Anda di halaman 1dari 11

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT BETHESDA LEMPUYANGWANGI
Nama Mahasiswa

: Karinna Pratiwi

NIM

: 11.2015.083

Dokter Pembimbing

: dr. Bambang Hadi Baroto, Sp.A

I.

Tanda Tangan :

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. MA
Tempat / tanggal lahir : Yogyakarta, 9 Maret

Hubungan dengan orang tua : anak kandung


Agama : Islam

2014
Umur : 2 tahun 2 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Danukusuman GK IV/1268 RT 22/6

Suku bangsa : Jawa


Pendidikan : Masuk RS : 10 Mei 2016

AYAH
Nama : Tn. Y
Umur : 36 tahun
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan : -

II.

IBU
Nama : Ny. X
Umur : 34 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : -

ANAMNESA

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 18 mei 2016 pukul 11:40 WIB


Diambil dari : Alloanamnesis dari ibu kandung pasien pada tanggal 18 Mei 2016 pukul 14.00
WIB di ruang rawat inap Murai III
Keluhan utama

: Kejang

Keluhan tambahan

: Muntah sebanyak 2 kali

Riwayat penyakit sekarang :


Dua hari SMRS ibu pasien mengatakan bahwa pasien demam sejak malam hari.
Demam terus menerus sampai membuat pasien tidak bisa tidur dan suhu tidak turun walau
sudah diberikan obat penurun panas oleh orang tua pasien. BAB dan BAK pasien dikatakan
tidak ada keluhan. Keluhan lain seperti mual, muntah, dan sakit perut disangkal oleh ibu
pasien.
Satu hari SMRS demam pasien tidak kunjung turun, keluhan yang dialami pasien juga
masih sama. BAB dan BAK masih dalam batas normal.
Keesokan harinya, menjelang siang hari pasien mengalami kejang. Ibu pasien
mengatakan kejang terjadi kurang lebih 2-3 menit. Saat kejang, mata pasien mendelik ke atas,
tangan pasien gemetar seperti orang menggigil, tubuh dan kaki pasien kaku, namun keluar
busa dari mulut disangkal oleh ibu pasien. Setelah kejang berhenti, pasien langsung menangis
dan setelah itu orang tuanya membawa pasien ke Puskesmas kemudian pasien dirujuk ke RS
Bethesda Lempuyangwangi. Sesaat setelah kejang berhenti, pasien muntah sebanyak 2 kali.

Riwayat Penyakit Dahulu


Tidak ada riwayat trauma kepala dan riwayat kejang demam atau tanpa demam
sebelumnya.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran


Perawatan antenatal
Perawatan antenatal oleh bidan di Puskesmas kontrol tiap 3 bulan.
Penyakit kehamilan
Keluhan dan penyakit selama kehamilan tidak ada.
KELAHIRAN
Pasien lahir dari ibu yang sehat, G 2P1A0 dengan masa kehamilan cukup bulan (9
bulan). Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Anak pertama lahir normal.
Kelahiran pasien dibantu oleh bidan di puskesmas dan dilahirkan secara spontan. Berat lahir
pasien 2800 gram dengan panjang badan 50 cm. Sewaktu lahir, anak langsung menangis kuat.
Ibu dan anak tidak memiliki kelainan bawaan.
2

Riwayat Imunisasi
(+) BCG
(+) Hepatitis B
(+) Polio
(+) DPT
(+) Campak
Kesimpulan : imunisasi dasar sesuai usia
Riwayat Nutrisi
Usia 0 sampai 3 bulan : ASI ekslusif.
Usia 4 bulan sampai 6 bulan : Susu formula yaitu susu SGM dan ASI, sehari 8-10
kali, 60 cc.
Usia 6 bulan- 1 tahun : Mendapatkan makanan padat berupa bubur susu, bubur
ayam, kadang ditambah telur, tahu, tempe, atau ikan. Dalam sehari makan 3 kali.
Pasien juga suka makan biskuit atau roti sebagai camilan sehari-hari.
Usia 1 tahun sampai sekarang : Pasien sudah tidak minum ASI, hanya diberi
makanan padat dan susu formula. Sehari-hari makan nasi ditambah ayam, ikan, telur,
tempe atau tahu. Dalam sehari minum susu formula 200cc sebanyak 2 kali. Makanan
padat sehari 3 kali dan disela makan berat, pasien juga suka ngemil biskuit dan chiki
Riwayat Perkembangan (Developmental History)
1.
2.
3.
4.

