Anestesia para Procedimientos Fuera Del Quirofano

Clnicas Mexicanas de Anestesiologa
Nmero 12, septiembre--diciembre de 2010
ANESTESIA PARA PROCEDIMIENTOS

FUERA DEL QUIRFANO
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clnicas Mexicanas de Anestesiologa

Nmero 12, septiembre--diciembre de 2010
Anestesia para
procedimientos
fuera del quirfano
Editor:
Dr. Ral Carrillo Esper
Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Ciruga.
Profesor Titular de Posgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crtico.
Expediente del Colegio Mexicano de Anestesiologa
Ex--Presidente de la Asociacin Mexicana de
Medicina Crtica y Terapia Intensiva.
Jefe de la UTI, Fundacin Clnica Mdica Sur.
Editor invitado:
Dr. Gerardo M. Gmez Nieto
Mdico Anestesilogo. Hospital ngeles Lomas.
Profesor titular, curso de Farmacologa clnica,
ENM y H, Instituto Politcnico Nacional.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Editorial
Alfil
Anestesia para procedimientos fuera del quirfano

Todos los derechos reservados por:
E 2011 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
email: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 9786078045433
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisin editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Revisin tcnica:
Dr. Diego Armando Luna Lerma
Ilustracin:
Alejandro Rentera
Diseo de portada:
Arturo Delgado
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 Mxico, D. F.
Diciembre de 2010
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
teraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha de
la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada
agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
Dra. Ana Paula Aizpuru Gibson

Staff Anestesiologa Grupo ngeles. Centro Mdico ABC y Anestesilogo Asociado, Hospital Espaol.
Captulo 3
Dra. Andrea Camargo Reyes
AnestesilogaAlgloga. Mdico de base del Hospital General Enrique Cabrera.
Captulo 10
Dr. Manuel de Jess Coutio Chavarra
Anestesilogo. Hospital ngeles Lomas y Hospital ngeles del Pedregal.
Captulo 9
Dra. Jeanet Espinosa Bautista
Anestesiloga.
Captulo 6
Dr. Eliseo Fernndez Sobalvarro
Anestesilogo Cardiovascular, Hospital ngeles de las Lomas.
Captulo 2
Dr. Vctor Garca Navarrete
AnestesilogoPediatra. Hospital ngeles Lomas.
Captulo 8
VI
(Colaboradores)
Dr. Gerardo M. Gmez Nieto

Anestesilogo. Hospital ngeles Lomas. Profesor titular del Curso de Farmacologa Clnica, ENM y H, Instituto Politcnico Nacional.
Captulo 1
Dr. Ral Gonzlez Hernndez
AnestesilogoIntensivista. Hospital ngeles Lomas.
Captulo 4
Dra. Maribel Martnez Medina
Anestesiloga.
Captulos 5, 7
Dra. Rosa Luz Ojeda Mndez
Odontloga con especialidad en Ortodoncia.
Captulo 1
Dra. Arizbe Rivera Ordez
AnestesilogaAlgloga. Mdico de base del Hospital General de Xoco.
Captulo 10
Dra. Ninet Rodarte Arellano
Anestesiloga. Hospital Espaol, adscrita a la Unidad de Cuidados Posanestsicos.
Captulos 5, 7
Dra. Sandra Rodrguez Mercado
Anestesiloga. Hospital ngeles Lomas.
Captulo 3
Dr. Rodrigo Rubio Martnez
Anestesilogo, Centro Mdico ABC.
Captulo 6
Dra. Lilia Mercedes Sierra Galn
Cardiloga, Centro Mdico ABC.
Captulo 2
Contenido
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gerardo M. Gmez Nieto
IX
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ral Carrillo Esper
XI
1. Anestesia en el consultorio dental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rosa Luz Ojeda Mndez, Gerardo M. Gmez Nieto
2. Anestesia en hemodinamia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eliseo Fernndez Sobalvarro, Lilia Mercedes Sierra Galn
3. Anestesia en procedimientos endoscpicos gastrointestinales

Sandra Rodrguez Mercado, Ana Paula Aizpuru Gibson
19
4. Anestesia para broncoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ral Gonzlez Hernndez
29
5. Anestesia para procedimientos ambulatorios en la sala

de urologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Maribel Martnez Medina, Ninet Rodarte Arellano
43
6. Anestesia para procedimientos estticos fuera de la sala

de operaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rodrigo Rubio Martnez, Jeanet Espinosa Bautista
53
7. Implicaciones legales de la anestesia fuera de quirfano . . . .

Ninet Rodarte Arellano, Maribel Martnez Medina
VII
63
VIII
(Contenido)
8. Manejo anestsico peditrico fuera de quirfano . . . . . . . . . .

Vctor Garca Navarrete
73
9. Manejo de la va area en estudios endoscpicos . . . . . . . . . . .

Manuel de Jess Coutio Chavarra
97
10. Manejo del dolor posoperatorio en procedimientos anestsicos

fuera de quirfano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Arizbe Rivera Ordez, Andrea Camargo Reyes
ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
105
115
Prlogo
Gerardo M. Gmez Nieto
Si el hombre fuese constante sera perfecto.

W. Shakespeare.
Una vez ms tenemos la oportunidad de participar en este grandioso proyecto que

poco a poco ha ganado terreno en el mbito editorial y acadmico: las Clnicas
Mexicanas de Anestesiologa. Y una vez ms nuestro muy respetado Colegio Mexicano de Anestesiologa ha puesto la confianza en nosotros para la elaboracin
de este nmero.
Al tratar de encontrar un tema que resultara interesante y que aportara informacin valiosa para nuestros colegas en el ejercicio de la profesin y para los mdicos en preparacin, nos dimos cuenta de que un rea de la anestesiologa que reviste gran importancia y que en ocasiones no es adecuadamente estudiada o
aplicada es la de los procedimientos que se realizan fuera del quirfano.
La anestesiologa representa una de las piedras angulares en el manejo de todo
paciente quirrgico. A travs de los aos el descubrimiento de nuevos frmacos,
la innovacin de tcnicas anestsicas y el avance tecnolgico en la aplicacin mdica han permitido al mdico atender pacientes quirrgicos fuera de un rea adaptada para ello, esto es, actualmente existen procedimientos que se realizan con
el apoyo de un anestesilogo y sus conocimientos, como son los estudios endoscpicos, urolgicos (urodinamia), hemodinmicos, radiolgicos y dentales, entre otros, que comnmente se efectan en un espacio fsico que cuenta con los
medios para realizarlos, hblese de equipo o de recursos humanos, pero que, sin
embargo, no es el acostumbrado quirfano.
IX
(Prlogo)
Es la razn por la cual para la elaboracin de este documento se reuni un grupo de anestesilogos que da con da realizan estos procedimientos, en espera de
que sea de gran utilidad para nuestra comunidad mdica. Considero que cada uno
de los autores incluidos en esta Clnica es una autoridad en el tema que desarroll,
y estoy seguro de que cada lnea escrita equivale a sus largos aos de experiencia.
Mi ms profundo agradecimiento a todas las autoridades que conforman nuestro Colegio Mexicano de Anestesiologa por darnos la oportunidad de participar
en la elaboracin de esta obra. Asimismo, me enorgullece representar a nuestra
institucin, Hospital ngeles Lomas, ante la comunidad mdica en general. A todos mil gracias.
Introduccin
Ral Carrillo Esper
Los procedimientos invasivos y quirrgicos que se realizan fuera de la seguridad

de los quirfanos se han multiplicado. Un alto porcentaje de las especialidades
mdico--quirrgicas tienen como parte de su quehacer cotidiano procedimientos
diagnsticos y/o teraputicos que debido al avance tecnolgico y la simplificacin de las tcnicas se pueden realizar ya sea en el consultorio o en departamentos
especializados de los hospitales, como endoscopia, broncoscopia, radiologa, hemodinamia, etc. Por la edad, las condiciones del enfermo o el tipo de procedimiento un gran nmero de estos enfermos requieren de un procedimiento anestsico para poder realizar el procedimiento planeado. Por este motivo los servicios
de anestesiologa y el anestesilogo han permeado su actividad fuera del quirfano, lo que ha implicado que tcnicas que tradicionalmente se realizaban dentro
del rea quirrgica se practiquen fuera de ella. Lo anterior ha llevado a que se implementen en estas reas los estndares de calidad y seguridad para la prctica
de la anestesia y la sedoanalgesia, as como el control y el manejo de la va area.
La anestesia para procedimientos fuera del quirfano se ha convertido en la
actualidad en una subespecialidad de la anestesiologa. El anestesilogo interesado en este importante escenario de la anestesia debe dominar una serie de conocimientos no slo de la especialidad, sino de los procedimientos que se realizan fuera
del quirfano, pues de esta manera puede programar la mejor tcnica anestsica
y el monitoreo al que va a ser sometido el enfermo. En especial es importante enfatizar que no hay que minimizar ni menospreciar esta rea de la anestesiologa,
pues es durante la realizacin de estos procedimientos cuando se pueden presentar las principales catstrofes y errores de la anestesiologa.
XI
XII
(Introduccin)
Por lo anterior, este nmero de las Clnicas Mexicanas de Anestesiologa est

dedicado a tratar este importante y trascendental aspecto de la anestesiologa.
Para ello el Dr. Gerardo M. Gmez Nieto, distinguido miembro de nuestro Colegio, eligi a un grupo de expertos anestesilogos mexicanos para analizar a fondo
y plasmar en excelentes captulos los principales escenarios de la anestesia fuera
del quirfano a los que se enfrenta cotidianamente el anestesilogo en su prctica
profesional. De esta manera se abordan temas torales como la anestesia en el consultorio dental, en los servicios de endoscopia, radiologa y hemodinamia, no pasando por alto el manejo peditrico, el del dolor y la sedoanalgesia en la unidad
de terapia intensiva.
Estoy seguro de que la lectura de este nmero de las Clnicas Mexicanas de
Anestesiologa ser de gran utilidad para todos aquellos interesados en la anestesia para procedimientos fuera del quirfano.
1
Anestesia en el consultorio dental
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Rosa Luz Ojeda Mndez, Gerardo M. Gmez Nieto
Cada vez es ms frecuente la prctica por parte del anestesilogo de asistir pacientes fuera del rea quirrgica. Esta actividad, que puede incluir slo la vigilancia,
el monitoreo o los diferentes tipos de manejo anestsico, en ocasiones resulta peligrosa cuando no se toman las previsiones adecuadas para realizarla. Comnmente
en estos casos la valoracin preanestsica y quirrgica es incompleta, se desconocen las comorbilidades, las cirugas previas, las alergias o cualquier otro evento
que pueda modificar el curso del procedimiento. Los sitios no son aptos ni estn
diseados para la administracin de un procedimiento anestsico, no existe en caso
necesario la ayuda necesaria por falta de personal calificado o los centros equipados se encuentran demasiado lejos. La asistencia que se requiere para cada paciente
es variable, de tal forma que las tcnicas anestsicas a utilizar pueden abarcar desde
una ansilisis hasta una anestesia general. En 1999 se reuni la asamblea de delegados de la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) para determinar los niveles de profundidad de sedacin para estos casos, y el acuerdo fue el siguiente:1
a. Ansilisis. Respuesta normal al estmulo verbal, no se afecta la va area,
se mantiene con ventilacin espontnea y no hay afectacin cardiovascular.
b. Sedacin consciente. Existe una buena respuesta al estmulo verbal o tctil, sin afectacin a la va area, con adecuada ventilacin, y se mantiene la
funcin cardiovascular.
c. Sedacin profunda. Buena respuesta al estmulo doloroso o estmulo repetido, puede requerirse manejo de la va area, la ventilacin espontnea es
inadecuada, se mantiene la funcin cardiovascular.
1
(Captulo 1)
d. Anestesia general. No responde al estmulo doloroso, se requiere manejo

de la va area, la ventilacin espontnea es inadecuada y puede comprometerse la funcin cardiovascular.
Cabe destacar que en 1985 la Academia Americana de Pediatra y la Academia
Americana de Odontologa Peditrica definieron el trmino sedacin consciente
y mencionaron que consiste en obtener un nivel mnimo de depresin respiratoria, conservar los reflejos protectores y responder fcilmente a un estmulo verbal
o tctil. Sin embargo, estos conceptos se han revisado por la ASA, e inclusive en
algn momento el trmino sedacin consciente ha sido sustituido por el de sedacin analgsica debido a que se considera de mayor precisin para este tipo de
procedimiento. En EUA la prctica de este tipo de sedacin ha resultado muy til
en adolescentes y nios.3
Al momento de elegir un procedimiento anestsico se debe adecuarlo al caso
que competa y considerar siempre las patologas asociadas, el estado emocional
del paciente, la duracin del procedimiento y la posicin en la que el paciente permanecer, entre otros factores. Cuando se pueda se debe procurar un nivel ligero
en la sedacin con el menor nmero de frmacos, sin ser inapropiada, pues esto
llevara a una falta de cooperacin en el paciente y a un mayor estrs.
El hecho de realizar procedimientos fuera del rea quirrgica aumenta el riesgo de complicaciones respiratorias, cardiovasculares y alrgicas, que se deben
muchas veces a la falta de vigilancia, a una inadecuada sedacin o a una falta del
material ptimo para la atencin del paciente, lo que provoca un desenlace no deseado que va desde la discapacidad hasta la muerte.
Es el consultorio dental uno de los sitios donde en ocasiones se renen ciertos
factores como los ya expuestos para que ocurran situaciones inesperadas que modifican el manejo y la evolucin del paciente. Durante muchos aos se ha fomentado el temor de que los procedimientos odontolgicos bajo cualquier manejo
anestsico conllevan un alto riesgo, de tal forma que los profesionales dedicados
a esta rea son detractores de dicha prctica. Segn lo que algunos autores sealan,2 no existe evidencia cientfica ni estudio publicado que compruebe la ineficacia de esas dos tcnicas cuando se aplican en conjunto. Se considera y existe un
acuerdo de que el complemento anestsico resulta til cuando se realiza de manera adecuada y por personal calificado.
En la prctica mdica en general se sabe que la comunicacin con el paciente
resulta un factor fundamental en el restablecimiento de la salud. Es importante
informarle sobre el procedimiento a realizar, ya sea quirrgico o anestsico. Es
una necesidad ganarse la confianza del enfermo. En la consulta odontolgica se
podran establecer ciertas recomendaciones que permitan establecer esa empata
con el paciente de una manera efectiva. Por ejemplo, cuando se trate de la atencin a un infante es importante permitir que los padres estn dentro del consulto-
rio donde se realizar el procedimiento, ya que esto genera menor temor y mayor
confianza. Se deber regular el tono de voz al dirigirse al enfermo, con una voz
suave y amable, con respeto pero con cierto grado afectivo. Se insiste en lograr
la perfecta informacin sobre el procedimiento, conversar sobre la tcnica, los
riesgos y las complicaciones, as como sobre el material a utilizar.
Al momento de tomar la decisin del uso de anestsicos, no slo locales sino
endovenosos o inhalatorios, la situacin cambia. Se debe saber que las tcnicas
que ayudan al control no farmacolgico de la ansiedad nunca sustituyen al procedimiento anestsico. Antes de iniciar cualquier tratamiento dental se debe valorar
completamente al paciente; esta fase implica la participacin de todo el grupo en
turno. El odontlogo deber realizar una historia clnica completa y un odontograma, e identificar el tipo de procedimiento, puesto que no es lo mismo una aplicacin de flor o la colocacin de una amalgama que la extraccin de terceros
molares, situacin que podra comprometer el manejo de la va area; la duracin
del procedimiento es importante en cuanto a los requerimientos de anestsicos o
analgsicos, pues, lgicamente, no es igual la cantidad de frmacos en un procedimiento corto que en uno de mayor duracin; adems, es fundamental considerar
el sitio de trabajo, es decir, el acceso a las piezas dentales, pues ser siempre de mayor dificultad y de mayor cuidado trabajar en terceros molares que en incisivos.
Como se ha comentado, la ansiedad resulta un factor clave en la evolucin del
procedimiento odontolgico. En no muy raras ocasiones esta manifestacin se inicia desde el momento en que el paciente sale de su domicilio y dura comnmente
hasta que egresa del consultorio dental. Existe por parte de algunos odontlogos
el conocimiento y la evaluacin de la ansiedad mediante el uso de escalas o valoraciones especficas, como la Corahs dental anxiety scale (DAS), el Venham picture test (VPT) o la Childrens fear survey schedule--dental subscale (CFSS--DS).2
Existe adems una escala utilizada para determinar mediante cuatro categoras
si el paciente es candidato a ser atendido en el consultorio de manera convencional o si requiere de manejo anestsico especial, que es la escala de Frankl.
Est claro que no se puede dejar pasar la valoracin por parte del equipo de
anestesiologa. Siempre se debe considerar realizarla de acuerdo con la Norma
Oficial. La calificacin de la ASA (American Society of Anesthesiologist) incluye un completo interrogatorio y una adecuada exploracin fsica. Es obligatorio
solicitar de manera racional algunos estudios de laboratorio, as como para cada
caso que lo requiera un electrocardiograma y una telerradiografa de trax, y adems, si fuera necesario, estudios especiales. No se dejar pasar la indicacin del
ayuno recomendado 2 h antes para lquidos claros y de 6 u 8 h antes para slidos.
Adems, siempre se deber incluir la autorizacin o el consentimiento informado
firmado por escrito.
Debe considerarse que la administracin de cualquier procedimiento anestsico en el consultorio dental implica ciertas caractersticas de los enfermos, por
(Captulo 1)
ejemplo los pacientes ASA I o II que sugieran ciertos problemas de conducta o

ansiedad, si el procedimiento es extenso o traumtico, o si el tiempo excede tal
vez los 60 min. Algunos autores coinciden y aceptan que en odontologa los pacientes comnmente son ambulatorios clasificados como ASA I o II y que un
ASA mayor deber atenderse en un medio hospitalario que cuente con una unidad de cuidados posanestsicos y una vigilancia mnima de 24 h.4
Ya se haba hecho referencia a que uno de los manejos anestsicos ms comunes en los consultorios dentales era la sedacin consciente o analgsica, para lo
cual se han utilizado distintos frmacos. Tal vez en nuestro pas no resulte tan frecuente que los odontlogos echen mano de este recurso. En EUA s se realiza esta
prctica utilizando los frmacos tanto en su efecto secundario como en su efecto
principal; algunos de los ms comunes son:
a. Hidrato de cloral: hipntico sedante, poca actividad analgsica con efectos colaterales como nusea, vmito, depresor cardiovascular y de SNC. Se
combina con lquidos claros.
b. Hidroxicina: antihistamnico con efectos sedantes y antiemticos, potencializa el efecto de los barbitricos y los narcticos.
c. Combinacin de hidrato de cloral, meperidina e hidroxicina: se potencializan entre s y se prolongan sus efectos.
d. Midazolam: hipntico del grupo de las benzodiazepinas, de accin corta,
con la ventaja de su administracin oral e intranasal.
e. Ketamina: anestsico derivado de la fenilciclidina, hidrosoluble, que puede ser administrado por va oral o intranasal; sus efectos secundarios son
nistagmus, espasticidad muscular, xialorrea, taquicardia e hipertensin.
No se puede dejar de mencionar al grupo de frmacos ms utilizados en la odontologa: los anestsicos locales. La preparacin de la xilocana en las llamadas
crpulas viene a 2% con epinefrina a 1:80 000, es decir, por cada crpula de 1.8
mL existen 36 miligramos de xilocana y 22.5 microgramos de epinefrina. Esto
significa que la concentracin por mililitro de los elementos es mayor que la utilizada de forma hospitalaria, por lo que su aplicacin deber ser cuidadosa y lenta.
Est por dems decir que la administracin intravascular de mnimas cantidades
de anestsico local da por resultado la posibilidad de una toxicidad sistmica. Los
niveles txicos plasmticos se alcanzan cuando los anestsicos locales se administran de manera endovenosa muy rpidamente o con una absorcin acelerada
en un tejido ricamente vascularizado. Resulta esta ltima la manera como puede
ocurrir una complicacin en un manejo odontolgico que se da de 15 a 30 min
despus de la infiltracin. En un inicio el paciente puede referir somnolencia,
confusin, dificultad para la visin, escalofros, pasando en ocasiones por crisis
convulsivas hasta el paro cardiopulmonar. La recomendacin radica en la administracin del frmaco de forma cuidadosa, utilizando dosis de prueba y, si es po-
sible, monitoreando la actividad cardiaca del paciente. Cabe mencionar que las
reacciones alrgicas son raras con los anestsicos locales que tienen en su molcula un grupo amida. La presencia de estos eventos se refiere ms frecuentemente
con los steres.
La sedacin profunda es un tcnica que requiere mayor preparacin y conocimiento de la misma, as como acerca del uso de frmacos, el monitoreo y la atencin ante cualquier contingencia. Es como algunos autores consideran el paso a
seguir en la sedacin analgsica. Es un procedimiento que debe ser nicamente
controlado por el anestesilogo.
La anestesia general en los procedimientos dentales es preferentemente utilizada de forma hospitalaria, aunque en muchos consultorios en EUA se lleva a
cabo bajo los requerimientos necesarios. En nuestro pas es raro aquel consultorio
dental que cuente con las medidas adecuadas para la efectiva realizacin de un
manejo anestsico general. Se ha mencionado que existen mltiples indicaciones
para la aplicacin de una anestesia general en odontologa, por ejemplo la necesidad de un tratamiento extenso en relacin con el tiempo, cuando existe cierta resistencia, ansiedad o irritabilidad al manejo convencional, si existe cierto grado
de discapacidad fsica o mental que impide el manejo en el consultorio, cuando
se presentan limitaciones en la apertura de la cavidad oral, si hay un compromiso
cardiaco congnito o adquirido, nefropatas, discrasias sanguneas que requieran
de mayor vigilancia o que el tratamiento odontolgico sea extenso, o pacientes
alrgicos a los anestsicos locales, o aquellos con un trauma o una infeccin orofacial, entre otras.
Una de las piedras angulares de cualquier procedimiento anestsico ser siempre el monitoreo, el cual da seguridad y alerta de cualquier eventualidad. La Norma Oficial de Anestesiologa determina los requerimientos materiales mnimos
indispensables en cualquier procedimiento a realizar;2 sin embargo, resulta lgico por parte de cualquier anestesilogo contar con los recursos tiles para la administracin de un procedimiento anestsico fuera de quirfano, tales como estetoscopio precordial, manmetro de presin, oxmetro de pulso y, si es posible,
desfibrilador y capngrafo. En EUA la Asociacin Americana de Odontologa
Peditrica hace una recomendacin con base en el efecto anestsico y el monitoreo necesario, dividindola en cuatro niveles funcionales, mencionando como nivel uno a aquellos pacientes despiertos slo con uso de ansiolticos, en donde el
monitoreo slo se remite a la vigilancia clnica y la oxigenacin suplementaria,
hasta llegar al nivel cuatro, en el cual el monitoreo es completo, puesto que el manejo anestsico es comnmente general. Siempre se deber en la medida de lo
posible monitorear al paciente sea cual fuere el sitio de trabajo o el procedimiento
a realizar, de manera completa y sin olvidar el aporte de oxgeno suplementario.
Quiz an no exista una reglamentacin establecida para realizar algn procedimiento anestsico en el consultorio dental; sin embargo, se considera que esto
(Captulo 1)
implica un poco de sentido comn y mucho de tica y de responsabilidad mdica.

Muchos expertos en el tema han escrito en mltiples ocasiones diversas recomendaciones al respecto; sin embargo, la experiencia y el caso en particular facilitarn la decisin sobre el manejo anestsico en todas sus consideraciones. Se podra
ofrecer para todo el que lea este captulo un nmero de consejos en el manejo del
paciente en el consultorio dental: preferentemente que el enfermo sea ASA I o
II, recordar que la sedacin no sustituye las tcnicas de conducta, sino que es parte de ellas, que es necesario siempre el manejo de anestesia local o de infiltracin,
que cuando el paciente est sedado no significa que tenga inmovilidad e inconsciencia, que una vez sedado el paciente es preferible la aspiracin constante de
secreciones y que todo el material que se maneje en la cavidad oral debe estar referido por un hilo.
CONCLUSIONES
No debe existir en la prctica mdica ninguna omisin al momento de tratar a
cualquier paciente. La odontologa y la anestesiologa resultan dos reas que,
aunque distantes, convergen siempre en algn punto. No es comn en la prctica
cotidiana el hecho de que un anestesilogo se haga presente en un consultorio
dental para la asistencia de un tratamiento. Sin embargo, resultara conveniente
que esto ocurriera frecuentemente, sobre todo cuando se trate de un paciente peditrico, con comorbilidades, ansioso o con factores que quiz comprometan su
adecuada ventilacin, por mencionar algunos ejemplos. Quiz una adecuada
orientacin o difusin de estas circunstancias resulte un medio para poder crear
conciencia de la importancia del caso. Es por esto que naci por parte de los autores de este captulo la inquietud de ofrecer informacin con respecto a este relevante tema y considerar que el andar de estas dos reas mdicas deber ser siempre a la par.
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(Captulo 1)
2
Anestesia en hemodinamia
Eliseo Fernndez Sobalvarro, Lilia Mercedes Sierra Galn
Acudir a la sala de hemodinamia hace pensar al anestesilogo en una serie de consideraciones relacionadas con el tipo de procedimiento: si es un paciente adulto
o se trata de un nio, el grado de urgencia, la estabilidad cardiovascular y la disponibilidad del material y el equipo, as como del personal de apoyo tcnico y de
enfermera. Las salas de hemodinamia o hemodinmica fueron concebidas en un
inicio como verdaderos laboratorios de estudio e investigacin de las enfermedades cardiovasculares.
El uso de los rayos X y los diferentes medios de contraste que tanto han evolucionado para dejar de ser altamente nefrotxicos, arritmognicos y desencadenantes de anafilaxia, las mediciones de presiones y de saturacin de oxgeno en
las diferentes cavidades cardiacas y de grandes vasos, as como los clculos y el
uso de frmulas para determinar el gasto cardiaco y los diferentes gradientes
transvalvulares, estenosis, insuficiencias o lesiones valvulares mixtas, angiografas coronarias con o sin ventriculografa y la determinacin de la fraccin de
eyeccin, han sido y siguen siendo el diario acontecer de estas salas laboratorio.
Mencin especial merece la evolucin de las guas y los catteres, que dejaron
de ser rgidos y traumticos para adoptar diversas formas y calibres que se deslizan a travs de las arterias coronarias, abrindose camino y venciendo obstculos, rompiendo duras placas y blandos trombos. En la actualidad es posible inclusive aspirar estos ltimos.
La historia de la cateterizacin cardiaca en humanos se remonta a 1929, cuando Werner Forssmann se insert un catter hasta la aurcula derecha a travs de
la vena antecubital.
9
10
(Captulo 2)
La alta definicin de la imagen proporcionada por los aparatos de rayos X modernos, as como la amplia gama de proyecciones y secuencias que ahora permiten, parecera ciencia ficcin para cualquiera de los hemodinamistas pioneros, los
cuales tenan que echar mano de su imaginacin para sacar adelante sus diagnsticos y su teraputica. Basta recordar las primeras angioplastias: despus de efectuar cada dilatacin de una lesin coronaria haba que revelar la pelcula y ver en
el proyector (TagarnoR) el resultado de la misma. La duracin del procedimiento, as como la cantidad de medio de contraste utilizado, eran mucho mayores.
El laboratorio de cateterizacin cardiaca en la era moderna es un lugar de intervencin multimodal donde los pacientes son programados para una variedad de
procedimientos diagnsticos y teraputicos.
El equipamiento bsico de estas salas no debe ser diferente en cuanto a aparatos y monitores de anestesia con respecto a un quirfano convencional, ms an
tratndose de pacientes con gran inestabilidad hemodinmica, que son un verdadero reto tanto para el anestesilogo como para el equipo intervencionista. Se
debe tener a mano y estar familiarizado con el uso de medicamentos inotrpicos
y vasodilatadores, bombas de infusin, fuentes de marcapasos, desfibriladores,
manejo de catteres de Swan--Ganz y del baln de contrapulsacin (BIAC).
De fundamental importancia resulta el conocimiento de los efectos que sobre
el miocardio y la funcin cardiovascular ejercen los frmacos inductores, los relajantes musculares, los opioides y los anestsicos, tanto inhalatorios como endovenosos.
La casi totalidad de los pacientes electivos adultos que son llevados a estas salas requieren nicamente vigilancia y sedacin leve. Una sedacin consciente
(ahora llamada sedacin analgsica) es suficiente para que el paciente tolere la
infiltracin de anestsico local, la puncin arterial y la colocacin de los introductores y catteres. Hay que recordar que el cardilogo intervencionista estar pidiendo al paciente que respire profundo, que tosa y que indique el grado y las caractersticas del dolor precordial que llegara a presentar.
La anestesia general es frecuentemente utilizada en el paciente peditrico y
tambin en el adulto hemodinmicamente inestable y en el poco cooperador.
Los procedimientos cardiovasculares que requieren apoyo del anestesilogo
en la sala de hemodinamia son muchos y variados, entre ellos:
S Angiografas diagnsticas, tanto peditricas como de adultos.
S Angioplastia coronaria transluminal percutnea, tanto electiva como de urgencia.
S Estudios electrofisiolgicos.
S Ablaciones de haces anmalos.
S Colocacin de marcapasos y desfibriladores implantables.
S Manejo percutneo de cortocircuitos intracardiacos.
S
S
S
S
S
11
Valvuloplastias, tanto en adultos como en nios.

