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CASOS CLNICOS
2016
ISBN: 978-84-617-4600-2

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ndice
1. Cefalea e hipertensin arterial de causa urolgica

2. Masa escrotal a estudio

21

3. Traumatismo renal

37

4. Abcesos prostticos mltiples tratados de forma conservadora

53

5. Masa residual compleja tras quimioterapia de un tumor de clulas

germinales no seminomatoso

63

6. Metastsico en rin nativo en paciente trasplantado renaL

74

7. A veces un hidrocele no viene solo

88

8. Sarcoma estromal prosttico

99

9. Tumor de pene, desde el diagnstico inicial a los tratamientos

adjuvantes

109

10. Variante infrecuente de tumor vesical

120

11. Megaurter y litiasis

128

12. Enfermedad de mondor del pene: una patologia rara de fcil

manejo

141

13. Hiperplasia benigna de prstata: complicaciones de tratamiento

quirrgico

148

14. Angiomiolipoma: una entidad benigna potencialmente letal

159

15. Ectopia ureteral

168

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16. Orquiepididimitis de evolucin trpida

179

17. Intraperitonealizacin bilateral de urteres como tratamiento de

la uropata obstructiva en la fibrosis retroperitoneal idioptica

189

18. Metstasis de adenocarcinoma de prstata en el testculo:

comunicacin de un caso y revisin bibliogrfica

201

19. Sntomas del tracto urinario inferior en varn joven

216

20. Hernia vesical inguinoescrotal

226

21. Bibliogrfica. Bultoma de uretra distal patologa infrecuente para

los urlogos

237

22. Del Crohn a la nefrolitiasis

252

23. Sntomas del tracto urinario inferior y abscesos perivesicales

262

24. Masa escrotal en varn de edad media

282

25. Cistitis eosinoflica como causa de dolor vesical crnico

291

26. Hemorragia retroperitoneal espontnea secundaria a lesiones

precursoras de cncer renal en paciente con lupus eritematoso
sistmico

302

27. Tumor vesical neuroendocrino de clulas pequeas: una entidad

temible

316

28. Absceso prosttico en paciente trasplantado renal

325

29. Divertculo ureteral con litiasis

333

30. Neuromodulacin sacra

341

31. Dolor en flanco de evolucin subaguda

348

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CEFALEA E HIPERTENSIN
ARTERIAL DE CAUSA
UROLGICA
Autores:
Cristina Plaza Alonso / Olivia Matos Orozco / Ana Isabel
Chvez Guzmn / Daniel Hijazo Gascn / Jorge Subir Ros
/ Ana Teresa Roberto Alcter

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Descripcin del caso

Antecedentes personales
Varn de 42 aos, sin alergias medicamentosas conocidas,
sin antecedentes mdico-quirrgicos de inters. No fumador.
Bebedor de 2-3 cervezas/semana. No toma de medicamentos.

Historia clnica
Paciente derivado de su Mdico de Atencin Primaria al Servicio
de Urgencias, por cefalea frontal de inicio sbito hace menos
de 24 horas, refractaria a tratamiento analgsico va oral,
acompaado de nauseas con vmitos biliosos.
Refiere un dolor continuo, opresivo, focalizado en regin frontal,
no irradiado. El dolor no aumenta con maniobras de Valsalva.
No se acompaa de cortejo vegetativo, sensacin distrmica, ni
signos autonmicos. No presenta fotofobia. No se relaciona con
la actividad fsica. No ha tenido episodios de cefalea de similares
caractersticas en el pasado. No presenta un cuadro psiquitrico
acompaante. No presenta antecedentes familiares de migraas,
ni de hemorragias subaracnoideas.
Ha vomitado en 2 ocasiones, siendo un vmito alimenticio con
contenido bilioso. No presenta vmitos en escopeta.

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Exploracin fsica
Presenta unas constantes de: Sat. O2: 97%, T.A: 220/100
mmHg, F.C: 79 lpm, T: 36.5 C.
A la exploracin, el paciente est consciente, orientado
en las tres esferas y colaborador; pupilas isocricas y
normorreactivas; eupneico en reposo; normocoloreado y
normohidratado. Glasgow 15.
La exploracin cardiopulmonar, neurolgica y de extremidades
inferiores resulta normal.
Exploracin abdominal: Destaca nicamente un ligero dolor
a la palpacin profunda en hipocondrio derecho durante la
exploracin abdominal sin acompaarse de signos de irritacin
peritoneal; que el paciente lo asocia con el esfuerzo de los
vmitos.

Pruebas complementarias
Se realiza una analtica de sangre en ayunas, destacando
nicamente: 16800 leucocitos (85% Neutrofilia), Glucosa: 182
mg/dl, Lactato 2,3 mmol/L
Urea, Creatinina e iones resultaron normales, as como el
hemograma. La coagulacin se encontraba dentro de los
mrgenes de la normalidad.

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Diagnstico diferencial en urgencias

Ante un paciente joven con primer episodio de cefalea de inicio
sbito, continua, refractaria a analgesia, que no lo identifica con
otros dolores en la antigedad y junto con el episodio de crisis
hipertensiva, aporta signos de alarma que orienta hacia una
cefalea secundaria.
El interrogatorio al paciente descart la intoxicacin por
frmacos, drogas, alcohol, o exposicin prolongada al sol. As
como un traumatismo craneoenceflico previo.
La ausencia de fiebre y de signos menngeos descarta
inicialmente la presencia de foco infeccioso que pudiera estar
en relacin con una meningoencefalitis o infeccin del sistema
nerviosos central. La ausencia de focalidad neurolgica descarta
una encefalopata hipertensiva. La presencia de hipertensin
arterial, descarta un sndrome de hipotensin intracraneal
espontnea por hipotensin del LCR. Menos frecuente por la edad
del paciente pero tambin a valorar por la crisis hipertensiva
seran: diseccin artica, causa vasculo-renal, cardiopata
isqumica.
La patologa tumoral sobre la glndula suprarrenal tambin
genera episodios de crisis hipertensiva con una posible cefalea
refleja secundaria, sin embargo la escasa frecuencia de estos
procesos no orientaran inicialmente a un primer diagnstico de
sospecha.

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La presencia de la cefalea descrita, junto con exploracin

neurolgica normal e hipertensin arterial, hace pensar
inicialmente en una hemorragia subaracnoidea o un proceso
expansivo intracraneal. Por lo que el TAC cerebral es la prueba
de imagen a realizar como diagnstico.

Evolucin
Se realiz un TAC craneal de Urgencia siendo el resultado de la
prueba de imagen normal.
Con los resultados de normalidad en el TAC craneal, mejora
parcial de la cefalea con analgsicos intravenosos, y
manteniendo valores de Tensin Arterial en 147/107 mmHg a
pesar de las medidas hipotensoras, se solicit una ecografa
abdominal para filiar el ligero dolor en hipocondrio derecho que
haba ido progresivamente en aumento.
En las imgenes de la ecografa destaca una masa
retroperitoneal derecha, con probable dependencia de la
glndula suprarrenal derecha que desplaza rin derecho.
Se realiz entonces un TAC traco-abdomino-plvico con
contraste para completar el estudio con resultado de: Gran masa
retroperitoneal derecha dependiente de glndula suprarrenal de
dimensiones de 16x13x15 cm con zonas hipodensas necrticas
y gran neovascularizacin; ndulos satlites tumorales;
desplazamiento de rin derecho y vena cava con probable
infiltracin de esta; numerosas adenopatas retroperitoneales.
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A nivel torcico se evidencia gran conglomerado mediastnico

medio-anterior.
Se decide finalmente ingreso en Servicio de Urologa para
completar el estudio y tratamiento.

Diagnstico final
Durante el ingreso en Urologa se llev el caso a Comit de
Tumores, y junto con el Servicio de Oncologa y Colaboracin al
Servicio de Endocrinologa se comenz el diagnstico diferencial
entre carcinoma suprarrenal y feocromocitoma maligno.
Se comenz con el bloqueo alfa, se solicitaron catecolaminas
en orina de 24 horas, se pidi una gammagrafa con MIBG y un
PET-TAC. Tambin se inici un estudio gentico para descartar un
feocromocitoma asociado a un MEN2 o VHL (aunque sin que el
paciente tuviera familiares de primer o segundo grado conocidos
que padecieran tumores en relacin con estos sndromes.
El estudio hormonal destacaron unos niveles elevados de
metanefrinas y normetanefrinas en orina de 24h.
La gammagrafa con MIBG inform de un probable
feocromocitoma suprarrenal derecho con metstasis
cervicomediastnicas e interaorto-cavas, metstasis a nivel
heptico (segmentos IV y VIII) y metstasis seas a nivel L2 y
fmur derecho.
El PET-TAC con confirm los mismos hallazgos de las otras
pruebas de imagen.
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Estos valores elevados de catecolaminas en orina de 24 horas

junto con las pruebas de imagen orientaron finalmente a un
feocromocitoma.
Tras alcanzar el bloqueo , se continu con -bloqueantes; se
aument fluidoterapia y se inici una dieta rica en Sodio para
producir una expansin de volumen intravascular que permitiera
un buen manejo intraoperatorio.
Finalmente se realiz la ciruga de la masa retroperitoneal
mediante ciruga abierta por las grandes dimensiones del tumor
realizando una suprarrenalectoma derecha, extirpacin en
bloque del rin derecho y linfadenectoma aorto-cava.
El resultado anatomopatolgico de la pieza fue de:
Feocromocitoma maligno metastatizante.

Discusin
Los Feocromocitomas son tumores que producen almacenan
y secretan catecolaminas. Son de rara aparicin, tan slo 0,8
por cada 100.000 habitantes al ao, predominan en adultos
jvenes entre los 40-50 aos. Algunos aparecen en el contexto
de sndromes genticos hereditarios como el VHL, MEN-2,
neurofibromatosis tipo1 (Von Recklinhausen).
La mayora debutan con Hipertensin Arterial, acompaado de la
triada clsica de cefalea + sudoracin + palpitaciones. El 10% de
los feocromocitomas son asintomticos.

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La HTA puede ser prolongada o paroxstica, casi siempre

resistente al tratamiento convencional; aunque entre el 5-15%
pueden tener Tensin Arterial normal. Slo entre el 0,1-0,2% de
la poblacin hipertensa tiene un feocromocitoma.
Algunos pacientes por el contrario tienen hipotensin ortosttica
por la gran disminucin del volumen plasmtico; y tambin
puede estar favorecida por la secrecin de adrenomedulina
(pptido hipotensor).
Los que debutan con crisis HTA (hasta el 50%) pueden durar
desde minutos hasta horas, desencadenadas por ciertos
componentes como frmacos (aminas simpaticomimticos,
antidepresivos tricclicos, descongestionantes nasales),
alimentos ricos en tiramina, ejercicios fsicos que desplacen el
contenido abdominal, ropa ajustada, etc.
El TAC abdominoplvico es la prueba de imagen diagnstica
ms frecuentemente utilizada para identificar masas a nivel
retroperitoneal, necesitando pruebas accesorias que confirmen
el origen de una masa a nivel de la glndula suprarrenal. No
hay consenso an sobre cul es el mejor test diagnstico
de confirmacin. El ms frecuentemente utilizado es el
estudio de las catecolaminas y metanefrinas en orina de 24h,
aunque recientemente se utiliza tambin las metanefrinas
fraccionadas en plasma, este ltimo es un mtodo diagnstico
ms simple con un alto valor predictivo negativo. El estudio
de extensin se realiza con PET, RMN y la gammagrafa
con metayodobenzilguanidina para ver las metstasis
extrasuprarrenales.
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Ante sospecha de feocromocitoma nunca se debe hacer una

PAAF por el riesgo de desencadenar una crisis hipertensiva por la
puncin.
Como tratamiento, si se puede y el nico que puede llegar a ser
curativo es la ciruga. Previamente a esta, se deben normalizar
los niveles de Tensin Arterial y Frecuencia Cardiaca as como
expandir la volemia.
Para el control prequirgico se realiza en primer lugar
un bloqueo alfa adrenrgico entre 10-14 das previos a la
intervencin quirrgica. Una vez que se ha alcanzado se inicia
el bloqueo beta, este suele ser entre 1 y 3 das antes de la
intervencin quirrgica. El segundo o tercer da del inicio del
bloqueo alfa adrenrgico hay que comenzar una dieta rica en
sodio (>5000 mg diarios) o fluidoterapia con sueros fisiolgicos.
La va de acceso quirrgica depende sobre todo del tamao
del tumor. La extirpacin de la glndula suprarrenal es total,
sin embargo en feocromocitomas familiares se puede hacer
adrenalectoma parcial. Se debe realizar una extraccin en
bloque del tumor, la grasa periadrenal y la cpsula intacta, el
rin no se extirpa a no ser que se sospeche invasin.
A pesar de la ciruga la HTA puede continuar hasta en el 50% de
los pacientes, aunque se reducen los valores de HTA y las crisis
hipertensivas suelen ser menos frecuentes y ms leves.
Los feocromocitomas malignos aparecen hasta en el 10% de
los casos, no se diferencian de los benignos en caractersticas
bioqumicas ni histolgicas. Segn los criterios WHO del 2004
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van a ser las caractersticas de comportamiento las que los van

a distinguir; la invasin local o a distancia de los rganos vecinos.
La tasa de supervivencia a 5 aos vara del 12-84% en funcin
del lugar de aparicin del tumor primario y de los sitios de las
metstasis.
Van a metastatizar sobre todo a nivel seo y pulmonar. Las
metstasis pueden aparecer hasta 20 aos despus de la
reseccin.

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Bibliografa
1. William F Young, Jr, MD, MSc; Normal M Kaplan, MD. Clinical presentation
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UpToDate, Jay S Loeffler, MD; Andr Lacroix, MD; (Ed). UpToDate, Waltham, MA.
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Hemorrhage: A Statement for Healthcare Professionals From a Special Writing
Group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke. 2009; 40:9941025.
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7. M.J. Vzquez Lima, J.R. Casal Codesido. Gua de actuacin en urgencias. 3ed.
Hospital EL Bierzo.

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Imgenes

Figura 1: TAC. Traco-Abdominal. Masa retroperitoneal dependiente de

glndula suprarrenal derecha.

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Figura 2: Corte de la pieza con diagnstico anatomopatolgico final de

feocromocitoma maligno. Reconstruccin tridimensional del TC.

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Figura 3: Pieza quirrgica.

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Test
1. Ante un paciente joven con primer episodio de cefalea de inicio
sbito, continua, refractaria a analgesia, que no lo identifica con
otros dolores en la antigedad y junto con el episodio de crisis
hipertensiva. Qu sugiere?
Cefalea secundaria. Realizar TAC cerebral.
Cefalea tensional. AINES va oral y alta.
Meningitis aguda. Antibiticos intravenosos.
Intoxicacin por txicos. Solicitar hemograma, bioqumica y
coagulacin, y realizar ECG.
2. 2. Ante un feocromocitoma cul es el tratamiento previo a la
ciruga a realizar?
1 alfa bloqueantes y fluidoterapia, 2 betabloqueantes.
1 betabloqueantes. 2 alfa bloqueantes y fluidoterapia.
No hacer nada.
Corticoides.
3. 3. Cul es la primera prueba diagnstica a realizar en caso de
sospecha de masa retroperitoneal?
Prueba de imagen: TAC, RMN...
PAAF.
Gammagrafa.
Estudios hormonales.
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4. Con qu clnica suelen debutar la mayora de los pacientes

con feocromocitomas?
Hipertensin arterial.
Hipotensin arterial.
Asintomticos.
Sintomatologa gastrointestinal.
5. Cul es el tratamiento de los feocromocitomas?
Quirrgico. Extraccin en bloque del tumor, la grasa periadrenal
y la cpsula intacta, el rin no se extirpa a no ser que se
sospeche invasin.
Quirrgico. nefrectoma radical siempre.
Radioterapia.
Quirrgico. Adrenalectoma bilateral.

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MASA ESCROTAL A ESTUDIO

Autores:
Cristina Plaza Alonso/ Chvez Guzmn/ Ana Isabel/
Roberto Alccer/ Ana Teresa/ Subir Ros Jorge/ Murillo
Prez, Carlos/ Hijazo Conejos, Jos Ignacio/ Capap Poves,
Victoria/ Callejo Prez, Ana.

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Descripcin del caso

Antecedentes personales
Varn de 92 aos sin alergias medicamentosas conocidas, con
antecedentes mdicos de diabetes mellitus tipo 2, artrosis,
sndrome prosttico, hta, anemia ferropnica, gastroenteritis.
Sin intervenciones quirrgicas conocidas.
En tratamiento con Metformina 850 mg, Tamsulosina 0.4 mg,
Enalapril 5mg, Omeprazol 20mg. No fumador ni bebedor.

Historia clnica
Paciente en seguimiento por Urologa por sndrome prosttico e
hidrocele no complicado de varios aos de evolucin. Se remite
al Servicio de Urgencias derivado por su Mdico de Atencin
Primaria por empeoramiento del aumento de tamao testicular,
con aumento del dolor e imposibilidad para la deambulacin
desde hace 15-20 das.

Exploracin fsica
Presenta unas constantes de: Sat. O2: 93%
F.C: 94 lpm T: 36,7 C

T.A: 153/70 mmHg

A la exploracin, presenta dolor a la palpacin profunda en

hipogastrio y ambas fosas ilacas, sin acompaarse de signos de
irritacin peritoneal, peristaltismo conservado.
Presenta en regin escrotal una masa de aproximadamente 25
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cm, muy dolorosa a la palpacin que engloba a teste y epiddimo

derecho; y desplaza a teste y epiddimo izquierdo, pudiendo
diferenciar a estos en el espesor de la masa.
Escroto a tensin con lceras por decbito y placas necrticas y
hemorrgicas.
Pene enterrado en grasa suprapbica, con prepucio esclertico y
meato uretral estrecho. Imposibilidad a la palpacin de orificios
inguinales superficiales.
Transiluminacin negativa. En la auscultacin de la masa no se
aprecia peristaltismo.
En extremidades inferiores no presenta edemas ni signos de
trombosis venosa profunda. Masa muscular hipotrfica en
ambas extremidades, con motilidad, reflejos y sensibilidad
conservada.

