Thiazide
Diuretik thiazide menghambat reabsorbsi sodium dan klorida di bagian asenden
loop of Henle dan tubulus distal, juga meningkatkan ekskresi potasium dan
bikarbonat, menurunkan ekskresi kalsium, dan retensi uric acid.
a. Hydrochlorothiazide
Hydrochlorothiazide menghambat reabsorbsi sodium di tubulus distal,
menyebabkan peningkatan ekskresi sodium, air, potasium, dan ion
hidrogen.
b. Chlorthalidone
c. Metolazone
d. Indapamide
2. Diuretik hemat potasium/kalium
Diuretik hemat potasium menghambat reabsorbsi sodium di tubulus distal,
sementara itu juga menurunkan sekresi potasium, merupakan diuretik lemah,
dan memiliki efek anti hipertensi yang lemah pula jika digunakan sendiri.
a. Spironolactone
Spironolactone menghambat efek aldosteron pada otot polos arteriol.
b. Amiloride
c. Triamterene
3. Loop Diuretics
a. Labetalol
b. Carvedilol
7. Vasodilator perifer
Agen ini merelaksasi pembuluh darah untuk memperbaiki aliran darah, sehingga
menurunkan tekanan darah.
a. Hydralazine
b. Minoxidil
8. Calcium Channel Blockers, Dihydropyridine
Dihydropyridine berikatan dengan kanal kalsium tipe L di otot polos vaskular,
menyebabkan vasodilatasi dan penurunan tekanan darah. Efektif sebagai
monoterapi pada pasien kulit hitam dan geriatri.
a. Nifedipine (Adalat)
Nifedipin merelaksasi otot polos koroner, meningkatkan aliran oksigen
ke miokardium. Pemberian sublingual cukup aman.
b. Clevidipine butyrate
c. Amlodipine
d. Felodipine
9. Calcium Channel Blockers, Non Dihydropyridine
Agen ini berikatan dengan kanal kasium tipe L di sinoatrial dan nodus
atrioventrikular, memberikan efek pada miokardium dan vaskular.
a. Diltiazem
b. Verapamil
10. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors
Agen ini merupakan inhibitor kompetitif dari angiotensin-converting enzyme
(ACE), menurunkan kadar angiotensin II, sehingga menurunkan sekresi
aldosteron.
a. Captopril
Kaptopril mencegah konversi angiotensin I menjadi angiotensin II,
merupakan vasokonstriktor kuat, sehingga menyebabkan sekresi
aldosteron yang lebih rendah.
b. Ramipril
c. Enalapril
10
d. Lisinopril
11. Angiotensin II Receptor Antagonists
Angiotensin II receptor antagonists, atau angiotensin receptor blockers (ARBs),
digunakan pada pasien yang tidak mampu mentoleransi ACE Inhibitors. Yang
termasuk golongan ini adalah: Losartan, Valsartan, Olmesartan, Eprosartan,
Azilsartan.
12. Aldosterone Antagonists
Berkompetisi dengan reseptor aldosteron, menurunkan tekanan darah dan
reabsorpsi sodium. Yang termasuk golongan ini adalah: Epleronone.
13. Alpha Adrenergic Agonists
Menstimulasi reseptor adrenergik alfa2 presinaptik di batang otak, menurunkan
aktivitas saraf simpatis. Yang termasuk golongan ini adalah: Methyldopa,
Clonidine, Guanfacine.
14. Renin Inhibitor
Kelas terbaru obat anti hipertensi, bekerja dengan mengganggu lingkaran
feedback sistem renin angiotensin aldosteron. Yang termasuk golongan ini
adalah: Aliskiren.
15. Vasodilators
Nitrogliserin dan nitroprusside menyebabkan dilatasi arteri dan vena.
Nitroglycerin terutama mempengaruhi sistem vena dan membantu mengurangi
preload. Nitroprusside menurunkan preload dan afterload, yang membantu untuk
mengurangi kebutuhan oksigen miokard.
16. Dopamine Agonist
Dopamine agonist seperti fenoldopam memiliki efek hipotensi melalui
penurunan resistensi pembuluh darah perifer, menyebabkan peningkatan aliran
darah ginjal, diuresis, dan natriuresis.
17. Kombinasi Antihipertensi
Kombinasi obat yang memiliki mekanisme berbeda memberikan efek aditif.
Direkomendasikan untuk memulai terapi dengan agen tunggal dan kemudian ke
terapi kombinasi dengan dosis rendah. Beberapa contoh kombinasi obat
termasuk enalapril/hidroklorotiazida (Vaseretic), metoprolol/Hidroklorotiazid
(Lopressor
HCT),
triamterene/hidroklorotiazida
11
(Maxzide,
Maxzide-25,
Dyazide),
valsartan/Hidroklorotiazid
(Diovan
HCT),
dan
LAPORAN KASUS
UNIVERSITAS ANDALAS
FAKULTAS KEDOKTERAN
KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II
STATUS PASIEN ( tanggal 15 Juni 2011)
1. Identitas Pasien
a. Nama/Kelamin/Umur
b. Pekerjaan/pendidikan
c. Alamat
sampah sementara.
Jumlah penghuni rumah 4 orang, yaitu pasien, istri pasien, 2 orang anak
pasien.
13
hipertensi.
Orang tua laki-laki pasien menderita hipertensi, dan meninggal ketika
5. Keluhan Utama
Sakit kepala sejak 1 hari sebelum berobat ke puskesmas.
6. Riwayat Penyakit Sekarang
Sakit kepala sejak 1 hari sebelum berobat ke puskesmas. Sakit kepala
dirasakan setiap saat, berkurang dengan istirahat. Sakit dirasakan di
lemak.