Reemplazo valvular por va percutnea.
Exclusin de aneurismas articos: abdominales, torcicos o ambos.
Intervencionismo perifrico: carotdeo, renal, de miembros inferiores, etc.
Colocacin de dispositivos como el tandem heart percutneo para asistencia circulatoria.
La colocacin del paciente en la mesa de exploraciones debe ser lo suficientemente confortable como para poder superar los procedimientos prolongados. Un
correcto almohadillado del cuello, la cabeza y las extremidades puede disminuir
la cantidad de sedantes necesarios. La sujecin de los brazos es recomendable
cuando el paciente se encuentre bajo efecto de sedacin, para evitar que con sus
manos contamine reas estriles.1
En los pacientes peditricos es comn la administracin de medicacin sedante por va oral, rectal o intramuscular. En estos casos es necesario respetar el tiempo de latencia antes de iniciar la intervencin. La programacin de los procedimientos en los pacientes peditricos debe realizarse en las primeras horas de la
maana, tanto para disminuir el periodo de ayuno como para facilitar su alta en
los casos ambulatorios.
FRMACOS UTILIZADOS PARA

SEDACIN EN HEMODINAMIA
Se han utilizado diversos medicamentos para la sedacin en la sala de hemodinamia, aunque en la actualidad estos son los ms populares tanto entre los anestesilogos peditricos como en los de adultos.
Benzodiazepinas
Son medicamentos con propiedades ansiolticas que producen sedacin e hipnosis por accin directa sobre el SNC. No tienen propiedades analgsicas, aunque
son antiemticos y producen amnesia antergrada y retrgrada. A dosis sedantes
no producen depresin cardiovascular importante. El midazolam le ha ganado terreno al diazepam por su solubilidad, ausencia de metabolitos activos y vida media ms corta.
La combinacin con opioides, como el fentanilo o la morfina, incrementa la
depresin respiratoria, y debe usarse con cuidado si se pretende una sedacin
consciente. Cuenta con un antagonista especfico, que es el flumazenil.2
12
(Captulo 2)
Opioides
El ms representativo es el fentanilo, aunque es frecuente que los pacientes con
sndrome coronario agudo lleguen a la sala de hemodinamia habiendo recibido
una dosis considerable de morfina en la sala de urgencias. Los anestesilogos
prefieren el fentanilo por ser un opioide potente (100 veces ms que la morfina),
con un rpido inicio de accin y una duracin de accin intermedia (30 a 45 min).
Produce una importante depresin respiratoria, que es ms larga que su efecto
analgsico, pudiendo durar hasta 4 h. Produce adems bradicardia y en algunas
ocasiones rigidez de la pared torcica. Se dispone de un antagonista especfico,
la naloxona. No se ha observado alteracin hemodinmica importante a las dosis
analgsicas habituales. Su utilizacin debe ir acompaada de un monitoreo exhaustivo, haciendo hincapi en la oximetra de pulso (SpO2) y la presencia continua de un anestesilogo. Por va intravenosa se utiliza a dosis de 0.5 a 1 g/kg--1,
pudiendo repetirse las dosis cada 10 minutos hasta un mximo de 4 a 5 g/kg--1.
El oxgeno suplementario debe administrarse en todos los casos para evitar hipoxemia. La normocapnia debe mantenerse en todos los pacientes, sobre todo en
los isqumicos.
Propofol
Es el agente inductor de anestesia ms utilizado en la actualidad. Tiene un rpido
comienzo de accin y una corta duracin. Puede administrarse en bolos o en infusin continua; la profundidad de la sedacin puede titularse, de manera que puede
conservarse la ventilacin espontnea. Tiene efectos sedantes, hipnticos y antiemticos. Produce una depresin cardiovascular significativa, que se manifiesta
con hipotensin arterial tras su administracin. Produce dolor a la inyeccin intravenosa perifrica.
La dosis de induccin es de 0.5 a 3 mg/kg--1, continuando con una perfusin
de 25 a 300 g/kg--1.min.3,4
Ketamina
Es muy buen analgsico y amnsico y puede administrarse por diversas vas, incluso IM (2 mg/kg--1) para producir sedacin rpida en nios que no cooperan.
Dosis oral o rectal: 6 a 10 mg/kg--1, intravenosa: 0.25 a 0.5 mg/kg--1. Como efectos secundarios puede mencionarse que aumenta la frecuencia cardiaca, as como
la presin arterial e intracraneana. Puede ocasionar un laringoespasmo por el aumento de las secreciones.
13
Hidrato de cloral
Es el hipntico ms utilizado por el personal no anestesilogo para la sedacin
consciente en los lactantes y los nios menores de tres aos de edad en EUA. Es
un frmaco de fcil uso por va oral o rectal con pocos efectos cardiorrespiratorios
a dosis teraputicas. No tiene efecto analgsico y est indicado en procedimientos
no dolorosos de duracin intermedia de unos 30 a 90 min. Sus principales desventajas son su larga latencia (30 a 60 min) y su duracin prolongada (vida media
de 10 h). El rango de dosis va de 25 a 100 mg/kg--1, sin exceder de 1 g por dosis
y de 2 g por da.
PRECAUCIONES FRENTE A LA RADIACIN

Los estudios realizados en los supervivientes de la explosin de la bomba atmica
durante la Segunda Guerra Mundial pusieron de manifiesto los peligros de las radiaciones ionizantes.5 Las alteraciones ms importantes estn relacionadas con
alteraciones cromosmicas, lesiones tisulares y aumento en la incidencia de neoplasias malignas.6,7 El problema ms importante es la aparicin de cncer, siendo
los de tiroides y la leucemia los ms frecuentes ante una exposicin excesiva.8
El anestesilogo debe recordar que mientras ms alejado se encuentre del haz de
rayos X menor ser la radiacin que recibir, pues sta es inversamente proporcional al cuadrado de la distancia desde la fuente de emisin.9 Adems de la cantidad total de radiacin, tiene importancia la frecuencia de la exposicin. Las alteraciones que produce una alta exposicin nica a la radiacin son ms graves que
si se repartiera esa misma dosis en varias sesiones. El anestesilogo debe tomar
las mismas precauciones que el resto del equipo expuesto a radiaciones, y debe
disponer de un delantal y un collarn de plomo, e incluso de gafas protectoras. El
control de la exposicin debe ser llevado a cabo mediante la utilizacin de un dosmetro suministrado por el organismo competente.
MEDIOS DE CONTRASTE
Son sustancias hiperosmolares con respecto al plasma que contienen aniones yoduro unidos inicamente con una gran variedad de cationes, como magnesio, calcio y metilglucamina. La osmolaridad de los medios de contraste clsicos puede
ser tan alta como 2 100 mOsm/L--1. En la actualidad se dispone de nuevos productos no inicos cuya osmolaridad no sobrepasa los 600 a 700 mOsm/L--1.
14
(Captulo 2)
De 5 a 8% de los estudios radiolgicos que requieren un medio de contraste

presentan reacciones adversas de diferente severidad, siendo el nmero de reacciones fatales de aproximadamente 1 por 100 000 procedimientos.10,11 Los productos no inicos, aunque ms caros, son ms seguros. La nefrotoxicidad y la incidencia de reacciones fatales es menor con estos ltimos.
La comunicacin entre el cardilogo intervencionista y el anestesilogo debe
ser constante. El anestesilogo debe conocer la cantidad y el tipo de medio de
contraste utilizado, as como los antecedentes de exposiciones previas y el comportamiento de los pacientes en estudios anteriores, si es el caso, pues muchos
de ellos son subsecuentes.
La adecuada hidratacin de todo paciente que est siendo sometido a un procedimiento intervencionista en la sala de hemodinamia es responsabilidad primaria
del anestesilogo, tanto para asegurar una precarga que mantenga la perfusin de
los rganos vitales como para evitar la nefrotoxicidad del medio de contraste y
reponer las prdidas sanguneas, que pueden ser abundantes a travs de los introductores, sobre todo en procedimientos prolongados. Es fundamental la comunicacin con el intervencionista para conocer la funcin ventricular y la presin telediastlica del ventrculo izquierdo y as evitar que el paciente desarrolle un
edema pulmonar agudo.
El tratamiento de las reacciones adversas va a depender de la severidad de las
mismas. En todas se aplicarn medidas de soporte. Son esenciales el suministro
de oxgeno y de lquidos intravenosos, el monitoreo y el uso de medicamentos de
urgencia como adrenalina, atropina, esteroides, antihistamnicos, etc. En los pacientes de riesgo o con alergia conocida se ha utilizado la premedicacin profilctica con esteroides: prednisona 50 mg cada 6 h VO durante las 18 h anteriores al
estudio, o metilprednisolona 100 a 1 000 mg IV una hora antes, y adems antihistamnicos tipo difenhidramina 50 mg IM o VO 1 h antes.
EVALUACIN PREOPERATORIA
La evaluacin cardiaca preoperatoria debe ser diseada cuidadosamente para las
circunstancias especficas del paciente y la urgencia del procedimiento. La evaluacin preoperatoria y el tratamiento exitoso de los pacientes cardipatas en hemodinamia requieren de un trabajo cuidadoso de equipo que incluya al paciente,
al mdico tratante, al anestesilogo y a los interconsultantes.
La evaluacin clnica preoperatoria debe incluir interrogatorio, exploracin
fsica y electrocardiograma para identificar condiciones cardiacas potencialmente serias, como son la cardiopata isqumica inestable, el infarto antiguo del miocardio, la insuficiencia cardiaca, las arritmias sintomticas, la presencia de mar-
15
capasos o el desfibrilador implantable, la presencia de anemia o la intolerancia

al ortostatismo. Adems de detectar la presencia de dichas alteraciones, tambin
se debe definir la severidad, la estabilidad y el tratamiento previos. Otros factores
que ayudan a determinar el riesgo cardiaco incluyen la capacidad funcional, la
edad y las condiciones comrbidas (diabetes mellitus, enfermedad vascular perifrica, disfuncin renal y enfermedad pulmonar obstructiva crnica).
Los predictores clnicos de riesgo cardiovascular perioperatorio aumentado
son:
Mayores:
S Sndromes coronarios agudos (inestables).
S Infarto agudo del miocardio reciente (< 30 y > 7 das) con evidencia de
riesgo isqumico importante por sintomatologa clnica o estudios no invasivos.
S Angina inestable o severa (clase canadiense III o IV).
S Insuficiencia cardiaca descompensada
S Arritmias significativas.
S Bloqueo A--V de alto grado.
S Arritmias ventriculares sintomticas en presencia de cardiopata.
S Arritmias supraventriculares con frecuencia ventricular descontrolada.
S Valvulopata severa.
Intermedios:
S Angor pectoris (clase canadiense I o II).
S Infarto del miocardio previo por antecedente o por ondas Q patolgicas.
AGENTE ANESTSICO
Todas las tcnicas anestsicas y los frmacos tienen efectos cardiacos conocidos
que pueden ser considerados en el plan periprocedimental. Aparentemente no
hay una tcnica anestsica miocardioprotectora mejor,12,13 por lo que la eleccin de la anestesia y el monitoreo generalmente se dejan a discrecin del anestesilogo, el cual considerar la necesidad de ventilacin posprocedimiento y los
efectos cardiovasculares, incluyendo la depresin miocrdica y el bloqueo simptico. Los que abogan por la anestesia monitoreada, en la cual la anestesia local
es complementada con sedacin/analgesia intravenosa, han argumentado que el
uso de esa tcnica elimina los efectos indeseables de la anestesia general o de las
tcnicas neuroaxiales, pero no hay estudios que validen esta posicin. La incapacidad para realizar el procedimiento con anestesia/analgesia local puede incrementar la respuesta de estrs o producir isquemia miocrdica.
16
(Captulo 2)
MANEJO DE DOLOR PERIPROCEDIMENTAL

El mtodo ms popular es con analgesia intravenosa, y muchos estudios han sugerido que adems permite reducir la liberacin de catecolaminas posprocedimiento y la hipercoagulabilidad.12,14
Nitroglicerina transprocedimental
No hay suficientes datos que apoyen el efecto profilctico de la infusin intravenosa en los pacientes de alto riesgo; se debe considerar cuando haya efectos hemodinmicos de otros agentes.15
CONCLUSIONES
A mediados del decenio de 1980 y hasta principios del de 1990 los incipientes
equipos de hemodinamistas tomaban todas las precauciones posibles para la realizacin de un procedimiento de cardiologa intervencionista en su gran mayora electivo y en todos los casos se requera la presencia no slo de un anestesilogo cardiovascular, sino de todo el equipo quirrgico, incluyendo un quirfano
preparado, sangre disponible, soluciones cardiopljicas, bomba de circulacin
extracorprea lista y, en fin, todo estaba preparado para intervenir quirrgicamente al paciente, lo cual ocurra con regular frecuencia.
En los aos siguientes, armados con mejores catteres y toda suerte de endoprtesis (stent), la incidencia de cirugas de urgencia posprocedimiento disminuy considerablemente, a tal grado que los grupos de hemodinamistas optaron por
dejar de llamar a los cirujanos y, por tanto, dejaron de bloquear los quirfanos,
y en muchos casos hasta dejaron de llamar al anestesilogo, todo con la finalidad
de aminorar los costos. De pronto el anestesilogo dej de ser invitado a participar en los casos electivos y slo fue requerido para tratar los sndromes coronarios agudos o las lesiones complejas, que poco a poco empezaron a ser ms accesibles al cardilogo intervencionista: las lesiones proximales de la DA, las
bifurcaciones, las equivalentes del tronco, las lesiones ostiales y hasta del tronco
de la coronaria izquierda (TCI).
Diversas publicaciones escritas generalmente por los hemodinamistas
plantean desde su muy particular punto de vista la necesidad de administrar una
tcnica anestsica local, de sedacin o general, en los diferentes procedimientos
y las circunstancias en que se realizan.
17
REFERENCIAS
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Tratado de anestesia y reanimacin. 1 ed. Madrid, Arn, 2001:2117--2136.
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16 years of age. Anesthesiology 1992:455--458.
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in unpremedicated children. Anesthesiology 1991:217--219.
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11. Steinberg EP, Moore RD, Powe NR, Gopalan R, Davidoff AJ et al.: Safety and cost
effectiveness of high--osmolality as compared with low--osmolality contrast material in patients undergoing cardiac angiography. N Engl J Med 1992;326:425--430.
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23:1954--1961.
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15. Leesar MA, Stoddard MF, Dawn B, Jasti VG, Masden R et al.: Delayed preconditioning--mimetic action of nitroglycerin in patients undergoing coronary angioplasty. Circulation 2001;103:2935--2941.
18
(Captulo 2)
3
Anestesia en procedimientos
endoscpicos gastrointestinales
Sandra Rodrguez Mercado, Ana Paula Aizpuru Gibson
INTRODUCCIN
El nmero y los tipos de procedimientos realizados fuera del rea de quirfano
estn incrementndose constantemente, y los procedimientos endoscpicos gastrointestinales contribuyen a ello en gran manera.
La demanda de endoscopias, especialmente de colonoscopias de screening, se
ha incrementado dramticamente. Estn emergiendo procedimientos ms complejos y estimulantes realizados endoscpicamente. Nuevas medicaciones para
sedacin y analgesia estn bajo investigacin y otras estn ya en el mercado. Los
estndares para monitoreo y los criterios de egreso estn mejorando. A causa de
todos estos factores los anestesilogos han comenzado a involucrarse cada vez
ms en el cuidado de estos pacientes, y en los ltimos aos se ha centrado la atencin en mejorar los estndares de seguridad en las sedaciones y las analgesias
para procedimientos endoscpicos gastrointestinales.1
Como muestra de ello una significativa proporcin de la literatura en gastroenterologa y anestesiologa actualmente disponible se ha centrado en la sedacin
y la farmacologa empleada en estos procedimientos.2 Muchos autores han encaminado sus esfuerzos a analizar crticamente los resultados relacionados con la
sedacin y a enfatizar en un adecuado y estandarizado monitoreo.
Tambin es necesario reconocer que en muchos casos en los cuales se proporciona incluso una sedacin profunda no siempre est presente un anestesilogo.
Para apoyar lo anterior a partir de 1995 se publicaron las Guas de sedacin por
no anestesilogos preparadas por la Asociacin Americana de Anestesia (ASA),
19
20
(Captulo 3)
las cuales se establecieron de comn acuerdo con la Asociacin Americana de

Endoscopia Gastroenterolgica (ASGE),3 y fueron posteriormente revisadas y
publicadas en 2002, esta vez no solamente aprobadas por la ASGE, sino tambin
por el Colegio Americano de Radiologa y la Asociacin Americana de Ciruga
Oral y Maxilofacial, sin encontrarse cambios relevantes con respecto a las primeras guas, slo la incorporacin de recomendaciones para el manejo de pacientes
en quienes se produca sedacin profunda,4 por lo que los expertos enfatizaron
que la sedacin/analgesia debe ser llevada a cabo por personal entrenado en reanimacin, ya que la respuesta del paciente a la sedacin es variable y que, a pesar
de que en ciertos procedimientos slo se requieren niveles mnimos de profundidad (ansilisis), por ejemplo, stos pueden pasar a niveles moderados o profundos de sedacin. Se generaron varias controversias antes de que estas guas quedaran establecidas, lo cual qued planteado en un artculo publicado en 2003,5
en donde el autor realiza un anlisis de los esfuerzos de la ASA para el desarrollo
de guas para la sedacin/analgesia por no anestesilogos en la ltima dcada y
donde pone de manifiesto que, a pesar de que la ASA estableci estas guas, existen hospitales en EUA en los cuales se exige la presencia de un anestesilogo para
las sedaciones en procedimientos tales como las resonancias magnticas nucleares y los endoscpicos gastrointestinales.
En otra publicacin se expone que los factores que llevaron a que cada vez ms
sedaciones sean realizadas por no anestesilogos en EUA fueron que Medicare
redujo la disponibilidad de pagos para sedaciones en ciertos procedimientos que
lo requeran y que el nmero de anestesilogos disminuy.1
En Mxico se cuenta con normativas o recomendaciones especificadas en la
Norma Mexicana NOM--170SSA1--1998, con posterior actualizacin en 2002,
en donde las consideraciones para la anestesia fuera de quirfano son las aplicadas
para procedimientos endoscpicos gastrointestinales y, a diferencia de la prctica
en EUA, en Mxico siempre se exige la presencia de un anestesilogo.
Al considerarse la anestesia para procedimientos endoscpicos gastrointestinales en el rea fuera de quirfano se plantean tambin los problemas con los que
se enfrenta el anestesilogo al administrar anestesia en estos sitios, como son los
espacios de trabajo poco apropiados y que hasta pueden llegar a considerarse
hostiles, ya que no se encuentra personal de enfermera y tcnico familiarizado
con las necesidades del anestesilogo, hay poco conocimiento del paciente, de
sus comorbilidades, de los frmacos que usa, etc., y en la mayora de los casos
la entrevista se realiza pocos minutos antes del procedimiento.
USO DEL PROPOFOL EN ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL

La captacin de la colonoscopia como el estndar de oro para el screening para
poliposis y cncer colorrectal ha incrementado sustancialmente el nmero de es-
Anestesia en procedimientos endoscpicos gastrointestinales
21
tos procedimientos hechos anualmente, y se atribuye a que en esto ha contribuido

notoriamente el propofol, puesto que evidencia la satisfaccin del paciente.
El propofol inicialmente fue desarrollado y aprobado en 1989 como un agente
hipntico para la induccin y el mantenimiento de la anestesia. De acuerdo con
su rtulo, emitido por la Food and Drug Administration (FDA), debe ser administrado solamente por personal entrenado en la administracin de anestesia general.6 Desde su aprobacin, a finales del decenio de 1980, sus aplicaciones clnicas se han expandido tanto al cuidado anestsico monitoreado como a las
sedaciones realizadas por personal no anestesilogo, lo cual es avalado con suficiente informacin en la literatura, que da cuenta de ms de 200 000 pacientes
para procedimientos endoscpicos manejados con sedacin dirigida por el gastroenterlogo7 sin reportar mortalidades. Esto, unido al mayor conocimiento de
la farmacologa del propofol, ha llevado a varias sociedades mdicas a cuestionar
la restriccin del uso del propofol a los anestesilogos. La Asociacin Americana
de Gastroenterlogos, el Colegio Americano de Gastroenterlogos y la Sociedad
Americana de Endoscopia Gastrointestinal avalan la administracin del propofol
dirigida por gastroenterlogos; sin embargo, la ASA contradijo que su uso debera ser restringido a profesionales entrenados en intubacin endotraqueal, lo cual
es requerido durante la anestesia general.
A pesar del aval de las sociedades de gastroenterologa de EUA para el uso del
propofol por gastroenterlogos, muchos profesionales de esta rama han renunciado a usarlo por las implicaciones mdicas y legales que conlleva el texto del
rtulo establecido por la FDA, aunque esto no est generalizado en todo EUA,
ya que slo en algunas jurisdicciones ste es aceptado como evidencia en las cortes, y en otras se considera que el rtulo de un producto generalmente es insuficiente para establecer los estndares de cuidado y consideran que la FDA no regula la prctica de la medicina.
En Mxico la NOM menciona que, ante una sedacin o una anestesia general
en las que est implicado cualquier agente anestsico, se exigir la presencia de
un anestesilogo.
LOCACIONES
Histricamente las endoscopias gastrointestinales eran hechas en un ambiente
hospitalario, pero en la actualidad los centros de ciruga ambulatoria son los lugares preferidos para realizar estos procedimientos, y en muchos casos se llevan a
cabo incluso en consultorios (office--based endoscopy).
Desde la perspectiva del anestesilogo el lugar en donde se realizan es importante por varias razones. La primera es que en el lugar donde se lleven a cabo se
22
(Captulo 3)
tenga disponibilidad para el monitoreo y la reanimacin del paciente. La segunda

consideracin involucra la programacin y la disponibilidad del personal de
anestesia necesario para la asistencia en la sedacin.
En Mxico estos procedimientos se realizan en los ms diversos lugares y condiciones en los diferentes centros en el pas, y las variaciones se dan de acuerdo
con los recursos y las normas establecidas en cada locacin.
SEDACIN VS. ANESTESIA GENERAL

Segn los reportes de estudios publicados en Mxico y Latinoamrica, se estima
que alrededor de 98 a 99% de las esofagogastroduodenoscopias (EGD) y las colonoscopias en las que se anestesia al paciente se realizan bajo sedacin,8 lo cual
tambin es vlido para otros procedimientos realizados en la suite endoscpica,
como son la colangiopancreatografa endoscpica retrgrada (CPRE) y el ultrasonido endoscpico.9 En Mxico la presencia del anestesilogo se estima en ms
de 90% de los casos, no as en EUA, en donde, segn una encuesta nacional realizada a gastroenterlogos, la presencia del anestesilogo slo se reporta en 28%
de los casos.10 Aunque no hay datos definitivos acerca de qu tipos de pacientes
inducen al gastroenterlogo a solicitar la presencia de un anestesilogo, la experiencia de muchos es que casi siempre son requeridos para atender a pacientes
peditricos, a los que tienen una historia de dificultad en la sedacin y a los que
tienen condiciones mdicas amenazantes para la vida.
El anestesilogo debe decidir en primera instancia el nivel de sedacin o de
anestesia requerido. Muchos factores juegan un papel importante en este proceso
de decisin: el estado mdico del paciente, incluyendo si tiene riesgo para aspiracin y si requiere proteccin de la va area con un tubo endotraqueal, lo que es
un factor esencial a considerar; la complejidad del procedimiento gastrointestinal, la posicin del paciente requerida para realizarlo y la proximidad del anestesilogo a la va area del enfermo durante el procedimiento son otros factores importantes a considerarse cuando se desarrolla un plan anestsico. Otros factores
que a menudo son tomados en cuenta en esta decisin son el abuso de sustancias
o una enfermedad mental.
Pacientes sanos que son sometidos a procedimientos simples, tales como EGD
o colonoscopia, a menudo toleran bien el procedimiento con sedacin moderada,
y son la gran mayora de los casos manejados en la suite endoscpica; slo un
pequeo porcentaje de los casos requieren sedacin profunda o anestesia general.
Un reto para el anestesilogo es predecir antes del procedimiento cul paciente
requiere sedacin profunda o anestesia general, no debido a la condicin mdica
del paciente o a la complejidad del procedimiento, los cuales son factores que por
23
s solos nos ayudan en la decisin, sino a cmo establecer la profundidad adecuada para conseguir el suficiente confort y la cooperacin del paciente. Los datos
para determinar los factores inherentes al paciente que puedan ayudar a identificar quines pueden ser difciles de sedar no estn disponibles y podran ser focos
de estudios futuros. En reas fuera de EUA muchos procedimientos gastrointestinales simples, tales como la EGD, se realizan sin sedacin. Hay datos de un estudio europeo que menciona factores que predicen una pobre tolerancia a la EGD
sin sedacin,11 y estas mismas caractersticas del paciente tambin podran seleccionar a los que podran requerir niveles profundos de sedacin o de anestesia general para un estudio exitoso en los lugares donde la sedacin es usada para todos
los pacientes. La aprensin acerca del procedimiento y los altos niveles de ansiedad fueron de los principales factores en este estudio asociados con una pobre tolerancia del paciente.
EVALUACIN PREPROCEDIMIENTO
Si la expectativa es que el anestesilogo proporcione sedacin profunda o anestesia general a un paciente los principios de la evaluacin preanestsica que se aplican a los casos quirrgicos tambin deberan aplicarse a estos casos endoscpicos.
Esta evaluacin requiere una significativa comunicacin entre el anestesilogo
y el gastroenterlogo acerca del paciente en cuestin. Si hay un proceso bien definido en el paciente deberan seguirse los mismos pasos para la evaluacin. Dependiendo de la condicin del paciente estos pasos deberan incluir pruebas de
laboratorio, evaluacin electrocardiogrfica y ecocardiogrfica.12
La evaluacin preanestsica se ha convertido en uno de los retos al proporcionar anestesia en estos casos, ya que a menudo el paciente llega al lugar del procedimiento pobremente preparado para una anestesia y unos minutos antes del estudio. Un rea de particular preocupacin es el manejo de la medicacin
antiplaquetaria, especialmente cuando el paciente ha tenido una reciente colocacin de un stent, por ejemplo. Esta preocupacin es pertinente en procedimientos
en los cuales hay riesgo de sangrado, como en la colocacin de clips en las varices
esofgicas o CPRE con esfinterotoma. Como con los casos quirrgicos, la decisin de continuar o no la medicacin es compleja y debera ser hecha en colaboracin con el cardilogo, el gastroenterlogo y el anestesilogo. Una conducta que
ha sido recomendada cuando el paciente est tomando anticoagulantes13 es hacer
inicialmente una endoscopia diagnstica para visualizacin solamente, mientras
el paciente contina con su rgimen usual de anticoagulacin. Una vez que se conoce el resultado se puede llegar a una decisin informada acerca del manejo de
los anticoagulantes si es necesaria una endoscopia teraputica.
24
(Captulo 3)
MEDICACIN PARA SEDACIN Y ANALGESIA

La combinacin ms frecuentemente usada para la sedacin en endoscopia gastrointestinal es una benzodiazepina y un opioide, pero se han explorado muchas
otras medicaciones en la bsqueda de una fcil titulacin, una rpida recuperacin y los mnimos efectos secundarios.
Propofol
En dosis subhipnticas puede producir niveles moderados de sedacin. Su ventana teraputica es bastante estrecha, ocasionando un fcil paso desde un nivel moderado de sedacin a uno profundo o incluso a niveles de anestesia general; es
por ello que la FDA lo rotul para que sea exclusivamente manejado por personal
entrenado en la administracin de anestesia general, que tambin tiene la capacidad de rescatar al paciente de un nivel profundo de sedacin involuntario.6 Esta
prctica tambin es consistente con los lineamientos establecidos por la Joint
Commission for the Accreditation of Health Care Organizations para sedaciones.14
Sin duda, el uso del propofol como un frmaco adyuvante para la realizacin
de las endoscopias ha ido de la mano con el notable incremento de la demanda
de estos procedimientos.
Fospropofol
El fospropofol es una profrmaco del propofol soluble en agua que se est comenzando a evaluar como agente sedante para procedimientos diagnsticos y teraputicos. Con respecto a su farmacocintica, es rpidamente hidrolizado para liberar propofol. Despus de su administracin IV el perfil de concentracin
plasmtica se caracteriza por un estable y fiable incremento y una disminucin,
en vez del rpido punto observado despus de la administracin de la formulacin en emulsin lipdica del propofol. La cintica de eliminacin del propofol
es similar, as ste haya sido derivado del fospropofol o no.
En la literatura se encuentra un estudio de rango de dosis15 en 127 pacientes
que recibieron midazolam o una de cuatro diferentes dosis de fospropofol para
sedacin para efectuar colonoscopias electivas; entre diferentes puntos evaluados se concluy que 6.5 mg/kg/dosis proporcionan el balance ideal de eficacia
y seguridad. Esta medicacin est en ensayos de fase III y an no ha sido aprobada para su uso.
25
Dexmedetomidina
Es otro agente que ha sido considerado para la sedacin en endoscopias. Es un
agonista 2 altamente selectivo con efectos sedantes y analgsicos. Slo pocos
estudios en la literatura han examinado este agente en endoscopias:16,17 en el primero el investigador concluy que la dexmedetomidina y el midazolam tuvieron
una eficacia y un perfil de seguridad similares. En el segundo estudio el autor
compara la dexmedetomidina con la meperidina o el fentanilo como un solo agente
para la sedacin en colonoscopia. Encontr que los pacientes en el grupo de dexmedetomidina requeran una significativa cantidad de fentanilo suplementario y
tenan alto riesgo de bradicardia e hipotensin. El autor concluy que la dexmedetomidina no es conveniente para la sedacin.
Ketamina
Se ha examinado como agente nico o en combinacin con otra medicacin tanto
en adultos como en nios. Gilger y col.18 examinaron retrospectivamente 402
procedimientos en los cuales se utilizaron varias combinaciones de midazolam,
meperidina y ketamina. Encontraron que la combinacin midazolam/ketamina
tuvo una tasa baja de complicaciones y una tasa de adecuada sedacin, equivalente a la de otras combinaciones. La ketamina intramuscular tambin se ha estudiado como un agente nico para sedacin en endoscopia peditrica.
Benzodiazepinas
Son uno de los frmacos ms usados en los regmenes de sedacin para endoscopias gastrointestinales. Las preparaciones iniciales de benzodiazepinas IV fueron
de emulsin lipdica, lo que cre problemas con su administracin. El diazepam
fue la medicacin ms usada de esta clase para endoscopias. Una vez que la preparacin hidrosoluble de midazolam estuvo disponible a finales del decenio de
1980 se generaliz su uso. Hoy el midazolam es ms usado que el diazepam.
Opioides
Son la otra parte de la combinacin habitual en las sedaciones para endoscopias.
Veinte aos atrs la meperidina fue el principal frmaco usado de este grupo. Hoy
el fentanilo es el ms empleado, por lo menos en Mxico y Latinoamrica, ya que
en EUA se usan por igual fentanilo y meperidina. Tambin ha comenzado a usarse el remifentanilo, un opioide de accin rpida, aunque no como agente nico.19
26
(Captulo 3)
FUTURAS DIRECCIONES EN
SEDACIONES EN ENDOSCOPIA
Varias modalidades innovadoras de administracin de frmacos estn siendo desarrolladas para la sedacin en endoscopias. Una de ellas es la analgesia/sedacin
controlada por el paciente (PCA/S),20 otra es la target--controlled infusion (TCI),
un sistema diseado para administrar un frmaco IV usando una bomba de infusin y una computadora.21
Tambin en el abordaje de la va area han surgido dispositivos supraglticos
como el gastro--laryngeal tube (G--LT), el cual permite la ventilacin del paciente
y tiene un canal de trabajo para el endoscopio.22
CONCLUSIONES
La importante contribucin de los anestesilogos para lograr resultados satisfactorios del paciente en la realizacin de los procedimientos endoscpicos gastrointestinales est bien establecida, y esto ha llevado a que estos estudios se realicen
cada vez con mayor frecuencia.
En Mxico est claramente establecida la presencia del anestesilogo en cualquier procedimiento que requiera sedacin, lo cual queda consignado en la Norma Oficial Mexicana para la Prctica de la Anestesiologa. No as en EUA, donde
las sedaciones por no anestesilogos se dan frecuentemente y la normativa est
regulada por la jurisdiccin que cobija a cada estado.
Los problemas inherentes a la prctica de la anestesiologa fuera de quirfano
son pertinentes al abordaje anestsico en la suite endoscpica, en donde se encuentran ambientes y personal poco involucrados con las necesidades mdicas,
adems del pobre conocimiento que se tiene del paciente, puesto que se le entrevista pocos minutos antes del procedimiento.
El surgimiento de nuevas modalidades de administracin de frmacos, donde
la tecnologa es fundamental, est tambin ensayndose para las sedaciones en
los procedimientos endoscpicos gastrointestinales, al igual que los nuevos frmacos, como por ejemplo el fospropofol, el cual est en fase III de investigacin
y que sera una solucin al problema del dolor a la inyeccin que se da con la administracin del propofol.
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28
(Captulo 3)
4
Anestesia para broncoscopia
Ral Gonzlez Hernndez
Desde su introduccin hace ms de 30 aos la tcnica de fibrobroncoscopia (FB)

se ha difundido ampliamente. Es ahora un procedimiento comn que en manos
expertas es seguro y habitualmente no requiere hospitalizacin.1,2
Las indicaciones diagnsticas ms frecuentes incluyen el estudio de tos, hemoptisis, hallazgos radiolgicos sugerentes de un tumor, atelectasias, neumona
no resuelta, anormalidades en el estudio citolgico y enfermedad pulmonar difusa. Adems de la inspeccin visual el endoscopista puede realizar maniobras
como toma de cepillado y biopsia bronquial, lavado bronquioalveolar (LBA) y
biopsia transbronquial. Las indicaciones teraputicas son la remocin de cuerpos
extraos y por aspiracin, mal manejo de secreciones, atelectasias y abscesos
pulmonares.3
ANESTESIA
La FB es un procedimiento asociado con ansiedad, dolor, tos, sensacin de asfixia
y en general puede resultar una experiencia molesta, dolorosa e incluso francamente intolerable. Aunque existen algunas recomendaciones y lineamientos generales, no existe un protocolo estandarizado y la preparacin ideal no est definida.1,2,4--7 Siendo siempre el objetivo que el procedimiento se realice en forma
confortable y segura, existen muy diversos abordajes anestsicos:
1. Anestesia local de la va area.
2. Anestesia local ms sedacin mnima (ansilisis).
29
30
(Captulo 4)
3. Anestesia local ms sedacin/analgesia moderada a profunda.