Pruebas complementarias
Ante tales hallazgos se solicita analtica de sangre y coagulacin.
Se solicita colaboracin al Servicio de Ciruga General y se pide
ecografa abdominal.
Analtica de sangre: Hb 8,3g/dl, Hto 27,2%, 13500 leucocitos
(81%Neutrofilos). Coagulacin: Sin alteraciones destacables.
Ecografa abdominal: Voluminosa hernia inguinoescrotal sin
signos ecogrficos de complicacin aguda y presentando
signos de uropata obstructiva bilateral de larga evolucin.
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Diagnstico diferencial en urgencias

En un paciente con una masa escrotal debe realizarse diagnstico
diferencial con:
Hidrocele a tensin: Patologa con proceso evolutivo de larga
duracin, puede producir dolor cuando est a tensin, si no es
asintomtico. Presenta transiluminacin positiva, la prueba de
confirmacin en caso de dudas es la ecografa escrotal.
Hernia inguinoescrotal irreductible: Patologa con proceso
evolutivo de larga duracin, comienza como un bultoma
pequeo en regin inguinal que se reduce fcilmente
y aumenta con Valsalva. Se convierte en irreductible o
incarcerada por paso de contenido intestinal a travs del
orificio inguinal que ya no se puede reducir. Se usa el trmino
estrangulada cuando hay compromiso vascular de las asas
intestinales, originando en el paciente dolor intenso en regin
inguinal, distensin abdominal, nuseas vmitos etc.
Lipoma: Patologa con proceso evolutivo de larga duracin, no
doloroso a la palpacin, de consistencia blanda. En la ecografa
presenta estructuras ovaladas hipoecognicas de tamao
variable.
Orquiepididimitis: Se acompaa de signos de infeccin como
dolor a la palpacin, enrojecimiento, calor, puede presentar
sintomatologa miccional irritativa y hasta en el 50% de los
casos fiebre. La analtica de sangre muestra leucocitosis con
neutrofilia.
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Tumor testicular: Se presenta como un ndulo de consistencia

ptrea que suele afectar a un solo testculo sin afectar ni
desplazar al contralateral. Puede englobar a todo el espesor
testicular, y presentar un hidrocele reactivo. No presenta
sintomatologa especfica, la mayora son asintomticos.
El eco-doppler testicular es la prueba indicada en caso de
sospecha.

Evolucin
A la exploracin fsica los Cirujanos Generales descartaron la
presencia de una hernia inguinoescrotal a pesar del informe de la
ECO abdominal.
Con el diagnstico de hidrocele, lipoma, y orquiepididimitis
ya descartados por parte de Urologa se decidi realizar TAC
abdominoplvico para ampliar el estudio.
El TAC inform de: Voluminosa masa compleja en cavidad
escrotal derecha, con densidad de componentes: slido, lquido y
graso; sugestiva de: tumor dermoide, teratoma, granuloma por
proceso inflamatorio crnico con desestructuracin testicular
Ante el informe inespecfico del TAC y la sintomatologa
dolorosa del paciente que no remita con tratamiento analgsico
intravenoso, se decidi llevarle al quirfano para realizar
una escrototoma exploradora bajo anestesia, junto con la
intervencin de Ciruga General.

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Diagnstico final
Se realiz una escrototoma exploradora con hallazgos de
masa escrotal inespecfica adherida a epidermis, dependiente
de cordn inguinal derecho, que desplaza teste izquierdo. Se
realiz orquiectoma derecha con reseccin de la masa dejando
mrgenes amplios; y ligadura alta del cordn espermtico.
El resultado anatomopatolgico fue de: Liposarcoma mixto, con
reas de liposarcoma desdiferenciado (60 %), tumor lipomatoso
atpico (30 %) y liposarcoma mixoide (10 %).

Discusin
Los tumores paratesticulares representan entre 7-10%
de las masas testiculares; de estos los ms frecuentes
son el liposarcoma, leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma y
fibrohistiocitoma maligno.
Los liposarcomas paratesticulares son tumores raros slo hay
161 casos descritos actualmente en la literatura; representan
entre el 3-7% de los tumores paratesticulares, se cree
que surgen de novo, a partir del tejido adiposo del cordn
espermtico, o mediante transformaciones malignas de lipomas
preexistentes. Se encuentran a nivel del cordn espermtico
(76%), tnica testicular (20%) o epiddimo (1,4%).
El primer caso reportado de liposarcoma paratesticular fue
en 1952; los pacientes con liposarcomas paratesticulares
normalmente aparecen entre la 5-6 dcada de su vida, se
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presentan como masas palpables escrotales, o a nivel del canal

inguinal; suelen ser asintomticas, cuando producen dolor es por
compresin de las estructuras vecinas.
El diagnstico diferencial se debe realizar con el hidrocele,
lipoma, quiste del cordn, hernia inguinal y epididimitis crnica.
Son de crecimiento lento, de gran tamao (>5cm) pudiendo
alcanzar hasta los 30cm; cuando son de crecimiento rpido o su
presentacin est acompaada de dolor son sugestivos de alto
grado de malignidad.
La mayora de los tumores son multilobulados, trabeculados,
pueden presentar componentes hemorrgicos y de necrosis.
Los hallazgos de laboratorio son inespecficos, pueden cursar
con leucocitosis y elevacin de la PCR. Los marcadores
tumorales testiculares sricos como la HCG, FP, y la LDH son
negativos.
La prueba de imagen adecuada para su diagnstico es la
Ecografa en el diagnstico de sospecha (lesiones slidas,
hiperecoicas y heterogneas), y el TAC como prueba diagnstica
de confirmacin (lesiones de baja densidad comparadas con el
tejido subcutneo, con realce nodular). Tambin la RMN es til en
el diagnstico diferencial.
Actualmente, las recomendaciones de tratamiento son la
reseccin completa de la masa, con mrgenes amplios,
y reseccin completa del testculo, epiddimo y cordn
espermtico, dejando una ligadura a nivel alto del cordn
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espermtico. No es necesaria la realizacin de linfadenectoma

retroperitoneal.
Los liposarcomas paratesticulares son a menudo lesiones de
bajo grado pero con alta probabilidad de recurrencia a nivel
local, el tratamiento de las recurrencias es quirrgico, con nueva
reseccin ampliada. Las terapias adyuvantes con radioterapia
y quimioterapia, no estn an bien establecidas por la escasa
casustica de la enfermedad, sin embargo hay estudios que
demuestran una disminucin de la tasa de recurrencia, as como
aumento de supervivencia global en los pacientes que lo reciben.
Se considera el tratamiento con radioterapia en situaciones de
reseccin incompleta o mrgenes prximos <1cm.
En situaciones de enfermedad metastsica la quimioterapia es la
base del tratamiento antitumoral.

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Bibliografa
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Julio 2014.
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Imgenes

Figura 1: Exploracin fsica del paciente.

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Figura 2: TAC abdomino-plvico.

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Figura 3: Intervencin quirrgica.

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Figura 4: Pieza quirrgica.

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Test
1. Cul es la primera prueba diagnstica a realizar en Urgencias
para la patologa escrotal?
Ecografa escrotal.
TAC abdominoplvico.
Biopsia.
Rx. Vas Urinarias.
2. A qu edad son ms frecuentes los liposarcomas
paratesticulares?
50-60 aos.
Recin nacidos.
Mayores de 80 aos.
Entre los 15-30 aos.
3. Cul es el tratamiento indicado para los liposarcomas
paratesticulares?
Quirrgico. reseccin completa de la masa, con mrgenes
amplios, y reseccin completa del testculo, epiddimo y cordn
espermtico.
Quimioterapia paliativa.AAF.
Radioterapia.
Tratamiento antibitico pauta larga.

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4. Qu marcadores sanguneos se elevan en los liposarcomas

testiculares?
Ninguno.
HCG.
FP.
LDH.
5. Cul es la clnica acompaante de los liposarcomas
testiculares?
Masas palpables indoloras de lento crecimiento.
Masa ptrea dolorosa.
Fiebre, dolor, rubor, calor.
Masa escrotal acompaante de sintomatologa miccional de tipo
obstructiva

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TRAUMATISMO RENAL
Autores:
Olivia Matos Orozco/ Cristina Plaza Alonso/ Mara Mata
Ors / Ana Isabel Chvez Guzmn / Ana Teresa Roberto
Alccer / Daniel Hijazo Gascn / Jorge Subir Ros / Carlos
Murillo Prez / Manuel Ramirez Fabin

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Descripcin del caso

Antecedentes personales
Varn de 79 aos, sin alergias medicamentosas conocidas.
Como antecedentes familiares dislipemia e hipertensin arterial.
Refiere como antecedentes personales fumador activo e
hipercolesterolemia. Sin intervenciones quirrgicas previas.
Tratamiento habitual con atorvastatina.

Historia clnica
Paciente de 79 aos que acude a Urgencias de Hospital Clnico
Universitario Lozano Blesa traslado por el 061 tras accidente
de trfico a 60 km/h aproximadamente sufriendo colisin
frontolateral izquierda con el vehculo que el paciente conduca
sin poder recordar si llevaba cinturn. No otros pasajeros en
el automvil. A la llegada de los Servicios de Urgencias 061 el
paciente se encuentra con Glasgow 15, con amnesia del episodio
y sin recordar si haba sufrido prdida de conocimiento.
Durante el traslado a nuestro Centro el paciente refiere dolor
a nivel lumbo-sacra y pala iliaca izquierda administrndose
analgesia. Inicialmente hemodinmicamente estable pero durante
el trayecto sufre disminucin progresiva de presin arterial
siendo resuelta con fluidoterapia.

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Exploracin fsica
Constantes a su llegada a Urgencias: Afebril. Presin arterial
120/55, frecuencia cardiaca 64 latidos por minutos.
Exploracin neurolgica: Glasgow 15, pupilas isocricas y
normorreactivas. Pares craneales sin alteraciones. No dficits
motores ni sensitivos. No se observan contusiones a nivel de
crneo.
Auscultacin cardiaca: Ruidos cardiacos rtmicos a 70 latidos
por minuto. No se identifican soplos.
Auscultacin pulmonar: normoventilacin en todos los campos
pulmonares.
Caja torcica: dolor a nivel de parrilla costal derecha. No
equimosis, no deformidad ni crepitacin.
Exploracin abdominal: Ruidos hidroareos conservados.
Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacin
superficial ni profunda, no se identifican masas ni megalias
a la exploracin, no signos de irritacin peritoneal. Cinturn
pelviano estable. Dolor a la palpacin a nivel de regin lumbar
izquierda. Sucusin renal izquierda positiva, derecha negativa.
Extremidades inferiores: no deformidad ni crepitacin sea.

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Pruebas complementarias
Electrocardiograma: ritmo sinusal a 70 latidos por minuto, no
alteraciones en la repolarizacin.
Analtica urgente:
Bioqumica general: Glucosa basal 176 mg/dl (82-115), urea
0.54 g/l (0.18-0.55), creatinina 1.12 mg/dl, troponina I 0 ng/
ml (0-0.04), mioglobina 1985.7 ng/ml (0-70), sodio 138
mEq/l (136-145), potasio 3.91 mEq/l (3.5-5.1), cloruro 106.1
mEq/l (98-107), suero no ictrico con bilirrubina estimada
normal.
Hemograma: Hemates 4.11 mill/mm3 (4.5-5.9),
hemoglobina 12.4 g/dl (13-17.4), hematocrito 38.9% (41.950.4), VCM 94.5 fl (82-98), HCM 30.1 pg (27-32), CHCM
31.9 g/dl (30-34), ADE 13.9 % (12.0-15.0), leucocitos 22.1
mil/mm3 (4-11), neutrfilos 83% (40-75), linfocitos 10.3%
(20-45), monocitos 5.6% (2-10), eosinfilos 0.5 % (0.05.0), basfilos 0.6% (0-2), plaquetas 149 mil/mm3 (150400), VPM 10.6 fl (8-11).
Coagulacin: Tiempo de protrombina 12.9 segundos (914), actividad de protrombina 80% (75-130), INR-TP 1.17
(0.9-1.25), tiempo de tromboplastina parcial activada 26.5
segundos (23-38), ratio- TTPA 0.88 (0.8-1.25), fibringeno
derivado 387 mg/dL (200-450).
Body-TC: Enfisema pulmonar de caractersticas mixtas, de
predominio en lbulos superiores con tractos fibrocicatriciales
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apicales bilaterales. No se identifica neumotrax ni foco de

contusin pulmonar. Acmulo de secreciones en ambas bases
pulmonares. Ocupacin de parte retroesternal en mediastino
anterior compatible con hematoma.Seccin de la rama
anteriosuperior de la arteria renal izquierda, con infarto del
polo superior renal y consecuentemente hemoretroperitoneo
con formacin de hematoma retroperitoneal que desciende
hacia la pelvis. Hernia de hiato. No se objetiva contusin
esplnica ni heptica. Resto del abdomen sin hallazgos de
inters. Fractura espiroidea de esternn. No se objetivan
fracturas costales. Fractura de apfisis transversas L2,
L4 y L5 derechas y L2, L3, L4 y L5 izquierdas. Fracturaacuamiento vertebral de T12 y L2 con leve desplazamiento
del muro posterior. Espondilosis con prdida de altura del
cuerpo vertebral L1, L3 y L4. Fractura de la rama ileo-pubiana
derecha sin desplazamiento de fragmentos.

Diagnstico diferencial en urgencias

En un paciente con una masa escrotal debe realizarse diagnstico
diferencial con En el traumatismo abdominal se debe realizar
diagnstico diferencial con:
Traumatismo de rgano slido: hgado, bazo y riones.
Lesin de grande y mediano vaso, tanto arterial como venoso.
Traumatismo de rgano hueco: tubo digestivo desde cardias
hasta recto, biliopancretico, urteres y vejiga.
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Traumatismo seo: columna dorsal y/o lumbar y cinturn

pelviano.

Evolucin
Durante su estancia en Urgencias, el paciente presenta nuevo
episodio de hipotensin con presin arterial sistlica <90
mmHg por lo que se decide iniciar transfusin de concentrados
de hemates sin cruzar de forma urgente. Ante la situacin
de inestabilidad hemodinmica y los hallazgos de pruebas de
imagen se decide intervencin quirrgica urgente con incisin
subcostal izquierda. Se observa leve hemoperitoneo debido
a pequea apertura de mesocolon descendente. Se accede a
retroperitoneo a traves de repliegue peritoneal. Se identifica
hematoma-sangrado en fosa renal izquierda y pequeo sangrado
procedente de la cpsula esplnica. Se comienza con diseccin
de polo inferior renal y cara posterior hasta conseguir control
del pedculo renal digitalmente. Se diseca todo el pediculo en
paralelo a la aorta y se secciona con endoGIA 60 carga color
azul, comprobando ausencia de sangrado tras esta seccin.
Se completa nefrectoma incluyendo suprarrenal izqueirda. Se
realiza hemostasia del lecho quirrgico y capsula esplnica con
la colocacin de 3 tachosil, 2 y 1 unidades respectivamente. Se
manda a anatoma patolgica pieza quirrgica y se deja drenaje
tipo Jackson Pratt en lecho.
El paciente tras la intervencin se traslada a UCI hasta donde
permanece ingresado durante 6 dias. Durante su estancia
el paciente se encontr hemodinmicamente estable, sin
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precisar apoyo con drogas vasoactivas. A nivel respiratorio

se mantiene eupneico aunque en radiografa de trax se
identifica derrame pleural bilateral con predominio izquierdo
sin repercusin clnica. Sufre inicialmente insuficiencia
renal aguda con cifras de creatinina de hasta 1.5 mg/dl con
descenso paulatino hasta alcanzar 1.12 mg/dl. Al segundo da
postoperatorio se realiza TC abdomino-plvico urgente ante
exploracin dudosa de peritonismo abdominal descartando
complicaciones postquirrgicas. Al 4 da postoperatorio se
identifica hemoglobina de 7,5 g/dl sin evidenciar sangrado activo,
realizndose transfusin de dos concentrados de hemates.
Episodio de trombopenia de hasta 58 mil/mm3 remontando de
forma espontnea hasta 141 mil/mm3. El paciente se traslada al
Servicio de Urologa para continuacin de postoperatorio.
Durante su ingreso en planta de Urologa el paciente se mantuvo
hemodinmicamente estable, con buenas diuresis, analticas
de control sin alteraciones y con evolucin clnica favorable.
Se solicita valoracin por parte del Servicio de Traumatologa
por fracturas seas multiples recomendando tratamiento
conservador. Ante la buena evolucin se decide alta domicilaria
al 11 da postquirrgico y control ambulatorio en consultas de
Urologa.