Pasien merokok sejak 50 tahun yang lalu. Jumlah 10 batang/ hari.
Aktifitas fisik sehari-hari kurang. Kebiasaan berolah raga tidak ada.
Pasien tidak pernah berobat untuk hipertensinya karena merasa tidak ada
keluhan.
7. Pemeriksaan Fisik
14
Status Generalis
Keadaan Umum
Kesadaran
Nadi
Nafas
TD
Suhu
BB
TB
Status Gizi
Mata
: Baik
: CMC
: 84x/ menit
: 20x/menit
: 170/100 mmHg
: Afebris
: 65 kg
: 152 cm
: Overweight (BMI = 28 kg/m2)
: Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik
Dada
Paru
I
Pa
: fremitus kiri=kanan
Pe
: sonor
Jantung
I
Pa
Pe
Abdomen
I
: tidak membuncit
Pa
Pe
: timpani
Anggota gerak : reflex fisiologis +/+, reflex patologis -/-, Oedem tungkai -/8. Pemeriksaan Laboratorium Anjuran :
-
15
9. Diagnosis Kerja
Hipertensi Grade II ec Esensial
10. Manajemen
a. Preventif :
- Menghindari makan makanan yang banyak mengandung banyak, garam
-
b. Promotif :
- Menjelaskan
kepada
pasien
bahwa
penyakitnya
tidak
dapat
hidup sehat.
Memotivasi pasien untuk berhenti merokok. Karena merokok adalah
salah satu faktor risiko yang dapat memperberat hipertensi yang diderita
pasien.
Menganjurkan agar anak pasien juga memeriksakan diri ke puskesmas,
Koreksi
16
= 1404 kkal
= 70.2 kkal
= 280.8 kkal
= 140.4 kkal
Farmakologis
17
Captopril 2 x 12,5 mg
d. Rehabilitatif :
-
FOTO RUMAH
Bagian depan
18
Ruang Tamu
Kamar Pasien
Dapur
19
Kamar mandi
Gudang
FOLLOW UP
Tanggal 18 Juni 2011
Anamnesis
sakit kepala berkurang
Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum
Kesadaran
Nadi
Nafas
TD
Suhu
Mata
: Baik
: CMC
: 80 x/ menit
: 18 x/menit
: 160/100 mmHg
: Afebris
: Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik
20
Dada
Paru
I
Pa
: fremitus kiri=kanan
Pe
: sonor
Jantung
Pa
Pe
Abdomen
I
: tidak membuncit
Pa
Pe
: timpani
Anggota gerak : reflex fisiologis +/+, reflex patologis -/-, Oedem tungkai -/Manajemen
Pasien telah mulai mengurangi kebiasaan merokoknya dengan mengkonsumsi
rokok 3 batang/hari, dan pada pasien dimotivasi agar tidak hanya mengurangi
konsumsi rokoknya tetapi menghentikan kebiasaan merokok tersebut dan
rumah.
Pasien seudah mengurangi konsumsi garam seperti yang telah disarankan tetapi
pasien belum mengatur pola makannya sesuai dengan kebutuhan gizi perhari
yang diperlukan menurut berat badan ideal pasien, untuk itu diberitahukan lagi
kepada pasien tentang pentingnya mengatur pola makan agar berat badan pasien
mencapai berat badan ideal dan mengurangi risiko untuk terjadinya kompilikasi
21
Untuk itu diperlukan pemeriksaan ulang pada istri dan anak pasien untuk
memastikan apakah juga menderita hipertensi dan disarankan kepada istri dan
Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum
Kesadaran
Nadi
Nafas
TD
Suhu
Mata
: Baik
: CMC
: 84 x/ menit
: 20 x/menit
: 150/90 mmHg
: Afebris
: Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik
Dada
Paru
I
Pa
: fremitus kiri=kanan
Pe
: sonor
Jantung
Pa
Pe
Abdomen
I
: tidak membuncit
Pa
Pe
: timpani
Anggota gerak : reflex fisiologis +/+, reflex patologis -/-, Oedem tungkai -/22
Manajemen
Pasien telah berhenti merokok dan apabila timbul hasrat ingin merokok pasien
selama 30 menit.
Pasien seudah mengurangi konsumsi garam dan mengatur pola makan seperti
yang disarankan.
Istri pasien telah melakukan pemeriksaan ke puskesmas pada tanggal 20 Juni
2011 dan diperoleh TD masih 160/90 mmHg tetapi pasien belum diberikan obat
antihipertensi saat di puskesmas karena diperlukan 3 kali pemeriksaan pada
waktu yang berbeda untuk memastikan diagnosis antihipertensi. Anak
perempuan pasien tidak ikut memeriksakan diri ke puskesmas. Saat kunjungan
ini, dilakukan pemeriksaan TD pada istri pasien dan anak perempuannya dan
didapatkan hasil masing-masing 150/80 mmHg dan 140/80 mmHg, dimana istri
pasien didiagnosis menderita hipertensi stage I dan pada istri dan anak pasien
dianjurkan untuk mengurangi konsumsi garam dan mengurangi mengkonsumsi
makanan berlemak seperti yang disarankan kepada pasien serta untuk
23
Daftar Pustaka
1. W.Sudoyo, Aru. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;
2007.
2. Departemen Kesehatan RI. Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas. Jakarta:
Departemen Kesehatan RI; 2007.
3. Riaz, kamran. Hypertension. Ohio: Department of Internal Medicine, Wright
State University School of Medicine; 2005.
4. Makmun, H. Lukman. Pendekatan Holistik Penyakit Kardiovaskular II. Jakarta:
Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 2003.
5. Ganiswarna, Sulistia G. Farmakologi dan Terapi. Jakarta: Bagian Farmakologi
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 1995.
24