4. Anestesia general.
Anestesia local de la va area

Aunque no es ya lo ms frecuente, en algunos centros la FB se realiza slo con
anestesia local; se argumenta que la sedacin no mejora la percepcin del paciente y se asocia con complicaciones. Es indudable que el procedimiento puede realizarse slo con anestesia local y, de acuerdo con muchos reportes, por lo menos
con buena aceptacin por parte del paciente.1,4,8,9
Independientemente de usarse o no sedacin, la anestesia local de la va area
es el recurso fundamental. Incluye la anestesia nasal, de la orofaringe, la hipofaringe, la laringe (espacio supragltico, cuerdas vocales y espacio subgltico), la
trquea y los bronquios principales.
a. La anestesia nasal puede lograrse con lidocana aerosol a 10%, instilacin
de lidocana lquida a 2% o gel de lidocana a 2%. La aplicacin de lidocana
gel y lquida es mejor tolerada, mientras que la aplicacin aerosol puede ser
muy molesta. Si se aplica aerosol se recomienda algn grado de sedacin
previa. Agregar un vasoconstrictor nasal, como la oximetazolina, disminuye la congestin y facilita la anestesia y el paso del endoscopio.2,7
b. La orohipofaringe puede anestesiarse con aplicaciones breves (2 seg) de lidocana en aerosol a 10% a la boca y la faringe, inicialmente dirigiendo el
aplicador hacia la parte posterior y luego hacia abajo. Puede anestesiarse
tambin con aplicacin directa con hisopo o mediante nebulizacin (ver
adelante).10
c. La laringe puede anestesiarse mediante diferentes tcnicas:
1. Aplicacin tpica con un hisopo embebido de lidocana, con ayuda de
una pinza curva, a las estructuras larngeas (vallcula, senos piriformes,
epiglotis y cuerdas vocales) en forma secuencial, por aproximadamente
3 a 5 min cada una.10
2. Inyeccin cricotiroidea: es un mtodo eficaz y sencillo para anestesiar
la laringe y el espacio subgltico, y puede extenderse a la trquea y a los
bronquios principales. Se punciona la membrana cricotiroidea en la lnea
media con un catter venoso N 22; se retira la cnula interna de metal
y se aspira aire a travs de la cnula plstica, lo que confirma la posicin
correcta. Se administran 2 a 4 mL de lidocana a 2%, inicialmente en forma rpida y en direccin ceflica hacia las cuerdas vocales. Se producir
tos, que ayuda a distribuir el anestsico a las estructuras supraglticas.
Una segunda dosis se dirige hacia abajo, en forma lenta durante una ins-
31
piracin profunda, para cubrir la trquea y los bronquios principales. Es

una tcnica sencilla, segura y en general muy bien tolerada, aunque de
ser posible se recomienda algn grado de sedacin previa. Es requisito
que los cartlagos tiroides y los cricoides se palpen sin dificultad. Varios
estudios la comparan favorablemente con otras tcnicas de anestesia larngea. Est contraindicada cuando existen trastornos de coagulacin, si
el cuello es difcil de palpar o cuando se planea realizar LBA y el pequeo
sangrado que ocasiona pudiera confundir los resultados.10--14
3. Instilacin de lidocana bajo visin directa a travs del canal del broncoscopio a las cuerdas vocales, la trquea, la carina y los bronquios principales. Se administra lidocana a 1% en alcuotas de aproximadamente 3
mL, tcnica habitualmente conocida como spray as you go.2,10
4. Nebulizacin: la inhalacin de lidocana nebulizada a dosis que van de
160 a 400 mg puede producir anestesia satisfactoria de la orofaringe y
la laringe hasta las cuerdas vocales. La dosis puede titularse a la prdida
del reflejo nauseoso y tos. Es una tcnica cmoda para el paciente y est
asociada con niveles plasmticos menores, comparada con la instilacin
directa a travs del broncoscopio. Gran parte de la dosis se pierde hacia
el aire ambiente y varios estudios a estas dosis confirman niveles plasmticos de lidocana bajos (< 1 g/mL). Sin embargo, su efecto es variable,
sobre todo si se usa una dosis baja, por lo que algunos estudios cuestionan
su utilidad. Puede producir broncoespasmo en pacientes con va area hiperreactiva, en cuyo caso se debe premedicar con broncodilatador.2,10--15
5. Bloqueo regional de orofaringe y laringe. El nervio glosofarngeo inerva
sensorialmente el tercio posterior de la lengua, la orofaringe, el rea
amigdalina y la superficie superior de la epiglotis, y es responsable del
reflejo de nusea. Puede ser bloqueado mediante infiltracin de lidocana en la base de cada pilar amigdalino posterior a 1 cm de profundidad.
El nervio larngeo superior se bloquea en un punto 2 a 3 mm por debajo del borde
inferior del asta mayor del hioides (a la altura del asta superior del cartlago tiroides, en la membrana tirohioidea). Quedan as anestesiadas las estructuras larngeas por arriba de la rima glottidis, incluyendo la epiglotis y los pliegues aritenoepiglticos. Tiene la desventaja de requerir cuatro punciones y que la anestesia
a las cuerdas vocales debe reforzarse mediante otra tcnica, pues su inervacin
sensitiva es recogida dependiendo del nervio larngeo recurrente.2,10
Las diferentes tcnicas pueden y deben complementarse; por ejemplo, si se nebuliz lidocana debe reforzarse la anestesia de las cuerdas vocales y el rbol traqueobronquial mediante instilacin directa o puncin transcricoidea. Con la aplicacin cuidadosa de la tcnica cualquier mtodo puede ser adecuado y la eleccin
depender principalmente de la preferencia y la experiencia personal. Una en-
32
(Captulo 4)
cuesta en Inglaterra revel que 5% de los endoscopistas usan la nebulizacin,

15% la aplicacin transtraqueal y la mayora (81%) la instilacin directa a travs
del broncoscopio.1
Se han comparado las diversas tcnicas en cuanto a la efectividad y los niveles
plasmticos de la lidocana. Aunque los detalles tcnicos y las dosis varan, los
hallazgos sugieren que en efecto cualquier tcnica puede ser til, pero en general
la aplicacin directa es ms efectiva, aunque con mayores niveles plasmticos de
lidocana.11--15 La aplicacin transtraqueal produce una excelente anestesia larngea y la frecuencia de la tos y el laringoespasmo es menor.11,14
Por otra parte, si se planea tomar muestras para cultivo, y dado que la lidocana
posee propiedades bacteriostticas, es razonable optar por la nebulizacin, con
lo que las concentraciones de lidocana en las secreciones respiratorias parecen
ser menores.16
Toxicidad por lidocana

Las manifestaciones de toxicidad por lidocana estn bien caracterizadas y dependen fundamentalmente de los niveles plasmticos. Un nivel por debajo de 5
g/mL se considera en general seguro. La lidocana se absorbe fcilmente desde
las mucosas. Los niveles alcanzados dependen de la magnitud y la rapidez de la
absorcin, as como del metabolismo heptico de la lidocana. La absorcin est
relacionada con la dosis, la va de aplicacin, la concentracin, la proporcin que
se pierde al ambiente, se tose, se deglute, etc. En general, a igual dosis administrada los niveles sern mayores con la administracin directa a travs del broncoscopio y menores con la nebulizacin. Los niveles pico se alcanzan en alrededor de
20 a 30 min y descienden en los siguientes 15 a 30 min.5,12--18 El metabolismo heptico es dependiente del flujo, por lo que hay que extremar precauciones en pacientes con insuficiencia cardiaca, ancianos y con funcin heptica alterada. Se
recomienda una dosis mxima total de 8 mg/kg, y reducirla a 5 mg/kg cuando
existen los factores de riesgo ya mencionados, as como cuando se administra a
travs del broncoscopio.5 An as, la anestesia local exitosa no es una intervencin exenta de riesgos, pero seguir los lineamientos mencionados hace muy poco
probable un evento de toxicidad grave.18
Sedacin
La sedacin es un recurso muy valioso y prcticamente indispensable si se pretende reducir la ansiedad y muchas de las molestias asociadas, as como facilitar
las maniobras del endoscopista. Sin embargo, la utilidad y la justificacin de la
33
sedacin han sido largamente cuestionadas. Los estudios iniciales reportaron que
agregar algn grado de sedacin no facilitaba ni haca ms tolerable el procedimiento, mientras que otros reportaban una utilidad evidente.6,8,9,19 Estos resultados aparentemente conflictivos pueden explicarse de varias formas: algunos estudios no incluyen grupo control comparativo, son de naturaleza retrospectiva,
tienen gran heterogeneidad en cuanto a pacientes, instrumentacin y tipo de sedacin; algunos evalan slo la impresin subjetiva del endoscopista y no al paciente, pero fundamentalmente porque el nivel de sedacin ha sido francamente insuficiente. En los ltimos aos estudios mejor realizados muestran que hasta dos
tercios de los pacientes no sedados encuentran el procedimiento muy molesto y
un buen porcentaje califican la experiencia como francamente intolerable. Cuando se evala cada variable en particular se encuentran diferencias francas en el
grado de dolor, tos y sensacin de asfixia. A la inversa, prcticamente la totalidad
de los pacientes que reciben un adecuado grado de sedacin reportan una experiencia muy poco o nada molesta y la mayora prefieren recibir sedacin.1,4,6,7,20
Al inicio casi la mitad de los procedimientos eran realizados slo con anestesia
local, pero en estudios ms recientes este porcentaje se reduce a aproximadamente 25%.4 De acuerdo con estos datos, los lineamientos de la Asociacin Britnica
de Trax recomiendan ofrecer algn tipo de sedacin a todos los pacientes, excepto
en aquellos en los que se considera contraindicada.5 De acuerdo con cada caso
la profundidad de la sedacin va desde slo ansilisis hasta sedacin profunda.
Agentes sedantes/analgsicos
Benzodiazepinas
Son los frmacos ms frecuentemente usados (75%) y en algunos reportes se emplean como nico medicamento (63%). Como ansiolticos se usan con frecuencia
lorazepam y diazepam por va oral, a las dosis habituales. El midazolam es actualmente el ms usado, por su mejor perfil farmacocintico. Como en toda sedacin,
la dosis es variable y titulada hasta lograr la profundidad deseada.1,4
Opiceos
Aunque sus efectos de ansilisis y sedacin pueden no ser notables, su utilidad
radica en su efecto analgsico y de supresin de la tos. La tos es con frecuencia
la principal molestia durante una FB. Se han usado como nico frmaco (12%
de casos en un estudio) o asociados con benzodiazepinas (14%).1,4 Dependiendo de
la disponibilidad y la preferencia del mdico se emplean morfina, fentanilo, sufentanilo y remifentanilo. Por su perfil farmacocintico y accin ultracorta el re-
34
(Captulo 4)
mifentanilo parece particularmente til. La dosis de remifentanilo para sedacin

va de 0.04 a 0.1 g/kg/min.2 En un reporte reciente se us satisfactoriamente mezclado en la misma jeringa con propofol a 1%, en concentraciones de 15 a 20 g
de remifentanilo por mL de propofol.21
Propofol
El propofol ha sido propuesto como el sedante ideal para procedimientos cortos;
sin embargo, y de acuerdo con lo reportado en la literatura, su uso no es frecuente.
Esto puede explicarse porque los endoscopistas, que habitualmente administran
la sedacin, no lo utilizan.6 Las dosis de induccin y mantenimiento son las habituales, con la reduccin proporcional al mezclarlo con narcticos.21 Combinar un
hipntico y un opiceo es la prctica ms comn. Los broncoscopistas usan habitualmente midazolam y fentanilo, y los anestesilogos propofol y una variedad
ms amplia de narcticos.4
Dexmedetomidina
El principal inconveniente de los hipnticos y los opiceos es la depresin respiratoria. La dexmedetomidina acta sobre el locus coeruleus, principal ncleo
adrenrgico central, y produce ansilisis, sedacin, analgesia, amnesia y efecto
antisialogogo, con nulo o mnimo efecto depresor respiratorio. Parece particularmente til en pacientes con hipoxia o hipercapnia. La dosis habitual es de 1 g/kg/
h en infusin lenta que se inicia 30 min antes del procedimiento. Si es necesario
y el caso lo permite se complementa con dosis bajas de hipntico y narctico.22,23
Anestesia general
A juzgar por lo reportado en la literatura, el empleo de la anestesia general no es
frecuente,4 aunque en nuestro pas, donde habitualmente hay un anestesilogo involucrado, su uso es comn. El abordaje anestsico con frecuencia depende de
la preferencia del mdico y el paciente; sin embargo, existen condiciones en las
que la anestesia general est claramente indicada. La sedacin es riesgosa o francamente contraindicada en el paciente con hipercapnia o hipoxemia que no se corrige con oxgeno suplementario, sin tener el control de la va area.5,24,25,27 El
control de la va area y el apoyo ventilatorio mecnico facilitan el intercambio
gaseoso y liberan del trabajo respiratorio. Algunos de estos pacientes presentan
tal grado de insuficiencia respiratoria que independientemente de la FB requieren
en forma inminente de intubacin traqueal. Si ste no es el caso debe considerarse
realizar el procedimiento slo con anestesia local, as como ponderar cuidadosa-
35
mente los riesgos y los beneficios de la FB y considerar tambin otras opciones

diagnsticas.5,27 De cualquier forma, la administracin de anestesia general tiene
sus propias implicaciones y riesgos, particularmente en pacientes con cardiopatas como insuficiencia cardiaca, isquemia miocrdica o hipertensin arterial pulmonar.
Para la anestesia general pueden usarse tanto agentes inhalados como endovenosos. La administracin de gases anestsicos requiere de la funcin pulmonar
para su transporte y puede inducir o agravar la respuesta inflamatoria pulmonar.24
El control de la va area puede hacerse mediante intubacin traqueal o con
mscara larngea (ML). Son tiles los principios generales en la decisin de una
u otra opcin. La ML no debe usarse cuando existe riesgo alto de broncoaspiracin. En pacientes con enfermedad pulmonar difusa e insuficiencia respiratoria
es mejor el tubo endotraqueal, pues con frecuencia se requieren presiones elevadas en la va area o finalmente se requerir apoyo de ventilacin mecnica. Por
otra parte, la ML induce una menor respuesta cardiovascular y es bien tolerada
con un nivel de anestesia ms superficial. Con el uso de la ML se cuenta con un
mayor dimetro por donde introducir el broncoscopio, lo que permite una ventilacin ms fcil. Comparativamente el broncoscopio puede ocupar prcticamente toda la luz del tubo endotraqueal, haciendo la ventilacin difcil o imposible
si la relacin entre su dimetro interno y el grosor del endoscopio no es suficientemente grande. El tubo endotraqueal debe tener un dimetro interno mnimo de
8.5 mm. Otra ventaja de la ML es que permite la revisin y la intervencin a nivel
de las cuerdas vocales, el espacio subgltico y la trquea. Hay que tener en cuenta
que con la ML se reporta una mayor frecuencia de espasmo larngeo; se aconseja
administrar lidocana a travs del broncoscopio directamente sobre las cuerdas
para prevenirlo. El laringoespasmo habitualmente cede al profundizar el nivel de
la anestesia general o aplicando presin positiva.24,25
Complicaciones
Las complicaciones de la FB pueden ser consecuencia directa del procedimiento
endoscpico o estar ms directamente relacionadas con la anestesia. De cualquier
forma, el anestesilogo est directamente involucrado en su diagnstico y tratamiento oportuno. Las complicaciones pueden ser menores, como reacciones vasovagales, fiebre, nusea y vmito, y otras potencialmente graves como depresin
respiratoria, laringoespasmo, broncoespasmo, hipoxemia, retencin de CO2, arritmias, sangrado, neumotrax, neumona, colapso cardiovascular y muerte.1,25,26
La frecuencia de las complicaciones graves es de alrededor de 0.12% y la mortalidad de 0.02%. Algunas complicaciones estn relacionadas directamente con
la instrumentacin realizada; por ejemplo, el LBA se asocia con mayor grado de
36
(Captulo 4)
hipoxemia y la biopsia transbronquial incrementa la frecuencia de neumotrax

(1 a 5%), hemorragia significativa (9%) y mortalidad global de 0.1%.5
Hipoxemia
El descenso en la PaO2 es un evento bien documentado durante y despus de la
FB. Una cada de 50 mmHg durante el procedimiento es comn, particularmente
si se usan grandes cantidades de lquido para el LBA.5 Las causas ms comunes
de hipoxemia son:
1. Asociadas con la sedacin:
a. Obstruccin de la va area superior (ms frecuente en pacientes con sndrome de apnea obstructiva del sueo).
b. Hipoventilacin.
2. Asociadas con el procedimiento endoscpico:
a. Introduccin de lquido en los alveolos (anestsico local, lquido de lavado broncoalveolar, sangrado).
b. Obstruccin parcial de la va area por el broncoscopio.
c. Succin de la mezcla enriquecida de oxgeno.
d. Secundaria a complicaciones como neumotrax o hemorragia.
3. Asociadas con insuficiente sedacin/anestesia:
a. Laringoespasmo.
b. Broncoespasmo.
c. Agitacin y tos persistente.
La hipoxemia puede persistir, aparecer o agravarse tiempo despus de terminado
el procedimiento. Su prevencin o su tratamiento estn en relacin con las causas
antes enlistadas. La administracin de oxgeno suplementario (puntas nasales,
mascarilla o tubo nasofarngeo) y el monitoreo mediante oximetra de pulso es
prcticamente un estndar del procedimiento y un requisito si la PaO2 inicial es
< 70 mmHg.5,27 Es fundamental la eleccin del tipo y la profundidad de la anestesia. Si existe deterioro en el intercambio gaseoso debe valorarse si el procedimiento puede realizarse slo con anestesia local y algn grado de ansilisis. La
Sociedad Americana de Trax recomienda evitar la FB y el LBA en pacientes con
hipoxemia que no puede ser corregida con oxgeno suplementario a una SpO2 >
90%.27 En estos pacientes de alto riesgo, si el procedimiento est justificado, la
conducta habitual es la intubacin y el inicio de ventilacin mecnica antes del
procedimiento.27 De igual forma, es importante la profundidad de la sedacin o
la anestesia. Maniobras simples como el desplazamiento anterior de la mandbula
o el uso de una cnula nasofarngea pueden resolver la obstruccin de la va area.
37
Es posible incrementar la administracin de oxgeno suplementario a travs de

una cnula 7 Fr posicionada sobre la laringe o la trquea proximal. Por su parte,
el endoscopista debe regular la succin y utilizar la cantidad correcta de lquido
para el LBA. Si la hipoxemia persiste ser necesario suspender el procedimiento,
revertir la sedacin y apoyar la ventilacin mientras se logra una adecuada ventilacin espontnea.27 De acuerdo con la evaluacin clnica y gasomtrica se decide si se requiere apoyo con ventilacin mecnica no invasiva o intubacin traqueal.27
Arritmias
La taquicardia sinusal es un evento comn. El estrs y las molestias ocasionadas
por el procedimiento si la anestesia/sedacin no es ptima son la causa ms
comn.
Los trastornos del ritmo (taquicardia supraventricular, extrasistolia) no son raros (11%) y pueden ser graves. Se ha observado la asociacin entre arritmias e
hipoxemia. El monitoreo con ECG, un acceso venoso y el equipo de reanimacin
cardiopulmonar disponible son obligados cuando existen hipoxemia o cardiopata.5
Sangrado
El sangrado importante es poco frecuente (0.7%). Sin embargo, el riesgo de sangrado significativo (> 50 mL) aumenta en casos de uremia, inmunosupresin, hipertensin arterial pulmonar, hepatopata, trombocitopenia, sndrome de vena
cava superior, si se realiza biopsia transbronquial, si existe enfermedad pulmonar
difusa o si el paciente se encuentra bajo ventilacin mecnica (1.6 a 4.4%). La
determinacin del perfil de coagulacin no est indicada en forma rutinaria y s
cuando existen los factores de riesgo antes mencionados.5,26
Neumotrax
No es frecuente pero aumenta en caso de biopsia transbronquial o si el paciente
se encuentra bajo ventilacin mecnica (hasta 14%). En aproximadamente la mitad de los casos se requiere la colocacin de un tubo de drenaje pleural. El neumotrax puede no hacerse aparente hasta una hora despus de realizada la biopsia;
se recomienda tomar una radiografa de trax al menos una hora despus del procedimiento.5
38
(Captulo 4)
Fiebre
Es un evento comn cuando se realiza el lavado broncoalveolar (10 a 30%) y es
secundaria a la liberacin de citocinas proinflamatorias desde los macrfagos alveolares y no necesariamente a bacteremia. La bacteremia real es menos frecuente (6% en un reporte). La administracin de antibiticos profilcticos no se recomienda de rutina, pero se justifica en pacientes con esplenectoma, valvulopatas
o historia de endocarditis.5
Muerte
Aunque la FB es un procedimiento relativamente seguro la mortalidad se reporta
en aproximadamente 0.03% de los casos. La poblacin de riesgo son los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) avanzada con hipoxia
y retencin de CO2, hipertensin pulmonar con presin pulmonar media > 45
mmHg, insuficiencia cardiaca derecha, falla cardiaca o isquemia miocrdica, as
como en enfermedad pulmonar difusa. Algunas muertes estn claramente relacionadas con la toxicidad por lidocana.5,26
Broncoscopia en pacientes de alto riesgo

Hipoxemia
La Sociedad Americana de Trax recomienda evitar la FB y la LBA en los pacientes hipoxmicos (SpO2 < 90% a pesar de oxgeno suplementario).28 Cuando
el riesgo--beneficio justifica realizar el procedimiento se procede a administrar
algn tipo de apoyo mecnico, que de acuerdo con cada situacin puede ser mediante intubacin endotraqueal, mscara larngea o apoyo ventilatorio no invasivo.24,25,27
Ventilacin mecnica
El tubo endotraqueal deber ser como mnimo de 8 mm. En el paciente no intubado
el broncoscopio ocupa slo 10 a 15% del lumen de la trquea, con un tubo endotraqueal < 9 mm se ocluye ms de la mitad. Si la relacin entre el dimetro del
endoscopio y el tubo endotraqueal no es apropiada la ventilacin no ser adecuada, con los riesgos de hipercapnia e hiperinflacin dinmica. Los parmetros y
las alarmas del ventilador deben ajustarse de acuerdo con esto. Es posible que se
requiera profundizar la sedacin/analgesia y adicionar relajacin muscular para
39
optimizar el intercambio gaseoso. Como ha sido mencionado, el riesgo de neumotrax es mayor y puede evolucionar a neumotrax a tensin.5,27
Isquemia miocrdica
La FB se asocia con cambios hemodinmicos, como taquicardia, incremento en
la presin arterial y arritmias, que incrementan la demanda miocrdica de oxgeno. Est bien documentada la aparicin de cambios isqumicos. El infarto miocrdico es una causa de muerte asociada con el procedimiento y no debe realizarse durante una isquemia aguda.25--27
Asma
En general es un procedimiento seguro si la FEV1 es mayor a 60%. No hay deterioro mayor en oxigenacin, aunque s se documenta una cada en FEV1 y CVF
despus del LBA y la toma de biopsias. Se ha demostrado la utilidad de la premedicacin con broncodilatadores; de cualquier forma. el tratamiento de base debe
estar optimizado.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

La aparicin de hemoptisis y de hallazgos en el estudio citolgico o de imagen
sospechosos de malignidad son indicaciones frecuentes de FB en esta poblacin.
Las consideraciones sobre hipoxemia antes mencionadas son vlidas, con la particularidad de que si existe retencin de CO2 puede agravarse con la administracin de oxgeno. En estos casos el oxgeno debe administrarse mediante una mascarilla Venturi, inicialmente a 28%. Se administra la dosis mnima y se ajusta
segn la gasometra.
Debe investigarse la existencia de comorbilidades, como hipertensin arterial
sistmica, cardiopata isqumica y, particularmente, la existencia de hipertensin
arterial pulmonar e insuficiencia cardiaca derecha.
Evaluacin prebroncoscopia
La evaluacin preanestsica debe ser muy completa, ya que el paciente de alto
riesgo no es infrecuente. La evaluacin incluye el conocimiento de la indicacin
de la FB y la instrumentacin planeada. El historial clnico enfatiza el estado funcional cardiopulmonar, investigando datos de falla cardiaca, isquemia miocrdica, hipertensin arterial pulmonar, oxigenacin, retencin de CO2 y trabajo respiratorio. No existen exmenes paraclnicos de rutina. La determinacin de
biometra hemtica, coagulograma, electrlitos sricos, gases arteriales, electro-
40
(Captulo 4)
encefalograma, radiografa de trax y ecocardiograma deber justificarse de

acuerdo con cada caso.2,5 A modo de ejemplo, un listado de los puntos a revisar
sera:
1. La indicacin es apropiada?
2. Existe antecedente de broncoscopia previa?, se presentaron problemas
o complicaciones?
3. Hay algn dato relevante en la historia clnica en relacin con alergias,
enfermedades y medicamentos de base?
4. Existe alguna enfermedad pulmonar crnica?, cul es su condicin actual?
5. En relacin con lo anterior, hay alguna consideracin especial antes de
proceder con la FB? (broncodilatadores en asma o EPOC, antibiticos profilcticos, evaluacin de la coagulacin)
6. Hay anormalidades relevantes en exmenes paraclnicos? (en TAC, presencia de afeccin parenquimatosa difusa, efecto de masa en el mediastino
anterior que puede comprimir estructuras como la va area, la vena cava
superior, la arteria pulmonar o las cmaras cardiacas).
7. Cul es el estado funcional del corazn izquierdo?
8. Existen datos de hipertensin arterial pulmonar?
9. Cul es el estado funcional del corazn derecho?
10. Existen datos de obstruccin de la va area, como estridor o algn componente postural de la disnea?
11. Existe un incremento en el trabajo respiratorio?
12. Cul es el estado de oxigenacin?
13. Existe retencin de CO2?
14. Hay condiciones de riesgo para toxicidad por lidocana?
15. El paciente est informado del procedimiento, sus objetivos y riesgos?
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42
(Captulo 4)
5
Anestesia para procedimientos
ambulatorios en la sala de urologa
Maribel Martnez Medina, Ninet Rodarte Arellano
La urologa es la especialidad que se ocupa del estudio, el diagnstico y el tratamiento mdico--quirrgico de las enfermedades que afectan el aparato urinario
y el retroperitoneo, as como de enfermedades de los genitales masculinos. Esta
rama de la medicina ha tenido grandes avances tecnolgicos en los ltimos aos,
por lo que gran parte de sus procedimientos ahora se realizan de manera ambulatoria.
Los beneficios de la ciruga urolgica ambulatoria son la baja incidencia de
complicaciones, la seguridad del paciente, la disminucin de costos y el mejor
aprovechamiento de los espacios fsicos, lo que ha favorecido que las instituciones hospitalarias cuenten con espacios de ciruga urolgica de corta estancia,
tambin llamadas salas de urologa, las cuales se encuentran en un rea independiente de los quirfanos.
Por tratarse de un rea donde se realizan procedimientos anestsico--quirrgicos, las salas de urologa, de acuerdo con los lineamientos dictados por la Norma
Oficial, deben estar bien acondicionadas, tal como se encuentra equipado un quirfano, con los requerimientos indispensables para atender cualquier eventualidad o urgencia, como sera un paro cardiorrespiratorio, un sangrado no controlado, un laringoespasmo o un choque anafilctico, entre otros.
Las cirugas urolgicas ambulatorias cumplen con los siguientes requisitos:
1. No requieren una preparacin compleja.
2. Se realizan en un tiempo no mayor a 90 min.
3. No hay manipulacin excesiva de tejidos.
43
44
(Captulo 5)
4. La recuperacin debe ser breve y el dolor controlable con medicamentos

por va oral.
5. No existe riesgo de sangrado importante.
6. Son paciente con riesgo quirrgico ASA I y II.
En urologa las cirugas llevadas a cabo de forma ambulatoria se dividen en cirugas ambulatorias menores y mayores. Las cirugas ambulatorias menores son
aquellas cuyos procedimientos son cortos y realizados bajo anestesia local, procedimientos sencillos en los que el paciente puede ser dado de alta al trmino de
la ciruga. Las cirugas ambulatorias mayores son procedimientos de mayor complejidad que se efectan con anestesia (regional, sedacin endovenosa o general
inhalada) y requieren de unas horas de internamiento al finalizar el procedimiento. De acuerdo con esta definicin, los procedimientos comnmente realizados en la sala de urologa son:
1. Ciruga menor ambulatoria. En estos procedimientos, realizados con
anestesia local, el anestesilogo asiste a vigilar al paciente durante la ciruga, por lo que se conoce como local vigilado; los pacientes deben estar monitoreados y el anestesilogo tomar medidas oportunas si se presenta alguna eventualidad:
S Vasectoma.
S Cistoscopias.
S Escisin de lesiones locales.
S Biopsia transrectal de prstata.
2. Ciruga mayor ambulatoria. Aunque el paciente se da de alta el mismo
da del procedimiento, la recuperacin requiere un periodo variable de vigilancia posoperatoria previo al alta domiciliaria:
S Varicocele.
S Hidrocele.
S Orquidopexia.
S Biopsia testicular.
S Circuncisin.
S Quistes de epiddimo.
S Quistes de cordn.
S Vasovasostoma.
S Colocacin y retiro de catteres ureterales doble J.
S Nefrostoma.
S Orquiectoma.
S Prtesis testicular.
S Meatoplastia.
S Uretrosuspensin con slings (TVT).
Anestesia para procedimientos ambulatorios en la sala de urologa
S
S
S
S
S
S
S
S
45
Uretrotoma interna de corta duracin.