Diagnstico principal
Traumatismo renal con lesin de pedculo renal grado 5 de la
clasificacin de AAST.
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Discusin
El rin es el rgano abdominal que se afecta con mayor
frecuencia ante un traumatismo, aunque muchos de ellos pueden
tratarse de forma conservadora. Segn el mecanismo de lesin
podemos diferenciar en traumatismos renales cerrados donde
aparecen los accidentes de trfico, atropellos, agresiones, etc;
o traumatismos renales penetrantes producidos por armas de
fuego o arma blanca. En este caso clnico el traumatismo fue
cerrado por accidente automovilstico. En el casos de accidentes
de trfico el tipo de colisin va a determinar el mecanismo de
lesin de forma que, en colisiones de tipo frontal, los hallazgos
patolgicos se debern a la aceleracin que hace el individuo
contra el volante o cinturn de seguridad, mientras que en
los impactos laterales el mecanismo de lesin se produce por
golpeo directo de la carrocera del vehculo sobre la regin
lateral del individuo (1). Las desaceleraciones bruscas producen
un movimiento de cizalla sobre el pedculo renal creando un
desgarro vascular. No obstante es raro encontrar lesin de la
arteria renal de forma aislada en estos pacientes.
En cuanto a la clasificacin de los traumatismos renales, la
American Association for the Surgery of Trauma (AAST) (2) los
clasifica en 5 grados:
Grado I
Contusin: presencia de micro o macrohematuria con
estudios urolgicos normales.
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Hematoma subcapsular sin expansin y ausencia de

laceracin parenquimatosa.
Grado II:
Hematoma perirrenal sin expansin.
Laceracin de parnquima renal < 1cm sin extravasacin
urinaria.
Grado III: Laceracin del parnquima renal >1cm sin rotura del
sistema colector o extravasacin urinaria.
Grado IV:
Laceracin del parnquima renal extendindose a travs de
corteza renal, medular y sistema colector.
Vascular: lesin de arteria o vena principal con hemorragia
contenida.
Grado V:
Laceracin: rin completamente destrozado.
Vascular: Avulsin del hilio renal con desvascularizacin del
rin.
Esta clasificacin ha demostrado ser una buena herramienta
para conocer posibilidad de tratamiento conservador versus
quirrgico y pronstico del paciente (3), como morbimortalidad
que van a presentar estos pacientes (2).
A la hora del diagnstico en primer lugar es importante conocer
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la situacin hemodinmica del paciente, dato que recogeremos

con la monitorizacin de constantes. Al interrogar al paciente
debemos conocer la historia del traumatismo ya que nos va a
ayudar a realizar nuestro diagnstico diferencial, y tambin de
la mayor probabilidad de lesiones renales grave ante golpes
directos en flanco o desaceleraciones rpidas. En la exploracin
fsica podemos encontrar signos que nos orienten a una posible
afectacin renal como el dolor en fosa renal, aparicin de
equimosis o abrasiones cutneas, crepitacin a la palpacin de
rebordes costales debido a fracturas, hematuria,...
En cuanto al estudio analtico las ms importantes son anlisis
de orina, hematocrito y creatinina basal. La hematuria suele
aparecer a menudo, pero no es lo suficientemente sensible ni
especfico para orientar sobre la gravedad de las lesiones.
En cuanto a las pruebas de imagen, la tcnica ms recomendable
es la tomografa computarizada. De hecho Heller MT et al (4)
demuestra la clara correlacin entre las imgenes obtenidas
mediante esta prueba diagnstica con la clasificacin de AAST
al ser una tcnica capaz de dar detalles anatmicos, definir
las lesiones en profundidad y tambin la posibilidad de filiar
lesiones traumticas abdominales asociadas. En el caso de la
ecografa nos puede informar laceraciones renales pero no
sobre la profundidad o extensin de las mismas. Sin embargo,
su uso s que es til para el seguimiento de estos pacientes
parenquimatosas, hematomas o evolucin de urinomas, o para
la recomendacin de realizar tcnicas adicionales para obtener
diagnostico definitivos (5).
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En cuanto al tratamiento de estos pacientes hay que asegurar

sobre todo la estabilidad hemodinmica. La tendencia actual
como tratamiento de eleccin es el conservador en pacientes
estables con reposo en cama y observacin. En varios
estudios realizados plantean esta actitud expectante incluida
en traumatismos renales de grado 4 y 5 (6) siempre que el
paciente este estable, recomendando que ante la aparicin de
cualquier sntoma se realice la nefrectoma. Las Gua Clnica
de la Asociacin Europea de Urologa (7) tambin contempla
esta posibilidad pero tambin indica una mayor tasa de
complicaciones y cirugas tardas.

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Bibliografa
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Imgenes

Figura 1: Imagen de TC con contraste de corte coronal objetivando infarto

renal y lesin de rama superior de arteria renal.Exploracin fsica del
paciente.

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Figura 2: Imagen de TC con contraste de corte axial visualizando infarto

renal de polo superior y ausencia de realce de rama superior de arteria
renal.

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Test
1. En el traumatismo renal:
El mecanismo de lesin puede ser por traumatismo cerrado o
penetrante.
Todos los pacientes van a presentar hematuria.
Ante un traumatismo abdominal, la lesin renal es infrecuente.
La opcin 1 y 2 son ciertas.
2. Ante una alta sospecha de traumatismo renal:
Lo primero que debemos hacer es evaluar la estabilidad del
paciente.
Lo primero que hay que hacer es realizar un estudio de imagen
para poder clasificar el traumatismo.
Lo primero que tenemos que pedir es una analtica con
hemoglobina, hematocrito, creatinina y sedimento de orina.
Lo primero que debemos hacer es, en caso de accidente de
trfico si el paciente iba acompaado.
3. Sobre las pruebas de imagen en el traumatismo renal:
La ecografa es una tcnica til en el seguimiento del
traumatismo renal.
El gold-standard es la ecografa.
La pielografa intravenosa convencional es una tcnica muy
usada que no ha podido ser reemplazada por el TC.
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El TC no sirve para estadificar los traumatismos renales.

4. Sobre el tratamiento de los traumatismos renales.
La tendencia actual es el tratamiento conservador.
La tendencia actual es el tratamiento quirrgico.
La inestabilidad hemodinmica no es un criterio para realizar
intervencin quirrgica urgente.
Ninguna de las anteriores es cierta.
5. Sobre la clasificacin de los traumatismos renales segn la
American Association for the Surgery of Trauma (AAST):
Hablamos de grado III ante laceracin de parnquima renal >1cm
sin rotura del sistema colector o extravasacin urinaria.
Hablamos de grado II ante la presencia de laceracin del
parnquima renal con extensin a corteza renal, mdula y
sistema colector.
Hablamos de grado IV ante la presencia de hematoma
perirrenal sin expansin.
Hablamos de grado I ante la avulsin del pedculo renal con
desvascularizacin renal.

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ABCESOS PROSTTICOS
MLTIPLES TRATADOS DE
FORMA CONSERVADORA
Autores:
David Martn Way/ Rocio Barrabino Martin/ Beatriz La
Iglesia Lozano/ Clemencia Varilla Varilla/ Victoria Orcera
Herrera/ Harold Almonte Fernndez / Jhonny Jhon
Simbaa Garca

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Descripcin del caso

Anmnesis e historia clnica
Paciente de 41 aos, sin antecedentes de inters, que acude
a Urgencias refiriendo desde hace 2 meses chorro miccional
dbil y entrecortado, y dificultad para iniciar la miccin (STUI
de vaciado). Desde hace 2 das presenta disuria, polaquiuria y
tenesmo vesical, asociados a fiebre de 38,5 y nuseas.
A la exploracin, presenta BEG, estaba estable
hemodinmicamente, T 38 a su llegada, abdomen blando y
depresible, no se palpaba globo vesical, puopercusin renal
bilateral negativa y orina clara.

Pruebas complementarias y diagnstico

Hemograma y bioqumica: 14.800 leucocitos, 87,8% PMN, PCR
20,8 mg/L, resto anodino. Sedimento de orina: hematas ++,
leucocitos +, resto normal.
En Urgencias, tras la administracin de antipirticos, gentamicina
y amoxicilina-clavulnico iv persiste T de 37,5, por lo que se
solicit una ecografa abdominal (Imagen 1), que informaba que
la prstata estaba aumentada de tamao, con un volumen de
68cc, con contornos bien definidos y pequeas calcificaciones en
su interior sugerentes de episodios inflamatorios antiguos. Resto
sin alteraciones.
A la luz de la clnica y las pruebas complementarias se
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diagnostic de prostatitis aguda.

Tratamiento y evolucin
El paciente es ingresado para tratamiento antibitico con
ciprofloxacino y gentamicina iv y control mdico.
Durante el ingreso, presenta buena evolucin clnica y analtica.
Se realiza tacto rectal en planta, con mala tolerancia por parte
del paciente por canal anal estrecho, y palpndose con dificultad
una prstata algo aumentada de consistencia y dolorosa. Se
reciben resultados de urocultivo positivo a Escherichia coli
multisensible, por lo que se mantiene la misma antibioterapia.
Al tercer da de ingreso, el paciente presenta cuadro de retencin
aguda de orina (RAO), por lo que se le coloca sonda vesical.
Tras varios intentos de retirada en los das posteriores, no se
consigue la misma, pese a buena evolucin clnica y tratamiento
con tamsulosina. Por ello, se solicit TAC con civ (Imagen 2) para
descartar complicaciones. Dicha prueba inform de la presencia
de mltiples colecciones lquidas en la glandula prosttica, la
mayor de 12mm de dimetro mximo en porcin posterior,
compatibles con abscesos.
Se le plantea al paciente la posibilidad de drenaje de colecciones
mediante puncin guiada con ecografa transrectal Vs
tratamiento conservador al ser los abscesos de pequeo
tamao, prefiriendo lo segundo. As, se aade metronidazol al
tratamiento para mejorar la cobertura de anaerobios.
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Tras una semana de tratamiento, se realiza TAC de control que

informa de reduccin discreta del tamao de las colecciones. Se
retira sonda vesical y el paciente consigue miccin espontnea.
Finalmente, se procede al alta para completar tratamiento
antibitico domiciliario y posterior seguimiento en consulta.

Discusin
Los abscesos prostticos son infrecuentes, y generalmente
se presentan como complicaciones de prostatitis agudas, tal
y como ocurri en nuestro paciente, pero tambin pueden ser
secundarios a otras patologas o instrumentaciones urolgicas
(1).
Para su diagnstico, pueden emplearse mltiples tcnicas, tales
como la ecografa abdominal o transrectal, el TAC o la RMN
(2). En nuestro caso se opt por emplear el TAC por la escasa
tolerancia del paciente al tacto rectal.
Su tratamiento puede ser conservador o quirrgico (3,4).
Un estudio por Chou y cols (5) determin que el tratamiento
conservador puede estar indicado en abscesos menores de 1cm,
mientras que tanto el drenaje como la aspiracin del absceso
tienen mejores resultados en colecciones de mayor tamao.
As, en nuestro paciente, al ser las colecciones mltiples y de
pequeo tamao, se opt por su tratamiento con antibiticos
apropiados, consiguiendo la resolucin del caso.

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Bibliografa
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Imgenes

Imagen 1

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Imagen 2

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Test
1.Cul de los siguientes patgenos involucrados en la
etiopatogenia de las prostatitis y los abscesos prostticos tiene
mayor probabilidad de llegar a la glndula prosttica por va
hematgena?
Candida sp.
Escherichia coli
Enterobacter aerogenes.
Staphylococcus aureus.
2. Respecto a los abscesos prostticos, seale la afirmacin
falsa:
Los pacientes con enfermedad renal crnica tienen la misma
probabilidad de padecerlos que los pacientes sin patologa
renal.
Un tacto rectal en el que se aprecia una zona prosttica
fluctuante es tpico
Su clnica es muy inespecfica y normalmente se requieren
pruebas complementarias de laboratorio e imagen para llegar
a su diagnstico.
Entre sus causas y factores predisponentes se encuentra la
hiperplasia prosttica benigna.

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3. Cul de las siguientes pruebas diagnsticas permite detectar

abscesos prostticos de menor tamao?

Ecografa transrectal.
Ecografa abdominal.
TAC con contraste iv
RMN.

4. Respecto al tratamiento de los abscesos prostticos mediante

drenaje transuretral empleando lser Holmium, seale la
afirmacin verdadera:
Se consigue una mejor hemostasia comparado con la el drenaje
mediante RTU prosttica clsica.
Presenta un alto riesgo de sndrome postRTU al emplear suero
salino en la irrigacin en lugar de glicina
No existe ningn riesgo de coagulacin intravascular
diseminada si se realiza en pacientes spticos.
No puede realizarse en pacientes que sigan tratamientos con
heparinas de bajo peso molecular.
5. Respecto al tratamiento de los abscesos prostticos, seale la
respuesta falsa:
Un 40-45% precisan una segunda intervencin.
Presentan una tasa de mortalidad de 3-16%, por lo que una vez
establecido el diagnstico, es importante tratarlos de forma
adecuada.
El drenaje transuretral mediante RTU se prefiere en casos de
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abscesos mltiples o que se asocian a hiperplasia benigna de

prstata.
Los posibles efectos secundarios en la esfera sexual de alguno
de los tratamientos debe tenerse en cuenta a la hora de elegir
nuestra opcin teraputica en cada paciente.

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MASA RESIDUAL COMPLEJA

TRAS QUIMIOTERAPIA
DE UN TUMOR DE
CLULAS GERMINALES NO
SEMINOMATOSO
Autores:
Rocio Barrabino Martin/ David Martn Way/ Ignacio Puche
Sanz

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Descripcin del caso

Paciente de 26 aos de edad sin antecedentes personales de
inters. Acude a consulta por masa en testiculo derecho.
Exploracion: testiculo izquierdo de caracteristicas normales.
Masa indurada en testiculo derecho sugerente de neoplasia
Se realizan marcadores tumorales (BHCG 1.053 U/ml y AFP
20.361 ng/ml) y ecografa donde se evidencia tumoracn en
testiculo derecho compatible con neoplasia.
Se somete a orquiectoma radical va inguinal que informa
de tumor germinal mixto (saco vtenlo 99% y seminoma
intratubular 1%) . Se solicita TAC donde se aprecian
conglomerados adenopticos retroperitoneal interaortocavo de
11.5 x 5 x 11 cm y paraartico de 3.2 x 4 x 10 cm que provocan
desplazamiento anterior de pncreas y estructuras vasculares
con compresin de cava infraheptica (T2N3M0).
Tras 4 ciclos de BEP (cisplatino, etoposido, bleomicina) presenta
respuesta parcial radiolgica con BHCG <0.1 y AFP de 21. En
el TAC postquimioterapia se aprecia masa retroperitoneal
polilobulada de 11cm de eje mximo que comprime va urinaria
derecha, y enmarcada entre vena renal derecha, vena cava
inferior, espacio interaortocavo, vena porta y rea pancreatoduodenal. Se decide en sesin multidisciplinar ciruga de la masa
residual, que se realiza a los 7 meses de la orquiectoma y 1 mes
despus de terminar la quimioterapia.
Ante la posible infiltracin de vena cava inferior se prepara
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equipo de ciruga cardaca con bomba extracorprea. As mismo

se precisa colaboracin de ciruga general para liberacin de
hgado y escisin de masa en rea peripancretica. Se consigue
la reseccin completa que se lleva a cabo sin incidencias y no
precisndose el uso de la bomba extracorprea.
El paciente evolucion de forma favorable encontrandose
asintomtico en el momento actual.

Discusin
El tratamiento de los tumores testiculares ha avanzado de tal
manera en los ltimos aos que se consiguen altos porcentajes
de curacin. Tras la quimioterapia, en muchos casos aparecen
masas residuales que son susceptibles de ciruga como opcin
teraputica que obtiene buenos resultados, pero que precisa
un grado de entrenamiento quirrgico avanzado ya que es una
tcnica dificultosa y con importantes complicaciones.
Segn las guas de cncer testicular de la Asociacin Europea
de Urologa, la reseccin quirrgica de masas residuales tras
quimioterapia de tumores germinales no seminomatosos (TGNS)
est indicada en caso de masa residual visible con marcadores
tumorales normales o normalizndose. Sin embargo, en
ocasiones estas masas residuales pueden suponer, por tamao y
localizacin, un desafo quirrgico. Su abordaje quirrgico precisa
de un apoyo multidisciplinario que incluye al urlogo, radilogo,
onclogo, cirujano general y cirujano cardaco de forma que se
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garantice la optimizacin de la intervencin y los resultados de la

misma.

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Bibliografa
1. SNCHEZ MARTN FM: Ciruga de la masa retroperitoneal. Arch Esp Urol 2000;
53: 535-546
2. HENDRY WF, NORMAN AR, DEARNALEY DP, FISHER C, NICHOLLS J, HUDDART RA,
HORWICH A. Metastasic nonseminomatous germ cell tumors of the testis. Cancer
2002; 15: 1.668-1.676
3. FERNNDEZ GMEZ JM, ESCAF BARMADAH S, GUATE ORTIZ JL, MARTN
HUSCAR A, FRESNO FORCELLEDO F, GARCA RODRGUEZ J, RODR- GUEZ FABA
O, JALN MONZN, RODRGUEZ MARTNEZ JJ.: Tratamiento urolgico del cncer
germinal de testculo. Arch Esp Urol 2002; 55: 927- 936.
4. DROZ JP, RIVOIRE M.: Advanced testis cancer. Curr Treat Op Oncol 2001; 2: 421429
5. BACHS, JM Gimnez, et al. Ciruga de gran masa residual tras quimioterapia en
tumor germinal testicular avanzado. Actas Urologicas Espanolas, 2004, vol. 28,
no 3, p. 230-233
6. Castillo, O. A., Snchez-Salas, R., Secin, F. P., Campero, J. M., Foneron, A., & VidalMora, I. (2011). Linfadenectoma retroperitoneal laparoscpica primaria para el
tumor testicular de clulas germinales no seminomatoso en estadio clnico I.
Actas Urolgicas Espaolas, 35(1), 22-28.
7. ALBERS, P., et al. Gua clnica sobre el cncer de testculo de la EAU: actualizacin
de 2011. Actas Urolgicas Espaolas, 2012, vol. 36, no 3, p. 127-145.

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Imgenes

Exeresis de masa residual.

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Imagen intraoperatoria tras exeresis de masa.

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Visualizacin de grandes vasos tras exeresis de masa.