Motorik kasar
Bahasa
Personal sosial
Motorik halus

: Berjalan dan berjalan mundur


: Pasien sudah bisa berkata 1-2 kata seperti mama minum
: Minum dengan cangkir.
: Mencoret-coret di kertas : sejak usia 1 tahun sudah mulai ikut

mencoret coret.

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien adalah anak kedua. Biaya pengobatan menggunakan BPJS, kesan ekonomi
cukup. Kepemilikan rumah sendiri. Satu rumah ditinggali 4 orang dengan 2 kamar.

Riwayat penyakit dahulu [Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)] :
(-) Sepsis

(-) Meningoencephalitis

(-) Kejang Demam

(-) Tuberculosis

(-) Pneumonia

(-) ISPA
3

(-) Asma

(-) Alergi Rhinitis

(-) Alergi lainnya

(-) Diare akut

(-) Diare Kronis

(-) Gastritis

(-) Disentri

(-) Kolera

(-) Amoebiasis

(-) Tifus Abdominalis

(-) DHF

(-) Difteri

(-) Cacar Air

(-) Campak

(-) Polio

(-) Batuk Rejan

(-) Tetanus

(-) Penyakit Jantung Bawaan

(-) Demam Rematik Akut

(-) Penyakit Jantung Rematik

(-) ISK

(-) Glomerulonefritis

(-) Sindroma Nefrotik

(-) Kecelakaan

Riwayat penyakit keluarga :


Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi

Asma

Tuberkolosis

Penyakit paru

Hipertensi

Diabetes

Kejang Demam

Epilepsi

Hepatitis

Silsilah Keluarga (Familys Tree)

Keterangan :
=
ayah = 36 tahun
=

ibu = 34 tahun

Anak laki laki = 5 tahun


4

Anak laki-laki = 2 tahun 2 bulan

III.
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 17 Mei 2016 jam 11.30 WIB.
Pemeriksaan Umum
o Keadaan umum : tampak sakit sedang
o Kesadaran : compos mentis
o Tanda tanda vital :
Nadi : 122 x/menit
Suhu : 39,5 C
RR : 22 x/menit
o Berat badan sekarang: 12 kg
Pemeriksaan sistematis
Kulit

tidak sianosis, tidak ikterik, turgor baik, ptekie (-), hematom (-)

Kepala

Normocephal, rambut hitam, ubun-ubun besar datar

Mata

konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga

bentuk normal, sekret -/-

Hidung

bentuk normal, deviasi septum (-), napas cuping hidung (-), sekret (-/-)

Mulut

Bibir tidak sianosis, mukosa mulut lembab

Leher

Retraksi suprasternal (-)

Thorax

Paru
Inspeksi : simetris thorax kanan kiri, pernapasan abdominothorakal,
retraksi dada (-)
Palpasi : gerak napas simetris, sela iga tidak melebar, tidak teraba massa.
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri.
Auskultasi : suara nafas bronkovesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba pada sela iga V linea midclavicula sinistra,
kuat angkat.
Perkusi : sulit dinilai
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen

Inpeksi : tampak datar, benjolan (-)


Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel
5

Hepar : tidak teraba


Lien : tidak teraba
Perkusi : timpani
Anus & rectum
(Colok dubur)

Lubang anus (+), Tidak dilakukan

Tulang belakang Tidak ada kelainan


Ekstremitas

Atas : akral hangat, sianosis -/-, edema -/-, deformitas -/-, ikterik
-/-Bawah : akral hangat, sianosis -/-, edema -/-, deformitas -/-, ikterik -/-

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi

17 Mei 2016

Hemoglobin

11,4 g/dL

Hematokrit

34,4%

Leukosit

12.590/mm3

Trombosit

341.000/mm3

V.

RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis
Anak laki-laki berusia 2 tahun 2 bulan dibawa oleh orang tuanya ke IGD RS
Bethesda Lempuyangwangi dengan keluhan kejang. Kejang berlangsung selama
kurang lebih 2-3 menit. Saat kejang, mata pasien mendelik ke atas, tangan pasien
gemetar seperti orang menggigil, tubuh dan kaki pasien kaku, namun keluarnya busa
dari mulut pasien disangkal oleh ibu pasien. Setelah kejang berhenti, pasien langsung
menangis dan orang tuanya langsung membawa pasien ke Puskesmas. Kejang
didahului oleh demam sejak 2 hari SMRS. Demam terus menerus sampai membuat
pasien tidak bisa tidur dan suhu tidak turun walau sudah diberikan obat penurun panas
oleh orang tua pasien. Sesaat setelah kejang pasien muntah sebanyak 2 kali.
Nafsu makan pasien menurun, hanya mau minum susu saja. Riwayat imunisasi
lengkap dan riwayat tumbuh kembang baik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu :
S:39,5oC, lain-lain dalam batas normal. Pada pemeriksaan laboratorium dalam batas
normal.
6

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. Tanda tanda
vital nadi 122 x/menit, suhu 39,5C, RR 22x/menit.
Pemeriksaan penunjang
Hematologi 17 mei 2016
1.
2.
3.
4.

VI.

Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit

:
:
:
:

11,4 g/dL
34,4%
12.590/mm3
341.000/mm3

DIAGNOSIS KERJA
Kejang Demam Sederhana
Dasar diagnosis : anamnesis didapatkan keluhan kejang kurang lebih selama 3
menit (kurang dari 10 menit), sebelum kejang pasien mengalami demam sejak tadi
malam dengan suhu 39,5oC. Saat kejang, mata pasien mendelik ke atas, tangan pasien
gemetar seperti orang menggigil, tubuh dan kaki pasien kaku tidak didapatkan kejang
berulang lebih dari sekali dalam 24 jam.

VII.
VIII.

DIAGNOSIS BANDING
Kejang Demam Kompleks
Epilepsi
PEMERIKSAAN ANJURAN
1. Pemeriksaan darah lengkap
2. Pemeriksaan EEG

IX.

PENATALAKSANAAN
1. Inf KAEN 3B
2. Diazepam 3x1,5 mg
3. Paracetamol 3x125 mg
4. Cefadroxil 2x1 cth

X.

EDUKASI
7

Untuk masalah kejang demam


1. Menjelaskan kepada orangtua mengenai kondisi pasien
2. Memberitahukan cara penanganan kejang
3. Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang kembali
XI.

PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fungtionam
Ad sanationam

: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam

XII.

FOLLOW UP

Selasa, 17 Mei 2016


S

Demam disertai kejang

O KU: Tampak sakit sedang, CM


05.00

08.00

14.00

17.00

Nadi (kali/menit)

130

124

116

116

Pernafasan (kali/menit)

30

28

26

26

38,1

38

37,9

37,9

05.00

08.00

14.00

18.00

Nadi (kali/menit)

96

100

99

103

Pernafasan (kali/menit)

30

30

28

29

Suhu (0C)

37

36,9

36,5

37,7

Suhu (0C)

A Kejang Demam
P

Infus KAEN 3A

Diazepam 3x1,5 mg

PCT 3x125 mg

Cefadroxil 2x1 cth

Rabu, 18 Mei 2016


S

Badan masih demam

O KU: Tampak sakit sedang, CM


Lab: Trombosit (346.000) NS1 (-)

A Kejang Demam
P

Infus KAEN 3A

Diazepam 3x1,5 mg

PCT 3x125 mg
9

Cefadroxil 2x1 cth

Kamis, 19 Mei 2016


S

Tidak ada keluhan

O KU: Tampak sakit sedang, CM


Lab: Trombosit (341.000)
05.00

08.00

14.00

18.00

Nadi (kali/menit)

97

100

122

100

Pernafasan (kali/menit)

24

28

28

26

37,1

36.8

37,3

37,2

05.00

08.00

14.00

18.00

Nadi (kali/menit)

100

110

106

Pernafasan (kali/menit)

22

24

24

36,8

37.1

37,2

Suhu (0C)
A Kejang Demam
P

Infus KAEN 3A

Diazepam 3x1,5 mg

PCT 3x125 mg

Cefadroxil 2x1 cth

Kamis, 19 Mei 2016


S

Tidak ada keluhan

O KU: Tampak sakit sedang, CM

Suhu (0C)

A Pasien boleh pulang


P

Diazepam 3x1,5 mg

PCT 3x125 mg (jika panas)


10

Cefadroxil 2x1 cth

11