Ureteroscopias diagnsticas.
Litotripsia endoscpica.
Litotripsia extracorprea.
Destruccin de lesiones de pene con lser.
Plastia de pene.
Biopsias vesicales.
Vaporizacin selectiva de prstata con lser verde (green light).
ASPECTOS ANATMICOS
La comprensin de la fisiopatologa debe ser precedida por el conocimiento amplio de las estructuras anatmicas del sistema genitourinario, as como de la inervacin, la irrigacin y el drenaje linftico.
Los riones reciben inervacin de T12 a L2, la inervacin simptica proviene
de las fibras preganglionares de T9 a L1, convergiendo en el plexo celiaco y el
ganglio aorticorrenal. La inervacin parasimptica la brinda el dcimo par craneal. Los ureteros comparten la misma inervacin que los riones. El dolor renal
o ureteral se refiere del segmento T10 a L2.
La vejiga recibe inervacin de nervios simpticos originados de T11 a L2, van
hasta el plexo hipogstrico superior, dando inervacin a la vejiga por medio de
los nervios hipogstricos. La inervacin parasimptica la brindan fibras provenientes de los segmentos S2 a S4 y forman el plexo parasimptico plvico.
La prstata, la uretra prosttica y el pene reciben tanto inervacin simptica
como parasimptica proveniente de T11 a L2 y de S2 a S4. La uretra peneana y
los cuerpos cavernosos reciben inervacin del plexo prosttico.
El nervio pudendo da sensibilidad en el pene a travs del nervio dorsal del mismo. El escroto es inervado en su parte anterior por los nervios ilioinguinal y genitofemoral que provienen de L1 a L2 y en su parte posterior por las ramas perineales del nervio pudendo originadas de S2 a S4.
Los testculos tienen el mismo origen embriolgico que los riones y los ureteros, por lo que reciben la misma inervacin.
Ureteroscopias diagnsticas y teraputicas

La ureteroscopia es actualmente el mtodo ms empleado para el tratamiento de
las litiasis renoureterales. Es considerada el procedimiento estndar de oro para
la litiasis en el urter distal y el tercio medio. Este procedimiento puede ser diag-
46
(Captulo 5)
nstico o teraputico y se emplea exitosamente de manera ambulatoria gracias

al desarrollo de ureteroscopios flexibles y de menor calibre.
Los ureteroscopios pueden ser flexibles o semirrgidos; los primeros permiten
la exploracin del tracto urinario superior en su totalidad. Con los ureteroscopios
disponibles, junto con las fuentes de energa para litofragmentacin, es posible
tratar los clculos en cualquier localizacin del urter y parte del rin, as como
para reducir las complicaciones posibles que en algunos casos tambin dependen
de la habilidad del urlogo.
No existe contraindicacin absoluta para realizar una ureteroscopia; sin embargo, es menester tomar en cuenta las condiciones generales del paciente, las enfermedades concomitantes y el ayuno del enfermo, en especial en las cirugas de
urgencia, y asimismo tener presente que un clico nefrtico en su fase aguda puede desarrollar leo reflejo. Las complicaciones ms frecuentemente observadas
son la lesin de la mucosa del urter, la perforacin, la creacin de una falsa va,
la avulsin, la hemorragia y los urinomas. La colocacin de un catter doble J
en las lesiones ureterales disminuye la aparicin de complicaciones. Las litotripsias intraureterales pueden generar lesiones trmicas y formar secundariamente
estenosis posquirrgicas.
El empleo de lser de holmio intraureteral para la fragmentacin de los clculos es un mtodo seguro y con pocas posibilidades de complicaciones (1 a 5%).
Con este mtodo se fragmentan finamente y se llegan a pulverizar los clculos;
se emplea en clculos de cualquier tamao y se refiere poca retropulsin de los
fragmentos comparado con otros tipos de lser. Entre sus complicaciones se encuentran la laceracin ureteral, la perforacin y la bacteremia.
En su mayora las ureteroscopias se efectan bajo anestesia regional, ya sea
raqudea o peridural: al emplear cualquiera de estas tcnicas anestsicas es necesario llegar a un nivel T6 para la instrumentacin de las vas superiores y alcanzar
una adecuada analgesia. Tambin se han reportado ureteroscopias realizadas bajo
sedacin y anestesia local, y de hecho no existe contraindicacin alguna para llevar a cabo estos procedimientos con estas tcnicas anestsicas. La anestesia general con o sin relajacin neuromuscular se emplea con seguridad, manteniendo la
va area con mascarilla larngea.
El empleo de la morfina y sus derivados contina siendo motivo de controversia, pues algunos autores prefieren no utilizarla, ya que acenta el espasmo ureteral.
Litotripsia extracorprea con ondas de choque (LEOCH)

Este procedimiento se considera el de primera eleccin para el tratamiento de los
clculos renales y ureterales localizados en el tercio superior. La LEOCH fue in-
47
troducida por Chaussy en 1980; las ondas de choque de alta presin se generan
por diferentes fuentes de energa (electrohidrulicas, electromagnticas y piezoelctrica). Facilitan la fragmentacin del clculo con ayuda de un fenmeno de
interfase que se produce entre dos superficies de diferentes densidades.
El paciente requiere estar anestesiado, debido a que la energa disipada genera
ondas, fragmenta al lito y causa dolor. Los litotriptores ms recientes reducen la
potencia de las ondas y causan un menor dolor, pero aun as el paciente requiere
estar sedado.
Cuando se elige la anestesia general como tcnica anestsica para la LEOCH
se puede realizar con mascarilla larngea, relajacin neuromuscular y control de
la ventilacin, ya sea manual o mecnica; los clculos pueden llegar a moverse
con la ventilacin, lo que da lugar a que los golpes del litotriptor sean poco efectivos y puedan causar una lesin en el rea donde golpea la onda.
La hidratacin IV debe ser adecuada para facilitar el paso de los fragmentos
lticos hacia el urter distal, y el uso de diurticos de asa facilita la fragmentacin
del clculo, lo que aumenta el fenmeno de interfase.
Las contraindicaciones absolutas para realizar este procedimiento son embarazo, alteraciones de la coagulacin, infeccin activa de las vas urinarias y ditesis hemorrgica no tratada; las contraindicaciones relativas son obesidad mrbida, presencia de marcapasos, aneurismas articos abdominales o renales, prtesis
de cadera, insuficiencia renal y obstruccin distal del tracto urinario.
Ante la presencia de litos ureterales distales algunos urlogos prefieren no someter a las mujeres en edad frtil a una LEOCH debido a la cercana de los ovarios y el tero, aunque los estudios al respecto an son inciertos.
Las complicaciones cardiovasculares que se llegan a presentar en la LEOCH
son bradicardias, contracciones auriculares y ventriculares prematuras. Anteriormente con los litotriptores de primera generacin se observaban arritmias hasta
en 80% de los casos.
Otras complicaciones son lesin ureteral, perforacin, hematomas en el parnquima renal, hematoma subcapsular, riesgo de impactacin de fragmentos e insuficiencia renal transitoria.
Por ltimo, es muy importante que el paciente se vaya a casa con una adecuada
analgesia. Dependiendo del lugar donde se encontraba el clculo y el trayecto por
donde la onda de choque penetre, sta puede causar irritacin de la cpsula renal,
de los msculos lumbares, del periostio de las costillas y de la piel. Los clculos
en el sistema caliceal superior son en general los ms dolorosos.
Cistoscopias y exmenes endoscpicos de la uretra

Se trata de dos de los procedimientos ms comnmente empleados en ciruga ambulatoria urolgica. En su mayora son diagnsticos, como en caso de los tumores
48
(Captulo 5)
vesicales y la hipertrofia prosttica; en algunos casos son teraputicos, como en

las dilataciones uretrales, la reseccin de tumoraciones y la colocacin de catteres. Los pacientes sometidos a este tipo de intervenciones no tienen rango de edad
ni hay predileccin por sexo.
La anestesia depende de la complejidad del procedimiento a realizar: puede
emplearse anestesia tpica de la uretra peneana, anestesia regional, anestesia general endovenosa o anestesia general balanceada, y se emplea con xito la mascarilla larngea. En la anestesia regional se requiere un bloqueo que se extienda a
la regin sacra que cubra T9 y T10 en caso de intervenciones de la vejiga.
Las complicaciones ms frecuentes son la lesin peronea secundaria a la posicin de litotoma, fiebre, bacteremia y perforacin vesical, y esta ltima puede
presentarse como dolor en la zona del hombro, pudiendo pasar desapercibida en
la anestesia general; los signos que ayudan al diagnstico de una perforacin son
hipertensin sin razn aparente, taquicardia y ocasionalmente hipotensin.
El dolor suele ser leve y puede ser tratado con AINEs y dosis bajas de morfina
o narcticos.
Nefrostoma percutnea
Este procedimiento se emplea para conseguir el drenaje urinario cuando no es posible realizarlo por va retrgrada, como en el caso de una estenosis o de una oclusin por factores extrnsecos al rin.
Se realiza en posicin prona y habitualmente slo se requiere anestesia local
con sedacin endovenosa; si lo que se requiere es nefrostoma bilateral, es necesario realizar dilataciones del conducto de nefrostoma, o cuando por condiciones
del paciente le es difcil tolerar la posicin para el procedimiento se opta por la
anestesia general con intubacin endotraqueal; la anestesia peridural tambin es
una buena opcin.
Algunas de las complicaciones de este procedimiento son el sangrado por trauma al bazo, al hgado o al mismo rin al momento de insertar el tubo de nefrostoma, lo que conlleva a una ciruga abierta de emergencia; otras complicaciones
son las reacciones vagales, las lipotimias e incluso el paro cardiorrespiratorio, la
perforacin de la pleura, el hidroneumotrax y la perforacin de las asas intestinales o la va biliar, con riesgo de peritonitis. En el caso de las nefroscopias puede
haber absorcin intravenosa de la solucin de irrigacin, con sobrecarga de fluidos y alteracin en los electrlitos, tal como ocurre en el sndrome de RTU.
Intervenciones escrotales
Incluyen vasectoma, circuncisin, varicocele, hidrocele, orquidopexia y vasovasostoma.
49
Se realizan en decbito supino y son cirugas no mayores de 90 min; no requieren antibiticos y bsicamente se debe vigilar que no se forme un hematoma escrotal. Son dos los grupos de edad en los que se realizan estos procedimientos:
jvenes sanos o bien pacientes mayores con carcinomas prostticos y patologa
mdica asociada, y son los que requieren una evaluacin anestsica detallada
para establecer si son candidatos a ciruga ambulatoria.
Debido a la inervacin parasimptica de esta regin pueden presentarse reacciones de tipo vagal; por esta razn es importante que el anestesilogo vigile continuamente el estado hemodinmico del paciente.
La anestesia local es muy bien tolerada para estos procedimientos, con excepcin de la orquidopexia y la orquiectoma, en las que debido al origen embrionario testicular se emplea anestesia regional ya sea peridural o espinal, llegando a
un nivel T9 o T10 para brindar una buena analgesia. Cuando se emplea anestesia
general para cirugas en los genitales externos es posible enfrentarse a periodos
de hipertensin o laringoespasmo debido a que la zona es altamente reflexgena,
por lo que se requiere un adecuado plano anestsico. En nios, sobre todo en los
ms jvenes, se emplea anestesia general complementndola con un bloqueo
caudal, lo cual brinda una excelente analgesia posoperatoria.
Consideraciones anestsicas para estos procedimientos

1. Valoracin preanestsica del paciente urolgico ambulatorio. En el
caso de los procedimientos ambulatorios habitualmente se conoce al paciente hasta minutos antes de la ciruga. Comnmente los pacientes se citan
una hora antes de comenzar el procedimiento, inclusive con menos tiempo.
Por esta razn es importante que en las consultas previas a la intervencin
el urlogo solicite los exmenes preoperatorios e incluso las interconsultas
necesarias en caso de pacientes con una patologa sistmica existente.
Estos pacientes son de todas las edades, desde nios pequeos hasta
adultos mayores. En cada grupo de edad el interrogatorio se dirige a las patologas ms comunes. La evaluacin fsica y la evaluacin de la va area
siempre se realizan rutinariamente, as como la valoracin de los exmenes
de laboratorio y de las pruebas de coagulacin.
En las cirugas de urgencia, como es el caso de los clculos impactados,
el tiempo de ayuno del paciente determina la hora de comienzo de la ciruga;
mientras se cumple el ayuno habitualmente se cuenta con el tiempo necesario
para obtener los exmenes de laboratorio, estabilizar al paciente e incluso
evacuar el clculo.
2. Consentimiento informado. Una vez que se valora al paciente, tiene conocimiento de su patologa, del tipo de intervencin a realizar, del tipo de
50
(Captulo 5)
anestesia, de las alternativas de tratamiento y de las posibles complicaciones que pueden presentarse, as como del seguimiento posoperatorio, el paciente, el familiar responsable o el representante legal deben aceptar la intervencin por medio de la firma del consentimiento informado.
3. Posicin del paciente. Una de las posiciones ms empleadas en urologa
es la de litotoma. En esta posicin se debe poner especial atencin en la flexin de las rodillas y las caderas. Al colocar las piernas en los soportes especiales o pierneras protegidas con cojines, o bien al almohadillar las zonas
de presin, se busca evitar las necrosis o las lesiones nerviosas; asimismo,
se debe vigilar que las piernas no entren en contacto con el metal. Una flexin aguda puede comprimir los grandes vasos. Las piernas deben elevarse
de acuerdo con la estatura del paciente, verificando que no se comprima el
hueco poplteo, ya que se han reportado casos de sndromes compartimentales como resultado del uso prolongado de la posicin de litotoma. Una
vez colocadas las piernas en posicin correcta se procede a fijarlas, pues si
stas llegaran a caer las rodillas podran luxarse. La compresin del nervio
peroneo en la zona de la cabeza del peron provoca lesin del pie cado.
Al finalizar el procedimiento y regresar al paciente a la posicin neutra
en decbito dorsal las piernas se deben flexionar de manera simultnea, con
una leve rotacin externa de las caderas, cuidadosamente y de manera gradual, en especial en el paciente con anestesia regional o con compromiso
vascular, para evitar posibles lesiones de la columna lumbar y rodillas, adems de evitar una repentina baja de la presin arterial, por lo que se debe
comprobar el estado hemodinmico por si fuera necesaria la administracin
de lquidos o vasoconstrictores.
Otra complicacin reportada por la posicin de litotoma es la irritacin
radicular transitoria; se trata de un dolor fijo y continuo de las nalgas que
se irradia a ambos lados posteroexternos de los muslos y las pantorrillas. La
posicin de litotoma puede distender las races nerviosas de L5 a S1, que
estn situadas en la parte ms posterior del canal medular; la lesin est ms
frecuentemente asociada con el empleo de lidocana hiperbrica a 5%.
4. Lquidos transoperatorios. Hay que considerar que en las intervenciones
urolgicas es comn el uso de soluciones de irrigacin que pueden aumentar la volemia, por lo que es menester llevar un clculo de ingresos y egresos, as como valorar los datos clnicos de sobrecarga hdrica; no es til la
medicin de uresis.
5. Medicamentos frecuentemente utilizados:
S Diurticos: no se emplean de forma rutinaria y estn indicados para reducir la volemia que se extravasa durante la irrigacin prolongada, o para
facilitar la extraccin o expulsin de litos durante una litotripsia extracorprea.
51
S Antibiticos: la mayora de los procedimientos que se realizan en ciruga ambulatoria no los requieren, aunque depende de la flora que se espera encontrar o si se trata de un procedimiento contaminado.
S Esteroides: se utilizan cuando en conjunto con el cirujano se considere
necesaria su utilizacin, ya sea porque se presentaron dificultades tcnicas, manipulacin excesiva o lesin de la mucosa uretral o ureteral, con
la finalidad de evitar una estenosis posoperatoria.
6. Tcnicas anestsicas. Las tcnicas anestsicas que se emplean en los procedimientos ambulatorios urolgicos dependen del estado de salud del paciente, del procedimiento a realizar, de la experiencia de cada profesional
de la anestesia y de la necesidad de una rpida recuperacin.
S Anestesia local con sedacin endovenosa. Esta tcnica es muy til en
procedimientos en los que, aunque se pueden realizar con anestesia local,
se prefiere dar frmacos que disminuyan la ansiedad y el estrs operatorio, y complementan la anestesia para brindar al paciente un estado de
confort y aumentar la cooperacin por parte del mismo, tal como ocurre
en las vasectomas.
S Anestesia regional. Esta tcnica es la ms recomendable para los procedimientos relativamente largos (de ms de una hora), en los que se requiere inmovilidad y relajacin del paciente y, por la naturaleza del procedimiento y el estado del paciente, no se requiere anestesia general,
adems de brindar analgesia posoperatoria. Se debe tener en cuenta la
anatoma del sitio a operar para brindar un bloqueo exitoso; la ventaja de
los anestsicos locales es la pronta recuperacin y que esta tcnica da la
posibilidad de un pronto egreso del paciente.
S Sedacin endovenosa. Usualmente se emplea en procedimientos cortos
que no requieren un plano anestsico profundo, ya que se busca que el
paciente mantenga una ventilacin espontnea, o bien se puede asistir la
ventilacin con una mascarilla facial. En algunos casos se requiere durante unos cuantos minutos, en lo que le es inyectado el anestsico local,
y posteriormente el paciente se encuentra despierto; generalmente se prefieren medicamentos de muy rpida eliminacin, como el propofol.
S Anestesia general. Se emplea en procedimientos que requieren inmovilidad y relajacin del paciente; la va area se puede mantener con mascarilla larngea o con intubacin endotraqueal.
CONCLUSIONES
La ciruga urolgica ambulatoria ha ido en aumento, ya que ha demostrado su
efectividad, y ha trado grandes ventajas a los pacientes y a las instituciones hos-
52
(Captulo 5)
pitalarias, ya que se puede realizar de una manera segura, con una muy baja incidencia de complicaciones anestsico--quirrgicas, ha disminuido los costos tanto
para los pacientes como para las unidades quirrgicas y ha agilizado los servicios
urolgicos, consiguiendo un menor tiempo de espera para las cirugas. El adecuado manejo anestsico de los pacientes contribuir en definitiva a preservar el xito que han representado los procedimientos urolgicos ambulatorios.
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6
Anestesia para procedimientos
estticos fuera de la sala de
operaciones
Rodrigo Rubio Martnez, Jeanet Espinosa Bautista
INTRODUCCIN
Normalmente cuando pensamos en anestesia lo hacemos pensando en un quirfano con todas las medidas de higiene y seguridad que ste debe tener, lo hacemos
pensando en un paciente que sufre algn padecimiento especfico y que se va a
tratar de manera invasiva para corregir o mejorar dicho padecimiento, pero en la
actualidad el trabajo del anestesilogo ya no se encuentra solamente en la sala de
operaciones, ya que, como se sabe, existe una gran cantidad de procedimientos
que se realizan bajo algn tipo de anestesia lejos de estas salas de operaciones,
como la imagenologa, la hemodinamia, las endoscopias, etc.
Una de las reas que estn teniendo un crecimiento muy importante en el mundo es la de la medicina esttica y de antienvejecimiento, que en Mxico la realizan
los cirujanos plsticos. Pero para hablar un poco ms de estos procedimientos tenemos que hablar un poco ms acerca del entorno social que est presentando el
mundo en estos momentos, un entorno conocido como el wellness.
Vamos a remontarnos al decenio de 1980; antes de esta poca la gente no vea
en general por su bienestar fsico, no se hablaba mucho de la medicina preventiva,
del ejercicio y de la dieta balanceada, pero de pronto se empez a hablar en todas
partes de una nueva moda: los conocidos aerobics, y las personas se pusieron a
hacer ejercicio con mayor intensidad. Empez una cultura conocida como el fitness; la gente se dio cuenta de que para llevar una vida ms sana deba hacer ejercicio, y tambin se le identific como una forma de verse mejor, de tener un mejor
cuerpo.
53
54
(Captulo 6)
A esta cultura se le empezaron a agregar productos conocidos como light o bajos en caloras, se inauguraron los grandes gimnasios en donde no slo haba aparatos para fisicoculturismo, sino tambin todo tipo de clases y rutinas de ejercicio.
Pero poco a poco esta cultura del fitness fue cambiando a lo que en ese momento se vivi y se conoci como el wellness, en el que la gente no slo haca ejercicio
para mantenerse fsicamente en forma, sino tambin se incluan alimentos orgnicos, los spas, la meditacin, y comenz a crecer la cultura del verse bien. Empezaron a transmitirse programas de televisin que recomendaban al espectador
cmo vestirse, cmo peinarse, cmo mantener el peso ideal, y se dio inicio a la
competencia por el mejor cuerpo a todos los niveles. Es entonces cuando la medicina esttica y de antienvejecimiento empez a florecer.
La idea de este tipo de medicina es que el paciente mantenga una imagen joven,
y est enfocada al tratamiento de cambios de la piel, como puede ser la flacidez,
las manchas o las arrugas, entre otros. Lo ms importante de la medicina esttica
en este momento es que no es invasiva o, en el caso de los rellenos, mnimamente
invasiva, por lo que no es necesario realizarla en una sala de operaciones.
Pero existe tambin una influencia muy grande por parte de la industria dedicada a la produccin de mquinas, equipos y medicamentos para este tipo de procedimientos, ya que el negocio es grande. El mercado de los procedimientos estticos est calculado para crecer en promedio 13% anual, con un valor global
estimado en ventas de 5 000 millones de dlares (Aesthetic Industry Forum 2009).
Este crecimiento en ventas se reflejar en un mayor nmero de procedimientos
y, por lo tanto, en un mayor inters por parte de los anestesilogos.
PROCEDIMIENTOS EN MEDICINA ESTTICA

Los procedimientos que en anestesia van a interesar son los de las siguientes clases:
1.
2.
3.
4.
Radiofrecuencia.
Ablativos.
Lser fraccionado.
Rellenos.
Radiofrecuencia
Los equipos que administran radiofrecuencia a la piel se utilizan para lograr compactar la fibra de colgena y producir colagenognesis, para lograr con ello que
Anestesia para procedimientos estticos fuera de la sala de operaciones
55
la piel se contraiga y obtenga una mayor firmeza. La radiofrecuencia es energa

monopolar que calienta las fibras de colgena.1--3
Existen diferentes tipos de equipos para aplicar radiofrecuencia a la piel; hay
unos que administran la energa de manera superficial, y los que actualmente se
encuentran en crecimiento son los que llegan a capas ms profundas. Los que
abarcan capas superficiales llegan a calentar a temperaturas alrededor de los 40
_C, mientras que los que alcanzan capas ms profundas alcanzan los 80 _C; estos
ltimos cuentan con un sistema de enfriamiento superficial para no producir quemaduras a la piel, pero lograr el objetivo del tratamiento.4
Es importante mencionar que en este caso el resultado esttico de la radiofrecuencia es de intensidad dependiente, por lo que se tiene que buscar un equilibrio
entre la mayor intensidad posible a ser aplicada pero sin llegar a producir quemaduras en la piel.5 En estos casos el anestesilogo juega un papel muy importante
para lograr este resultado, ya que debe utilizar la combinacin de medicamentos
adecuada para lograr la analgesia suficiente para soportar la energa administrada, pero en caso de que la energa sea excesiva o se est produciendo una quemadura el cirujano lo debe poder valorar, y esto representa todo un reto.
Ablativos
Dentro de este grupo podemos encontrar procedimientos como el lser CO2 y los
peelings profundos.6
Estos procedimientos mejoran la textura de la piel produciendo una quemadura general de manera superficial, pero cuando se alcanzan niveles ms profundos se ha mencionado que pueden llegar a tener resultados similares a los de una
ritidectoma.7
Lser fraccionado
El lser fraccionado tambin se utiliza para mejorar la textura de la piel y elimina
manchas causadas por el sol y las arrugas, y mejora las cicatrices.
Este sistema que aplica el lser realiza una fototermlisis de manera fraccionada sobre la piel, lo que significa que, si dividimos de manera milimtrica la piel,
algunas reas van a recibir la quemadura y otras no, lo que produce que las pequeas reas no quemadas se regeneren y recuperen rpidamente la piel.8
Rellenos
En este grupo encontramos los procedimientos en los que se infiltra al paciente
con medicamentos como el cido hialurnico o polmeros de depsito, que se uti-
56
(Captulo 6)
lizan, por ejemplo, para incrementar el tamao de los labios o rellenar los surcos
nasogenianos, entre otros.
Dependiendo del medicamento que se utilice se puede generar un estmulo doloroso muy importante, ya que el producto infiltrado diseca los tejidos ocupando
espacio entre ellos; esto hace que en algunas ocasiones el cirujano tenga que realizar este tipo de procedimientos bajo sedacin.
POR QU HACERLOS BAJO ANESTESIA?