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Test
1.Con respecto a los tumores testiculares seale la falsa:
La incidencia de tumores testiculares bilaterales es del
15%.
La criptorquidea es uno de los factores etiolgicos ms
frecuentemente asociados con la aparicin de estas
neoplasias.
Cuando el diagnstico es tardo se ha encontrado relacin
con el estadio patolgico de la enfermedad.
Con el desarrollo de la quimioterapia se han conseguido
mejoras notables en el tratamiento.
2. En cuanto al diagnstico del cncer testicular:
La RMN ofrece mayor sensibilidad y especificidad que la
ecografa para diagnostica tumores y puede diferenciar
tumores seminomatosos de no seminomatosos .
En la mayora de los casos el primer sntoma consiste en
dolor escrotal.
Los marcadores tumorales son diagnsticos pero no
contribuyen al pronstico.
La LDH es un marcador especifico y su concentracin es
proporcional al volumen tumoral.

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3. En cuanto a las complicaciones de la ciruga de la masa

residual, seale la falsa:
La aneyaculacin y la eyaculacin retrograda es poco
frecuente.
Existe la posibilidad de complicaciones graves.
Es frecuente la lesin del ureter .
Las complicaciones mas frecuentes se derivan del dao a
estructuras vasculares.
4. Seale la falsa.
La linfadenectoma retroperitoneal primaria podra ser un
procedimiento curativo en el 40% de los pacientes con
enfermedad estadio B1.
El retrperitoneo representa el primer, y a veces nico grado en
la propagacin del cncer testicular.
La laparoscopia ha surgido como una opcin para la ciruga del
cncer testicular.
La tcnica laparoscopica debe realizarse por cirujanos
altamente expertos.
5. Con respecto a la estadificacin del cncer testicular, seale la
cierta:
Los pacientes con estadio IS presentan unas concentraciones
sricas elevadas de forma persistente de marcadores
tumorales tras la orquiectoma.
pT3: el tumor invade el cordn espermtico sin invasin
vascular/linftica.
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Los pacientes con estadio IA tienen tumores limitados al

testiculos y epididimo con invasin vascular/linftica.
pT4: el tumor invade el escroto con invasin vascular/linfatica.

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METASTSICO EN RIN
NATIVO EN PACIENTE
TRASPLANTADO RENAL
Autores:
Patricia Molina Daz/ Nstor Snchez Martnez/ Julia Sequeira Garca del Moral/

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Descripcin del caso

Antecedentes personales
Varn de 64 aos sin alergias medicamentosas conocidas ni
hbitos txicos, diabtico tipo II e hipertenso. Presencia de ndulo
tiroideo derecho benigno.
Presenta historia de IRC terminal secundaria a poliquistosis
hepatorrenal, con inicio de hemodilisis en 1993 y posterior
trasplante renal de donante cadver a los 6 meses. Intervenido
de reimplante ureteral por fstula urinaria secundaria a necrosis
del urter.
En tratamiento actual con enalapril, vildagliptina, atorvastatina,
calcio e inmunosupresores prednisona , micofenolato mofetilo y
ciclosporina A).

Enfermedad actual
Paciente trasplantado renal de larga evolucin, en seguimiento
por Nefrologa con funcin renal conservada. Acude al servicio
de Urgencias por un cuadro catarral de dos meses de evolucin,
detectndose en la Rx de trax varios ndulos pulmonares
compatibles con metstasis, que se confirman con la realizacin
de un TC torcico. Se completa el estudio de extensin, donde
se evidencia una masa heterognea en el rin nativo derecho
sugestivo de hipernefroma, motivo por el que se deriva al
servicio de Urologa en marzo de 2014. El paciente se encuentra
asintomtico desde el punto de vista urolgico.
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Exploracin fsica
A la exploracin, presenta buen estado general, estabilidad
hemodinmica, adecuada coloracin e hidratacin cutnea
y afebril. El abdomen es blando y depresible, no doloroso a
la palpacin, sin signos de irritacin. No se palpan masas ni
megalias, nicamente presenta cicatrices de cirugas previas.
Miembros inferiores sin edemas ni signos de TVP.

Pruebas complementarias
Hemograma, bioqumica y coagulacin dentro de los
parmetros normales: Hb 14.2 g/dl, Hcto 43.8 %, plaquetas
209.000, leucocitos 6.780, creatinina 1.2 mg/dl, F. glomerular
63.93%, urea 39 mg/dl, glucosa 130 mg/dl.
TC de trax sin contraste IV: mltples ndulos
parenquimatosos en ambos hemitrax, los de mayor tamao
de 27 mm a nivel de LID y de 18 mm en LII, en probable
relacin con metstasis.
TC de abdomen con contraste IV: poliquistosis hepatorrenal
con masa heterognea infiltrante en polo inferior del
rin nativo derecho de 7,4 x 7,7 x 11,3 cm compatible con
hipernefroma. Doble vena renal derecha con dilatacin
aneurismtica de la superior, que drena la masa descrita, con
infiltracin perivascular. Rin izquierdo con quiste hiperdenso
en polo superior de 19 mm.

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Juicio diagnstico
Tumor en rin derecho nativo con metstasis pulmonares en
paciente trasplantado renal.

Tratamiento
Dado los hallazgos, se presenta el caso en sesin Urooncolgica
(en conjunto con los servicios de Oncologa mdica, Oncologa
radioterpica y Radiologa) y se decide Nefrectoma radical
derecha por va abierta, con posterior valoracin de tratamiento
antiangiognico.
Tras la realizacin de ciruga en mayo de 2014, el estudio
anatomopatolgico de la pieza describe carcinoma renal de
clulas claras, de 11,3 x 6,8 cm, grado 2 de Furhman, con
afectacin de vena renal derecha (pT3aN0M1). El paciente es
dado de alta el quinto da postoperatorio, con funcin renal
conservada (Cr 1,2 mg/dl). Posteriormente, es evaluado por
Nefrologa que modifica la inmunosupresin, suspende la
cisclosporina A y aumenta la dosis de micofenolato mofetilo.

Evolucin
A las 4 semanas de la intervencin es valorado en consulta,
presentando buen estado general y ausencia de sintomatologa.
Se decide tratamiento de primera lnea con Pazopanib 800 mg/
da (inhibidor de la tiroxina-cinasa del receptor del VEGF), que
inicia en julio de 2014, previa realizacin de una ecocardiografa
y analtica sangunea (incluyendo hemograma, bioqumica, perfil
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heptico, calcio y LDH), sin alteraciones. Mantiene las constantes

normales.
Tras el inicio de la terapia antiangiognica, se realiza un
seguimento estricto del paciente, con control de constantes,
sintomatologa y analtica sangunea completa cada 2 semanas
los tres primeros meses y posteriormente mensual, aadindose
un TC toracoabdominoplvico cada 3 meses.
Durante el tratamiento, el paciente presenta efectos secundarios
leves bien tolerados, con predominio de astenia grado I,
sndrome palmo-plantar, diarrea ocasional y despigmentacin
del pelo. Tambin cursa con hipertrigliceridemia e hipotiroidismo,
controlados con tratamiento mdico con fenofibrato y eutirox.
A los 3 meses de seguimiento, se evidencia una respuesta parcial
de las lesiones pulmonares segn criterios RECIST, pasando a
una respuesta completa con desaparicin de las lesiones a los
6 meses. nicamente se describen en el TC toracoabominal
microndulos inmedibles en ambos pulmones. Tras 18 meses de
tratamiento, el paciente mantiene una respuesta completa de las
lesiones, sin efectos secundarios significativos.

Discusin
El CCR representa el 2-3% de los cnceres del adulto,
diagnosticndose en estadio metastsico el 15-25% de los
casos (1). Los pacientes con trasplante renal tienen mayor
riesgo de desarrollar cncer renal que la poblacin general,
con una prevalencia que vara entre el 0,5 y 3,9 % (2,3). En
estos pacientes, la displasia multiqustica adquirida es un factor
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de riesgo reconocido que, unido a la alteracin del control

inmunolgico por la inmunosupresin, podra participar en el
desarrollo local y metastsico de estos tumores (4).
Hay que destacar que el diagnstico de CCR suele ser casual
durante la realizacin de pruebas de imagen, con tasas del 75100% en las series publicadas (5). El 10% se desarrollan en el
injerto y el 90% en el rin nativo, aumentando la prevalencia
con el tiempo tras el trasplante. Existen 12 series descriptivas
detalladas de CCR desarrollados en riones nativos en pacientes
transplantados renales con IRC (6).
Histricamente, el pronstico del carcinoma renal metastsico
era infausto, con una supervivencia a los 5 aos menor del 25%.
Sin embargo, con la introduccin de las terapias antiangiognicas
el tratamiento ha experimentado una revolucin, mejorando la
supervivencia sin progresin (7). En pacientes trasplantados
renales con CCR metastsico, estos frmacos dirigidos no han
sido especficamente probados, aunque no se ha descrito que
tengan incompatibilidad con el trasplante y la inmunosupresin
(4).
Actualmente, con la aparicin de estas terapias, no existe
ninguna evidencia del inters de hacer una nefrectoma
citorreductora, pero la mayora de autores la recomiendan por
extrapolacin de los resultados de estudios retrospectivos,
donde se deduce que en pacientes con buen estado funcional
y factores pronsticos favorables, la nefrectoma puede tener
impacto en la supervivencia global de estos pacientes (7,8). Para
aclarar esta cuestin, estn en curso dos ensayos prospectivos
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aleatorizados de fase III (CARMENA y SURTIME).

El CCR tiene mejor pronstico en los pacientes trasplantados que
en la poblacin general, probablemente por su diagnstico ms
precoz, lo que confirma la importancia de un seguimiento regular
de los riones nativos en estos pacientes (4)

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Imgenes

TC trax sin contraste (corte axial): mltiples ndulos pulmonares

bilaterales.

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TC abdomen con contraste (corte axial): LOE heterognea en rin

derecho que infiltra cpsula renal. Poliquistosis hepatorrenal.

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TC trax con contraste (corte axial) a los 6 meses del tratamiento:

microndulos (inmedibles) en ambos pulmones.

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TC trax con contraste (corte axial) a los 18 meses de tratamiento:

microndulos (inmedibles) pulmonares estables.

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Bibliografa
1. Gupta K, Miller JD, et al. Epidemiologic and socioeconomic burden of metastatic
renal cell carcinoma (mRCC): a literature review. Cancer Treat Rev 2008;34: 193205.
2. Muruve NA, Shoskes DA. Genitourinary malignancies in solid organ transplant
recipients. Transplantation 2005 Sep;80(6):709-16
3. Villeneuve PJ, Schaubel DE, Fenton SS, Shepherd FA, Jiang Y, Mao Y. Cancer
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Apr;7(4):941-8.
4. Y.Neuzillet, G. Ploussard. Cncer de rin en el paciente dializado y en el paciente
trasplantado. EMC Urologa. Volume 46, n3, septiembre 2014
5. Ianhez LE, Lucon M, Nahas WC. Renal cell carcinoma in renal transplant patients.
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6. G. Pignot, M. Gross-Goupil. J.J Patard. Tratamiento del cncer de rin
metastsico. EMC Urologa. Volume 47, n1, marzo 2015
7. B. Ljungberg, K. Bensalah, A. Bex, S. Canfield, S. Dabestani et al. EAU Guidelines
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8. Mickisch GH, Garin A, van Poppel H; EORTC Genitourinary Group. Radical
nephrectomy plus interferon alfa based inmunotherapy compared with
interferon alfa alone in metastatic renal cell carcinoma: a randomized trial. Lacet
2001;358:966-70.

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Test
1.Qu tipo de nefrectoma es la adecuda en este caso?
Nefrectoma citorreductora.
Nefrectoma total+ linfadenectoma.
Nefrectoma simple.
Nefrectoma parcial.
2. En cuanto al tratamiento, qu farmaco no estaria
indicado en primera linea para este paciente?
Temsilorimus.
Sunitinib.
Pazopanib.
Bevacizumab + interfern alfa.
3. Cando podemos considerar que un paciente es un largo
respondedor?
Cuando la respuesta se mantiene al menos 18 meses.
Cuando la respuesta se mantiene al menos 6 meses.
Cuando la respuesta se mantiene al menos 9 meses.
Cuando la respuesta se mantiene al menos 24 meses.

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4. En caso de producirse progresin de la enfermedad, qu

farmacos estarian indicados en segunda lnea?
a y c son ciertas.
Everolimus.
Temsirolimus.
Axitinib.
5. La evaluacin de la respuesta al tratamiento antiangiognico,
estabilizacin o progresin de las lesiones, se efecta a partir
de:
TC toracoabdominal segn criterios RECIST.
Sintomatologa del paciente.
Parmetros analticos (Hb, LDH, calcio).
Ecografa abdominal.

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A VECES UN HIDROCELE NO
VIENE SOLO
Autores:
Joan Garcia Ibez/ Carlos Cayuelas Rubio/ Sara Mitjana
Biosca/ Andrea Durn Rivera/ Marco Sobrn Bustamante

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Descripcin del caso

Anamnesis
Paciente de 76 aos de edad en seguimiento en consultas
externas de urologa por hipertrofia benigna de prstata que
acude con aumento de volumen escrotal izquierdo. Alrgico al
ciprofloxacino. Como antecedentes personales EPOC grave e
HBP.

Exploracin fsica
A la exploracin se evidencia hemiescroto izquierdo aumentado
de tamao, no eritematoso, sin alteraciones cutneas y pene
de caractersticas normales. A la palpacin los testes resultan
de tamao normal, sin presencia de masas, sin dolor y sin
reas flogticas. No se palpan adenopatas inguinales. Resto de
sistemas dentro de la normalidad.

Pruebas complementarias y diagnstico

Se realiza ecografa testicular que muestra un hidrocele izquierdo
con testes normales.

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Evolucin
En el posterior control anual, el paciente presenta molestias,
por lo que se decide realizar tratamiento quirrgico mediante
hidrocelectoma izquierda, y durante la intervencin se evidencia
lesin de la vaginal indurada que se reseca, solicitndose
diagnstico anatomopatolgico.
En el control postquirrgico, se informa la muestra remitida
como tumoracin pleomorfa que muestra patrn slido, de
clulas claras, tubular y papilar, con carcter invasivo, zonas de
atipia y polimorfismo franco e inmunohistoqumica compatible
con el diagnstico de mesotelioma maligno. Ante este hallazgo
se solicita TC toraco-abdomino-plvico que no evidencia
diseminacin a distancia ni adenopatas retroperitoneales y
posterior programacin del paciente para orquiectoma inguinal
izquierda y reseccin de la tnica vaginal.
Se realiza intervencin quirrgica sin complicaciones. La
anatoma patolgica confirma el diagnstico previo, describiendo
mesotelioma maligno mixto, poco diferenciado de la tnica
vaginalis y que infiltra a la tnica albugnea, los tbulos
seminferos y el cordn espermtico en varios niveles incluido el
borde de reseccin, junto con infiltracin vascular acompaante.
El paciente se encontraba asintomtico y sin progresin de la
enfermedad con controles cada tres meses. A los once meses
de la intervencin, el paciente presenta una tumoracin a nivel
escrotal izquierdo, indolora, sin signos de flogosis e indurada.
Se realiza ecografa que informa de ndulo en resto de bolsa
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escrotal izquierda, sugestivo de recidiva local. En el TC que

objetiv ndulos pulmonares de 16 mm en LSD y otro de 5 mm
en LID, y adenopatas retroperitoneales paraarticas izquierdas,
y con los ejes iliaco-inguinales con crecimientos ganglionares
significativos. Se solicita PET-TC al servicio de Medicina Nuclear
que muestra ndulos pulmonares derechos hipermetablicos,
adenopatas retroperitoneales hipermetablicas, refuerzo hiliar
derecho y lesin escrotal izquierda.
Se pautan seis ciclos de CARBO-PEMETREXED, que el paciente
cumple con buena tolerancia.
El paciente al tercer ciclo de quimioterapia presenta muy buen
estado general y tolerancia a la quimioterapia. El TAC que
confirma enfermedad estable por lo que se opta por continuar
con el tratamiento hasta completar los seis ciclos.
Ante estabilidad de las metstasis, se decide intervenir al
paciente de la recidiva local tras el ltimo ciclo de quimioterapia,
realizndose una exresis amplia de ndulo escrotal.
Actualmente el paciente contina en revisiones con estabilidad
de sus lesiones.

Discusin
Los mesoteliomas son tumores muy infrecuentes (menos de
100 casos publicados) que se forman a partir de la superficie
serosa de cualquier cavidad (pleura, peritoneo, tnica vaginal).
Dentro de los tumores mesoteliales, el origen en la tnica
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vaginal representa el 0.3- 1,4% de todos los mesoteliomas.

El mesotelioma paratesticular es un tumor infrecuente, que
se origina en la tnica vaginal escrotal. Suele aparecer ms
comnmente en pacientes ancianos, aunque se puede encontrar
a cualquier edad. Anatomopatolgicamente pueden encontrarse
formas benignas y malignas, que se diferencian por el grado
de atipia, actividad mittica e invasin. La forma maligna se
denomina tambin mesotelioma papilar y se ha relacionado
con la exposicin al asbesto, al igual que otros tipos de
mesoteliomas.
Su forma tpica de presentacin es una masa escrotal indolora
asociada a hidrocele, aunque tambin puede aparecer con dolor
escrotal o como masa genital. Puede identificarse casualmente
en pacientes intervenidos tpicamente de hidrocelectoma. El
diagnstico es anatomopatolgico de la muestra biopsiada en
caso de hallazgo casual o de la pieza extirpada.
El tratamiento quirrgico consiste en orquiectoma inguinal,
que slo es curativo en estadios precoces asocindola con
la extirpacin en bloque de la vaginal. En la mayora de los
casos hay una rpida diseminacin local y a distancia con mal
pronstico a pesar de un tratamiento multidisciplinar.
Un tercio de estos tumores presentarn metstasis a distancia
en su evolucin, por lo que es importante el seguimiento
con pruebas de imagen de control al fin de diagnosticar, de
forma precoz, cualquier tipo de recidiva o diseminacin que se
produzca.
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Importante resaltar, en cualquier tcnica realizada, la toma de

biopsias en lesiones que parezcan sospechosas de patologa
maligna.
En nuestro caso result fundamental para la realizacin de un
mejor tratamiento el abordaje multidisciplinar de sta patologa.

