Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH ( SPORADIK)


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ...............................................................................................................................
Umur
: ...............................................................................................................................
Pekerjaan
: ...............................................................................................................................
Nomor KTP / Domisili
: ...............................................................................................................................
Alamat
: ...............................................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan
: ...............................................................................................................................
RT/ RW
: ...............................................................................................................................
Desa / Kelurahan
: ...............................................................................................................................
Kecamatan
: ...............................................................................................................................
Kab. / Kodya
: Lombok Tengah
Luas
: + ............................................... M 2
Status Tanah
: ...............................................................................................................................
Dipergunakan untuk
: ...............................................................................................................................
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara
: ...............................................................................................................................
Sebelah Timur
: ...............................................................................................................................
Sebelah Selatan
: ...............................................................................................................................
Sebelah Barat
: ...............................................................................................................................
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari ............ sejak tahun ............:........................ atas
dasar yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus dan tidak dijadikan/
menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa, tidak merupakan tanah warisan.
Riwayat penguasaan bidang tanah tersebut di atas sebagai berikut :
a. pada tahun .............................dikuasai/dimiliki oleh ..
b. Berikutnya : pada tahun ............... dimiliki oleh ........................................... dengan cara .
c. Berikutnya : pada tahun ............... dimiliki oleh ........................................... dengan cara ..
d. Berikutnya : pada tahun ............... dimiliki oleh ........................................... dengan cara ....
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dihadapan saksi-saksi dengan penuh tanggung jawab dan
saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.
SAKSI-SAKSI :
1. Nama
:
Umur
:
Pekerjaan :
Alamat
:

..........................................................
.............. Tahun
..........................................................
..........................................................

2. Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

..........................................................
.............. Tahun
..........................................................
..........................................................

:
:
:
:

., Tgl...
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp.6.000

..........................................
1.

( ....................................... )

2.

( ....................................... )
Reg. No : .
Tanggal
: ........
..., Tgl, ...............
Mengetahui :
Kepala Desa/Lurah ..

SURAT PERNYATAAN JUAL BELI


Yang bertanda tangan/cap jempol dibawah ini :
1.

Nama
: ...........................................................................................................................
Umur
: ...........................................................................................................................
Pekerjaan
: ...........................................................................................................................
Tempat tinggal : ...........................................................................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2.

Nama
: ...........................................................................................................................
Umur
: ...........................................................................................................................
Pekerjaan
: ...........................................................................................................................
Tempat tinggal : ...........................................................................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Kami PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA diatas menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Kami PIHAK PERTAMA telah menjual
kepada PIHAK
KEDUA sebidang tanah
2
(...................................) seluas + .. M (
............................) dengan harga sebesar Rp. .. ( ..)
pada tahun 2012
Adapun tanah tersebut terletak di Desa/Kelurahan .......................... Kecamatan .....................................
Kabupaten Lombok Tengah dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara
Sebelah Timur

: ......................................... Sebelah Selatan


: ......................................... Sebelah Barat

: ..............................................
: ..............................................

2. PIHAK KEDUA menyatakan telah membeli/menerima penghibahan/penyerahan sebidang tanah seluas +


.. M2 ( .) dengan harga
sebesar Rp. .. ( ..) pada
tahun 2012
3. Kami PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa jual beli tanah bersifat permanen/tetap sehingga kami PIHAK
PERTAMA tidak berhak lagi atas tanah tersebut dan selanjutnya tanah tersebut menjadi milik syah PIHAK
KEDUA serta kami PIHAK PERTAMA menyatakan setuju/tidak keberatan apabila tanah tersebut
disertipikatkan menjadi Hak Milik PIHAK KEDUA.
Demikian kami buat pemyataan ini dengan sebenar-benamya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
......, tgl.........
PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA
Materai Rp.6.000

( ........................................................ )
SAKSI-SAKSI :
1. Nama
:
Umur
:
Pekerjaan :
Alamat
:

..........................................................
.............. Tahun
..........................................................
..........................................................

2. Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

..........................................................
.............. Tahun
..........................................................
..........................................................

:
:
:
:

( ........................................................ )

Reg. No
Tanggal .......
MENGETAHUI/MEMBENARKAN
KEPALA DESA/LURAH ..

( ... )

1.

2.

B.

YANG MENGUMPULKAN DATA : **)

Mengetahui :
YANG BERKEPENTINGAN/WAKILNYA
.....................................................................

.....................................................................
III. KESIMPULAN SATGAS YURIDIS/KEPALA SEKSI PENGUKURAN DAN PENDAFTARAN TANAH
PANITIA A *)
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan bahwa :
1.

Pemilik / yang menguasai tanah adalah :

2.

Status tanahnya adalah :


a. Tanah Hak : Milik :
HGB :
Hak pakai :
b. Bekas Tanah Adat Perorangan : HMA :
Gogol tetap :
Pekulen :
Andarbeni :
c. Tanah Negara : Dikuasai langsung oleh Negara :
BUMN :
Instansi Pemerintah : *)
PemdaTk.II :
Badan otorita :
Desa/Kelurahan :
d. Lain - lain, sebutkan :
Kepada yang menempati, yaitu ................................................................................................. dapat/tidak
dapat *) diusulkan untuk diberikan Hak Milik / HGB / HP

3.

Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan :

4.

Alat bukti yang diajukan : Lengkap :

Tidak diagunkan :

Tidak lengkap :

Tidak ada :

Demikianlah kesimpulan risalah penelitian data yuridis dan penetapan batas atas bidang tanah dengan :
NIB
Dibuat di
Tanggal
Oleh
KETUA

:
:
:
:
:

....

( . )

ANGGGOTA-ANGGOTA :

1. .
2. .
3. .
4. .
5. .

(
(
(
(
(

*)
**)

.
.
.
.
.

)
)
)
)
)

: Coret yang tidak perlu


: Untuk Sistematik oleh Satgas Yuridis
Untuk Sporadik oleh Kepala Seksi Pengukuran dan Pendaftaran Tanah/Panitia A

Halaman 4 dari 6