En realidad la idea original de estos procedimientos es que, al no ser invasivos,
no es necesaria la utilizacin de anestesia, pero en algunos casos el estmulo es
muy grande, ya que, por ejemplo, el lser fraccionado produce una quemadura
a la piel y sta obviamente produce un estmulo doloroso. Algunos mdicos utilizan los anestsicos locales tpicos para atenuar este dolor,9 pero en la mayora
de los casos no lo evita, sino slo lo disminuye, y el paciente sigue percibiendo
la molestia, que en ocasiones llega a ser de gran intensidad. Hay tambin quien
aplica bloqueos de nervios, como el del trigmino, para obtener anestesia, pero
el problema es que se produce una anestesia total, y en el caso de la radiofrecuencia uno de los parmetros que utiliza la persona que est aplicando el tratamiento
para saber qu intensidad de energa administrarle al paciente es el dolor: si al
paciente le molesta puede ser que se est aplicando demasiada energa y producirle una quemadura.
La sedacin tiene la ventaja de que el paciente no va a recordar el momento
del procedimiento y se va a permitir una mayor intensidad de energa de aplicacin, pero se va a mantener cierta sensibilidad para que el mdico que aplica el
tratamiento perciba si la energa que est aplicando es excesiva.
Tambin algunos de estos procedimientos son de intensidad dependientes; eso
quiere decir que a mayor intensidad mejor el resultado, y con un paciente bajo
sedacin se obtienen mejores resultados estticos.
Para el anestesilogo este tipo de procedimientos representa un reto. El paciente debe estar bajo sedacin manteniendo reflejos protectores y ventilacin espontnea, no se debe mover ante el estmulo, y en el caso de la radiofrecuencia
se debe tener analgesia, mas no anestesia, para evitar quemaduras.10,11
LA SALA DE PROCEDIMIENTOS
No sale sobrando recordar que por Norma Oficial el lugar en donde se realice
cualquier tipo de anestesia debe estar acreditado como tal por parte de la Secreta-
57
ra de Salud. Debe contar con todos los elementos para poderle brindar al paciente
la seguridad necesaria, como cardioscopio, baumanmetro, oxmetro de pulso,
aspirador, desfibrilador, medicamentos recomendados para reanimacin cardiopulmonar y equipo para manejo de la va area, entre otros. No hay motivo para
sacrificar la seguridad del paciente ni la del equipo mdico.12
VALORACIN PREANESTSICA
Es importante comentar que, a diferencia de la mayora de los casos que normalmente tienen los anestesilogos, en los que el paciente acude a consulta porque
presenta algn padecimiento, lo que lo lleva a realizar el procedimiento bajo
anestesia, aunque sea un estudio de imagen, en este caso el paciente no acude por
enfermedad, no es un procedimiento necesario para mantener su vida o su funcin. Esto, hablando particularmente por experiencia, tiende a hacer que el paciente no le d importancia a la anestesia, por lo que hay que investigar a fondo
tanto sus antecedentes como el tiempo de ayuno. En la actualidad se mantiene
como lineamiento un ayuno de 8 h para este tipo de procedimientos.
En la valoracin preanestsica el anestesilogo debe investigar lo mismo que
en cualquier otro procedimiento, y se debe explicar al paciente lo que se le va a
realizar, los posibles riesgos y las complicaciones que se pueden presentar.
POSICIN
Este tipo de procedimientos en su mayora se realizan en decbito supino, con el
nico inconveniente de que el procedimiento se realiza en la cara, por lo que no
se mantiene control constante sobre la va area, pero, al no ser invasivos, en caso
de ser necesario se puede obtener el control sin la necesidad de realizar procedimientos extras como en otros casos (resonancia magntica, ciruga de oftalmologa, etc.).
En muchas ocasiones se aplica la radiofrecuencia para disminuir la flacidez en
la regin gltea o en el dorso del muslo; en estos casos se realiza la sedacin con
el paciente en decbito prono, lo que tiene impacto en el manejo anestsico. En
estos casos la sedacin deber ser superficial para poder mantener la ventilacin
espontnea durante todo el procedimiento. Medicamentos como la dexmedetomidina son de suma utilidad en estos casos, ya que se obtiene un nivel adecuado
de sedacin, se mantiene la ventilacin espontnea y se potencializa el efecto de
los opiceos.
58
(Captulo 6)
SEDACIN
El anestesilogo deber valorar la mejor combinacin de medicamentos para obtener la comodidad y la analgesia del paciente durante el procedimiento, pero
manteniendo el paciente la ventilacin espontnea. Los medicamentos que se utilizan con mayor frecuencia son el fentanilo, el propofol, el midazolam y la dexmedetomidina.
S Fentanilo: para producir analgesia se puede utilizar durante la induccin
el citrato de fentanilo a dosis de 1 a 2 g/kg. Normalmente la duracin del
procedimiento puede variar, pudiendo ser de minutos a horas, por lo que pueden ser requeridas dosis subsecuentes del medicamento, dependiendo del
caso.13 El fentanilo, al ser de la familia de los opioides, puede producir nusea posoperatoria, es por eso que en ocasiones se combina con medicamentos antiemticos, como los antagonistas del receptor de serotonina (ondansetrn).
S Propofol: es un hipntico sedante ampliamente utilizado como inductor
anestsico; tambin se utiliza con xito para mantener la sedacin del paciente. Administrndose un bolo inicial de 1 mg/kg y manteniendo una tasa
de infusin de 100 g/kg/min, que se puede ir disminuyendo segn sea el
caso, se logra mantener al paciente con una adecuada hipnosis, con el beneficio de permanecer con ventilacin espontnea.14,15
S Midazolam: benzodiazepina de tiempo medio de eliminacin corto, el midazolam se suele utilizar para producir ansilisis y amnesia preanestsica.
En ocasiones, para procedimientos breves y combinada con algn opioide,
se puede utilizar con xito para lograr el confort tanto del paciente como del
cirujano.16,17
S Dexmedetomidina: se utiliza frecuentemente para sedacin prolongada o
sedacin en decbito prono; este agonista 2 ha demostrado su utilidad en
sedacin, sobre todo en casos de sedacin prolongada o de procedimientos
en decbito prono, ya que no se pierde la ventilacin espontnea. Tambin
se puede utilizar en combinacin con propofol para disminuir los requerimientos del ltimo. La dexmedetomidina se utiliza a 1 g/kg a pasar en 20
min y posteriormente en infusin de 0.02 a 0.07 g/kg/h segn se requiera.18--20
CONCLUSIN
En la actualidad el desarrollo de nuevas tcnicas de ciruga plstica no invasiva
ha logrado obtener y mantener un crecimiento anual importante cada ao que se
59
calcula en un aproximado de 13%. Con este crecimiento de la inversin en investigacin y desarrollo por parte de las compaas dedicadas a la comercializacin
de estos productos y a la necesidad cultural de los pacientes por mantener una mejor imagen, los anestesilogos estn enfrentando un nuevo reto en procedimientos bajo sedacin. Este tipo de tratamientos ya estn cambiando de ser una tendencia en la medicina esttica a ser una cultura dentro de la misma. Es por esto
que los anestesilogos deben conocer el tipo de procedimiento que se est realizando, el estmulo que genera en el paciente y todos los efectos asociados con el
mismo, para poder elegir la mejor combinacin de medicamentos que lleve al
paciente a cursar el procedimiento de forma cmoda, bajo analgesia y en algunos
casos amnesia.
Tambin es importante recordar que en algunos de los casos de los procedimientos citados el resultado esttico es de intensidad dependiente, eso quiere decir que, si se logra una adecuada sedacin, el resultado esttico va a ser mejor,
ya que no se sacrificar la intensidad porque el paciente presente dolor.
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62
(Captulo 6)
7
Implicaciones legales de la
anestesia fuera de quirfano
Ninet Rodarte Arellano, Maribel Martnez Medina
En la actualidad existen cada vez ms procedimientos diagnstico--teraputicos

que exigen al anestesilogo salir de su hbitat natural: el quirfano. Esto se debe
a una creciente demanda por proporcionar sedacin para procedimientos que requieren inmovilidad del paciente, inconsciencia y analgesia.
La prctica de la anestesia fuera de quirfano representa todo un reto para los
anestesilogos, ya que muchas veces se encuentran con lugares poco accesibles,
con instalaciones mnimas necesarias, con personal con escaso o nulo conocimiento de la prctica anestsica y con unidades carentes de un espacio dedicado
a la recuperacin del paciente.
En estos casos el anestesilogo se enfrenta a un doble problema: por un lado
se ve obligado a adaptarse a las condiciones del lugar y al mismo tiempo debe
atender con calidad a su paciente, dando respuesta rpida a las eventualidades o
a las complicaciones que pudieran presentarse.
Segn la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED) la causa ms
comn de los daos o las complicaciones en anestesia est asociada con fallas en
la ventilacin adecuada del paciente, lo cual puede conducir a problemas de tipo
legal. La mayora de las demandas por mala prctica mdica terminan en un juzgado, daando la relacin mdico--paciente y favoreciendo la prctica defensiva
de la anestesia. Cuando existe un problema ste puede ir desde una simple queja
ante el cirujano, la institucin o ante la CONAMED, un proceso por la va civil
o incluso llegar a la va penal, cuyas consecuencias seran una llamada de atencin, resarcir el dao, la prdida del derecho a ejercer la profesin o incluso privar
al mdico de la libertad, por lo cual es menester que los profesionales conozcan
63
64
(Captulo 7)
perfectamente las implicaciones legales de su proceder, as como las medidas

para evitar ser afectados.
Legalmente existen dos vas para sancionar una falta: la civil y la penal.
En la mayora de los pases las legislaciones para el ejercicio de la anestesiologa sealan que la anestesia para la ciruga ambulatoria debe hacerse en un hospital, con equipamiento para cualquier tipo de anestesia y para la reanimacin cuando sta sea necesaria. Las normas indican que la eleccin y la aplicacin de los
procedimientos anestsicos son nicamente responsabilidad del mdico anestesilogo; esta ltima se contempla a partir del inicio de la relacin mdico--paciente, es decir, desde el examen preanestsico; la indicacin de la medicacin y los
procedimientos preanestsicos, la anestesia misma, los cuidados posoperatorios
en recuperacin y el alta son tambin su responsabilidad; sin embargo, en ninguna ley se precisa cul es el momento en que sta termina, aunque es de suponerse
que ello ocurra al ser dado de alta el paciente.
Siempre que hay una relacin mdico--paciente existen obligaciones y derechos; las fuentes de las obligaciones del anestesilogo son variadas, como el contrato, el acto contractual y el extracontractual. La obligacin contractual se da a
travs de la visita preanestsica o el acto anestsico en los que el mdico se compromete a usar todos los medios a su alcance para obtener una anestesia adecuada
y el paciente se compromete a pagar los honorarios del acto contratado. Una situacin extracontractual es cuando el anestesilogo tiene que intervenir en una
emergencia mdica y su actuacin causa lesiones al paciente.
En el caso del delito, es toda accin u omisin que castigan las leyes penales
de acuerdo con el cdigo penal federal vigente, que establece en su artculo 34
sanciones con carcter de pena pblica por comisin de un delito.
Un anestesilogo debe establecer un plan de manejo por medio de una valoracin preanestsica, una valoracin del estado fsico del paciente y el grado de
riesgo operatorio.
Durante la valoracin se debe explicar al paciente, a sus familiares o al responsable legal los riesgos y los beneficios de la anestesia, para que ellos puedan, por
escrito, autorizar la aplicacin de la misma.
Durante la anestesia lo ms importante es la presencia en todo momento del
mdico anestesilogo, el cual debe utilizar todos los medios de monitoreo necesarios para la vigilancia del paciente indicados por la Norma Oficial Mexicana
para la Prctica de la Anestesiologa. Al finalizar la intervencin se debe vigilar al
paciente hasta su recuperacin, sin olvidar hacer anotaciones de todo lo realizado.
La mala prctica mdica se clasifica en:
S Negligencia.
S Impericia.
S Abandono del paciente.
Implicaciones legales de la anestesia fuera de quirfano
65
S Temeridad.
S Exceso de confianza.
S Precipitacin.
La negligencia se define como lo contrario al sentido del deber; es el incumplimiento de los principios que sabiendo lo que se debe hacer no se hace, que teniendo los conocimientos no se ocupen, y siendo capaz no se ponga al servicio del
paciente en el momento en que se necesite (pericia).
La impericia es la falta de conocimientos tcnicos bsicos e indispensables de
acuerdo con el grado profesional y acadmico.
En el derecho civil el dolo se considera en dos contextos diferentes: el primero
es el dolo contractual (cualquier sugestin o artificio que se emplee para inducir
a error o mantener en l a alguno de los contratantes), segn el artculo 1815 del
Cdigo Civil para el Distrito Federal. En su segunda versin el dolo en el incumplimiento contractual es la negativa consciente y voluntaria de deudor a cumplir
su obligacin, sabiendo que realiza un acto injusto y se caracteriza por su intencionalidad y por su ilicitud; en cuanto a la primera requiere dos elementos: uno
intelectual y otro volitivo. En lo concerniente a lo intelectual el autor del dolo tiene conocimiento de la obligacin a su cargo, del acto u omisin que lleva a cabo
en contravencin a su obligacin, as como de las consecuencias que acarrea. Mediante el elemento volitivo el autor ha resuelto voluntariamente el incumplimiento de su obligacin; obra, pues, dolosamente quien a sabiendas de tener una obligacin a su cargo la incumple deliberada y voluntariamente. Tambin se dice que
es una accin u omisin, ignorancia, imprudencia o negligencia que causa un
dao a otro. Obra dolosamente el que conociendo los elementos objetivos del hecho tpico que se trate, o previniendo como posible el resultado tpico, quiere o
acepta su realizacin.
Obra culposamente el que produce el hecho tpico, sabiendo que era previsible
y confiando en que no se producira.
Se entiende por dao, de acuerdo con el artculo 2108 del Cdigo Civil Federal, la prdida o menoscabo sufrido en el patrimonio por la falta de cumplimiento
de una obligacin. De acuerdo con el articulo 2109 del mismo ordenamiento legal, perjuicio se entiende como la privacin de cualquier ganancia lcita que debiera haberse obtenido con el cumplimiento de la obligacin.
RESPONSABILIDAD CIVIL
La responsabilidad civil es la obligacin que tiene una persona de subsanar el perjuicio producido o el dao causado a un tercero porque as lo estipule un contrato,
66
(Captulo 7)
lo requiera un convencin ordinaria, lo disponga una ley o se desprenda de ciertos

hechos ocurridos, independientemente de que en ellos exista o no culpa del obligado a subsanar.
En el rea civil bsicamente se tiende a reparar el dao, cuando esto es posible,
o bien a pagar los daos y perjuicios ocasionados por la accin u omisin.
La responsabilidad civil no excluye la responsabilidad penal o viceversa, pudindose encontrar en ambas situaciones de forma separada o simultnea el autor
del acto delictivo.
REPARACIN DEL DAO

Cuando un anestesilogo provoca dao con culpa a un paciente tiene la obligacin de repararlo; en la responsabilidad civil tiene carcter pecuniario (monetario), se integra con el dao patrimonial (dao emergente y lucro cesante) y el dao
extrapatrimonial o moral.
El dao emergente es el deterioro directo en el cuerpo o la salud del enfermo,
y comprende desde incapacidades parciales hasta la propia muerte.
El lucro cesante o frustrado es el conjunto de los beneficios de los que el paciente se ver privado de recibir como consecuencia del dao. Se calcula con un
criterio de probabilidad, no de certeza, entre lo que el demandante hubiera podido
percibir segn el curso ordinario de las cosas cuando el dao que se cause al paciente produzca la muerte, la incapacidad total y permanente, parcial permanente, total temporal o parcial temporal, y el grado de la reparacin se determinar
atendiendo a lo dispuesto por la Ley Federal del Trabajo.
Finalmente, el dao moral puede definirse como la lesin sufrida en los derechos extrapatrimoniales del paciente. El fundamento terico de la reparacin pecuniaria por lesin de bienes tales como la integridad fsica y la tranquilidad espiritual, entre otros, radica en el principio de que todo dao debe recompensarse.
La anestesiologa no es una ciencia exacta ni est exenta de riesgos, por lo que
el anestesilogo est sujeto a la posibilidad de fallar, as que la existencia de culpa
determina la falta de uno de los elementos sine qua non de la responsabilidad civil, por lo cual el anestesilogo se exime de culpa cuando se presenta un caso fortuito, como es lo que no puede preverse o que habiendo sido previsto no es posible
evitar, como las reacciones adversas a los medicamentos, o cuando en presencia
de peligro de la vida el mdico no es responsable por actuar sin consentimiento
y s puede serlo por omitir al actuar.
Penalmente las faltas cometidas a los artculos del Cdigo Civil Federal son
sancionadas por el mismo.
A continuacin se mencionan los artculos de mayor relevancia para el ejercicio de la anestesiologa:
67
S Artculo 2615. El que preste servicios profesionales slo es responsable hacia las personas a quienes sirve por negligencia, impericia o dolo, sin perjuicio de las penas que merezca en caso de delito.
S Artculo 2025. Hay culpa o negligencia cuando el obligado ejecuta actos
contrarios a la conservacin de la cosa o deja de ejecutar los que son necesarios para ella.
S Artculo 2104. El que estuviere obligado a prestar un hecho y dejare de prestarlo o no lo prestare conforme a lo convenido ser responsable de los daos
y perjuicios.
S Artculo 2108. Se entiende por dao la prdida o menoscabo sufrido en el
patrimonio por la falta de cumplimiento de una obligacin.
S Artculo 2110. Los daos y perjuicios deben ser consecuencia inmediata y
directa de la falta de cumplimiento de la obligacin, ya sea que se hayan
causado o que necesariamente deban causarse.
S Artculo 2111. Nadie est obligado al caso fortuito sino cuando ha dado causa, contribuido a l, cuando ha aceptado expresamente esa responsabilidad
o cuando la ley se la impone.
S Artculo 1910. El que obrando ilcitamente o contra las buenas costumbres
cause dao a otro est obligado a repararlo, a menos que demuestre que el
dao se produjo como consecuencia de culpa o negligencia inexcusable de
la vctima.
S Artculo 1915. La reparacin del dao debe consistir, a eleccin del ofendido, en el restablecimiento de la situacin anterior, cuando ello sea posible,
o en el pago de daos y perjuicios.
Cuando el dao se cause a las personas y produzca la muerte, la incapacidad total permanente, parcial permanente, total temporal o parcial temporal, el grado de la reparacin se determinar atendiendo a lo dispuesto por
la Ley Federal del Trabajo. Para calcular la indemnizacin que corresponda
se tomar como base el cudruplo del salario mnimo diario ms alto que
est en vigor en la regin y se extender al nmero de das que para cada
una de las incapacidades mencionadas seala la Ley Federal del Trabajo.
S Artculo 1916. Por dao moral se entiende la afectacin que una persona
sufre en sus sentimientos, afectos, creencias, decoro, honor, reputacin,
vida privada, configuracin y aspecto fsicos, o bien en la consideracin que
de s misma tienen los dems. Se presumir que hubo dao moral cuando
se vulnere o menoscabe ilegtimamente la libertad o la integridad fsica o
psquica de las personas.
Cuando un hecho u omisin ilcitos produzcan un dao moral, el responsable del mismo tendr la obligacin de repararlo mediante una indemnizacin en dinero, con independencia de que se haya causado dao material,
tanto en responsabilidad contractual como extracontractual.
68
S
S
(Captulo 7)
El monto de la indemnizacin lo determinar el juez tomando en cuenta

los derechos lesionados, el grado de responsabilidad, la situacin econmica del responsable y la de la vctima, as como las dems circunstancias del
caso.
Artculo 469. Al profesional, tcnico o auxiliar de la atencin mdica que
sin causa justificada se niegue a prestar asistencia a una persona en caso de
notoria urgencia, poniendo en peligro su vida, se le impondrn de 6 meses
a 5 aos de prisin y una multa de 5 a 125 das de salario mnimo general
vigente en la zona econmica de que se trate y la suspensin para ejercer
la profesin hasta por dos aos. Si se produjere dao por la falta de intervencin podr imponerse, adems, la suspensin definitiva para el ejercicio
profesional, a juicio de la autoridad judicial.
Artculo 210. Se impondrn de 30 a 200 jornadas de trabajo en favor de la
comunidad al que sin justa causa, con perjuicio de alguien y sin consentimiento del que pueda resultar perjudicado, revele algn secreto o comunicacin reservada que conoce o ha recibido con motivo de su empleo, cargo
o puesto.
Artculo 228. Los profesionistas, artistas o tcnicos y sus auxiliares sern responsables de los delitos que cometan en el ejercicio de su profesin, en los
trminos siguientes y sin perjuicio de las prevenciones contenidas en la Ley
General de Salud o en otras normas sobre ejercicio profesional, en su caso:
I. Adems de las sanciones fijadas para los delitos que resulten consumados, segn sean dolosos o culposos, se les aplicar suspensin de un mes
a dos aos en el ejercicio de la profesin o definitiva en caso de reincidencia; y
II. Estarn obligados a la reparacin del dao por sus actos propios y por
los de sus auxiliares, cuando stos obren de acuerdo con las instrucciones de aqullos.
Artculo 302. Comete el delito de homicidio el que priva de la vida a otro.
Artculo 303. Para la aplicacin de las sanciones que correspondan al que
infrinja el artculo anterior no se tendr como mortal una lesin, sino cuando
se verifiquen las tres circunstancias siguientes:
I. Que la muerte se deba a las alteraciones causadas por la lesin en el rgano u rganos interesados, alguna de sus consecuencias inmediatas o
alguna complicacin determinada inevitablemente por la misma lesin
y que no pudo combatirse, ya sea por ser incurable, ya por no tenerse
al alcance los recursos necesarios.
II. (Se deroga).
III. Que si se encuentra el cadver del occiso declaren dos peritos despus
de hacer la autopsia, cuando sta sea necesaria, que la lesin fue mortal,
sujetndose para ello a las reglas contenidas en este artculo, en los dos
69
siguientes y en el Cdigo de Procedimientos Penales. Cuando el cadver no se encuentre, o por otro motivo no se haga la autopsia, bastar
que los peritos, en vista de los datos que obren en la causa, declaren que
la muerte fue resultado de las lesiones inferidas.
S Artculo 304. Siempre que se verifiquen las tres circunstancias del artculo
anterior se tendr como mortal una lesin, aunque se pruebe:
I. Que se habra evitado la muerte con auxilios oportunos.
II. Que la lesin no habra sido mortal en otra persona.
III. Que fue a causa de la constitucin fsica de la vctima, o de las circunstancias en que recibi la lesin.
S Artculo 123. Al que prive de la vida a otro se le impondrn de 8 a 20 aos
de prisin.
S Artculo 124. Se tendr como mortal una lesin cuando la muerte se deba
a las alteraciones causadas por la lesin en el rgano u rganos interesados,
alguna de sus consecuencias inmediatas o alguna complicacin determinada inevitablemente por la misma lesin.
Habr que tener en cuenta las recomendaciones para la administracin de anestesia fuera del quirfano y as evitar accidentes en lo posible.
La Norma Oficial Mexicana (NOM) respecto a la prctica de la anestesia hace
varios sealamientos, que a continuacin se mencionan:
S La prctica de la anestesia es exclusiva de mdicos anestesilogos.
S Slo podr aplicarse anestesia general en gabinetes de diagnstico, con la
participacin del mdico anestesilogo y con el equipamiento mnimo indispensable.
S Los establecimientos prestadores de servicios de salud donde se realiza la
prctica de la anestesiologa debern contar con el equipo mnimo obligatorio para la prctica en condiciones razonables de seguridad.
S Conducir personalmente la anestesia y permanecer en la sala quirrgica durante todo el procedimiento.
S Evaluar y verificar durante el periodo perianestsico el funcionamiento del
equipo, los frmacos y la fuente de gas. El estado del paciente.
Especficamente para pacientes ambulatorios la NOM menciona:
S Todo paciente que sea sometido a cualquier procedimiento quirrgico ambulatorio o que implique corta estancia posoperatoria deber firmar su carta
de consentimiento informado, que asegure que conoce las caractersticas
del evento anestsico--quirrgico, as como sus posibles complicaciones.
S El paciente tendr el tiempo de ayuno que se considere adecuado, adems
de contar con exmenes de laboratorio y gabinete realizados dentro de los
70
(Captulo 7)
90 das previos a la aplicacin de la anestesia, salvo en aquellas condiciones

especficas en que pueda haber sangrado intercurrente.
S Valoracin preanestsica no mayor a cinco das previos a la ciruga y nueva
valoracin antes del acto quirrgico.
S El riesgo anestsico quirrgico no deber ser mayor a 2.
Asimismo, la Federacin Mundial de Sociedades de Anestesilogos (WFSA)
elabor en 2008 una lista de recomendaciones para la prctica segura de la anestesia, de las cuales se enlistan las siguientes:
S Un profesional de la anestesia debe dedicarse a cada paciente y estar constantemente presente a lo largo de cada acto anestsico (general, regional,
o supervisin de sedacin), y debe ser responsable por el transporte del
paciente al rea de recuperacin de posanestesia y delegar el cuidado a personal apropiadamente especializado.
S Contar con medios y equipamiento adecuados en cantidad y calidad, que
deben estar presentes donde se realicen actos de anestesia y los cuidados
posanestsicos que de ellos se desprenden, incluyendo los sitios fuera de los
quirfanos tradicionales, tales como reas de diagnstico por imgenes,
consultorios o reas para pacientes ambulatorios y oficinas.
S El primero y ms importante componente de los cuidados perianestsicos,
incluyendo el monitoreo de los sistemas de administracin de anestesia y
del paciente, es la continua presencia de un profesional vigilante durante la
anestesia. Adems del uso de la tecnologa de monitoreo se requiere la observacin clnica continua, porque el equipamiento podra no detectar un
deterioro tan rpidamente como un profesional experimentado. El profesional de anestesia debe asegurar que todo el equipo necesario se halle disponible y que funcione correctamente previamente a la iniciacin de los cuidados de anestesia.
S El anestesilogo debe verificar la integridad del sistema de suministro de
oxgeno.
S El uso continuo de un monitor de oxigenacin, tal como el oxmetro de pulso, es altamente recomendado.
S Una va area adecuada y la ventilacin suficiente deben ser monitoreadas
continuamente, al menos por observacin y auscultacin, siempre que sea
factible. Cuando se utilice circuito de ventilacin se debe observar la bolsa
reservorio.
S La circulacin debe ser monitoreada continuamente. Debe ser continua la
palpacin u observacin del pulso y la auscultacin de los ruidos cardiacos.
S La adecuada perfusin tisular debe ser continuamente monitoreada por examen clnico.
71
Por su parte, la American Society of Anesthesiologists (ASA) public en 1994 las

Guidelines for non operating room anesthetizing locations, en las cuales se seala el equipo mnimo imprescindible para realizar un procedimiento anestsico:
S Sistema capaz de proporcionar oxgeno a presin a una concentracin mnima de 90% y dbito de 15 L/min.
S Fuente de succin (porttil o de pared).
S Equipamiento para monitorear segn todos los estndares mnimos (ECG,
presin no invasiva, pulsioximetra).
S Frmacos y material necesarios para el manejo de la va area y la RCP.
S Si se emplean inhalatorios: sistema de evacuacin de gases y mquina de
anestesia.
S Iluminacin suficiente, espacio suficiente y tomas elctricas.
Criterios de alta recomendados por la ASA tras la anestesia o la sedacin para
procedimientos diagnsticos y teraputicos:
S La funcin cardiovascular y la permeabilidad de la va area permanecen

estables dentro de lmites satisfactorios.
S El paciente despierta fcilmente y mantiene intactos los reflejos protectores.
S Si, apropiadamente para su edad, el paciente puede hablar.
S Si, apropiadamente para su edad, el paciente se mantiene sentado con equilibrio.
S Para nios pequeos o pacientes discapacitados la respuesta a estmulos y
el nivel de conciencia deben ser lo ms similares posible a los del estado
basal.
S El estado de hidratacin es adecuado.
Recordar:
Se puede cometer un delito penalmente por comisin o por omisin.
CONCLUSIONES
Segn lo antes descrito, se define como mala prctica anestsica la actuacin del
anestesilogo con impericia, negligencia, dolo o culpa durante la aplicacin de
un mtodo anestsico, tenindose como resultado lesin, incapacidad, dao o
muerte del paciente, asumiendo la reparacin del dao y los perjuicios, a menos
que demuestre que se produjo por la culpa o negligencia del paciente.
72
(Captulo 7)
Lo ideal siempre ser que no se tenga la necesidad de enfrentar un incidente

o un accidente, y si as fuese tener las herramientas para solucionarlo. Se debe
asumir el compromiso de estar actualizado da a da y conocer los riesgos e implicaciones que tiene el ejercicio de la profesin, ya que en estos das la medicina
se enfrenta a una medicina a la defensiva; si se recuerda que el desconocimiento
de la ley no exime de culpa se ejercer la profesin con la responsabilidad de contar con lo mnimo indispensable y actuar conforme a la ley, reduciendo la posibilidad de complicaciones.
REFERENCIAS
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happy life: MEJ Anesth 2006;18(5).
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Rev Mex Anestesiol 2005;28(Supl 1):S146--S147.
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www.clasa--anestesia.org/documentos/Normas.doc.
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la buena prctica de la medicina en anestesiologa. Recomendaciones de la CONAMED.
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en www.anestcadiz.com/content/view/667.
13. Moreno Mendoza: Cmo evitar y afrontar los problemas legales en anestesiologa. Anestesiologa latina. Disponible en www.paginasprodigy.com.mx/xuan_bp/problemas_medicolegales.htm.
14. Moreno Alatorre: Qu hacer ante una catstrofe en anestesiologa. Rev Mex Anestesiol
2006;29(Supl 1):S113--S120.
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16. Cdigo Civil Federal. Diario Oficial, 1928. Reforma Publicada 2004.
8
Manejo anestsico peditrico
fuera de quirfano
Vctor Garca Navarrete
La anestesia en la prctica peditrica ha evolucionado y es ya necesaria en servicios fuera de quirfano, como son las salas de radiologa (tomografas, resonancia magntica), las salas de urgencia o la sala endoscpica. Los avances tecnolgicos de los ltimos aos han requerido cada vez ms la asistencia del anestesilogo
pediatra, lo cual ha generado legislaciones y cdigos internos de acuerdo con
cada institucin. Los lineamentos quedan claramente establecidos en la NOM-170--SSA1--1998 para la Prctica de la Anestesiologa. Gracias a ellos se ha determinado que en reas fuera del quirfano donde se practique algn tipo de anestesia se cuente con el equipo y la capacitacin necesarios para brindar seguridad
tanto al paciente como al personal mdico y paramdico involucrado en el procedimiento.
La evolucin de la medicina moderna ha creado un nmero considerable de
tcnicas diagnsticas e invasivas que se aplican por personas que son tcnicos del
rea que no tienen los conocimientos mdicos suficientes y adecuados, fuera de
la seguridad del rea quirrgica per se.
La necesidad de prestar al paciente peditrico los servicios fuera de la sala de
operaciones representa una gran oportunidad para el anestesilogo, pero a su vez
es un gran reto para proporcionar las condiciones ideales en procedimientos ambulatorios o en tratamientos mdicos especficos (radioterapia, quimioterapia) en
los que necesitan que el paciente est sedado.
En el manejo fuera de quirfano el paciente peditrico requiere sedacin o
anestesia debido a varias circunstancias, como son el miedo hacia factores ambientales, como la sensacin de enclaustramiento, el ruido de los aparatos o la ne73
74
(Captulo 8)
cesidad de permanecer inmvil para obtener los mejores resultados, lo cual ha

convertido al anestesilogo en un pilar fundamental en el manejo integral en los
procedimientos fuera de quirfano.
El personal paramdico valora sobremanera los beneficios obtenidos de la sedacin y la analgesia apropiada en mtodos que son dolorosos. La experiencia
de los aos ha demostrado que el monitoreo y la evaluacin previos y posteriores
a los procedimientos disminuyen los riesgos o las complicaciones.
PROTOCOLOS DE MANEJO
El hecho de que el personal de apoyo que trabaja fuera de quirfano llegue a tener
poca experiencia con respecto a cmo actuar en ciertas circunstancias especiales
ha llevado a que las sociedades mdicas especializadas realicen protocolos para
el manejo del paciente fuera del quirfano.
El hecho de que los radilogos toman conciencia de los riesgos y de la posibilidad de muerte de un nio que recibe sedacin sin la vigilancia adecuada ha dado
pauta al anestesilogo para intervenir cada vez ms en la sedacin o en la anestesia de los lactantes y los nios para procedimientos fuera de quirfano.
La American Academy of Pediatrics ha creado guas para la sedacin, especialmente cuando al paciente peditrico se le someter a estudios radiodiagnsticos como tomografa computarizada (TC) o imagen por resonancia magntica
(IRM). En estas guas se marca la importancia de varios factores, los cuales se
mencionan a continuacin:
1. Tcnicas adecuadas de monitoreo.
2. Personal disponible y capacitado para apoyar al anestesilogo (enfermera,
tcnicos).
3. Instalaciones bsicas de apoyo para el paciente (tomas de oxgeno, aspirador); asimismo, se debe considerar la falta de espacio en las zonas para realizar resonancias o tomografas, lo cual representan un riesgo para manejo
del paciente (figura 8--1).
S Tcnicas adecuadas de monitoreo. La American Society of Anesthesiologists (ASA) introdujo parmetros bsicos de monitoreo aplicables a la
anestesia, tanto dentro como fuera del quirfano, que quedaron establecidos en los Standards for basic anesthetic monitoring. En realidad el
problema del monitoreo es poder adaptarse a las condiciones del lugar
donde quiz resulte lejano el equipo con respecto al paciente. Algunos
procedimientos pueden influir sobre el monitoreo del paciente, como en
el caso de la resonancia magntica, ya que el aparato consta de un elec-
Manejo anestsico peditrico fuera de quirfano
75
Figura 8--1. Material para procedimiento ambulatorio.
troimn potente que genera un campo electromagntico que se expande