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Imgenes

TC torcico que se evidencia ndulo pulmonar en segmento anterior de

lbulo superior derecho.

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Imagen de ecografa testicular donde se evidencia ndulo en hemiescroto

izquierdo compatible con recidiva local.

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Bibliografa
1. CAMPBELL-WALSH UROLOGY, 10th edition, elsevier 2012.
2. MESOTELIOMA MALIGNO DE LA TNICA VAGINAL TESTICULAR. A PROPSITO
DE UN CASO. S. Daz, J. Camacho, J. Temprana, S. Ramn y Cajal, I. de Torres.
Hospital Universitario Vall de Hebron.
3. EUROPEAN ASOCIATION GUIDELINES, 2014 edition.
4. MALIGNO DE TNICA VAGINAL DE TESTCULO. Palazzo, C. Doumic E. Ploclinica
Bancaria, Buenos Aires. Revista Argentina de Urologia, 2003.
5. MESOTELIOMA DE LA TNICA VAGINAL. Luis A. Busto Martn, Paula Portela
Pereira, F. Sacristn, L. Busto Castan. Archivos espaoles de urologa, ISSN
0004-0614, Tomo 66, N. 4, 2013, pgs. 384-388.
6. Tumores no germinales inusuales del testculo: tres casos clnicos. Van
Cauwelaert Rojas R*, Ruiz-Tagle Phillips D. Unidad de Urologa, Fundacin Arturo
Lpez Prez, Santiago, Chile. Unidad de Anatoma Patolgica, Fundacin Arturo
Lpez Prez, Santiago, Chile.

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Test
1. Cul es la forma tpica de presentacin del mesotelioma
escrotal?
Masa testicular indolora asociada a hidrocele.
Torsin testicular.
Hematoma escrotal.
Absceso scrotal.
2. Qu porcentaje de todos los mesoteliomas representa el
originado en la tnica vaginal?
0,3 - 1.4 %.
5-7%.
20 %.
45-56%.
3. En qu cubierta escrotal se origina el mesotelioma escrotal?
Tnica vaginal.
Tejido celular subcutneo.
Dartos.
Msculo cremster.

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4. En cuanto a su evolucin:
Un tercio de los pacientes presentaran metstasis a distancia.
Nunca existen metastasis.
Siempre da metstasis a distancia.
La recidiva local nunca aparece.
5. En cuanto a su tratamiento:
El tratamiento quirrgico consiste en orquiectoma inguinal,
que slo es curativo en estadios precoces asocindola con la
extirpacin en bloque de la tnica vaginal.
La radioterapia es curativa.
Slo hay que realizar orquiectoma inguinal si hay metstasis,
ya que si no las hay es preferible la quimioterapia.
Son tumores que no hay que tratar, ya que no tienen poder de
diseminacin.

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SARCOMA ESTROMAL
PROSTTICO
Autores:
David Martn Way/ Rocio Barrabino Martin/ Beatriz La
Iglesia Lozano/ Clemencia Varilla Varilla/ Victoria Orcera
Herrera/ Fernando Vzquez Alonso/ Harold Almonte
Fernndez/ Jhonny Jhon Simbaa Garca

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Descripcin del caso

Anamnesis e historia clnica
Paciente varn de 60 aos, sin antecedentes de inters, que
debuta con STUI de vaciado y de llenado, de 6 meses de
evolucin y presenta episodio de RAO que le obliga a portar
sonda vesical con imposibilidad de retirada de la misma pese a
tratamiento con tamsulosina y dutasteride en combinacin.

Exploracin y pruebas complementarias

Una ecografa abdominal informaba de una prstata de 55cc de
contornos definidos, sin lesiones intravesicales ni alteraciones
de la va urinaria superior. Al tacto rectal la prstata era de
consistencia elstica, sin ndulos, y estaba aumentada de
tamao. El PSA era de 1,2 y en el sedimento urinario presentaba
microhematuria, sin otras alteraciones analticas.
Se opt por la realizacin de una RTU de prstata y durante
dicho acto quirrgico se apreci intravesicalmente un gran
cogulo adherido a una tumoracin de aspecto slido, sin poder
determinarse si dependa de vejiga o de prstata. Se procedi a la
reseccin de la misma, y el informe anatomopatolgico de dicha
muestra inform que se trataba de una proliferacin tumoral
maligna pobremente diferenciada, con expresin de vimentina,
EMA, CD99 y CD56, sugestiva de lesin sarcomatosa. Un TAC
traco-abdomino-plvico inform de la persistencia de un tumor
vsico-prosttico que infiltraba grasa perivesical (Imagen 1), pero
no se encontraron metstasis ganglionares ni viscerales.
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Tratamiento y seguimiento
Se procedi a la realizacin de una cistoprostatectoma radical
abierta con linfadenectoma ilioobturatriz bilateral y una
ureteroileostoma cutnea tipo Bricker-Wallace II. El anlisis
anatomopatolgico inform que se trataba de un sarcoma
estromal prosttico de alto grado que infiltraba pared vesical
y partes blandas anexas, con mrgenes quirrgicos libres de
infiltracin tumoral (T4N0M0). No se encontraron estructuras
de carcter neoplsico maligno en las piezas obtenidas de la
linfadenectoma. El patrn de expresin inmunofenotpico fue
el mismo que el obtenido en la muestra de la RTU prosttica.
Aunque el paciente no presentaba clnica sea, se decidi realizar
una gammagrafa sea que no mostr metstasis esquelticas.
Se decidi realizar adyuvancia con radioterapia del lecho
quirrgico (50,4Gy a 1,8Gy por sesin), y se desestim el
tratamiento con quimioterapia por toxicidad intestinal secundaria
a la radioterapia. Tras 12 meses de seguimiento, con la
realizacin de TAC traco-abdomino-plvico y gammagrafa sea
cada 6 meses, el paciente se encuentra asintomtico y no ha
presentado recidiva tumoral local ni a distancia.

Discusin
Los adenocarcinomas prostticos representan el 95% de los
cnceres a ese nivel. Los sarcomas del estroma prosttico son
unos tumores mesenquimales infrecuentes que representan
menos del 0,1% de los tumores primarios malignos prostticos
en adultos [1], y su curso clnico suele ser agresivo y su
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pronstico malo [2].

Se clasifican en sarcomas estromales prostticos de potencial
maligno incierto y sarcomas estromales prostticos (de bajo o
alto grado) [3]. Hasta 2011, el nmero de publicaciones acerca
de esta patologa era inferior a 30 [4]. Se originan de clulas
mesenquimales especficas hormonodependientes [5].
El sarcoma estromal prosttico se caracteriza histolgicamente
por ser una neoplasia con proliferacin de clulas epitelioides
y de spindle en el estroma prosttico, y tiene potencial para
metastatizar y de infiltracin local de estructuras vecinas.
Por otro lado, la naturaleza neoplsica del sarcoma estromal
prosttico de potencial maligno incierto es controvertida, y
generalmente no presenta un curso agresivo, aunque se han
descrito casos en los que se ha asociado a recidiva tras la
reseccin o infiltracin de tejidos adyacentes a la prstata
[6]. Se ha sugerido la posibilidad de que tenga potencial para
diferenciarse a un sarcoma estromal [1].
La clnica de estos tumores es inespecfica, presentando
generalmente STUI tanto de llenado como de vaciado [2] como
en el caso de nuestro paciente, o pueden presentarse como
una RAO, hematuria, hemospermia o una masa rectal palpable
[7]. Los niveles de PSA suelen estar en rango normal, por lo
que su diagnstico clnico suele ser complicado, y en ocasiones
estos tumores se diagnostican tras realizar una RTU prosttica
sospechando una hiperplasia prosttica benigna, o tras realizar
una prostatectoma o cistoprostatectoma radical [2].
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Los sarcomas estromales prostticos son tumores raros y

de mal pronstico, con una mediana de supervivencia de 15
meses [8], y el mejor abordaje teraputico es incierto dado
que las publicaciones a este respecto incluyen series de casos
cortas o casos clnicos aislados. No obstante, al igual que en los
sarcomas de otras localizaciones, el abordaje multimodal de esta
patologa mediante ciruga radical, quimioterapia y radioterapia
parece aumentar la supervivencia de estos pacientes ms que
cualquiera de las otras opciones en solitario [2]. En nuestro caso,
se opt por realizar una cistoprostatectoma radical abierta con
derivacin urinaria urtero-ileo-cutnea por la evidente invasin
vesical del tumor, y se administr radioterapia adyuvante. Ante
la toxicidad intestinal sufrida por el paciente y la ausencia de
metstasis se opt por no dar quimioterapia, al igual que en
otros casos descritos en la literatura [2,8].

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Imgenes

TAC posterior a la RTU prosttica: persistencia de un tumor vsicoprosttico que infiltra grasa perivesical.

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Bibliografa
1. Rojas-Jimnez A, Otero-Garca M, Mateos-Martn M. Stromal prostatic sarcoma:
a rare tumor with rare clinical and imaging presentation. Radiology Case. 2013;
7(7):24-31.
2. Sohn M, Kwon T, Jeong IG, Hong S, You D, Hong JH et al. Histologic variability and
diverse oncologic outcomes of prostate sarcomas. Korean J Urol. 2014; 55:797801.
3. Gaudin PB, Rosai J, Epstein JI. Sarcomas and related proliferative lesions of
specialized prostatic stroma: a clinicopathologic study of 22 cases. Am J Surg
Pathol. 1998; 22:148162.
4. Tamada T, Sone T, Miyaji Y, Kozuka Y, Ito K. MRI appearance of prostatic stromal
sarcoma in a young adult. Korean J Radiol. 2011; 12:519-23.
5. Colombo P, Ceresoli GL, Boiocchi L, Taverna G, Grizzi F, Bertuzzi A et al. Prostatic
stromal tumor with fatal outcome in a young man: histopathological and
immunohistochemical case presentation. Rare Tumors. 2010; 2(4):e57.
6. Zamparese R, Corini F, Braccischi A, DAngelo A, Diamanti L, Del Vecchio M et al.
Primary sarcoma of the specialised prostatic stroma: a case report and review
of the literatura. Case Rep Pathol. 2011; 2011:252805. doi:10.1155/2011/252805.
7. Wickramasinghe S, Beenen E, He M. Is it really an abscess? An unusual case of
metastatic stromal cellsarcoma of the prostate. Int JSurgCaseRep. 2015; 17:82 4.
8. Choi SH, Kim T-H, Yoon GS, Chung SK, Kim BW, Kwon TG. Two different surgical
approaches for prostatic stromal sarcoma: robot-assisted laparoscopic radical
prostatectomy and open radical cysto-prostatectomy with ileal conduit. Korean J
Urol. 2014; 55(9):620-623.
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Test
1. Respecto a los sarcomas estromales prostticos, es falso que:
La mayora se encuentran en torno al veru montanum.
Presentan un patrn inmunohistoqumico que los diferencia de
otros sarcomas prostticos.
En una misma muestra de tejido prosttico pueden encontrarse
focos de sarcoma estromal de prstata y sarcoma estromal de
prstata de potencial maligno incierto.
Los sarcomas estromales prostticos de bajo grado pueden
invadir tejidos vecinos pero no presentan atipia nuclear y su
tasa de mitosis es baja.
2. Cul de los siguientes patrones inmunohistoqumicos suele
presentarse en los sarcomas del estroma prosttico?
Negatividad del CD117.
Negatividad para el CD34.
Positividad para desmina.
Ninguno de los anteriores.
3. Respecto a los sarcomas estromales prostticos, es cierto
que:
Se pueden presentar clnicamente como hemospermia o
hematuria.
Los niveles de PSA suelen ser superiores a 10ng/ml.
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No se han descrito casos de metstasis pulmonares en

sarcomas estromales prostticos de alto grado.
Estos sarcomas nunca presentan reas hemorrgicas o de
necrosis.
4. En el tratamiento quirrgico de los sarcomas estromales
prostticos debe tenerse en cuenta todo lo siguiente excepto:
En el caso de plantearse la realizacin de una prostatectoma
radical, se prefiere que sta no sea robtica al no haber casos
en la literatura que hayan empleado esta tcnica para esta
patologa.
Puede plantearse el uso de radioterapia adyuvante, aunque no
hay evidencia suficiente al respecto.
Puede plantearse el uso de quimioterapia adyuvante, aunque no
hay evidencia suficiente al respecto.
En el caso de sarcomas estromales prostticos de bajo
grado puede plantearse en ocasiones la realizacin de una
cistoprostatectoma radical porque tienen capacidad para
infiltrar la vejiga
5. Respecto a la derivacin urinaria tras una cistoprostatectoma
radical empleando segmentos intestinales, es falso que:
La preparacin intestinal mecnica previa a la ciruga
est fuertemente recomendada ya que reduce la tasa de
dehiscencias anastomticas.
Al realizar la anastomosis intestinal es de gran importancia la
superposicin exacta entre las serosas de los dos segmentos
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intestinales anastomosados.
La anastomosis intestinal puede ser confeccionada usando
grapas o suturas.
Las fstulas fecales son una complicacin que puede ocurrir
hasta en un 4-5% de los casos.

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TUMOR DE PENE, DESDE EL

DIAGNOSTICO INICIAL A LOS
TRATAMIENTOS ADJUVANTES
Autores:
Nstor Snchez Martnez/ Julia Sequeira Garca del Moral/
Patricia Molina Daz/ David Hernndez Alcaraz

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Descripcin del caso

Descripcin
Paciente de 73 aos, consulta por fimosis puntiforme que impide
la retraccin desde hace varios aos, asociando cuadro de disuria
en la ltima semana y secrecin purulenta.
Entre sus antecedentes destaca IAM inferior fibrinolisado en
2001 con posterior colocacin de stent; sin episodios anginosos
desde entonces. Diabtico en tratamiento con ADOs con buenos
controles glucmicos y SAOS con uso de CPAP.
A la exploracin, paciente con obesidad troncular (IMC 31),
abdomen sin anomalas, presenta pene normal, con fimosis
puntiforme que impide ver meato, con sensacin de masa en
glande; no palpndose adenopatas inguinales a la exploracin.
Se decide realizar circunsicin con toma de biopsia de lesin
en glande, que dado el tamao de la lesin obliga a hacer
glandectoma parcial. En la anatoma patolgica se nos informa
de un tumor escamocelular que infiltra el cuerpo esponjoso, con
mrgenes quirrgicos afectos; con celularidad moderadamente
indiferenciada.

Discusin
El tumor de pene es un tumor poco frecuente en nuestra
poblacin, siendo ms frecuente en zonas de alta prevalencia
de HPV, considerndose como agente causal del proceso
carcinognico en al menos 1/3 de los casos.
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El otro factor de riesgo ms importante es la presencia de

fimosis, con una Odds ratio de 11 frente a poblacin no fimtica.
La histologa ms frecuente es la variante escamosa,
representando ms del 95% de los tumores de pene, bien en su
forma pura (50-60% de los casos) o asociado a otras histologas
(warty-basaloide, verrucoso...).
El estadiaje del tumor nos ofrece una orientacin pronstica y
nos ayuda a la toma de decisiones en el tratamiento, de modo
que en su estadiaje TNM se diferencia en el estadiaje local T:
Tis: Carcinoma in situ
T1: Invasin del tejido conectivo subepitelial:
T1a: (Sin inavasin linfovascular y bien diferenciado, G1 y G2)
T1b: Con invasin linfovascular o pobremente diferenciado: G3G4.
T2: Invasin de cuerpo esponjoso y/o cuerpo cavernoso
T3: Invasin de uretra
T4: Invasin de otras estructuras adyacentes
Estadiaje ganglionar: En el que diferenciamos un estadiaje clnico:
N0: NO existen ganglios palpables ni visibles inguinales
N1: Un nico ganglio palpable mvil unilateral inguinal
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N2: Mltiples ganglios palpables, mviles uni o bilaterales

N3: Ganglio fijo uni o bilateral, o ganglios plvicos
En el estadiaje patolgico se diferencia:
pN0: No metstasis ganglionar
pN1: Metstasis intranodal en un nico ganglio inguinal
pN2: Metstasis intranodal en mltiples ganglios inguinales (uni o
bilaterales)
pN3: Metstasis ganglionar en pelvis o invasin extranodal de
cualquier ganglio inguinal
El examen fsico es de vital importancia, centrndonos en una
exploracin inguinal, de modo que si no existen adenopatas
inguinales palpables no es precisa una prueba de imagen en
busca de afectacin ganglionar; excepto en casos de obesidad
en los cuales consideremos que la misma no permite una buena
exploracin inguinal, en cuyo caso est indicado realizar una
ecografa inguinal como prueba ms accesible.
En caso de ganglios palpables debemos completar el estadiaje
con un TC de abdomen y trax o TC de abdomen y Rx de trax.
En cuanto al tratamiento, la penectoma parcial va a ser la
ciruga de eleccin, asegurando al menos 5 mm de margen
sano, existiendo formas de tratamiento mnimamente invasivas,
generalmente usadas para tumores inferiores a estadios T2 y
confinados al glande.
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El estadiaje linftico va a estar indicado en todas las formas

superiores a T1a, pudiendo no realizarlo en tumores Ta, Tis,y T1a
siempre y cuando la celularidad sea bien diferenciada (G1).
Existen dos formas de estadiaje inguinal en tumores sin ganglios
inguinales clnicos: linfadenectoma inguinal modificada, o bien
ganglio centinela. Siempre que exista un ganglio afecto se debe
hacer una linfadenectoma radical inguinal.
En caso de tumores con afectacin ganglionar inguinal en
la exploracin y ganglios no fijos (N1-N2) se debe hacer una
linfadenectoma radical de entrada; en caso de ganglios
fijos se puede ofrecer QT neoadyuvante y linfadenectoma
en respondedores. La tradicional indicacin de tratamiento
antibitico y posterior reevaluacin en ganglios palpables
actualmente no se considera correcta.
Para completar el estadiaje ganglionar, se debe realizar una
linfadenectoma plvica en todo estadio pN2 y pN3, es decir, si
existe ms de un ganglio inguinal afecto, as como en aquellos
con afectacin extranodal. Pudiendo realizarse en el mismo
momento o de manera diferida.
Los tratamientos adjuvantes se limitan a la QT, quedando la
RT limitada en el T de pene como tratamiento para tumores
como mximo T2 y menores de 4 cm, y pudiendo plantearse en
tumores con ganglios fijos a la exploracin (cN3), teniendo por lo
dems poco valor en el T de pene. Por su parte ofreceremos QT
adjuvante a los casos con afectacin ganglionar de al menos 2
ganglios, con afectacin extranodal o con afectacin de ganglios
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plvicos (pN2 y pN3); no existiendo recomendaciones en casos

de afectacin de un nico ganglio (pN1).
En cuanto al seguimiento, lo prioritario es la exploracin fsica,
debiendo realizar un examen fsico trimestral dos aos y anual o
semestral segn sean tumores pN0 o pN1 al diagnstico durante
otros tres aos, con exploracin inguinal y valorando ecografa
con aspiracin con aguja fina si existen dudas al respecto de una
posible afectacin o recidiva ganglionar; no siendo preciso el uso
rutinario de TC durante el seguimiento. Producindose la mayora
de recidivas en los dos primeros aos tras la penectoma.

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Bibliografa
1. Guidelines on Penile Cancer O.W. Hakenberg (Chair), E. Comprat, S. Minhas, A.
Necchi, C. Protzel, N. Watkin. European Association Urology guidelines 2015
2. Goodman MT, Hernandez BY, Shvetsov YB. Demographic and pathologic
differences in the incidence of invasive penile cancer in the United States, 19952003. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007; 16:1833.
3. Ritchie AW, Foster PW, Fowler S, BAUS Section of Oncology. Penile cancer in the
UK: clinical presentation and outcome in 1998/99. BJU Int 2004; 94:1248.

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Imgenes

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Test
1. Considera necesaria alguna prueba complementaria antes de
plantear un tratamiento al paciente?
S, una ecografa inguinal.
No, con la exploracin es suficiente.
S, una ecografa inguinal y un TC abdominoplvico
S, un TC abdominoplvico.
2. El tratamiento que ofreceremos ser:
Penectoma parcial asegurando al menos 5 mm de margen
libre de tumor, con linfadenectoma bilateral inguinal
modificada o ganglio centinela siempre que en la prueba de
imagen no haya afectacin ganglionar.
Penectoma parcial, asegurando margen libre (los milimetros
libres no tienen valor en el T de pene), con linfadenectoma
radical bilateral.
Penectoma parcial con linfadenectoma inguinopelviana
radical, independientemente de las pruebas de imagen que
pudieramos realizar.
Penectoma total con uretrostomia perineal, sin
linfadenectoma.

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3. En caso de afectacin ganglionar en una linfadenectoma

inguinal, con dos ganglios positivos sin afectacin extranodal,
y sin afectacin de ganglios plvicos, ofreceremos como
tratamiento adjuvante:
Quimioterapia adjuvante
Los niveles de PSA suelen ser superiores a 10ng/ml.
Quimio y radioterapia.
Vigilancia con TC abdominoplvico semestral.
4. En el seguimiento de un paciente pN0 debemos realizar:
Examen fsico trimestral dos aos y anual otros tres aos, con
exploracin inguinal y valorando ecografa con aspiracin con
aguja fina si existen dudas al respecto.
Examen fsico trimestral y TC semestral dos aos, pasando a
anual otros tres aos ms.
Ecografa trimestral dos aos y posteriormente anual otros
tres aos
Examen fsico y TC semestral dos aos, tras ello examen fsico
anual.

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5. En este caso, con la anatoma patolgica que nos

informa invasin de cuerpo esponjoso, y con una eventual
linfadenectoma con dos ganglios positivos sin afectacin
extracapsular y sin afectacin de ganglios plvicos, sin
evidencia de enfermedad metastsica, el estadiaje sera:
pT2pN2cM0.
pT2pN1cM0.
pT2pN3cM0.
pT3pN2cM0.

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VARIANTE INFRECUENTE DE
TUMOR VESICAL
Autores:
Rocio Barrabino Martin/ David Martn Way/ Fernando
Vazquez Alonso

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Descripcin del caso

Descripcin
Paciente de 56 aos de edad en seguimiento en consulta
por tumor vesical. Como antecedentes de inters destaca la
realizacin de RTU vesical un ao antes con resultado de tumor
urotelial de bajo grado (pT1a) con posteriores instilaciones de
MMC; recidiva unos meses despus con nueva RTU (pT1b de alto
grado) sometido a instilaciones con BCG.
Se realiza RTU vesical reevaluativa con toma de biopsias siendo
diagnsticado de carcinoma de clulas pequeas en uretra
prosttica, cuello vesical, fondo y pared lateral derecha.
Ante estos hallazgos se decide solicitar TAC toraco-abdominoplvico con contraste intravenoso donde se evidencia
engrosamieto moderado e irregular de la pared posterolateral de vejiga con posible infiltracin de grasa perivesical y
adenopatas bilaterales en cadenas iliacas internas. Se realiz
PET que mostr aumento de la actividad metablica en prstata
y pared vesical compatibles con afectacin tumoral. Se complet
estudio con gammagrafa sea que result negativa.
Se present el caso en sesin uro-oncolgica y se decidi
iniciar tratamiento con quimioterapia combinada ( CDDP+VP16 y
carboplatino) junto a radioterapia externa, recibiendo una dosis
total en vejiga de 64,8Gy.
Transcurridos 14 meses del diagnstico el paciente se
encuentra asintomtico, no existinedo evidencia de enfermedad
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documentada mediente PET/TAC y biopsias vesicoprostaticas.

Discusin
El carcinoma de clulas pequeas de vejiga es una neoplasia rara
que representa el 0.35-0.70% de todos los tumores de vejiga
y que comparte caractersticas clinicopatolgicas con el de
pulmn.
No existe una terapia standard debido a la rareza de este tumor y
la falta de ensayos clnicos prospectivos. Es ms agresivo que el
carcinoma vesical de clulas transicionales, siendo el pronstico
muy pobre.
Predomina en varones 3:1 y la edad media de aparicin es
de 60-70 aos. La hematuria es el sntoma ms comn de
presentacin, seguido de la disuria y otros sntomas irritativos.
En ocasiones es diagnosticado durante el seguimiento
por cistoscopia en el carcinoma de clulas transicionales
resecado. Los sntomas paraneoplsicos son poco comunes en
comparacin con los de pulmn. Las metstasis ms frecuentes
son los ganglios linfticos regionales y a distancia, las hepticas
y seas.
Existen evidencias de que la quimioterapia combinada,
especialmente con el uso de cisplatino, junto a radioterapia
adyuvante mejora significativamente la supervivencia media
comparada con las terapias no sistmicas o con la quimioterapia
con un solo agente.
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Bibliografa
1. Ramrez Backhaus, M., Queipo Zaragoza, J. A., Palmero Mart, J. L., Alapont
Alacreu, J. M., Vera Sempere, F. J., & Jimnez Cruz, J. F. (2006). Carcinoma vesical
de clulas pequeas en un varn joven: Presentacin de un caso y revisin de la
literatura. Actas Urolgicas Espaolas, 30(3), 326-330.
2. Vlez, D. M., Gravalos, R. G. M., Antich, I. A., & Gual, J. M. B. (2002). Carcinoma
vesical de clulas pequeas. Aportacin de un nuevo caso y revisin de la
literatura. Actas Urolgicas Espaolas, 26(10), 811-815.
3. Trias, I., Algaba, F., Condom, E., Espaol, I., Segui, J., Orsola, I., ... & Garcia Del
Muro, X. (2001). Small cell carcinoma of the urinary bladder. European urology,
39(1), 85-90.

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Imgenes

Anatoma patolgica (oat-cell vesical). Hematoxilina eosina

Anatoma patolgica (oat- cell vesical). Sinaptofisina

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Anatoma vesical (oat-cell). Cromogranina

TAC

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Test
1. Sobre el carcioma de clulas pequeas seale la falsa:
La vejiga y la prstata son las localizaciones menos frecuentes
del tracto genitourinario.
Tambin es conocido como carcinoma anaplsico
neuroendocrino.
Fue Banard quien aport la primera referencia bibliogrfica al
respecto sobre su localizacin pulmonar.
Puede localizarse en piel, timo, glndulas salivares, tracto
gastrointestinal y genitourinario entre otras localizaciones.
2. Con respecto al carcinoma vesical de clulas pequeas seale
la falsa:
El 10% de los casos asocian otras variedades de tumor.
Es un tumor muy infrecuente.
El origen histolgico de este tipo de tumor es controvertido.
Tienen un comportamiento agresivo y un pronstico nefasto.
3. Con respecto a la inmunohistoqumica seale la cierta:
Positividad para enolasa neuronal especfica.
Positividad proteina S-137.
Negatividad cromogranina A.
Nunca sern positivas las citoqueratias.

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4. Seale la falsa:
La deleccin del brazo corto del cromosoma 7 se relaciona con
este tipo de tumores.
Algunas de las anomalas genticas relacionadas coinciden con
las que aparecen en el carcinoma de clulas transicionales.
La mayora de estos tumores presentan micrometstasis al
diagnstico.
Dada la escasez de casos es imposible la estandarizacin del
tratamiento.
5. Seale la falsa:
Los regmenes basados en cisplatino estn justificados siempre
en el estadio II.
La preservacin vesical ms quimioterapia es una opcin
viable.
Hay que realizar diagnstico diferencial con metstasis del oat
cell pulmonar.
La mayora presentan invasin muscular al diagnstico.

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MEGAURTER Y LITIASIS
Autores:
Irache Abigar Pedraza/ Diego Fernando Bravo Lopez/
Rebeca Polo Hernndez

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Descripcin del caso

Descripcin
Varn de 25 aos, sin antecedentes mdico quirrgicos que
presenta episodio de hematuria monosintomtica autolimitada.
Ante esto se solicita una analitica de orina que no presenta
alteraciones de inters, una radiografa de aparato urinario donde
se observa una imgen clcica de 8mm de dimetro en urter
plvio izquierdo y una ecografa que detecta una dilatacin del
sistema pielocalicial izquierdo.
Posteriormente ante estos hallazgos se realiza UroTC que
describe una dilatacin ureteral izquierda con litiasis es su
porcin distal, pero que no es resposable de la patologa
obstructiva ya que existe dilatacin distal al clculo. A
continuacin se solicita una UIV en la que se aprecia una
dilatacin ureteropieloinfundblo calicial izquierda con una litiasis
de 8mm en urter distal que no condiciona su hidronefrosis.
Se observa que la litiasis ha ascendido con respecto a la
radiografa incial. Ante el diagnstico de megaurter se solicita
una uretrocistografa que no evidencia la existencia de reflujo
postmiccional, por lo que se diagnostica de megaurter
obstrucitvo primario.
Con este diagnstico se propone actitud quirrgica con
reimplantacin uretral. En nuestro caso realizamos una seccin
ureteral distal, se estrajo la litaisis manualmente y se procedi a
un reimplante ureteral siguiendo la tcnica de Paquin.
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Discusin
El megaurter es una patologa que se diagnostica comunmente
en nios. Se determina en el 25% de los nios con uropata
obstructiva. En 25% de los casos es bilateral. La razn nio:nia
es de 4:1. El urter que ms afectado es el izquierdo y se
acompaa de displasia u obstruccin del rion contralateral en
un 10-15% de los nios.
Se define como en una dilatacin del calibre ureteral mayor
a 8mm de dimetro valorado con las tcnicas de imagen
(Hellstrm et al, 1985). La patologa ureteral que lo produce
puede ser primaria (intrnseca, congnito) o secundaria (reactivo
a un proceso externo). Segn la clasificacin internacional
de Smith et al en 1977 el magaurter puede ser: refluyente,
obstructivo, refluyente y obstructivo y no refluyente ni
obstructivo. Es necasario diferenciar la causa que lo produce,
ya que la elecin del tratamiento depende de la misma, pero
siempre encaminado a evitar el dao renal
El megaurter obstructivo primario se considera una obstruccin
funcional. Se piensa que se debe a un comportamiento
aperistltico del segmento yuxtavesical del urter afecto.
El megaurter refluyente se debe a una alteracin de la
ureterovesical siendo incompente y por tanto un aumento de
presin intravesical se transmite de forma retrgrada hacia el
urter. A nivel histolgico se ha demostrado un aumento del
fibras de colgeno tipo III (15).
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El megaurter no refluyente ni obstructivo tiene un diagnstico

antenatal en la mayora de los casos. La hiptesis ms aceptada
es la llamada hiptesis retraso en la maduracin de manera
que el feto produce grandes cantidades de orina, 4-6 veces
mayor a la producida en el nacimiento, antes de que se haya
desarollado por completo el segmento distal del urter. Por lo
tanto se supera la capacidad dinmica del urter para transmitir
el aumento del volumen de orina a la vejiga resultando una
dilatacin transitoria ureteral. Esta respuesta del organismo
ante un aumento en la produccin de orina es beneficiosa para
evitar un deterioro de la funcin renal, por lo que no requiere
tratamiento.
Megaurter refluyente y obstructivo: Un 2% de los
megaurteres refluyentes presentan algn grado de
obstruccin.
El uso de la ecografa de rutina durante el embarazo, ha
provocado un incremento en la incidencia del megaurter
aumentado del nmero de casos diagnosticados. Siendo
por tanto el diagnstico antenatal y confirmndose tras el
nacimiento.
Los casos detectados posteriormente, durante la edad adulta,
se deben a un hallazgo casual o a la manifestacin clnica de
la patologa, donde la sintomatloga predominante es: dolor
abdominal, hematuria e infecciones del tracto urinario. El
diagnstico en adultos ocurre a partir de la 3 dcada de la
vida, para ese entonces se acompaa de complicaciones como
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infecciones de orina de repeticin, litiasis o deterioro de la

funcin renal.
En cuanto al diagnstico, la primera pueba a realizar es una
ecografa que observar una dilatacin ureteral o de pelvis renal.
Posteriormente se realizar una uretrocisotgrafa para valorar
la existencia de reflujo vesicoureteral y anomalas uretrales .
La urografa intravenosa valora el grado de reflujo y si existe
anulacin de la funcin del rin afecto. La TC: describe la causa
extrnseca, si existe, que condiciona la patologa Para evaluar
la nefropata obstructiva utilizamos el renograma diurtico con
DTPA.
El tratamiento en principio es quirrgico pero depende de la
causa, del tipo de megaurter y de la clnica que provoca .La
experiencia he demostrado que la mayora de los megaurters
de la infancia pueden ser tratados con una actitud expectante
(Keating et al, 1989; Baskin et al, 1994; McLellan et al, 2002) y
seguimiento con ecografa (Shukla et al, 2005). En adultos hay
que tener una actitud ms agresiva. En todos los casos hay que
tener en cuenta ciertos premisas a la hora de la eleccin del
tratamiento:
El 70% de los casos de megaurter obstructivo se resuelven de
manera espontnea tras dos aos de seguimiento.
El magaurter no obstructivo y no refluyente se corrige de
manera espontnea sin necesidad de tratamiento quirrgico.
La actuacin quirrgica temprana tiene alta tasa de
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complicaciones, por lo que se prefiere no intervenir hasta que la

patologa no repercuta en la funcin renal.
Hasta la intervencin definitiva, el tratamiento puede ser una
derivacin urinaria.
En los megaurteres secundarios, hay que corregir la causa que
lo produzca.
En caso de tratamiento quirrgico ya sea obstructivo, refluyente
o ambos, hay que realizar un estrechamiento o plicatrura del
calibre ureteral para tener una longitud/dimtero adecuado (5/1)
y resecar el segmento obstruido.
La mayora de malformaciones renoureterales se acompaan de
dificultad del drenaje de orina a travs de la va urinaria afecta
que conlleva a stasis de orina. Esto es un factor litognico
determinante para la formacin de litiasis. La incidencia de
litiasis y anomalas del tracto urinario vara entre 9 % a 34%.
La existencia en la radiografa de aparato urinario de una litiasis
de localizacin inconstante es un argumento a favor para el
diangstico de una litiasis secundaria al estancamiento de orina,
el aspecto tpico de estas litiasis es: mvil, mltiple, redondeada
y lisa.
La frecuencia de litiasis en megaurter es de 12-20%.

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La asociaocin de litiasis y anomala ureteral, puede modificar

la actitud teraputica a seguir. En caso de litiasis hay que buscar
siempre la existencia de reflujo. Hay que tener en cuenta que:
en caso de la existencia de reflujo es difcil decidir si la litiasis es
la causa o consecuencia del reflujo, por lo que en estos casos
lo primero que hay que tratar es la litiasis y posteriorment
observar al evolucin y si persistiera el reflujo el paso
siguiente sera tratar este. En caso de que la litiasis se asociara
a un proceso obstructivo, se considera que la litiasis es una
complicacin de la patologa ureteral si esta es mvil. En este
caso el tratamiento a seguir sera corregir la causa y la litiasis en
el mismo acto quirrgico. En caos de que la litiasis no sea mvil,
es difcil valorar si la obstruccin es debifa a la litiasis o previa
a ella, por lo que primero se tratara la litiasis y se realizara
un control evolutivo, para en caso de persistir la dilatacin se
propondra un tratmiento quirrgico para corregirla.
Despus del tratamiento hay que hacer un seguimiento ya que
la aparicin de litaisis es recurrente. Actualmente, la tcnica
para el tratamiento de las litiasis es controvertida. Se han
valorado diversas tcnicas desde la ciruga clsica pasando
por la nefrolitotoma percutnea llegando hasta la LEOC y
ureterorrenoscopia. Adems hay que realizar un estudio
metablico (26) ya que la anomala ureteral es predisponente
pero no causa nica pra la formacin de clculos. El tratamiento
debe individualizarse en cada caso dependiendo de la anomala
ureteral, las caractersticas del paciente, el tamao, la
localizacin y la composicin de la litiasis.
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Siendo la tcnica primordial para el tratamiento de las

malfromaciones renales la LEOC, y en caso de litiasis ureterales
la Ureterorrenoscopia o LEOC.