alrededor del aparato, por lo que los materiales de monitoreo (parches de
electrocardigrafo, oximetra) deben ser de material especial para no
provocar una interferencia elctrica (alteraciones sobre las seales de radiofrecuencia). Actualmente ya se cuenta en el mercado con equipos de
monitoreo sin componentes magnticos y con la mnima produccin de
seales de interferencia. Cabe sealar que estos instrumentos son slo de
apoyo y que el verdadero monitor es el mdico anestesilogo, quien determinar cul es la mejor forma de evaluar y tratar al paciente. Uno de
los cuidados ms importantes en la resonancia magntica es evitar introducir en el rea cualquier material ferromagntico que provoque atraccin sobre el resonador y en algunas ocasiones lesiones al personal o al
paciente.
2. Personal disponible. El personal debe tener la misma experiencia y capacitacin que el personal que labora dentro de las salas quirrgicas. En cuanto
al personal que inicia su prctica en las reas ambulatorias y que no tiene
experiencia, se le debe dar capacitacin inmediata y adecuada para evitar
los riesgos que puedan correr tanto el paciente como el mdico a cargo.
Cuando no se cuenta con personal hbil y capaz el anestesilogo debe tener
mayor cautela para reforzar la seguridad del paciente. Es crucial determinar
a quin se debe llamar en caso de que aparezca algn problema, como por
ejemplo broncoaspiracin, hipertermia maligna, sangrado y trastornos cardiacos. Se debe tener un sistema de intercomunicacin con otros especialis-
76
(Captulo 8)
tas o a sala de urgencia, lo cual representa un beneficio para el paciente desde el ingreso hasta el alta del proceso anestsico.
3. Instalaciones bsicas para el manejo anestsico. Hay pocas instalaciones
que cumplen completamente con los requisitos mnimos para brindar atencin anestsica adecuada, por eso es importante definir cules son los requerimientos bsicos con los que se debe contar para llevar a cabo los procedimientos. El equipo bsico indispensable para realizar las tcnicas de
sedacin es el siguiente:
S Tomas de oxgeno con material accesorio (puntas nasales, nebulizador,
mascarillas de alto flujo).
S Equipo de succin.
S Mquina de anestesia.
S Monitores especiales para las zonas de atencin (tomografa, resonancia
magntica).
S Material de apoyo para la va area (circuitos, mascarillas faciales, laringoscopio, mascarillas larngeas) para proporcionar una anestesia segura.
Con anticipacin se debe incluir material bsico como hojas y mangos
de laringoscopios adecuados para el paciente en cuestin, tubos endotraqueales y catteres de puncin intravascular central o perifrica.
Hay ocasiones en que las reas fsicas no permiten tener el material solicitado por
el mdico especialista (rea de resonancia magntica), por lo que ste debe aplicar su experiencia y habilidad para brindar atencin y seguridad al paciente. Existen procedimientos en los cuales el monitoreo y la visibilidad de la va area son
escasos, como en el caso de la resonancia magntica, por lo cual la atencin debe
ser exhaustiva y la vigilancia se debe apoyar mucho en la clnica. Se debe considerar que en algunos procedimientos la posicin del paciente debe contar con
apoyo especial y acojinamiento suficiente en reas de apoyo con el fin de evitar
lesiones por presin o estiramiento relacionado con intervenciones prolongadas.
MATERIALES FIJOS
Se debe considerar tener tomas elctricas, fuentes de energa de emergencia,
equipo indispensable en caso de urgencia y cilindros de oxgeno en caso de fallas
en las tomas directas (figura 8--2).
La ASA estableci un estndar mnimo con respecto al equipo, el monitoreo
y los materiales para administrar anestesia. The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) exige documentacin de lo siguiente:
nivel de sedacin, frecuencia cardiaca, presin arterial, frecuencia respiratoria y
77
Figura 8--2. Material fijo: tomas de oxgeno, aspiracin, tomas elctricas para procedimiento ambulatorio.
SpO2. Cuando el paciente no se puede visualizar se requiere capnografa continua. Se debe contar con dos suministros de oxgeno (el de la central y al menos
un tanque E--659 L), succin, mquina de anestesia, si se administran agentes inhalados, sistema de desecho de gases, amb, monitores estndar, suficientes tomas elctricas, iluminacin y espacio. El monitoreo bsico debe incluir:
S
S
S
S
S
S
S
Oxmetro de pulso con alarma audible y bajo umbral para alarma.

Iluminacin adecuada para valorar la coloracin.
Mquina de anestesia con analizador de oxgeno.
Capngrafo.
Electrocardiograma continuo en pacientes con enfermedad cardiovascular.
Tensin arterial.
Termmetro.
Si no se cuenta con oxgeno de suministro central se debe tener un tanque tamao

H (6 600 L), adems de otro de tamao E--659 L. Algunas reas no cuentan con
succin en la pared, como es el caso de algunas salas de IRM, y una alternativa
es colocar uno afuera de la sala con un tubo de 9 m de largo.
MQUINAS DE ANESTESIA Y SISTEMAS DE VENTILACIN

Actualmente, aun con los avances existentes en la tecnologa, no existe una mquina que est dedicada especficamente para dar apoyo al paciente peditrico.
78
(Captulo 8)
La que se utiliza est diseada para el apoyo del paciente adulto, permitiendo realizar modificaciones para el manejo del paciente peditrico y debe tener los siguientes requisitos para ofrecer seguridad anestsica:
1. Tablero de flujmetro (oxgeno, aire, xido nitroso) graduado en litros y mililitros.
2. Sistema de seguridad para evitar mezclas hipxicas.
3. Sistema de evacuacin de gases de desecho.
4. Ventilador, que debe tener accesorios peditricos.
5. Adaptaciones para manejo de sistemas de ventilacin.
En la actualidad, cuando se administra un procedimiento anestsico en las salas
ambulatorias, se debe contar con un sistema respiratorio que apoye la administracin de oxgeno, controle la ventilacin y en algunos casos para arrastrar el gas
(si es anestesia inhalatoria).
Los sistemas de ventilacin deben cumplir varias funciones:
a. Entrega de gases anestsicos.
b. Eliminacin adecuada de bixido de carbono.
c. Aporte medido de oxgeno.
En la anestesia ambulatoria es recomendable tener un sistema que sea porttil,
que no sea pesado, que permita la facilidad de movimiento y que sea fcil de conectar a las tomas de oxgeno. Los sistemas adecuados son derivados del sistema
Mapleson D, que dan una adecuada entrada a los gases frescos, adems de calentamiento y humidificacin de los gases; para su adecuado funcionamiento necesitan tener flujos altos arriba de 4 L de oxgeno, logrando la eliminacin adecuada
del dixido de carbono. Existen dos sistemas: uno es el sistema Bain y otro el sistema Jackson Reese (figura 8--3), los cuales brindan simplicidad de manejo, portabilidad y disminucin del espacio muerto.
Aunque cabe mencionar que el amb tambin puede ser requerido en periodos
de apnea o en casos de hipoventilacin, colocndose mediante una mascarilla.
Generalmente el amb debe estar conectado a alguna de las fuentes de oxgeno
de manera que la concentracin de dicho gas sea mnimo de 90%. Incluso conectado a la fuente de oxgeno se debe buscar intencionadamente la presencia de fugas en el circuito.
MATERIAL PARA LA VA AREA

Mascarillas faciales
Actualmente estn elaboradas en un material transparente con un colchn de vinilo de color y olor agradable para el paciente; al ser transparente permite ver la
79
Figura 8--3. Circuito Jackson Reese.
coloracin de los labios y asimismo la deteccin inmediata de secreciones. La

eleccin del tamao se basa en que debe cubrir la boca y la nariz sin compresin
de estructuras como los globos oculares, por lo que deben ser cmodas y con una
mayor adaptabilidad en la cara para evitar lesiones, lo cual evita fugas.
Cnula de Guedel o cnula orofarngea
Permite mantener la lengua apartada evitando que se caiga y obstruya la va area. La eleccin de la cnula se hace midindola en la parte ancha y colocndola
superficialmente en los labios y la parte distal al ngulo maxilar.
Mascarillas larngeas
Es un instrumento de reciente introduccin que facilita el manejo de la va area
con seguridad; como apoyo en las salas ambulatorias ayuda para realizar apnea
en estudios que lo necesiten (resonancias magnticas de pulmn o corazn), su
colocacin es fcil y no provoca lesiones. Se recomienda para su uso el ayuno
adecuado, debido a que no tiene hermetismo en la va area y puede provocar datos de aspiracin.
Equipos de aspiracin
Son necesarios en los casos de sedacin o de anestesia incluso fuera de quirfano,
ya que siempre hay riesgo de vmito o de limpiar secreciones. Lo ideal son los
80
(Captulo 8)
sistemas de vaco a nivel central, aunque los equipos porttiles de aspiracin son
tiles. Tanto la manguera como el frasco colector requieren revisiones peridicas, adems de limpieza constante.
El hecho de no estar dentro de la sala de operaciones no exenta la posibilidad
de requerir maniobras de reanimacin, por lo que se debe contar con un carro rojo
tan disponible como en el quirfano.
El paciente peditrico requiere manejos diferentes, por lo que el carro debe
contar con un equipo til en nios, como aguja para mdula sea en caso de requerir esa va para la administracin de soluciones, dispositivos para desfibrilacin y cnulas intravenosas finas de calibres 22 y 24, adems de frmacos en dosis segn el peso corporal.
El material antes mencionado no servira de nada si el personal no cuenta con
experiencia en su manejo mnimo necesario.
EVALUACIN DE LOS PACIENTES

Adems de tener una historia clnica adecuada hay que preguntar sobre antecedentes de importancia para el paciente y para el procedimiento. Es necesaria la
preparacin preanestsica para el ingreso a las salas radiolgicas, radioquirrgicas y endoscpicas.
Hay que establecer los lineamentos de ayuno y de profilaxis de aspiracin pulmonar en caso necesario.
Ayuno
En situaciones de urgencia en nios con riesgo de aspiracin de contenido gstrico el beneficio de la sedacin debe ser informado a la familia. Las opciones son:
a. Retrasar el procedimiento el mayor tiempo posible.
b. Sedacin superficial.
c. Ms analgesia y menos sedacin (cuadro 8--1).
Cuadro 8--1.
Edad
Recin nacido a 6 meses
6 a 36 meses
Mayor de 36 meses
Leche--slidos
Lquidos claros
4h
6h
8h
2h
3h
3h
81
Criterios de ayuno en pacientes peditricos
Interrogatorio
El anestesilogo debe conocer integralmente al paciente, sus patologas previas,
su patologa actual y el procedimiento al que ser sometido, lo cual refleja seguridad para el paciente y tranquilidad para los familiares (toda esta informacin se
puede obtener ya sea mediante entrevista con el mdico tratante o con los familiares, o por telfono en caso de que las distancias y los horarios no permitan un mejor acercamiento). Se dar confianza a los padres y se les explicar detenidamente
el procedimiento anestsico a realizar para que no quede duda de lo que se har
desde el inicio hasta el final del procedimiento.
En cuanto el radilogo, su informacin se basa en necesidades propias para el
estudio, como es el ayuno, si hay algn material magntico que altere la informacin del estudio (uso de brackets dentales, aretes), material o dispositivos mdicos que expongan al paciente (marcapasos, vlvulas ventriculoperitoneales) o
existencia previa de alergias a los medios de contraste.
Adems, el radilogo es responsable de conservar una temperatura ambiental
idnea para evitar el sobrecalentamiento de sus equipos. Sin embargo, no olvidar
el riesgo que existe, sobre todo en los lactantes, con respecto a la prdida de temperatura corporal por inmadurez termorreguladora.
Se debe considerar que los pacientes en quienes se realizan procedimientos
fuera de quirfano cuentan con una patologa base o crnica, lo que representa
deterioros nutricios, hematolgicos y la historia de mltiples eventos quirrgicos
o de teraputica concomitante, por lo que es importante valorar los laboratorios,
observar si hay presencia de anemia, leucocitosis, leucopenia o plaquetopenia.
Se ha comprobado que la ansiedad se minimiza cuando el paciente y los familiares estn en contacto previo con el anestesilogo, incluso minutos antes de comenzar la intervencin. Lo ideal es que los nios sean inducidos en presencia de
sus padres. Cuando se someter varias veces al mismo proceso al paciente la ansiedad termina en promedio en el plazo de una semana posterior al proceso de
aprendizaje.
Previamente al procedimiento se debe realizar un cuestionario exhaustivo por
sistemas, lo cual permite realizar un mejor manejo integral del paciente (cuadro
8--2).
El objetivo de la valoracin preoperatoria es valioso y necesita tener:
1. Informacin pertinente de los antecedentes mdicos detallados del enfermo, tanto pasados como actuales.
2. Exploracin fsica completa y exhaustiva.
3. Evaluar un plan para atencin anestsica perioperatoria.
82
(Captulo 8)
Cuadro 8--2.
Sistema
Sistema respiratorio
Sistema cardiovascular
Qu se debe valorar
S Observar secreciones: hialinas, mucopurulentas
S Auscultar campos de forma apical a basal. Escuchar estertores,
sibilancias, rudeza respiratoria
S Orientarse a enfermedades como asma bronquial, fibrosis qustica, infeccin de va respiratoria alta o baja, bronquiolitis, crup,
epiglotitis, amigdalitis
S Observar venas yugulares, existencia de cianosis apical o peribucal. Datos de fatigabilidad
S Auscultar las reas cardiacas. Valorar ritmo e intensidad, auscultar
arritmias o soplos
S Orientarse a los siguientes signos: soplos, palpitaciones, disnea,
edemas perifricos, cianosis
Sistema nervioso
S Observar estado de conciencia, orientacin, datos de debilidad,

hipotona
S Orientarse a la probabilidad de tumores del SNC o a malformaciones arteriovenosas
Sistema gastrointestinal
Sistema renal
Sistema endocrino
Sistema hematolgico
rea peribucal
S Observar la cavidad bucal

S A la palpacin valorar si el abdomen es blando, si existen visceromegalias
S A la auscultacin valorar el peristaltismo
S Orientarse a los siguiente signos: reflujo, aspiracin, hemorragia
gastrointestinal alta o baja, ictericia, sndrome de mala absorcin,
sntomas obstructivos
S Orientarse a los siguientes signos: patrn urinario, densidad urinaria, infecciones del tracto urinario, hidrourter, hidronefrosis, insuficiencia renal, tumor de Wilms.
S Buscar datos como poliuria, polidipsia, polifagia, diabetes, hipoglucemia, hipotiroidismo o hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal,
neuroblastoma, problemas de crecimiento.
S Orientarse a problemas como sangrado o problemas de hematomas
de fcil produccin, anemia, leucemia, linfomas, tumores slidos
S Valorar presencia de cianosis
S Observar caries, prdida o ausencia de dientes, afeccin del paladar blando, existencia de macroglosia o micrognatia
S Realizar valoracin Mallampaty
4. Obtener una buena relacin mdico--paciente que ofrezca una excelente informacin del manejo preanestsico, transanestsico y posanestsico, control posoperatorio de dolor, que se refleje en una disminucin de la ansiedad
y los temores del paciente frente a su patologa.
5. Obtener el consentimiento informado para el procedimiento a realizar.
6. Ante cualquier duda, aclararla al familiar y al paciente.
83
El nmero de procedimientos que requieren sedacin fuera de quirfano va en

aumento y en muchos hospitales excede su capacidad.
Con el objeto de ofrecer un procedimiento seguro al paciente es necesario contar con una valoracin previa completa. Se puede seguir la gua descrita por la
American Society of Anesthesiologists:
1. Historia mdica
2. Exploracin fsica
3. Identificacin de riesgos
Historia mdica
S Enfermedad que afecte los sistemas respiratorio, cardiovascular, renal o

heptico.
S Historia de sedacin, exposicin a anestesia, ciruga y complicaciones.
S Alergias (frmacos, alimentos, ltex).
S Medicamentos.
S Historia de ronquidos, apnea del sueo, hipoventilacin.
S Revisin de rganos y sistemas.
S Examen fsico.
S Signos vitales.
S Peso.
S Auscultacin del trax.
S Evaluacin de la va area.
S Dientes, amgdalas, vula, cuello.
La valoracin adecuada es til para identificar a los pacientes con padecimientos
o caractersticas en las cuales se deben tomar precauciones especiales, e incluso
se sugiere la presencia de un anestesilogo pediatra.
Estado fsico
Se debe determinar el estado fsico en el que se encuentra el paciente antes de
cualquier procedimiento. La ASA clasifica el estado de salud en grados del I al
V. En el III y el IV hay una enfermedad sistmica grave que puede llegar a ser
incapacitante. El grado V es en el caso de enfermedad terminal. Es importante
determinar el grado en el que se encuentra el paciente, evaluando los siguientes
antecedentes fsicos bsicos:
S Historia de apnea del sueo, obstruccin de va area (amgdalas/adenoides), asma pobremente tratada.
84
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
(Captulo 8)
Prematurez con edad posconceptual de 60 semanas.

Obesidad mrbida (mayor de dos veces el peso corporal ideal).
Recin nacidos de trmino de menos de un mes.
Compromiso respiratorio.
Anormalidades craneofaciales asociadas con va area anormal que se puedan relacionar con ventilacin difcil.
Reflujo gastroesofgico.
Apnea central.
Estmago lleno.
Pacientes de control difcil (agresivos).
Cardiopatas, ciangenos o estado cardiaco inestable.
Hipotona, pobre control ceflico.
Alergias y problemas anestsicos:
S Sedacin previa fallida.
S Procedimientos de alto riesgo que puedan requerir reanimacin.
S Procedimientos que requieran apnea en los que el paciente no coopera.
S Lugares remotos.
S Falta de personal calificado disponible.
Metas de la sedacin
Al planearse una sedacin a un paciente peditrico se debe procurar alcanzar los
siguientes objetivos:
1. Aliviar el miedo y la ansiedad tanto en el nio como en los padres.
2. Obtener la cooperacin del nio.
3. Alcanzar la inmovilizacin del menor en funcin de la necesidad del procedimiento.
4. Inducir la inconsciencia y la amnesia.
5. Reducir la incomodidad y el dolor asociados con el procedimiento.
6. Mantener la seguridad del nio mientras recibe sedacin.
7. Retornar al nio a un estado seguro para ser dado de alta y minimizar o eliminar los efectos residuales de la sedacin tras concluir el procedimiento.
Los procedimientos no dolorosos (procedimientos diagnsticos de imagen), los
procedimientos con dolor mnimo (instrumentacin y trauma menor) y los procedimientos dolorosos (instrumentacin invasiva profunda y trauma significativo)
difieren en los requerimientos para sedacin, analgesia y amnesia.
Niveles de sedacin
Diversas organizaciones han creado guas y definiciones de sedacin para uso en
nios. Las ms empleadas son la de la American Academy of Pediatrics (AAP),
85
la de la American Society of Anesthesiologists y la de The Joint Commission on

Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). Estas organizaciones definen la sedacin y la analgesia en cuatro niveles:
1. Sedacin mnima (ansilisis). Estado inducido por frmacos. A este nivel

normalmente los pacientes responden a rdenes verbales. Aunque las funciones cognitivas y de coordinacin estn alteradas, las funciones cardiovascular y ventilatoria no se afectan. Este tipo de sedacin es raramente adecuado en nios.
2. Sedacin y analgesia moderada. Depresin del estado de conciencia inducida por medicamentos en la cual los pacientes responden a estmulos
verbales solos o acompaados de estmulos dolorosos. No es necesaria ninguna intervencin de la va area para mantener la ventilacin espontnea.
La funcin cardiovascular tambin es adecuada. El trmino fue empleado
en el pasado como sedacin consciente.
3. Sedacin y analgesia profunda. Estado inducido por frmacos caracterizado por depresin de la conciencia. Los pacientes slo pueden responder
a repetidos estmulos dolorosos, la ventilacin espontnea puede estar comprometida e incluso pueden requerir asistencia para mantener la va area,
llegando a tener una ventilacin inadecuada. La funcin cardiovascular se
mantiene estable.
4. Anestesia. La anestesia general es un estado inducido por frmacos con
prdida de conciencia. No hay respuesta a estmulos dolorosos y la ventilacin espontnea est comprometida, por lo que se requiere asistencia para
mantener la va area y la presin positiva. La funcin cardiovascular puede
resultar afectada.
El anestesilogo encargado del paciente debe estar familiarizado con cada nivel
para poder reconocer cuando el nio ha progresado a un nivel de sedacin mayor
al deseado, situacin que puede darse por variaciones en el nivel de estimulacin
y otros factores como las propias caractersticas del paciente, el tipo de medicamentos y la combinacin de ellos, el nivel de ansiedad previo al procedimiento,
la experiencia hospitalaria previa, la edad y el desarrollo del nio. El reconocimiento de esta situacin permite modificar el manejo de acuerdo con las necesidades.
Tcnicas de sedacin
El plan para sedacin debe incluir un anlisis de los requerimientos para analgsicos, ansiolticos o ambos, dependiendo de la ansiedad del nio y la familia.
86
(Captulo 8)
Premedicacin
Los objetivos fundamentales de la premedicacin en un paciente oncolgico peditrico son disminuir la ansiedad, dar la oportunidad al anestesilogo de un acercamiento con mayor amplitud para la atencin inicial, as como facilitar la separacin sutil de los padres y que la induccin se le favorezca al ser delicada y sin
llegar a ser traumtica para el paciente.
Otros efectos atribuibles a la induccin son los siguientes:
a. Proporcionar amnesia.
b. Se puede proporcionar analgesia.
c. Prevenir el estrs psicolgico.
d. Reduccin de requerimientos anestsicos.
e. Disminuir la probabilidad de aspiracin de contenido gstrico.
f. Vagolisis.
g. Disminuir la salivacin y las secreciones.
h. Antiemesis.
Previa explicacin detallada y explcita a los familiares de lo que se va a realizar
se decide valorar qu tipo de premedicacin es recomendable. Normalmente los
pacientes que son debutantes en la enfermedad no tienen vas de acceso, por lo
que se recomienda iniciar la premedicacin por va oral. Se recomienda el uso
de benzodiazepinas hidrosolubles.
Midazolam
Por va oral se debe mezclar con lquidos claros dulces (3 a 5 mL), puesto que el
medicamento slo presenta un sabor desagradable para el nio. La administracin debe hacerse en presencia de los padres o que ellos mismos se la suministren,
evitando el temor hacia alguien desconocido.
La administracin nasal se realiza cuando se presentan la inseguridad del paciente y la negacin a tomar el medicamento. Hay una adecuada respuesta al medicamento de 5 a 10 min despus de administrado.
S Va oral = 0.5 a 0.75 mg/kg.
S Va nasal = 0.2 a 0.5 mg/kg.
Ketamina
Este medicamento sirve como medicacin de preinduccin. Es muy recomendable en pacientes con bajo volumen, ya que activa la frecuencia cardiaca y la pre-
87
sin sangunea. Es la nica premedicacin que se puede administrara por va intramuscular con un reporte de prdida de conciencia en 5 min.
S Dosis intramuscular: 2 a 5 mg/kg.
S Dosis oral: 6 mg/kg.
S Dosis intranasal: 3 mg/kg.
Cuando existe una va de acceso permeable (debido a las mltiples hospitalizaciones el paciente oncolgico necesita un acceso vascular permanente que puede
ser utilizado para quimioterapia, manejo de antibiticos y en manejo transanestsico). Teniendo en cuenta que la medicacin se debe realizar frente a los familiares para que la sensacin de separacin sea la mnima, se puede manejar la siguiente premedicacin:
Midazolam: 0.08 a 0.1 mg/kg. Tiene los mismos efectos sobre el paciente ya
sea por va nasal o va oral. En la premedicacin se suelen administrar medicamentos que pueden colaborar en la evolucin transanestsica.
Anticolinrgicos
No estn indicados rutinariamente (no es recomendable en pacientes con fiebre,
traumatismos o en mal estado general, ya que pueden provocar o agravar la confusin). El manejo principal es como efecto antisialogogo o vagolisis.
0.02 mg/kg IM.
0.01 mg/kg IV.
S Antagonistas H2: estimulantes de la motilidad gstrica.
S Atropina:
Se ha reportado que el volumen gstrico de 75% de los nios es de 0.4 mL/kg con
un pH menor a 2.5, por lo que presentan riesgo de desarrollar un sndrome de aspiracin. Es recomendable la administracin de frmacos que disminuyan la acidez
gstrica y aumenten la motilidad intestinal. Se sugiere una combinacin de ambos.
S Ranitidina:
2 mg/kg VO.
0.5 mg/kg IV.
S Metoclopramida: 0.1 mg/kg VO o IV.
TCNICAS ANESTSICAS
En la actualidad el manejo del paciente ambulatorio tiene variabilidad en las tcnicas de sedacin y el objetivo principal es evitar recuerdos desagradables al paciente, por lo que se recomienda una adecuada premedicacin.
88
(Captulo 8)
Se puede preferir una tcnica en particular cuando existen varias que podran
brindar la misma seguridad y satisfaccin. La eleccin depender ms de la experiencia que tenga el mdico anestesilogo, pero siempre rigindose bajo los principios generales:
1. Realizar anestesia, analgesia o sedacin necesarias segn lo requiera el paciente o el mtodo a realizar. La atencin debe ser la adecuada por el sitio
en que se suministre. Se debe considerar que la tcnica que se suele usar
puede no ser la apropiada en todos los casos.
2. Utilizar una tcnica de anestesia con la que se logre la mejor analgesia,
inmovilidad y amnesia, con mnimas posibilidades de deterioro de las funciones cardiopulmonares. Se debe tener en cuenta que habr estrs y distracciones adicionales al no contar con un espacio suficiente o personal inexperto o incluso desconocido.
3. Usar una tcnica anestsica que permita la recuperacin rpida de la conciencia, el restablecimiento y, si as conviene, la vuelta al hogar. Este punto
es el factor limitante para el alta, por ello es importante no dejar una depresin residual que impida la vuelta a la rutina. Sin embargo, si la tcnica ms
segura requiere retrasar el egreso, no debe dudarse en emplear ese mtodo.
Cuando se necesita repetir el mismo procedimiento, como sucede en la radioterapia o la oncoterapia, es de gran utilidad una tcnica que pueda realizarse en forma
repetida sin dejar sedacin residual importante ni traumas fsicos ni psicolgicos.
Agentes especficos
Generalmente se utilizan los mismos frmacos que se utilizaran dentro de quirfano, pero hay una mayor experiencia acumulada con el uso de propofol, las benzodiazepinas, los narcticos de corta accin y algunos agentes voltiles.
Propofol
Se ha utilizado cada vez con ms frecuencia en las labores fuera de la sala de operaciones, ya que brinda una mayor seguridad con respecto a su manejo y es fcil
de usar, con mrgenes de seguridad y eficacia satisfactorios. Su rpido inicio de
accin, la pronta recuperacin de la conciencia y su moderada accin antiemtica
constituyen las ventajas de este frmaco, lo que lo convierte en el ms utilizado
en pacientes peditricos. Esta tcnica se utiliza muy frecuentemente en la sala de
resonancia magntica, puesto que no se requiere de un aparato estndar para lograr la anestesia. Esta tcnica ha demostrado que el propofol administrado en go-
89
teo intravenoso proporciona resultados satisfactorios, sin tener prdida de automatismo ventilatorio, con el solo apoyo del sistema ventilatorio, como el sistema
Bain, y con un lapso breve de recuperacin.
Se recomienda una dosis de induccin de 2.5 a 3.5 mg/kg de peso, y un mantenimiento de 5 a 8 mg/kg/h, dando mantenimiento adecuado sin tener prdida de
la respuesta ventilatoria.
Midazolam
Es la benzodiazepina ms utilizada fuera de la sala de operaciones. Tiene la ventaja en particular de que es sedante, amnsico, excelente ansioltico y su accin
comienza de 1 a 2 min despus de su administracin intravenosa o 7 a 10 min por
va intramuscular, y su efecto dura de 20 a 30 min. Se ha llegado a utilizar en conjunto con algn narctico como el fentanilo o la ketamina, dada la sinergia entre
ambos. Puede ser recomendado en procedimientos que sean cortos y que no necesiten proteccin analgsica, como es en las tomografas axiales o los estudios radiolgicos, o se puede utilizar como apoyo previo a otros medicamentos (premedicacin), como en la resonancia magntica, donde se continua con sedacin
endovenosa mediante propofol.
Narcticos
Los opioides se utilizan en las tcnicas anestsicas fuera del quirfano, especialmente en los mtodos que causan dolor. El ms utilizado, a dosis pequeas, es el
fentanilo complementando a otros agentes. Como debe ser en el caso de administrar opioides, se debe monitorear la ventilacin y contar con vigilancia constante,
buscando intencionadamente una depresin respiratoria. Es preferible utilizarlos
como complemento de otros agentes.
Agentes voltiles
Los agentes inhalatorios como sevoflurano han causado gran inters con respecto
a su uso fuera del quirfano. Representa como beneficio que el paciente recupere
la conciencia en un corto plazo y de este modo el alta para la sala de recuperacin
es casi inmediata.
El uso recomendable es en tratamientos cortos en los que no existe un acceso
venoso (en los pacientes hospitalizados), o en los pacientes ambulatorios, como
son las tomografas o los procedimientos radiolgicos.
Se puede recomendar su uso inicial en la resonancia magntica, realizando una
induccin inhalada, dando la oportunidad de obtener una vena permeable y cam-
90
(Captulo 8)
biar la tcnica a anestesia endovenosa; esto evita el malestar de buscar el acceso

venoso y la angustia y el dolor para el paciente, dando asimismo tranquilidad a
los padres.
ANESTESIA COMO AUXILIAR EN