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Bibliografa
1. Willie S, von Knobloch R, Klose KJ, Heidenreich A, Hofmann R. Magnetic resonance
urography in pediatric urology. Scand J Urol Nephrol 2003; 37(1):16.
2. Carlos Torrecilla Ortiz, Sergi Colom Feixas, Jos Contreras Garca, Enrique
Trilla Herrera, Santiago Arbelaez Arango Y Narcis Serrallach Mil. Tratamiento
actual de la litiasis en malformaciones congnitas renoureterales. Arch. Esp. de
Urol.2001, 54, 9 (926-936)
3. Chahed J, Jouini R, Krichene I, Maazoun K, Brahim MB, Nouri A. Urinary lithiasis and
urinary tract malformations in children: A retrospective study of 34 cases. Afr J
Paediatr Surg 2011;8:168-171

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Imgenes

Evidencia de litiasis ureteral

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Evidencia de urter dilatado y tortuoso

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Test
1. Seale la falsa, respecto al megaurter obstructivo primario
Existe asociacin familiar.
Cuando se diagnostican en el adulto son sintomticos o
asintomticos.
Es ms frecuente en los varones.
Principalmente se afecta el izquierdo.
2. Es verdadero, respecto al megaurter obstructivo primario,
que:
Existe una alteracin en las fibras musculares de la unin
ureterovesical
La razn colgeno/fibras musculares de 0,4 (en condiciones
normales es de 0,52)
No se evidencia aumento de la densidad de colgeno tipo I
entre la lmina propia y las fibras musculares circulares
Se debe a una anomala extrnseca al urter
3. Es verdadero que:
El magaurter refluyente puede asociarse a divertculo
periureteral, sndrome de megavejiga-megaurter o sndrome
de abdomen en ciruela pasa.
La prueba diagnstica que mejor evala el megaurter
obstructivo primario dicha patologa es el renograma diurtico
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con DTPA
En el megaurter refluyente, la razn colgeno/fibras de
msculo liso es de 0,99
Las litiasis asociadas a megaurter no se relacionan con la
existencia de reflujo
4. Seale la falsa:
La aparicin de reflujo no condiciona el tratamiento definitivo
Siempre que se diagnostique un megaurter hay que descartar
la existencia de reflujo asociado
La asociacin de megaurter a una litiasis conlleva a una
actitud en cuanto al tratamiento de la patologa, menos
conservadora
Una litiasis mvil dentro de un megaurter nos hace pensar en
que se debe a orina estancada
5. En el megaurter obstructivo primario, es falso que:
En el tratamiento de la litiasis asociada a megarurter siempre
se opta por el ms agresivo
La ecografa antenatal ha provocado un aumento en el
diagnstico de esta patologa
Hasta un 12 % de los megaurteres se asocia a litaisis
A partir de 15 mm de dilatacin se considera muy dilatado

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ENFERMEDAD DE MONDOR
DEL PENE: UNA PATOLOGIA
RARA DE FCIL MANEJO
Autores:
Rocio Barrabino Martin/ David Martn Way/ Jose Francisco
Flores Martn/ Beatriz La Iglesia Lozano

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Descripcin del caso

Descripcin
Paciente de 57 aos de edad con antecedentes personales
de pancreatitis y hernioplastia inguinal. Acude a consulta por
aparicin hace un mes de un dolor sbito en pubis irradiado hacia
el pene mientras caminaba. Cuadro febril asociado al inicio que
se resolvi de forma espontnea. Adems refiere sensacin
de bultoma en la base del pene; dicha sintomatologa ha ido
disminuyendo con el tiempo.

Exploracin
Se palpa un cordn indurado en la zona dorsal del pene.
Se decide solicitud de ecografa donde se evidencia distensin
y ocupacin por material ecognico sugerente de trombo de
la vena superficial dorsal del pene en su parte craneal con
dimetro de hasta 5,5mm. Su porcin ms caudal muestra
indicios de recanalizacin. Se diagnostic de trombosis de la vena
dorsal superficial del pene (Enfermedad de Mondor del pene) y
se inici tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos ms
aplicacin local de cremas de heparina. El paciente tuvo una
evolucin favorable, quedando asintomtico a las 6 semanas del
inicio del cuadro.

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Discusin
La enfermedad de Mondor o trombosis de la vena superficial del
pene es una enfermedad infrecuente de evolucin generalmente
autolimitada. Est en ntima relacin con traumatismos
mecnicos intensos y repetidos sobre el pene, como la
actividad sexual vigorosa. Tambin puede estar asociado a
otras afecciones como tumores, trastornos de la coagulacin,
infecciones genitourinarias, etc.
Los sntomas cardinales son el dolor y la existencia de un cordn
palpable en el dorso peneano (en alambre de hierro). Puede
asociar fiebre y sndrome miccional. Ante su sospecha, la prueba
de imagen de eleccin para la confirmacin del diagnstico es la
ecografa doppler peneana donde se evidencia la trombosis de la
vena superficial del pene. Hay que realizar diagnstico diferencial
con otros procesos que cursan con dolor y engrosamiento del
dorso del pene como la linfangitis esclerosante y la enfermedad
de Peyronie.
El tratamiento es conservador: reposo sexual, antiinflamatorios,
antibiticos en caso de infeccin y anticoagulantes, En estadios
subagudos y crnicos se pueden utilizar antiinflamatorios y
cremas locales con heparina. En los casos persistentes (ms de
8 semanas) se puede recurrir a la trombectoma o reseccin de
la vena dorsal del pene.

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Bibliografa
1. Ramos Barsel, Enrique, et al. Enfermedad de Mondor versus linfangitis
esclerosante de pene. Archivos Espaoles de Urologa (Ed. impresa), 2008, vol.
61, no 7, p. 837-840.
2. Rodrguez-Faba, O., et al. Trombosis de la vena dorsal del pene (Flebitis de
Mondor): Aportacin de un nuevo caso. Actas Urolgicas Espaolas, 2006, vol.
30, no 1, p. 80-82.
3. Machan, K., et al. Diagnstico ecogrfico de tres caso de enfermedad de Mondor
del pene. Arch Esp Urol, 2012, p. 262-266.

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Imgenes

Ecografa: distensin y ocupacin por material ecognico sugerente de

trombo en la parte craneal de la vena superficial dorsal del pene.

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Test
1. Sobre la enfermedad de Mondor seale la respuesta correcta:
En 1955 Braun-Falc aplic este trmino a la trombosis de la
vena dorsal del pene en el contexto de una flebitis generalizada
Es una enfermedad de mal pronstico
Su prevalencia es alta
Mondor describi la trombosis de la vena superficial de la
pared torcica en 1970
2. Entre los factores etiolgicos estn descritos:
Todas son ciertas
Traumatismos y excesiva actividad sexual
Abstinencia sexual prolongada
Abuso drogas endovenosas
3. Seale la falsa:
En casos persistentes se realizar reseccin de la vena
profunda del pene
La enfermedad evoluciona en 3 etapas: aguda, subaguda y
crnica
La biopsia y el estudio patolgico se pueden realizar en algn
caso
Hay que plantear diagnstico diferencial con la linfangitis
esclerosante de pene
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4. Seale la respuesta incorrecta

En la ecografa doppler se puede observar contenido anecoico
en el interior de la vena, respuesta a la compresin y ausencia
de flujo
La enfermedad de Mondor es una entidad frecuentemente
infradiagnsticada en la prctica clnica diaria
Es una entidad clnica con buena evolucin y pronstico
funcional
La mayor parte de los casos se resuelven en 4-6 semanas
5. Con respecto al tratamiento seale la falsa:
La recanalizacin es rara y suele ocurrir en 1-2 semanas
La infiltracin con antestsicos locales puede ser til para
prevenir el dolor
La trombectoma est indicada en casos persistentes
Los antibiticos y antiinflamatorios se usan en el proceso
agudo

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HIPERPLASIA BENIGNA DE
PRSTATA: COMPLICACIONES
DE TRATAMIENTO
QUIRRGICO
Autores:
Mara Fernanda Manzanedo Bueno/ Ana Beln Albano del
Pozo/ Juan Alonso Cabo Gonzlez

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Descripcin del caso

Introduccin
Varn de 70 aos con antecedentes personales de alergia a cido
acetil saliclico, hipertensin arterial, disnea de esfuerzo clase
funcional II. Intervenido de ulcus gstrico y colecistectoma.
Obesidad mrbida, fumador y bebedor importante.
En seguimiento en consultas externas de urologa por hiperplasia
benigna de prstata con litiasis vesicales en tratamiento con
innibidores de la 5 alfa reductasa y alfabloqueantes. Presenta
polaquiuria y urgencia con escapes de orina. No hematuria.
Frecuencia miccional nocturna 4-5 veces. Frecuencia miccional
diurna cada 2 horas.

Exploracin fsica
Adenoma volumen III lisa y elstica.

Pruebas complementarias
Analtica: PSA t 1.25 ng/ml Sedimento de orina >100 hematies/
campo >100 leucocitos/ campo.
Urocultivo negativo.
Ecografa Urolgica: Riones normales, pequea litiasis en
grupo medio de rin derecho. Vejiga de lucha con divertculos
pequeos y gran impronta de lbulo medio prosttico. Prstata
de 115 cc. Litiasis vesical de 1 cm.
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Evolucin
El paciente es intervenido de adenomectoma transvesical segn
tcnica de Freyer. En hallazgos de intervencin quirrgica se
describe vejiga trabeculada con paredes muy gruesas. Meatos
ureterales eutpicos. Adenoma prosttico de gran tamao con
lbulo medio muy promienente e impronta importante sobre
suelo vesical. No se objetivan litiasis vesicales.
En el postoperatorio inmediato el paciente comienza con
sangrado abundante por lo que se realiza revisin quirrgica y
taponamiento hemosttico de celda prosttica que se exterioriza
por pared abdominal. Se coloca sonda tipo Foley suprapbica
para lavado continuo.
Retirada de taponamiento al segundo da postoperatorio y sonda
suprapbica al tercer da.
Posteriormente herida con mala evolucin con cultivo positivo
para E. Coli BLEA por lo que se realiza Friederich de la misma
comprobando ausencia de fstula vesical en acto quirrgico
introduciendo azul de metileno por sonda vesical.
El paciente solicita ALTA voluntaria y se niega a mantener sonda
vesical.
A la semana, acude a urgencias por mal estado de herida
quirrgica. Se decide ingreso para curas de herida y se solicita
uretrocistografa en la que se objetiva amplia fuga de contraste
desde pared vesical.
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Se realiza cistoscopia en la que se ven mltiples divertculos,

en cara derecha uno de gran tamao. Pequea litiasis. Mucosa
vesical con bullas y edema. No se objetiva litiasis vesical de gran
tamao que se ve en prueba de imagen.
Dado de alta con buena evolucin de herida y con sonda vesical
durante un mes hasta revisin en consultas externas con
solicitud de uretrocistografa.

Discusin
La adenomectoma abierta es la modalidad de tratamiento
quirrgico ms antigua para la Hiperplasia Benigna de Prstata
(HBP). Los adenomas prostticos obstructivos se enuclean
utilizando el dedo ndice, bien desde el interior de la vejiga
(procedimiento de Freyer) o a travs de la cpsula prosttica
anterior (procedimiento de Millin), para permitir el vaciado sin
obstruccin.
La indicacin ms frecuente para el manejo quirrgico son los
STUI molestos refractarios a un manejo mdico. Las siguientes
complicaciones de HBP se consideran indicaciones de peso
para la ciruga: retencin urinaria refractaria, infeccin urinaria
recurrente, hematuria recurrente refractaria al tratamiento
mdico con inhibidores de la 5-alfa- reductasa, insuficiencia renal
debida a obtruccin benigna por HBP y clculos en la vejiga.
Tambin constituye una indicacin para la ciruga el aumento del
volumen residual post- vaciado. Sin embargo existe una gran
variabilidad entre individuos y no se ha definido un lmite superior
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que precise la intervencin. Las variables con mayor probabilidad

para predecir el resultado de la adenomectoma son la intensidad
de los STUI, el grado de molestia y la presencia de hiperactividad
del detrusor. 1
Respecto a las fstulas vesicales, dentro de los tratamientos
conservadores, el primero a realizar ser la colocacin de
una sonda vesical. Aunque hay datos dispares en la literatura,
respecto a la eficacia de la misma, la tasa de xitos se encuentra
entre un 2 y un 24% en fstulas yatrgenas. Suelen tratarse de
fstulas de pequeo tamao y normalmente la resolucin de la
misma se produce en las primeras 4 semanas de permanencia
con sonda vesical, por encima de este tiempo difcilmente se va a
conseguir una curacin.
El tratamiento quirrgico va a ser la solucin definitiva en la
mayora de los casos. Existen mltiples tcnicas quirrgicas
para el tratamiento de ests fstulas. Habindose descrito unos
principios generales de la reparacin quirrgica que toda tcnica
debera cumplir. Bsicamente son: identificacin y tratamiento
de los factores favorecedores (diabetes, arteriopatas, cuerpos
extraos, infecciones, enfermedades inflamatorias, etc.);
preparar los tejidos para que estn en ptimas condiciones;
extirpar tejidos infectados y desvitalizados; aproximar tejidos
limpios, bien vascularizados, sin tensin, en varias capas y con
material reabsorbible; utilizar colgajos de interposicin en casos
complejos; y finalmente utilizar drenaje urinario postoperatorio
continuo e ininterrumpido (2,3).
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Bibliografa
1. GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF NON-NEUROGENIC MALE LOWER URINARY
TRACT SYMPTOMS (LUTS) European Association of Urology 2015
2. FSTULAS URINARIAS: PUESTA AL DA A. ALLONA ALMAGRO, J.L. SANZ
MIGUELEZ, P. PREZ SANZ, B. POZO MENGUAL, S. NAVO NIO Actas Urol Esp.
26 (10): 776-795, 2002
3. J.-A.Long, J.-L.Descotes, J.-J.Rambeaud. Fstulas vesicales.2010 Elsevier Masson
SAS

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Imgenes

Cistografa

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Cistografa

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Test
1. Qu se objetiva en la cistografa diagnstica?
Vejiga con mltiples divertculos, fstula vesical en cara anterior
de vejiga.
Fstula vesico-rectal en cara posterior de vejiga que rellena
recto.
Vejiga con numerosos divertculos y litiasis en interior de
divertculo.
Fstula en cpula vesical, extravasacin de contraste a nivel de
uretra prosttica.
2. Elige la respuesta correcta con respecto a la adenomectomia
abierta:
La adenomectoma abierta es la primera eleccin para el
tratamiento quirrgico en hombres con HBP-STUI refractarios
a los frmacos, hiperactividad del detrusor y tamaos de
prstata > 80-100 mL en ausencia de lseres de holmio.
La enucleacin por lser de holmio y la PVP (Vaporizacin
Foto-selectiva de la Prstata) conducen a resultados similares
en comparacin con la adenomectoma abierta en hombres
con glndulas grandes (> 70, 80 y 100 mL) con una tasa de
complicaciones significativamente ms baja.
Las complicaciones a largo plazo son incontinencia y estenosis
de uretra y del cuello de la vejiga. El riesgo de desarrollar
incontinencia de esfuerzo es de hasta el 15 % mientras que
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el riesgo de desarrollar esclerosis de cuello de la vejiga y

estenosis de uretra es de aproximadamente el 5%.
La eleccin entre los procedimientos de Freyer o Millin depende
de las preferencias del cirujano.
3. Consejos sobre el estilo de vida en pacientes con sntomas del
tracto urinario inferior. Elige la respuesta falsa:
Re-entrenamiento vesical, mediante el cual se anima a los
hombres a orinar cuando tienen urgencia sensorial para
mantener vejiga vaca.
Reduccin de la ingesta de lquidos en horas concretas con el
objeto de reducir la frecuencia urinaria en los determinados
momentos. No debe reducirse la ingesta total de lquidos diaria
recomendada de 1500 mL.
Tcnicas de distraccin, como apretar el pene, ejercicios
respiratorios, presin perineal y trucos mentales para apartar
la mente de la vejiga y el retrete para ayudar a controlar los
sntomas irritativos.
Uso de tcnicas de relajacin y de doble vaciado.
4.Tratamiento de ftulas urinarias: Elige la correcta.
Lo primero que se debe hacer es colocacin de sonda vesical.
Hay diferentes datos en la literatura, respecto a la eficacia de
la misma, la tasa de xitos se encuentra entre un 2 y un 24%
en fstulas yatrgenas.
La mayora de las fstulas vesicovaginales son susceptibles
de ser reparadas por un acceso transvaginal que permite una
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recuperacin ms rpida, una menor morbilidad y una mejor

tolerancia de la paciente. La tcnica quirrgica bsicamente
descrita consiste en la creacin de un colgajo vaginal en forma
de U de la pared anterior, cierre sin tensin en varias capas de
la fstula y el uso apropiado de colgajos bien vascularizados
interpuestos.
El abordaje preferido para reparacin de fstula uterovesical
es el abdominal, extraperitoneal transvesical o transperitoneo
vesical, con el desdoblamiento uterino, la identificacin del
trayecto fistuloso, la sutura del orificio del .tero en un plano y
de la vejiga en dos y, si es necesaria, la interposicin de epiplon,
peritoneo o ligamento ancho.
Las fstulas crnicas vesico-intestinales con escaso
componente inflamatorio se manejaran mediante reseccin
intestinal segmentaria del tramo implicado, con cierre vesical
sin colostoma.
5. Indicacin para realizacin de adenomectoma abierta en
tratamiento de la hiperplasia benigna de prstata. Elige la
falsa:
Divertculos vesicales.
Hematuria recurrente refractaria al tratamiento mdico con
inhibidores de la 5- alfa-reductasa.
Clculos en la vejiga.
Infeccin urinaria recurrente

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ANGIOMIOLIPOMA:
UNA ENTIDAD BENIGNA
POTENCIALMENTE LETAL
Autores:
Joan Garcia Ibez/ Carlos Cayuelas Rubio / Sara Mitjana
Biosca / Andrea Durn Rivera/ Marco Sobrn Bustamante

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Descripcin del caso

Anamnesis
Mujer de 46 aos que acude a consulta de urologa remitida
por su mdico de atencin primaria por hallazgo de masa
renal izquierda en ecografa realizada por otra causa. Como
AP la paciente refiere dislipemia, dos embarazos con partos
normales y apendicectoma a los 15 aos. No refiere alergias
medicamentosas.
En la consulta, la paciente refiere que nunca ha tenido problemas
urinarios, encontrndose asintomtica en todo momento.