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
Ciertos procedimientos tanto invasivos como no invasivos requieren que el paciente permanezca inmvil por cierto tiempo, de manera que se puedan obtener
los mejores resultados posibles y de la misma manera para evitar la presencia de
complicaciones. La anestesia y la analgesia son parte fundamental en la realizacin de esta tarea, especialmente en los procedimientos que se describen a continuacin.
Resonancia magntica nuclear

La resonancia magntica nuclear (IRM) se emplea para un sinfn de patologas:
neoplasias, trauma, lesiones vasculares, lesiones ortopdicas, sistema nervioso
central y mdula espinal, desrdenes craneofaciales y de otras localizaciones.
Est indicada, por ejemplo, para detectar el origen del retraso del desarrollo, los
trastornos de comportamiento, las convulsiones, las apneas, la cianosis, la hipotona, las enfermedades metablicas y las mitocondriales. Se debe tener cuidado
extremo al someter a los pacientes a estudios de IRM, ya que existe el riesgo de
proyectil con objetos de metal introducidos imprudentemente a la sala debido a
la atraccin ferromagntica de los objetos metlicos al magneto del equipo.
Los objetos implantados deben ser cuidadosamente evaluados antes de ingresar a la sala de IRM. Existe un sitio web: www.MRIsafety.com, en el cual se puede corroborar la seguridad de diversos objetos. Se debe asegurar que stos no
contengan fierro (martensitic, austenitic). El hierro, el nquel y el cobalto son ferromagnticos. Se debe poner especial atencin en clips vasculares intracraneales, stents, implantes cocleares, cuerpos intraoculares y prtesis de extremidades.
Incluso algunos productos cosmticos y tatuajes pueden contener partculas metlicas que pueden producir irritacin cutnea y quemaduras.
El uso de marcapasos es controversial. Histricamente su uso estaba contraindicado, ya que ha habido dos casos de muerte. Pueden cambiar a modo asincrnico o rotar. Desde 1996 los marcapasos contienen mucho menos material ferromagntico y algunos son de carbn. Con respecto al ruido generado en la sala de
IRM, se han reportado casos de prdida auditiva temporal y permanente. De la
91
misma manera, se ha observado que existe beneficio al usar tapones auditivos,

por lo que deben ofrecerse a todos los pacientes.
Durante los estudios de IRM se observa un aumento de la temperatura central.
En los nios el incremento puede ser de 0.5 _C en estudios de menos de una hora
de duracin. Es de importancia revisar los electrodos, los sensores de oxmetro
y otros aditamentos, ya que se pueden relacionar con quemaduras. Con respecto
a los efectos biolgicos, no se han observado aberraciones cromosmicas, de espermatognesis, de crecimiento celular ni de comportamiento ni de memoria.
Gadolinio
Es un agente para contraste intravenoso especial para estudios de IRM que forma
un complejo de agentes quelantes que facilita la biodistribucin a los compartimentos extracelulares, as como su excrecin por va renal. Tiene una vida media
de eliminacin de 1.3 a 1.6 h. Existe mnima diferencia entre la eliminacin en
nios y en adultos. A las 3 h 85% del frmaco se encuentra en la orina, a las 72
h se ha excretado 95% del mismo. Puede producir fibrosis renal en pacientes con
enfermedad terminal renal. Las reacciones alrgicas son muy raras (0.01% a
0.0003%).
Equipo anestsico en IRM

Actualmente existe equipo anestsico seguro para la sala de IRM: mquinas de
anestesia, tanques de oxgeno, monitores, estetoscopios, estiletes, laringoscopios, etc. Sin embargo, no en todos los centros se dispone de este material. La alternativa es colocar los monitores fuera de la sala con sensores con cable de 9 m
de longitud. Es seguro introducir un laringoscopio tradicional, el componente no
seguro es la batera y sta se puede reemplazar por una que no contenga litio.
Sedacin para IRM

El manejo de sedacin en nios en IRM es altamente dependiente de la disponibilidad de personal, de equipo, de la experiencia del anestesilogo y de la historia
clnica del paciente. Aun cuando es un procedimiento no doloroso, habitualmente se suele requerir inmovilidad por periodos de tiempo prolongados, llegando
a ser hasta de 90 min, motivo por el cual los nios suelen requerir anestesia general o sedacin sin intervencin de la va area, especialmente en nios grandes
con problemas como parlisis cerebral o aquellos que no pueden permanecer en
espacios cerrados.
92
(Captulo 8)
Los anestsicos de eleccin para tal fin son propofol, dexmedetomidina en infusin y agentes inhalatorios. La decisin de cmo administrar los anestsicos
depende del anestesilogo. Los nios muy pequeos no se pueden visualizar fcilmente durante el procedimiento, y ante una situacin de urgencia se puede perder mucho tiempo para realizar una intubacin endotraqueal o colocar una mascarilla larngea (LMA), por lo que se recomienda colocarla desde el inicio del
procedimiento. Se prefiere el uso de la LMA debido a que se relaciona menos con
complicaciones de la va area como broncoespasmo, laringoespasmo y desaturacin, adems de que permite la ventilacin espontnea y la recuperacin rpida
al concluir el procedimiento. La vlvula de la LMA debe fijarse al tubo, ya que
puede generar artefactos. La induccin con propofol y la mascarilla larngea impregnada con lidocana es una tcnica adecuada. La lidocana tpica en la faringe
disminuye la incidencia de dolor posoperatorio.
Puncin lumbar y mdula sea

Estos procedimientos se realizan con fines diagnsticos y para seguimiento. En
un nuevo paciente con cncer pueden realizarse en el quirfano a la vez que se
coloca el acceso venoso. La puncin lumbar proporciona el diagnstico mediante
el anlisis del lquido cefalorraqudeo, y en ocasiones se utiliza como va de ingreso de quimioteraputicos. El aspirado y la biopsia de mdula sea proporcionan muestras de clulas sanguneas que ayudan en la valoracin subsecuente al
tratamiento. Ambos procedimientos suelen ser molestos para el paciente, sobre
todo la biopsia medular. La analgesia es primordial adems de la sedacin o inconsciencia, pues el nio debe permanecer inmvil para obtener muestras adecuadas y evitar complicaciones. Los requerimientos de analgsicos y sedantes
pueden estar alterados en estos pacientes debido al padecimiento o a los mltiples
regmenes farmacolgicos que reciben.
Durante muchos aos la ketamina fue fundamental para estos pacientes, pero
en el decenio de 1990 la utilizacin de propofol solo o combinado con midazolam
o fentanilo ha aumentado incluso a dosis bajas de ketamina. Tambin se utilizan
opioides de accin corta. Sin embargo, hay que tomar en cuenta los efectos indeseables, como sedacin profunda y nuseas. El monitoreo debe consistir en oxmetro de pulso y manguito de presin arterial. Se recomienda el trazo electrocardiogrfico en los pacientes debilitados. El monitoreo adicional no es necesario,
ya que suele provocar ansiedad en los pacientes. Es preferible que el nio est
acompaado por uno de los padres hasta que se encuentre sedado o pierda la conciencia. Se da oxgeno suplementario y se atiende la va area mientras el paciente
se coloca en decbito lateral para efectuar el procedimiento. A los nios mayores
puede aplicrseles anestesia tpica una hora antes (EMLA, Astra, Westborough,
93
MA) o gel de ametocana (AmetopR) durante 30 min para efectuar la puncin

lumbar y disminuir los requerimientos sedantes. El fentanilo transmucoso oral
(OTFC) o fentanilo oralet (oral transmucosal fentanyl citrate, Abbott Laboratories, North Chicago, IL) est indicado en pacientes sin acceso venoso que se sometern a un procedimiento doloroso. La dosis recomendada es de 5 a 15 g/kg
con un tiempo mximo efecto de 20 min. En general es bien aceptado por nios
y adultos.
Sedacin para vas venosas centrales

El punto importante es tener un acceso venoso central seguro y que facilite el manejo del nio con cncer, lo cual puede ser utilizado para la quimioterapia, para
la administracin prolongada de lquidos y para la extraccin de muestras de sangre, y asimismo evita las afecciones de las venas perifricas (figura 8--4).
Hay complicaciones conocidas por el uso de catteres, como infeccin, trombosis, desplazamiento e infiltracin drmica. El manejo anestsico se debe realizar mediante un acceso venoso perifrico, previa induccin con mascarilla, ya
que facilita colocar los accesos venosos.
Recuperacin
Los pacientes deben ser observados en un rea con personal capacitado y equipada con oxmetro de pulso, succin y carro rojo. Los criterios para el alta del rea
deben incluir:
Figura 8--4. Colocacin de catter.
94
(Captulo 8)
S Retorno al estado mental previo al procedimiento.

S Funcin cardiorrespiratoria estable, reflejos protectores de la va area intactos.
S Funcin motora igual que la previa al procedimiento.
S Haber transcurrido dos horas despus de la administracin de medicamentos antagonistas.
S Un adulto responsable.
S Entregar al responsable del paciente las instrucciones y los nmeros de
emergencia.
Controversias sobre los procesos quirrgicos ambulatorios

La ciruga peditrica se ha desarrollado ampliamente los ltimos aos, siendo
este crecimiento an mayor en lo referente a la ciruga ambulatoria. Saber elegir
a los pacientes que se vern beneficiados por esta tcnica de corta estancia ha sido
el factor determinante de su xito. Adems de los riesgos propios de la permanencia intrahospitalaria prolongada, el estrs que genera al paciente y a la familia el
hecho de ser sometido a un procedimiento quirrgico crea una situacin de angustia que no favorece en nada el proceso, por eso es bsico acortar la estancia
cuando el procedimiento es estrictamente necesario, evitando as problemas incluso de tipo psicolgico que pueden durar por aos en el nio. Se requiere la experiencia del anestesilogo para poder brindar una atencin de calidad en un proceso quirrgico breve.
Las ventajas que ofrece la ciruga ambulatoria se resumen en las siguientes:
1. Al tener la posibilidad de ser sometido a una operacin ambulatoria se asume que el paciente no sufre padecimientos crnicos de base, de manera que
los riesgos y las complicaciones de la anestesia son nulos o mnimos.
2. El nio representa una mayor simpleza con respecto a la realizacin de la
operacin, que se relaciona con un menor tiempo de convalecencia.
3. El tiempo de separacin del nio con sus padres es mucho menor.
4. Se reducen las posibilidades de contraer infecciones intrahospitalarias.
5. La va oral se reanuda en menor tiempo.
Esto representar mayores beneficios, ya que el nio estar separado de sus padres por poco tiempo y que en ese periodo habr mnimos riesgos de contraer infecciones nosocomiales.
En los criterios de seleccin de los pacientes ambulatorios radica el xito de
la ciruga ambulatoria. Hay tres caractersticas primordiales:
a. El estado fsico y fisiolgico del nio al momento de ser sometido a ciruga.
95
b. El entendimiento y la aceptacin de los padres con respecto a la ciruga

c. El tipo de procedimiento planeado.
Los criterios de exclusin difieren entre las instituciones, pero se basan en las
mismas caractersticas del paciente para ser ingresado. Para poder realizar una
operacin de breve estancia se requiere que el nio no tenga patologas sistmicas
o, si las tiene, que estn bien controladas. La edad no es un factor determinante
para excluir a un paciente de alguna operacin, aunque los lactantes prematuros
o pretrmino de menos de 60 semanas de vida extrauterina o los neonatos a trmino ingresados al piso de neonatologa representan un riesgo con cuidados especiales. Las cirugas mayores con riesgo de sangrado importante, con probabilidad
de dolor posoperatorio, las patologas cardiacas no estudiadas o no controladas,
las hemoglobinopatas, los pacientes con infecciones activas de vas respiratorias
altas o bajas, con padres incapaces o que no acepten el programa del paciente ambulatorio, el hecho de que el hospital se encuentre retirado a mas de 25 km del
domicilio, todos estos detalles representan riesgos que excluyen al paciente peditrico de una ciruga ambulatoria.
96
(Captulo 8)
9
Manejo de la va area en
estudios endoscpicos
Manuel de Jess Coutio Chavarra
Las complicaciones relacionadas con el manejo de la va area

son frecuentes y a menudo graves; estn relacionadas con la curva de aprendizaje
(frecuencia vs. gravedad). En la actualidad han sido y son el problema
ms serio y significativo al que se enfrenta el especialista en anestesia;
detectarlo oportunamente ayuda a evitarlas o a resolverlas.
Jonathan L. Benumof.
En relacin con la prctica de procedimientos endoscpicos, tanto diagnsticos como
teraputicos, podemos decir que cada vez son ms frecuentes, sobre todo desde el
punto de vista ambulatorio, y esto en gran parte se debe a los frmacos endovenosos
de rpida accin y breve duracin. Sin embargo, no debemos dejar de tomar en
cuenta su potencia, la interaccin entre ellos (potenciacin, sumacin, sinergismo),
la propia sensibilidad del paciente, la experiencia de quien los administra
y la habilidad de quien realizar dicho procedimiento.
La dosis adecuada de cualquier frmaco es aquella que es suficiente.
Dr. J. H. Drysdale.
ANTECEDENTES HISTRICOS
En 1807 Bozzini dise un tubo metlico iluminado por una vela para poder observar las cavidades corporales. Kussmaul, en 1869, y von Mikulicz, en 1881,
fueron los pioneros de la esofagoscopia. En 1895 Gustav Killian, de Friburgo,
us un laringoscopio para observar ms all de las cuerdas vocales. En 1927
Baird patent en el Reino Unido el endoscopio de fibra ptica, el que fue desarrollado posteriormente por Hopkins, de la Universidad de Reading. La broncosco97
98
(Captulo 9)
pia fue impulsada por Chevalier Jackson en EUA y por Vctor Negus en el Reino
Unido en los albores del siglo XX. La endoscopia gastrointestinal se ha desarrollado gracias al trabajo pionero de Hirschowitz, en 1958, y la broncoscopia por
fibra ptica gracias a Ikeda, en 1968.
Entre los primeros frmacos empleados cabe mencionar a la cocana, empleada en 1887 por Stoerk y von Hacker para realizar una esofagoscopia.
INTRODUCCIN
No hay una tcnica anestsica en particular para el paciente ambulatorio; sin embargo, se prefieren las que permiten una recuperacin rpida con un mnimo de
efectos secundarios.
Pueden realizarse simplemente con la aplicacin de un anestsico local o mediante la administracin de frmacos que afectan el estado de conciencia, desde
una sedacin superficial hasta incluso la anestesia general.
Los problemas que pueden surgir con mayor frecuencia en el manejo de la va
area son aquellos en los que el anestesilogo y el endoscopista compiten por
sta, lo cual se presenta bsicamente en procedimientos del tubo digestivo superior, habida cuenta de que generalmente se omite la intubacin traqueal, a menos
que sea estrictamente necesaria.
El mantenimiento de la permeabilidad de las vas areas es la preocupacin
principal del anestesilogo, y debe alcanzar este objetivo primordial teniendo en
cuenta los requerimientos quirrgicos.
Cuando tu respiras, inspiras; cuando no, expiras.
John Alfred Lee (1906--1989)
CONSIDERACIONES GENERALES
Todo paciente que sea sometido al efecto de frmacos que afecten al estado de
conciencia y depriman la funcin respiratoria deber recibir un aporte suplementario de oxgeno.
La administracin de oxgeno va catter (puntas) nasal proporciona un bajo
flujo, no suficiente para aportar un volumen corriente inspirado completo; adems, se mezcla con el aire ambiente y la concentracin depender de su flujo en
litros por minuto y del volumen corriente del paciente, que podr verse afectado
por los frmacos administrados. Con volumen corriente normal cada litro--minuto de incremento en el flujo del oxgeno proporcionar aproximadamente 4% ms
Manejo de la va area en estudios endoscpicos
99
en la concentracin inspirada de ste (1 a 6 L/min = 24 a 44%). Con la mascarilla

facial y un flujo superior a 5 L/min se puede lograr hasta 60%.
En el paciente que respira la obstruccin parcial de la va area se nota cuando
ste emite ruidos durante la inspiracin (estridor o ronquidos), y puede detectarse
cianosis tardamente. Tambin la funcin de los msculos accesorios de la respiracin puede afectarse, observndose retraccin de los espacios supraesternal,
supraclavicular e intercostal.
En la obstruccin respiratoria producida por el desplazamiento posterior de la
lengua como resultado de la prdida del tono de los msculos submandibulares
y el estrechamiento de la faringe entre el paladar blando y la epiglotis (descrita
por Hall en 1856), la hiperextensin del cuello, la elevacin del mentn y la traccin del maxilar inferior suele ser una maniobra adecuada para aliviarla (descrita
por Esmarch en 1878).
De no ser suficiente la maniobra anterior podr colocarse una cnula orofarngea, que es un dispositivo de material plstico y de forma semicircular que mantiene la lengua separada de la pared posterior de la faringe; la ms comn de ellas
es la de Guedel (1933), siendo importante elegir la del tamao adecuado, evitando estimular la faringe para no provocar reflejos indeseables.
REQUERIMIENTOS BSICOS
Para la realizacin de estos procedimientos endoscpicos se establece como norma general que deben satisfacerse una serie de condiciones indispensables, que
son:
1. Personal altamente calificado para llevar a cabo dicho procedimiento, tanto
quien lo realiza como quien mantiene al paciente en las condiciones adecuadas.
2. El sitio idneo para poder efectuar dicho procedimiento; por ejemplo, sala
de endoscopias o quirfano.
3. Los recursos apropiados: iluminacin y ventilacin adecuadas; fuente de
oxgeno y equipo para asistencia respiratoria; aspirador.
4. Acceso venoso.
5. Monitor para oximetra de pulso, cardioscopio, baumanmetro automtico
y, en algunos casos, capngrafo.
En relacin con el inciso inicial, el personal que participa en el procedimiento
debe ser capaz de reconocer el grado de afectacin del nivel de conciencia y de
mantener la va area permeable y la funcin cardiaca estable.
100
(Captulo 9)
TCNICAS ANESTSICAS PARA

LOS PROCEDIMIENTOS ENDOSCPICOS
Pueden ser desde anestesia tpica o sedacin hasta anestesia general.
Para la anestesia tpica de la cavidad orofarngea se recomienda no ingerir alimentos o bebidas hasta despus de 3 h de aplicada, ya que pueden afectarse los
mecanismos de deglucin.
La mayora de los procedimientos endoscpicos se realizan bajo sedacin moderada y analgesia, tambin llamada sedacin consciente. La morbimortalidad
puede ser mayor con tcnicas de sedacin que con anestesia general. El midazolam no produce hipoxia ni apnea; el fentanilo solo produce hipoxia en 50% de
los pacientes (SaO2 menor a 90%), pero no apnea; la combinacin de ambos caus hipoxia en 92% de los pacientes y apnea u obstruccin en 50%.
Cuando los requerimientos del procedimiento endoscpico o la respuesta del
paciente no son los adecuados es preferible administrar anestesia general de corta
duracin con control absoluto de la va area, en lugar de una sedacin profunda
sin ste.
Por regla general, y ms an en procedimientos ambulatorios, deben utilizarse
slo las tcnicas anestsicas que se dominen completamente y que se acompaen
de un mnimo de efectos secundarios perjudiciales.
ENDOSCOPIAS DEL APARATO DIGESTIVO

De las endoscopias del aparato digestivo superior, las que pueden representar un
mayor grado de dificultad en cuanto al aseguramiento de la va area son el embarazo (debe considerarse estmago lleno a pesar del ayuno prescrito); las hemorragias y las colangiopancreatoscopias (habitualmente se realizan con el paciente en
decbito ventral). En las segundas se hace prcticamente obligatoria la intubacin orotraqueal y en las ltimas se puede considerar el empleo de una cnula nasofarngea o de una mascarilla larngea.
El propofol asegura mejores condiciones para efectuar el procedimiento y un
despertar ms rpido que el midazolam. La agregacin de un derivado morfnico
no es indispensable, lo que permite mantener ms fcilmente una ventilacin espontnea adecuada. El reflejo de deglucin se ve alterado, pero se recupera con
rapidez.
LARINGOSCOPIAS Y BRONCOSCOPIAS
1. Introduccin. El anestesilogo y el endoscopista trabajarn en el mismo
campo anatmico, por lo que es de suma importancia el trabajo coordinado.
101
El primero tiene el compromiso de mantener la va area permeable, facilitar una adecuada oxigenacin y la remocin del CO2, prevenir la aspiracin
de sangre o el contenido gstrico, evitar los reflejos nocivos y las arritmias
cardiacas. El segundo necesita una visin clara del objetivo y el campo propicio por un tiempo razonable.
2. Aspectos bsicos:
a. Control de la va area: idealmente con la colocacin de un tubo endotraqueal de dimetro pequeo.
b. Abolicin de los reflejos: la instrumentacin de la laringe, la trquea o
los bronquios fcilmente puede provocar tos, siendo necesaria la administracin de anestsicos, preferentemente endovenosos, narcticos, relajantes musculares y anestsicos locales.
c. Amnesia: suele ser conveniente para que la experiencia no resulte emocionalmente traumtica, sobre todo si ha de repetirse.
d. Campo propicio y tiempo necesario: generalmente se consigue bajo anestesia general con intubacin orotraqueal, empleando un tubo de 5 mm de
dimetro interno (adecuado para 95% de los casos de microciruga larngea).
e. Prevencin de la aspiracin: misma consideracin anterior y adems
descompresin de la cmara gstrica.
f. Suave emersin y rpida recuperacin de los reflejos de proteccin.
g. Extubacin con respiracin espontnea: se logra empleando frmacos de
rpida eliminacin.
h. Reduccin de las secreciones: empleando anticolinrgicos, como la atropina (puede espesar las secreciones bronquiales).
i. Prevenir reflejos adrenrgicos: la incidencia de isquemia miocrdica en
la endoscopia de laringe va de 1.5 a 4%, por lo que deben evitarse la hipoxia, la hipercarbia, la hipertensin y las arritmias. Los narcticos y los
betabloqueadores pueden ser de utilidad, slo que algunos de ellos pueden provocar broncoespasmo (los no cardioselectivos).
ENDOSCOPIAS EN EL PACIENTE PEDITRICO

Mientras menor es el paciente peditrico presenta mayores desventajas fisiolgicas si lo comparamos con un adulto. Entre ellas estn: incremento en el consumo
de oxgeno, menor reserva de ste (capacidad residual funcional reducida) y mayor propensin a la distensin gstrica al ser ventilado artificialmente con mascarilla facial (mayor riesgo de regurgitacin y aspiracin).
La colocacin de cnulas orofarngeas o nasofarngeas debe realizarse con
sumo cuidado, ya que se puede lesionar fcilmente al paciente, habida cuenta de
denticin incompleta, piezas dentales flojas, hiperplasia adenoidea, etc.
102
(Captulo 9)
La morbimortalidad es mayor en el paciente peditrico que en el adulto por

predominio del parasimptico (bradicardia por hipoxemia).
Debido a lo anteriormente sealado en los procedimientos endoscpicos del
paciente peditrico, y especialmente en aquellos en los que se compita por la va
area, siempre ser ms seguro y confortable realizarlos bajo anestesia general
con intubacin orotraqueal.
Como nota de advertencia debe sealarse que algunas maniobras, como la dilatacin del cuello uterino o del esfnter anal, pueden provocar reflejos parasimpticos y ocasionar laringoespasmo en pacientes bajo anestesia general superficial (reflejo de Brewer--Luckhardt).
FRMACOS MS COMNMENTE EMPLEADOS

Midazolam
Benzodiazepina hidrosoluble dos a cuatro veces ms potente que el diazepam.
Produce sedacin, amnesia y ansilisis comparables o superiores que con el anterior; su efecto generalmente es de menor duracin (aclaramiento plasmtico 10
veces ms rpido, vida media 20 veces menor). Su inyeccin intravenosa generalmente es indolora y sus metabolitos son inactivos; adems, no presenta recirculacin enteroheptica. Su empleo en combinacin con narcticos incrementa
el riesgo de depresin respiratoria e incluso de apnea. Debe emplearse con prudencia en ancianos o pacientes debilitados. Habitualmente se emplean entre 1 y
2 mg.
Fentanilo
Es el narctico ms empleado en anestesia, incluyendo la ambulatoria. Es muchas veces ms potente que la morfina. Produce analgesia intensa, somnolencia,
sedacin y euforia, pero no amnesia. Por la va intravenosa se puede administrar
a razn de 25 a 50 g a intervalos de uno a dos minutos, para una dosis habitual
de 1 a 3 g/kg de peso. Su efecto analgsico se inicia a los 5 min y puede durar
entre 30 y 60 min, aunque debe sealarse que su efecto depresor sobre la respiracin puede detectarse a los 30 a 60 seg. Puede producir nusea, vmito, bradicardia
y, ocasionalmente, rigidez muscular (trax leoso), lo que dificulta la respiracin.
Propofol
Anestsico endovenoso muy liposoluble. Su rpido inicio, distribucin y aclaramiento lo hacen el agente ideal para su empleo en pacientes ambulatorios. Su
103
inyeccin suele ser dolorosa, por lo que conviene adicionarle lidocana simple y
aplicarlo en venas de adecuado calibre. Con frecuencia produce apnea e hipotensin arterial; por lo anterior, en pacientes ancianos, cardipatas, deshidratados o
en mal estado general debe usarse con precaucin, administrndose lentamente
y en dosis menores a las habituales. Carece de efecto analgsico y sus efectos se
potencian por los narcticos. Para sedacin puede administrarse en bolo, a razn
de 0.5 mg/kg de peso.
Anticolinrgicos
Tienen el propsito de disminuir las secreciones y relajar el msculo liso. Pueden
ser atropina o butilhioscina.
Nota: las dosis de los frmacos enunciados previamente nicamente tienen fines ilustrativos y stas dependern de cada caso en particular y de la experiencia
de quien las administra. Igualmente, se debe hacer nfasis en que el manejo anestsico del paciente ambulatorio es un procedimiento de riesgo, por lo que debern
observarse las precauciones de rigor y contar con los recursos apropiados.
Agradecimiento al Dr. Francisco Javier Bosch Gmez MVZ por su apoyo tcnico para
la realizacin de este trabajo.
REFERENCIAS
1. American Heart Association: Reanimacin cardiopulmonar avanzada 1997--1999. Cap 2.
2. Society of Critical Care Medicine: Fundamental critical care support. Course text. 2 ed.
1998;1:3--12.
3. Morgan GE Jr, Maged M: Clinical anesthesiology. Appleton and Lange, 1996;5:50--72.
4. Twersky R: Anestesia ambulatoria. Harcourt Brace, 1996;9:319--381.
5. Hagberg CA: Benumofs airway management. Part V. 2 ed. Mosby, 2007.
6. Faust RJ: Anesthesiology review. Churchill Livingstone, 1991:452--453.
7. ANZCA, Australian and New Zealand College of Anesthetists. Recommendations on minimum facilities for safe anaesthesia practice outsider operating suites (Website). Professional document T2.
8. American Society of Anesthesiologists: Practice guidelines for sedation and analgesia by
non--anesthesiologists. Anesthesiology 2002;96:1004--1017.
9. Intercollegiate Working Party, UK, Academy of Medical Royal Colleges and their Faculties: Implementing and ensuring safe sedation practice for healthcare procedures in adults.
2001.
10. American Society for Gastrointestinal Endoscopy: Guidelines for the use of deep sedation
and anaesthesia for GI endoscopy. Gastroint Endosc 2002;56:613--617.
11. Clarke AC, Chiragakis L, Hillman LC, Kaye GL: Sedation for endoscopy: the safe use
of propofol by general practitioner sedationists. Med J Australia 2002;176:158--161.
12. Atkinson--Rushman D: Lees synopsis of anaesthesia. 11 ed. Butterworth Heinemann,
1993.
104
(Captulo 9)
13. Viviand X: Propofol. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Anesthsie--reanimation 36--305,
A--10. 1998.
14. Lambert D, Bregeon F, Goulin F: Mecanismes et traitement des bronchopneumopathies
par inhalation periopratories. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris). Anesthsie--reanimation
36--421, A--10. 1997.
10
Manejo del dolor posoperatorio
en procedimientos anestsicos
fuera de quirfano
Arizbe Rivera Ordez, Andrea Camargo Reyes
La presencia del anestesilogo en las reas fuera de quirfano no es sistemtica,

aunque el desarrollo de procedimientos ms invasivos o que precisan mucho
tiempo de exploracin y una colaboracin total del paciente hacen que sea requerido cada vez con ms frecuencia para sedar o anestesiar a pacientes que no colaboran (nios, ancianos dementes, pacientes psiquitricos, claustrofbicos, etc.),
para la realizacin de procedimientos dolorosos (diagnsticos o teraputicos intervencionistas), o para la asistencia en situaciones de peligro vital (cuidado de
pacientes en estado crtico, procedimientos de riesgo...). Este hecho, unido a que
dichas reas suponen en cierto modo un entorno hostil para el anestesilogo, como
tener espacios fsicamente inadecuados, personal poco familiarizado con el trabajo
del que se obtiene escasa colaboracin, aislamiento del resto del equipo mdico,
exposicin a radiaciones, etc., resultan inconvenientes a los que se debe hacer frente.1 Por todas estas razones el anestesilogo que trabaje fuera de rea quirrgica
debe tener siempre en cuenta tres principios bsicos fundamentales:
1. Que la seguridad del paciente debe estar siempre por encima de cualquier
otra consideracin.
2. Que cuanto ms sencillas sean las tcnicas empleadas y menos se dependa
de la ayuda de otras personas, mejor.
3. Y no por ello menos importante, que todo aquello que sea necesario para
el tratamiento de los incidentes anestsicos ms importantes y ms graves
debe estar personalmente comprobado y preparado antes de comenzar cualquier acto anestsico fuera del quirfano.2
105
106
(Captulo 10)
La modificacin de las condiciones de trabajo habituales no slo afecta al propio manejo anestsico, sino que tambin modifica el entorno del cuidado posanestsico. Hay que recordar que, independientemente del procedimiento diagnstico o teraputico que se realice, siempre que se proceda a una sedacin o una
anestesia general el paciente debe tener siempre un seguimiento posanestsico
y cumplir los mismos criterios de alta y control del dolor posoperatorio que cualquier otro paciente del rea quirrgica.
En el estudio ANESCAT de 2003 llevado a cabo en Catalua, Espaa, se recogieron 23 136 actos anestsicos, de los cuales 2 396 correspondan a anestesias
para procedimientos diagnsticos y no quirrgicos, lo que supone 10.4% de las
anestesias realizadas durante el ao.3
Se distinguirn entonces dos grupos de estos procedimientos: los procedimientos diagnsticos no invasivos y los procedimientos teraputicos intervencionistas fuera de quirfano.4
Los principales son: endoscopias digestivas, radiologa, tratamiento electroconvulsivo, cardioversin, intervenciones de hemodinamia, procedimientos en
pacientes quemados, oncohematologa peditrica, broncoscopias, intervenciones
de ano, intestino y pncreas, intervenciones de laringe y trquea, marcapasos e
implantacin de elementos radiactivos.
En los casos de intervenciones dolorosas el dolor ser causado por una hiperestimulacin de las vas nociceptivas con gran liberacin de neuropptidos, neurotransmisores y prostaglandinas capaces de mantener la estimulacin de nociceptores perifricos y centrales.5
En la endoscopia digestiva se incluyen numerosos procedimientos entre los
ms frecuentemente realizados, y pueden diferenciarse en dos grupos:
S Grupo I. Fibrogastroscopia simple (esclerosis, varices esofgicas, exploracin anorrectal con fibrocolonoscopio, recambio de gastrostoma percutnea).
S Grupo II. Fibrogastroscopia con eco--endoscopia digestiva, fibrocolonoscopia y colangiopancreatografa retrgrada endoscpica. La manipulacin
de la va biliar es altamente dolorosa y reflexgena. Este dolor proviene de
la vscera que ha sido manipulada.
S Tratamiento electroconvulsivo (TEC). El paciente presenta afectacin a
diversos rganos y sistemas del SNC con aumento de la presin intracraneal.
S Cardiovascular. Bradicardia por estimulacin del SN autnomo y el sistema musculosqueltico, contracciones tnico--clnicas, y producir dolores musculares importantes.6
S Cardioversin. Cuando se aplica descarga el paciente sufre contracciones torcicas y abdominales importantes y dolorosas.
Manejo del dolor posoperatorio en procedimientos anestsicos fuera...
107
S Vertebroplastias. Al paciente se le insertar un trocar en el cuerpo vertebral y se inyectar cemento, lo que provocar dolor de tipo musculosqueltico.
Medir el dolor es vital tanto para el diagnstico de los pacientes con procesos lgicos como para la valoracin de las diferentes tcnicas de tratamiento.7
En anestesia fuera de quirfano el dolor posoperatorio es una de las complicaciones ms frecuentes. Una analgesia adecuada es necesaria para facilitar el alta
domiciliaria de los pacientes anestesiados fuera de quirfano, mientras que si sta
no se consigue se puede retrasar o impedir dicha alta. Adems, el abanico de procedimientos quirrgicos realizados en la modalidad fuera de quirfano crece da a
da, siendo cada vez ms complejos y dolorosos, lo que implica que la eleccin de
la analgesia es de gran importancia a la hora de facilitar el alta de los pacientes.8
Cuantificar su incidencia resulta difcil, pero diferentes autores coinciden en
sealar una elevada prevalencia tanto en adultos como en nios.9 Su presencia
conlleva efectos deletreos que afectan tanto al estado fsico como al emocional
del paciente. Produce cambios hemodinmicos, ventilatorios, hormonales, inmunitarios, y en la esfera emocional estados de ansiedad y depresin.
Para disear una estrategia analgsica efectiva es de gran utilidad identificar
y controlar los factores que favorecen o predisponen la aparicin de dolor posoperatorio. Al mismo tiempo, para alcanzar el mayor grado posible de confort y
satisfaccin, resulta de gran inters la informacin y la educacin que reciben los
pacientes y sus acompaantes, as como la planificacin preoperatoria del tratamiento analgsico en funcin de las necesidades del paciente.10,11
Se debe realizar la evaluacin general del dolor y determinar el mecanismo del
mismo12 (figura 10--1).
La Organizacin Mundial de la Salud defini una escala del dolor como gua
en la estructuracin del tratamiento analgsico utilizando el medicamento adecuado de acuerdo con el escaln adecuado en la escalera segn la intensidad del
dolor. No es necesario continuar los escalones en orden.12
Una vez evaluado el tipo de dolor se establecer el tratamiento adecuado (figura 10--2).
El analgsico ideal para la ciruga sin ingreso tericamente debera reunir las
siguientes condiciones: cmoda dosificacin oral y parenteral, rpida respuesta
analgsica, buena tolerancia gastrointestinal, sin interaccin con frmacos habituales del periodo posoperatorio y que permita disminuir las dosis de opioides.
La eficacia de un tratamiento analgsico se evala no slo por la disminucin en
la intensidad del dolor, sino tambin por la menor aparicin de efectos adversos
secundarios al tratamiento.13
La combinacin analgsica ptima ser aquella que proporcione la mejor relacin entre analgesia y efectos secundarios, pero son necesarios ms estudios para
108
(Captulo 10)
Evaluacin del dolor agudo
1. El paciente tiene dolor

o es probable que tenga dolor
2. Examen fsico e
historia clnica
3. Evaluacin del dolor
4. Es la fuente del dolor:

Dolor lumbar
Dispepsia
Migraa
5. Ver gua
correspondiente
6. Determinar el mecanismo del dolor

(somtico, visceral, neuroptico y brindar
mecanismos de diagnstico y tratamiento
7. Dolor somtico
localizado, punzante
8. Dolor visceral
opresivo, mal localizado
9. Dolor neuroptico
electrizante, quemante
Figura 10--1. Evaluacin general del dolor. Tomado, adaptado y traducido de: Assessment and management of acute pain. Bloomington, Institute for Clinical Systems
Improvement (ICSI), 2004.
identificar las asociaciones ms adecuadas y las tcnicas de administracin ms

eficaces, con el fin de proporcionar mayor seguridad y capacidad de mejorar el
posoperatorio. La combinacin de paracetamol ms AINEs presenta una eficacia
analgsica superior a la del AINEs solo, sin aumentar el nmero de efectos adver-
109
Manejo general del

dolor agudo
Dolor somtico
Tratamiento:
Estimulacin tctil
Compresas fras
Acetaminofn
AINEs
Opioides
Dolor visceral
Tratamiento:
Opioides
AINEs
Dolor neuroptico
Tratamiento:
Anticonvulsivantes
ADT
Opioides
Figura 10--2. Tratamiento del dolor de acuerdo a su origen. Tomado, adaptado y traducido de: Assessment and management of acute pain. Bloomington, Institute for Clinical
Systems Improvement (ICSI), 2004.
sos, y puede evitar el uso de opiceos y de sus efectos adversos.13 Asimismo,

cuando se asocia el paracetamol con un opioide mejora la eficacia analgsica y
permite reducir la dosis del opioide. Las asociaciones de analgsicos no opioides
(paracetamol, AINEs) y opioides (codena, tramadol) presentan un menor riesgo
de efectos indeseables.14,15
Otro aspecto a indicar al paciente es la va de administracin de la analgesia.
Durante su estancia en la unidad la principal va de administracin para la analgesia es la endovenosa, lo que permite un control rpido y eficaz del dolor, y en el
domicilio la va oral ser la de eleccin.16
Los analgsicos no opioides son los frmacos de eleccin para el tratamiento
del dolor agudo posoperatorio en pacientes anestesiados fuera de quirfano. Actan inhibiendo diferentes isoformas de la ciclooxigenasa (COX) a nivel central
o perifrico y son un extenso grupo de analgsicos (paracetamol, antiinflamatorios no esteroides [AINEs], e inhibidores especficos de la COX--2 [coxib]) que
derivan de mltiples estructuras qumicas. Su principal caracterstica es que su
accin es dependiente de la dosis, con un efecto techo a partir del cual aunque se
aumenten las dosis no se obtendrn ms beneficios y s ms efectos adversos. Presentan un efecto ahorrador de opioides.
La analgesia unimodal es insuficiente y las evidencias cientficas apoyan la
utilizacin de pautas multimodales. La analgesia multimodal consiste en emplear
simultneamente varios frmacos que actan a diferentes niveles para conseguir
la antinocicepcin, bloqueando mediadores tisulares, mecanismos espinales de
nocicepcin, modificando la transmisin supraespinal y activando la inhibicin
descendente. El secreto radica en la combinacin de frmacos que, actuando por
diferentes mecanismos de accin, producen un efecto sinrgico, permiten reducir
110
(Captulo 10)
las dosis y disminuyen la aparicin de efectos secundarios.17 La eleccin de una

combinacin analgsica se basa generalmente en el tipo, la eficacia y el perfil de
efectos secundarios de la modalidad analgsica en relacin con el tipo de ciruga.
FRMACOS ANALGSICOS
Paracetamol
Se desconoce exactamente su mecanismo de accin, pero se sabe que acta aumentando el umbral de dolor inhibiendo las ciclooxigenasas (COX) a nivel central (COX--3), pero no inhibe las COX a nivel perifrico, y por esto no tiene actividad antiinflamatoria. Tambin parece inhibir la sntesis y los efectos de diferentes
mediadores qumicos que sensibilizan los receptores del dolor a los estmulos
mecnicos o qumicos.
Es uno de los analgsicos ms utilizados en anestesia fuera de quirfano, con
pocos efectos secundarios y con escasas contraindicaciones, permitiendo a su vez
disminuir las necesidades de AINEs y opiceos.15
Antiinflamatorios no esteroideos
La gran mayora de los compuestos incluidos en este grupo poseen accin analgsica, antitrmica y antiinflamatoria. Son un conjunto muy heterogneo de familias de frmacos con un mecanismo de accin comn: la inhibicin de las COX.
Al bloquear las isoenzimas COX--1 y COX--2 reducen la sensibilizacin del nociceptor, atenan la respuesta inflamatoria y previenen la sensibilizacin central,
por lo que mejoran el control del dolor y diminuyen la necesidad de opioides de
20 a 40%.
Los AINEs son frmacos que pueden usarse en un alto porcentaje de la poblacin de todas las edades y en una amplia gama de procedimientos, especialmente
los que cursan con dolor nociceptivo, ya sea visceral, somtico u oncolgico.7
Su utilizacin se encuentra limitada por su efecto techo analgsico y por los
efectos adversos asociados a la inhibicin de la COX--1. Entre estos efectos destacan los trastornos de la coagulacin, la toxicidad gastrointestinal y los efectos
a nivel cardiovascular y renal.18
Los AINEs son los frmacos ms utilizados en el tratamiento del dolor posoperatorio, tanto por va endovenosa como por va oral. Entre estos frmacos los ms
utilizados son metamizol y ketorolaco. Se incluye el metamizol entre los AINEs,
pero es difcil aceptar que tenga propiedades antiinflamatorias a las dosis que se
utilizan en la prctica clnica.
111
El metamizol es un frmaco que pertenece a la familia de las pirazolonas; acta

sobre el dolor y la fiebre reduciendo la sntesis de prostaglandinas proinflamatorias al inhibir la actividad de la prostaglandina sintetasa. A diferencia de otros
analgsicos no opiceos, a dosis analgsicas no inhibe la COX y, por tanto, no
produce los tpicos efectos secundarios sobre la mucosa gstrica y sobre las plaquetas. Presenta accin analgsica con buena absorcin oral, alcanzando el nivel
plasmtico mximo a los 90 min de su administracin, y tiene una vida media de
aproximadamente 6 h.
El ketorolaco es un AINE de corta duracin, con una potente actividad analgsica y menor accin antiinflamatoria. Su perfil de seguridad es similar al de otros
AINEs no selectivos. Ha sido ampliamente investigado en analgesia posoperatoria como agente nico y conjuntamente con los opiceos, disminuyendo los requerimientos de stos. Causa problemas hemorrgicos, por lo que se recomienda
que la duracin del tratamiento no debe superar los dos das por va endovenosa
y los cinco por va oral.
Lo ms importante para usar adecuadamente los AINEs es conocer las bases
farmacolgicas y farmacodinmicas de cada sustancia en particular, as como las
pequeas diferencias que presentan y lo que comparten en forma general. Con
este propsito se incluye un cuadro que contiene estos datos y sirve como gua
para el uso de la administracin ideal de los mismos7 (cuadro 10--1).
Inhibidores selectivos COX--2

Los inhibidores selectivos COX--2 forman parte de una nueva generacin de frmacos procedentes de la familia de los AINEs que, manteniendo sus beneficios
teraputicos, intentan disminuir los diferentes efectos indeseables.19
Al igual que los COX--1, se utilizan para el tratamiento de dolor de leve a moderado, ambos en el tratamiento de los posoperatorios.
Todos los COXIB, dependiendo de la dosis y la farmacocintica del producto,
producen un incremento de la presin arterial y retencin hdrica. Su uso en pacientes con patologa vascular necesita de constante vigilancia y precaucin (cuadro 10--2).
Analgsicos opioides
Los opioides constituyen la piedra angular para el tratamiento del dolor agudo
posoperatorio, especialmente para aquellos procedimientos que causan dolor de
moderado a severo.
El opioide ms frecuentemente utilizado en analgesia posoperatoria es el tramadol, dada la posibilidad de administrarse tanto por va oral en forma de com-
Unido colesteramina
100 a 300 mg
10 a 200 cada 12 h
10 a 30 mg
250 mg/8 h
20 mg/da
20 mg/da
1+
0
0
4+
0
0
2+
2+
2+
1+
2+
2+
4+
3+
2+
2+
4/5+
3+
4+
3+
5+
4+
2+
2+
2+
Diclofenaco
Aceclofenaco
cido nicotnico Clonixinato de lisina
Piroxicam
Tenoxicam
Meloxicam
Oxicames
Sulfonanilida
Pirrolactico
Arilacticos
Nimesulida
Ketorolaco
3+
Cistitis/uretritis
100 mg cada 12 h
1+
3+
3+
Ketoprofeno
4+
3+
100 a 200 mg
15 mg/da
Ototoxicidad
5 a 7 mg/kg/da
2+
4+
3+
Naproxeno
Usar pacientes dao heptico
400 mg/8 h
3+
4+
3+
cido propinico Ibuprofeno
2+
Agranulocitosis
0.5 a g dosis
5+
5+
1+
5+
Metamizol
Pirazolona
ASA
Colestasis/hipersensibilidad
Inhibidor COX--2
Dermatitis atpica/fotosensibilidad
3+
Hepatotxico > 6 g
500 a 2000 mg/da
3/4+
3+
Paraaminofenol Acetaminofn
cido saliclico
Insuficiencia renal
Antiagregante plaquetario
350/1000 mg dosis
3+
4+
Observaciones
3+
Dosis
Antiespasmdico
Antipirtico
Frmaco
Antiinflamatorio
Grupo
Analgsico
Cuadro 10--1.
112
(Captulo 10)
113
Cuadro 10--2. Inhibidores COX--2

Frmaco
Analgsico
Antiinflamatorio
Antipirtico
Antiespasmdico
Dosis
Observaciones
Celecoxib
2+
3+
2+
200 mg/
da
Dolor abdominal/
edema perifrico
Etorecoxib
4+
4+
1+
90 mg/da
Edema/retencin
Na
Valdecoxib
Parecoxib
4+
4+
3+
3+
1+
1+
0
0
40 mg
40 mg
Edema perifrico
Hipersensibilidad
sulfonamidas
primidos como en solucin oral y por va parenteral. Adems de su actividad agonista sobre los receptores opiceos centrales bloquea la recaptacin de aminas
sinpticas, e inhibe la recaptacin de norepinefrina y serotonina en el SNC, impidiendo la transmisin del dolor a travs de la mdula. Tiene un potencial menor
que otros opiceos para inducir depresin respiratoria y dependencia fsica. Diversos estudios comparativos demuestran que el tramadol es equivalente desde
el punto de vista analgsico a la codena, pero menos potente que la asociacin
codena--paracetamol o hidrocodona--paracetamol. Pero el hecho de ser mejor tolerado que la codena, la ausencia de efectos gastrointestinales y cardiovasculares
significativos y las diferentes presentaciones disponibles permiten que pueda utilizarse en dolor moderado--severo en analgesia multimodal con buenos resultados.20,21
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ndice alfabtico
ERRNVPHGLFRVRUJ
unimodal, 109
anemia, 15, 81
anestesia
general, 2, 5, 10, 15, 21, 22, 24,
30, 34, 46, 47, 48, 49, 85, 98,
100, 106
local, 6, 30, 49
peridural, 48
tpica, 100
aneurisma
abdominal, 11
artico, 11
abdominal, 47
renal, 47
torcico, 11
angina inestable, 15
angor pectoris, 15
anormalidad craneofacial, 84
ansilisis, 1
apnea, 78, 100
central, 84
del sueo, 83
arritmia, 15, 35, 39, 47, 82, 101
absceso pulmonar, 29
aceclofenaco, 112
acetaminofn, 109, 112
acidez gstrica, 87
cido
hialurnico, 55
nicotnico, 112
propinico, 112
saliclico, 112
adrenalina, 14
alergia, 40, 83, 84
a los medios de contraste, 81
alteracin
cromosmica, 13
de la coagulacin, 47
ametocana, 93
amigdalitis, 82
anafilaxia, 9
analgesia
intravenosa, 16
multimodal, 109
115
116
Anestesia para procedimientos fuera del quirfano (ndice alfabtico)
sintomtica, 14
supraventricular, 15
ventricular, 15
asma, 39, 83
bronquial, 82
atelectasia, 29
atropina, 14, 87, 101, 103
B
bacteriemia, 38, 46, 48
bloqueo simptico, 15
bradicardia, 12, 47, 102
por hipoxemia, 102
broncoaspiracin, 75
broncoespasmo, 35, 36, 92, 101
bronquiolitis, 82
butilhioscina, 103
circuncisin, 44
cistitis, 112
cocana, 98
codena, 109, 113
colapso cardiovascular, 35
colestasis, 112
clico nefrtico, 46
complicacin
alrgica, 2
anestsico--quirrgica, 52
cardiovascular, 2, 47
respiratoria, 2
compromiso
respiratorio, 84
vascular, 50
convulsin, 90
crisis convulsiva, 4
crup, 82
D
C
calcio, 13
clculo, 46, 47
impactado, 49
renal, 46
ureteral, 46
cncer
colorrectal, 20
de tiroides, 13
carcinoma prosttico, 49
cardiopata, 15, 84
isqumica, 39
inestable, 14
caries, 82
celecoxib, 113
choque anafilctico, 43
cianosis, 82, 90, 99
apical, 82
peribucal, 82
depresin
cardiovascular, 11, 12
miocrdica, 15
respiratoria, 2, 12, 34, 35, 89,
113
dermatitis atpica, 112
desorden craneofacial, 90
dexmedetomidina, 25, 34, 57, 58,
92
diabetes, 82
mellitus, 15
ditesis hemorrgica, 47
diazepam, 11, 25, 33, 102
diclofenaco, 112
difenhidramina, 14
dilatacin uretral, 48
discapacidad
fsica, 5
mental, 5
discrasia sangunea, 5
ndice alfabtico
disfuncin renal, 15
dispepsia, 108
distensin gstrica, 101
dolor, 47
agudo, 109
posoperatorio, 109
lumbar, 108
muscular, 106
neuroptico, 109
nociceptivo, 110
posoperatorio, 92, 95, 106, 107,
110
precordial, 10
renal, 45
somtico, 108, 109
ureteral, 45
visceral, 108, 109
E
edema
perifrico, 82
pulmonar agudo, 14
efecto adverso, 107
endocarditis, 38
enfermedad
cardiovascular, 9
mental, 22
metablica, 90
mitocondrial, 90
pulmonar
crnica, 40
difusa, 29, 37, 38
obstructiva crnica, 15, 38, 39
terminal, 83
renal, 91
vascular perifrica, 15
epiglotitis, 82
epinefrina, 4
esclerosis, 106
117
espasmo
larngeo, 35
ureteral, 46
espasticidad muscular, 4
estabilidad cardiovascular, 9
estenosis, 9
posoperatoria, 51
posquirrgica, 46
estmulo doloroso, 2
estrs psicolgico, 86
etorecoxib, 113
extrasistolia, 37
F
falla cardiaca, 38, 39
fenilciclidina, 4
fentanilo, 11, 12, 25, 33, 34, 58, 89,
92, 93, 100, 102
fibrosis
qustica, 82
renal, 91
flumazenil, 11
fospropofol, 24, 26
fotosensibilidad, 112
fragmentacin del clculo, 47
H
hematoma
en el parnquima renal, 47
escrotal, 49
subcapsular, 47
hemoptisis, 29, 39
hemorragia, 36, 46, 100
gastrointestinal, 82
hepatopata, 37
hidrato de cloral, 4, 13
hidrocele, 44, 48
hidrocodona, 113
118
hidronefrosis, 82
hidroneumotrax, 48
hidrourter, 82
hidroxicina, 4
hipercarbia, 101
hiperplasia adenoidea, 101
hipertensin, 4, 49, 101
arterial pulmonar, 35, 37, 39
pulmonar, 38
hipertermia maligna, 75
hipertiroidismo, 82
hipertrofia prosttica, 48
hipoglucemia, 82
hipotensin, 48
arterial, 12, 103
hipotiroidismo, 82
hipotona, 84, 90
hipoventilacin, 78, 83
hipoxemia, 12, 35, 36, 37, 38, 39
hipoxia, 100, 101
I
ibuprofeno, 112
ictericia, 82
leo reflejo, 46
inestabilidad hemodinmica, 10
infarto
agudo del miocardio, 15
antiguo del miocardio, 14
del miocardio, 15
miocrdico, 39
infeccin, 93
de vas
respiratorias
alta, 82
baja, 82
urinarias, 47
del tracto urinario, 82
intrahospitalaria, 94
nosocomial, 94
orofacial, 5
insuficiencia
cardiaca, 14, 35
derecha, 38, 39
descompensada, 15
renal, 47, 82, 112
transitoria, 47
respiratoria, 34
suprarrenal, 82
intolerancia al ortostatismo, 15
irritacin
cutnea, 90
radicular transitoria, 50
isquemia
aguda, 39
miocrdica, 15, 35, 38, 39, 101
K
ketamina, 4, 12, 25, 86, 89, 92
ketoprofeno, 112
ketorolaco, 110, 112
L
laceracin ureteral, 46
laringoespasmo, 12, 35, 36, 43, 49,
92, 102
lesin
coronaria, 10
de la columna lumbar, 50
de la mucosa del urter, 46
de pene, 45
ortopdica, 90
peronea, 48
por estiramiento, 76
por presin, 76
trmica, 46
tisular, 13
ndice alfabtico
ureteral, 46, 47
valvular mixta, 9
vascular, 90
leucemia, 13, 82
leucocitosis, 81
leucopenia, 81
lidocana, 30, 31, 32, 35, 92, 103
hiperbrica, 50
linfoma, 82
lipotimia, 48
litiasis renoureteral, 45
lito ureteral, 47
lorazepam, 33
M
macroglosia, 82
magnesio, 13
mala prctica
anestsica, 71
mdica, 63, 64
meloxicam, 112
meperidina, 4, 25
metamizol, 110, 112
metilglucamina, 13
metilprednisolona, 14
metoclopramida, 87
micrognatia, 82
midazolam, 4, 11, 24, 25, 33, 34,
58, 86, 87, 89, 92, 100, 102
migraa, 108
morfina, 11, 12, 33, 46, 48, 102
N
naloxona, 12
naproxeno, 112
nefropata, 5
nefrotoxicidad, 14
del medio de contraste, 14
119
neoplasia, 90
maligna, 13
neumona, 29, 35
neumotrax, 35, 36, 37
a tensin, 39
neuroblastoma, 82
nimesulida, 112
nistagmus, 4
nitroglicerina, 16
O
obesidad mrbida, 47, 84
obstruccin
de va area, 83
del tracto urinario, 47
respiratoria, 99
orquidopexia, 44, 48
xido nitroso, 78
oximetazolina, 30
P
paciente
ambulatorio, 87, 89, 98, 102, 103
anciano, 103
cardipata, 14, 103
con alergia conocida, 14
con cncer, 92
con cardiopata, 35
con enfermedad
cardiovascular, 77
pulmonar difusa, 35
con fiebre, 87
con hipercapnia, 34
con hipoxemia, 34, 36
con hipoxia, 34
con insuficiencia
cardiaca, 32
respiratoria, 35
120
con sndrome
coronario agudo, 12
de apnea obstructiva del
sueo, 36
con traumatismo, 87
de alto riesgo, 38, 39
de riesgo, 14
deshidratado, 103
en estado crtico, 105
isqumico, 12
mayor con carcinoma prosttico,
49
oncolgico, 87
peditrico, 86
peditrico, 6, 10, 11, 22, 73, 74,
77, 78, 80, 84, 88, 101, 102
psiquitrico, 105
quemado, 106
paraaminofenol, 112
paracetamol, 108, 109, 110, 113
parlisis cerebral, 91
parecoxib, 113
paro
cardiopulmonar, 4
cardiorrespiratorio, 43, 48
prdida
auditiva
permanente, 90
temporal, 90
sangunea, 14
perforacin
de la pleura, 48
vesical, 48
pirazolona, 112
piroxicam, 112
plaquetopenia, 81
polidipsia, 82
polifagia, 82
poliposis, 20
poliuria, 82
prednisona, 14
problema de crecimiento, 82
propofol, 12, 20, 21, 24, 26, 34, 51,
58, 88, 89, 92, 100, 102
prtesis
de cadera, 47
testicular, 44
Q
quemadura, 55, 56, 90
quiste
de cordn, 44
de epiddimo, 44
R
radiacin ionizante, 13
reaccin alrgica, 5, 91
reanimacin cardiopulmonar, 57
reflujo, 82
gastroesofgico, 84
remifentanilo, 25, 33
respuesta inflamatoria, 110
pulmonar, 35
retencin
de CO2, 35
hdrica, 111
riesgo
cardiaco, 15
de apnea, 102
de aspiracin, 101
de contenido gstrico, 80
de bradicardia, 25
de broncoaspiracin, 35
de depresin respiratoria, 102
de hipotensin, 25
de neumotrax, 39
de peritonitis, 48
de regurgitacin, 101
de sangrado, 23, 37, 44, 95
ndice alfabtico
isqumico, 15
operatorio, 64
rigidez muscular, 102
S
sangrado, 35, 75
no controlado, 43
por trauma
al bazo, 48
al hgado, 48
al rin, 48
sedacin, 22, 30, 32, 56, 100, 106
analgsica, 2, 4, 5, 10
consciente, 1, 4, 10, 11
profunda, 1, 5, 19, 22
sevoflurano, 89
sndrome
compartimental, 50
coronario agudo, 16
de apnea obstructiva del sueo,
36
de aspiracin, 87
de mala absorcin, 82
de vena cava superior, 37
sobrecarga hdrica, 50
soplo, 82
sufentanilo, 33
T
taquicardia, 4, 39, 48
sinusal, 37
supraventricular, 37
tenoxicam, 112
toxicidad
gastrointestinal, 110
por lidocana, 32, 38, 40
sistmica, 4
tramadol, 109, 111
trastorno
cardiaco, 75
de coagulacin, 31
de comportamiento, 90
de la coagulacin, 110
del ritmo, 37
trauma, 5, 90
trombocitopenia, 37
trombosis, 93
tumor, 29
de Wilms, 82
slido, 82
vesical, 48
tumoracin, 48
U
umbral de dolor, 110
uretritis, 112
urinoma, 46
V
valdecoxib, 113
valvulopata, 15
varices esofgicas, 23, 106
varicocele, 44, 48
X
xialorrea, 4
xilocana, 4
121
122

Anestesia para Procedimientos Fuera Del Quirofano

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Clnicas Mexicanas de Anestesiologa

Nmero 12, septiembre--diciembre de 2010

ANESTESIA PARA PROCEDIMIENTOS

Clnicas Mexicanas de Anestesiologa

Anestesia para procedimientos fuera del quirfano

Dra. Ana Paula Aizpuru Gibson

Anestesia para procedimientos fuera del quirfano

Dr. Gerardo M. Gmez Nieto

1. Anestesia en el consultorio dental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Anestesia en procedimientos endoscpicos gastrointestinales

4. Anestesia para broncoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. Anestesia para procedimientos ambulatorios en la sala

6. Anestesia para procedimientos estticos fuera de la sala

7. Implicaciones legales de la anestesia fuera de quirfano . . . .

Anestesia para procedimientos fuera del quirfano

8. Manejo anestsico peditrico fuera de quirfano . . . . . . . . . .

9. Manejo de la va area en estudios endoscpicos . . . . . . . . . . .

10. Manejo del dolor posoperatorio en procedimientos anestsicos

Si el hombre fuese constante sera perfecto.

Una vez ms tenemos la oportunidad de participar en este grandioso proyecto que

Anestesia para procedimientos fuera del quirfano

Los procedimientos invasivos y quirrgicos que se realizan fuera de la seguridad

Anestesia para procedimientos fuera del quirfano

Por lo anterior, este nmero de las Clnicas Mexicanas de Anestesiologa est

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Rosa Luz Ojeda Mndez, Gerardo M. Gmez Nieto

Anestesia para procedimientos fuera del quirfano

d. Anestesia general. No responde al estmulo doloroso, se requiere manejo

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Anestesia en el consultorio dental

Anestesia para procedimientos fuera del quirfano

ejemplo los pacientes ASA I o II que sugieran ciertos problemas de conducta o

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Anestesia en el consultorio dental

Anestesia para procedimientos fuera del quirfano

implica un poco de sentido comn y mucho de tica y de responsabilidad mdica.

Anestesia en el consultorio dental

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Anestesia para procedimientos fuera del quirfano

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Eliseo Fernndez Sobalvarro, Lilia Mercedes Sierra Galn

Anestesia para procedimientos fuera del quirfano

Valvuloplastias, tanto en adultos como en nios.

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FRMACOS UTILIZADOS PARA

Anestesia para procedimientos fuera del quirfano

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PRECAUCIONES FRENTE A LA RADIACIN

Anestesia para procedimientos fuera del quirfano

De 5 a 8% de los estudios radiolgicos que requieren un medio de contraste

capasos o el desfibrilador implantable, la presencia de anemia o la intolerancia

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Anestesia para procedimientos fuera del quirfano

MANEJO DE DOLOR PERIPROCEDIMENTAL

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Anestesia para procedimientos fuera del quirfano

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Anestesia para procedimientos fuera del quirfano

las cuales se establecieron de comn acuerdo con la Asociacin Americana de

USO DEL PROPOFOL EN ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL

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Anestesia en procedimientos endoscpicos gastrointestinales

tos procedimientos hechos anualmente, y se atribuye a que en esto ha contribuido