Pruebas complementarias
En la consulta, la paciente refiere que nunca ha tenido problemas
urinarios, encontrndose asintomtica en todo momento.

Evolucin
En los controles posteriores el tamao en TC se mantuvo
estable.
A los cinco aos en el TC de control se objetiva aumento de
tamao a 5x4x3 cm. La paciente sigue asintomtica, y se le
explica que existe un mayor riesgo y que se pueden intentar
diversos tratamientos pero la paciente prefiere esperar y seguir
con los controles.
En el siguiente control al ao la masa es de 6x4x4. La paciente
est asintomtica por lo que sigue prefiriendo controlarse cada 6
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meses.
A los dos meses de la ltima consulta la paciente acude al
servicio de urgencias refiriendo un dolor lumbar derecho junto
con hipotensin y taquicardia. A la exploracin se objetiva masa
a nivel lumbar derecho, sin presencia de hematuria. En analtica
una hemoglobina de 7,2 g/dl con un hematocrito del 21,8% y
la funcin renal estable. Se le realiza ecografa de urgencias
objetivando hematoma retroperitoneal de 7x6x6. Se estabiliza a
la paciente y se realiza Angio-TC sin visualizarse punto sangrante
activo.
Ante mejora del estado clnico se decide tratamiento
conservador y embolizacin selectiva del angiomiolipoma
tras estabilizacin del cuadro agudo. La paciente ingresa en
servicio de cuidados intensivos evolucionando favorablemente.
A las 48 horas la paciente se inestabiliza hemodinmicamente
de forma aguda con tensiones arteriales de 70/30 mmHg
objetivndose anemizacin de 6 g/dl de hemoglobina (previa 9,6
g/dl) requiriendo de dogras vasoactivas y politransfusin para
mantener tensiones arteriales, y se avisa a urlogo de guardia y
se realiza nefrectoma radical izquierda de urgencia. La paciente
evoluciona favorablemente tras intervencin quirrgica y se le
da el alta en siete das con funcin renal normal y 10,4 g/dl de
hemoglobina.
Actualmente la paciente est asintomtica, manteniendo funcin
renal estable.

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Discusin
El angiomiolipoma ocupa menos del diez por ciento de los
tumores renales. Cuando son tumores espordicos, la forma
tpica de presentacin es en mujeres de mediana edad y
encontrandose asintmticas. Este tipo de tumores se asocia a
una enfermedad autosmica dominantea, la esclerosis tuberosa,
donde se desarrollan en un 50%, siendo estos mltiples,
bilaterales y sintomticos.
Es un tumor benigno que contiene en su interior distintas
variantes de tejido adiposo maduro. Siendo su origen, las celulas
de la cresta neural, posiblemente de derivado de las celulas
epiteloides perivasculares.
El diagnstico, al igual que el carcinoma de clulas claras, est
aumentando de forma accidental debido a la mayor realizacin
de pruebas de imagen. Es el nico tumor que se diagnostica
con pruebas de imagen, encontrando grasa en el interior de la
masa renal. Los diagnsticos diferenciales principalmente son
con el liposarcoma, un carcinoma de clulas claras con grasa
en su interioer y la posibilidad de un angiomiolipoma con poca
estructura grasa que confunda con un carcinoma renal. En caso
de dudas diagnsticas por imagen, la realizacin de una biopsia
percutnea renal puede tener una importancia esencial a la hora
de la toma de decisiones.
Inmunohistoquimicamente la positividad al anticuerpo
monoclonal HMB-45 se considera caracterstico del
angiomiolipoma.
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El angiomiolipoma es el tumor renal que ms se asocia a

sangrado perirrenal espontneo, seguido del carcinoma de
clulas claras. Esta complicacin se relaciona con el tamao y
los sntomas que el tumor presente.
El tratamiento del angiomiolipoma depende del tamao del
tumor, realizando pruebas de imagen como ecografa o TC de
manera peridica si el tumor es menor de 4 cm. En pacientes
que superen esta medida o presenten sintomatologa se les debe
ofrecer la posibilidad de tratamiento, siendo la angioembolizacin
y la ciruga parcial las principales alternativas, para as
realizar una conservacin del resto del parnquima renal para
mantener la funcionalidad del mismo. En casos de hemorragia
retroperitoneal aguda, la primera opcin es la embolizacin
renal selectiva, siendo la nefrectoma usada en pacientes que
requieran una exploracin quirrgica debida su inestabilidad
hemodinamica.
El angiomiolipoma es un tumor de caracteristicas benignas,
pero donde su comportamiento puede resultar fatal debido a
su posibilidad de sangrado retroperitoneal agudo, que puede
originar si no se trata debidamente y a tiempo la muerte del
paciente. Por ello a todo paciente con angiomiolipoma se debe
explicar el riesgo de complicacin y exponerle las opciones de
tratamiento, y con el llevar a cabo el mejor pauta tratamiento, de
una forma individualizada para cada caso.

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Bibliografa
1. P.N. Chronopoulos et al. Spontaneous rupture of a giant renal angiomyolipoma
Wunderlichs syndrome: Report of a case. International Journal of Surgery Case
Reports 19 (2016) 140143
2. N. Schieda, A.Z. Kielar, O. Al Dandan, M.D. McInnes, T.A. Flood, Ten uncommon
and unusual variants of renal angiomyolipoma (AML): radiologicpathologic
correlation, Clin. Radiol. 70 (2015) 206220
3. Y.C. Chen, Y.C. Lin, Wunderlich syndrome, QJM 106 (2013) 18788.
4. G.S. Morgan, J.V. Straumfjord, E.J. Hall, Angiomyolipoma of the kidney, J. Urol. 65
(1951) 525527.
5. B. Kulkarni, S.B. Desai, B. Dave, H.B. Tongaonkar, J.N. Kulkarni, R.F. Chinoy, Renal
angiomyolipomasa study of 18 cases, Indian J. Pathol. Microbiol. 48 (2005)
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6. A. Fittschen, I. Wendlik, S. Oeztuerk, W. Kratzer, A.S. Akinli, M.M. Haenle, T.
Graeter, Prevalence of sporadic renal angiomyolipoma: a retrospective analysis
of 61,389 in- and out-patients, Abdom. Imaging 39 (2014)
7. LOUIS R. KAVOUSSI.; ALAN J. WEIN.; ANDREW C NOVICK. Campbell-Walsh
Urology Editora Elsevier, 2015

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Imgenes

Ecografa abdominal. Se objetiva hematoma retroperitoneal izquierdo.

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Test
1. La causa ms frecuente de hemorragia perirenal espontnea
es:

Angiomiolipoma
Tumor de clulas claras
Oncocitoma
Quiste simple renal

2. Los angiomiolipomas se asocian a:

Esclerosis tuberosa
Sndrome de Down
Sndrome von Recklinghausen
Sndrome metablico

3. El angiomilopoma espontneo es ms prevalente en:

Mujeres entre 50-60 aos

Hombres entre 50-60 aos
Mujeres entre 20-30 aos
Nios entre 5-15 aos

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4. Qu anticuerpo monoclonal es caracterstico del

angiomiolipoma?

HMB-45
HMB-13
HMB-23
HMB-65

5. La primera opcin para tratamiento electivo del

angiomiolipoma es:

Embolizacin selectiva
Nefrectoma total
Nefrectoma parcial abierta
Nefrectoma bilateral

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ECTOPIA URETERAL
Autora:
Irache Abigar Pedraza/ Diego Fernando Bravo Lopez/
Rebeca Polo Hernndez

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Descripcin del caso

Descripcin
Varn de 50 aos que en una ecografa abdominal se descubre
de forma incidental dilatacin ureteral derecha sin visualizacin
de causa obstructiva y atrofia de unidad renal homolateral. Por
lo que se remite a Urlogo para valoracin.
Varn asintomtico desde el punto de vista urolgico, tanto en
la infancia como en us vida adulta. Se procede a realizar analtica
de sangre con valores de funcin renal dentro de la normalidad,
PSA menor a 4, no alteraciones en la analtica de orina. Tacto
rectal: prstata adenomatosa, bien delimitada, grado I.
En la radiografa de aparato urinario se evidencia un grupo de
imgenes clcicas compatibles con posibles litiasis a nivel de
prstata y en urter distal derecho prximo a desembocadura
del mismo en vejiga.
Se solicita TC abdomino plvico sin y con contraste que observa:
Doble sistema excretor derecho completo Dilatacin severa
del piln superior con calcificaciones en el interior de algunos
de sus clices y atrofia renal del mismo junto con mnima
excrecin de contraste. Adems presenta urter derecho muy
dilatado y tortuso, con calcificacin en su segmento distal y
en su desembocadura, que se encuentra en uretra prosttica.
El pieln inferior de rin derecho, levemente dilatado por
efecto compresivo, muestra un urter de calibre normal y
desembocadura ortotpica con adecuada excrecin de contraste.
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Tambin se aprecia un doble sistema excretor izqdo incompleto.

Ante el diagnstico de duplicidad ureteral completa derecha con
ectopia ureteral homolateral, se plantea el tratamiento indicado
que corresponde, una heminefrectoma derecha del pieln
superior. El paciente rechaz el tratamiento quirrgico ya que
nunca haba padecido sintomatologa y prefera control evolutivo
de su patologa, por lo que se mantuvo una actitud expectante.

Discusin
El doble sistema excretor es la anomala congnita del tracto
urinario ms frecuente. Su incidencia se ha estimado en 1 de cada
125 nacidos vivos. Es ms comn en sexo femenino (2:1) y tiene
tendencia familiar. Puede ser unilateral o bilateral.
La duplicidad ureteral completa significa un doble sistema
ureteral que desmeboca en la vejiga de forma independiente
cumpliendo la ley de Weigert-Meyer. Puede ir acompaado de
otras anomalas ureterales, as el sistema del pieln infreior en
un 50% de las ocasiones presenta reflujo, un 13% ureterocele
y estenosis de la unin pieloureteral; mientras que el sistema
del piln superior se acompaa con ms frecuencia de urter
ectpico, en un 7% de los casos y de megaurter.
En cuanto a la clnica que producen puede ser nula, aunque con
mucha frecuencia aparece reflujo vesico ureteral, episodios de
ITU o sintomatologa obstructiva. Segn algunos autores, el
30% de los pacientes presentan algn dao parenquimatoso.
En muchas ocasiones la duplicidad ureteral completa se asocia
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a ectopia ureteral, desembocadura anmala del urter. El 80

% de los casos de ureter ectpico se asocian a duplicidad
pieloureteral completa. Lo ms frecuente es que sea el urter
del pieln superior el que desemboque de forma anmala.
El lugar de insercin del urter tiene una buena correlacin
con el grado de displasia renal, de manera que el urter ms
lejano respecto a la localizacin normal en el trgono, drena
la unidad renal ms displsica. La desembocadura puede ser
vesical (trgono o cuello vesical) o extravesical: en varones,
en el 48% de las ocasiones aparece en uretra prosttica; en el
40% de los casos desemboca en las vesculas seminales; 8%,
en los concuctos eyaculadores: 3%, en conducto deferente y
0,5%, en el epiddimo. En las mujeres, lo ms frecuente es que
desemboque en la vagina 30%, en la uretra 5%, en el cervix,
5%.
En la mujer, cuando la terminacin es extravesical, por debajo
del esfinter vesical, aparece escape urinario permanente e
independiente de posicin y esfuerzos. En cambio, la clnica que
predomina en los varones son obstrucciones, orquiepididimitis o
infecciones de orina recurrentes
La duplicidad ureteral, completa o incompleta, es una de las
anomalas ms comunes del tracto genitourinario. Muchas veces
asintomticas y se descubre como hallazgo casual al realizar una
prueba de imagen. Apareciendo clnica cuando se asocian a otras
anomalas como urter ectpico o ureterocele.
Una vez que hecho el diagnstico, para la correcta actuacin
y tratamiento hay que tener en cuenta los siguientes puntos:
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si el urter afecto est obstruido, presenta reflujo o ambos, si

hay afectacin vesical o del urter contraletaral o ipsilateral
a consecuancia de la anomala primaria, cmo se encuentra
la unidad pilica asociada al urter afecto y lo ltimo pero no
menos importante, la edad y clnica del paciente. Por lo tanto
cada paciente requiere un tratamiento individualizado,
Esta patologa, congnita se puede tener un diagnstico prenatal,
pero a veces pasa desapercibida y no da clnica durante la
infancia y es en la poca adulta cuando da la cara. Cuando se
descubre en la infancia, el tratamiento es quirrgico, teniendo
en cuenta las premisas antes descritas. Si el diagnstico es en la
edad adulta y provoca sintomatologa, la actitud es quirrgica,
una vez solventado el cuadro que ha motivado el ingreso del
paciente.
En estos casos en que se encuentra duplicidad pilica con
anulacin funcional de una unidad renal y dilatacin del sistema
excretor de la misma por ureter ectpico con litiasis en su
porcin ms distal, el tratamiento recomendado en la literatura,
es la heminefrectoma de la unidad afecta. En cuanto al urter
ectpico, est recomendado realizar una ureterectoma subtotal
es suficiente, siempre y cuando no exista reflujo vesicoureteral.
Si existe posibilidad de conservacin del parnquima renal, se
debe realizar pieloureterostma o urtero-ureterostomia, ya que
la funcin del rin se recupera al cabo de un ao, dependiendo
de la hidronefrosis de dicha unidad renal.
En el caso presentado, es un hallazgo casual, asintomtico.
Algunos autores defienden una postura expectante, pero la gran
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mayora prefieren optar por un tratmiento quirrgico adecuado

a la patologa. A este paciente se le ofreci la posibilidad de
tratamiento quirrgico, pero la desestim, ya que su sitaucin
clnica actual era asintomtica. As que se decidi actitud
expectante con control en consultas.

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Bibliografa
1. Lpez-Trapero IA, Reyes-Garca I, Torres-Medina E. Doble sistema colector
bilateral izquierdo incompleto y con hipoplasia renal del polo superior derecho y
ureterocele derecho. Rev Mex Urol . 2010 ;70(5):288-92.
2. Vargas Basterra J, Garca de Len Gmez JM, Orozco Prez J. Duplicacin ureteral:
implicaciones diagnsticas y teraputicas. Bol Col Mex Urol. 1995;12:59-62.
3. Kim HT, Yoo ES, Chung SK. Management of upper moiety in complete duplex
system. Korean J Urol. 2005 ;46:7-13.
4. Choi HS, Chin OH, Han SW. First line treatment modality in chidren with duplicating
system complicated with ureterocele or ectopic ureter: Ureteropyelostomy.
Korean J Urol .2002 ; 43:667-671.

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Imgenes

Ureterohidronefrosis de pieln superior derecho con desembocadura

ectpica.

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Duplicidad incompleta contralateral, izquierda.

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Test
1. Seala la verdadera
Cuando el sistema excretor es doble, los urteres siempre
desembocan siguiendo la ley de Weigert-Meyer.
El doble sistema excretor es la segunda anomala congnita del
tracto urinario ms frecuente.
El doble sistema excretor siempre es completo.
El urter del pieln superior desemboca en la parte ms
superior de la vejiga.
2. Seala la falsa:
Embriolgicamente, en un doble sistema, la yema ureteral que
da lugar al urter ectipico, es la yema ureterla caudal.
La localizacin ms comn del urter ectpico en el varn es la
uretra prosttica.
El urter ectpico en el varn, casi nunca desemboca en el
recto.
El urter ectpico es ms comn en las mujeres que en las
mujeres.
3. Seale la verdadera:
Un urter ectpico con insercin prosttica se palpa al tacto
rectal.
Si un urter ectpico se asocia a un doble sistema con la
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unidad renal no funcionante, el tratamiento consiste en una

reimplantacin ureteral.
Con una cistoscopia podremos ver la implantacin de todos
aquellos urteres ectpicos.
El tratamiento es quirrgico aunque sea asintomtico.
4. Seale la falsa.
Siempre que haya un doble sistema se evidenciar dilatacin
ureteral o pilica en la UIV.
Un urter ecotpico se asocia fuertemente a la existencia de
duplicidad ureteral.
Cuando evidenciamos un doble sistema unilateral hay que
descartar la misma patologa en el rin contralateral .
En caso de atrofia de un hemirrin el tratamiento ms
aceptado es la heminfrectoma de dicho hemirrin.
5. Indica la verdadera
El urter ectpico contiene todas las capas ureterales.
La incidencia del urter ectpico est bien determinada.
La sintomatologa que provoca el urter ectpico en hombres y
mujeres es la misma.
Ambos pielones, superior e inferior, funcionan a partes iguales.

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ORQUIEPIDIDIMITIS DE
EVOLUCIN TRPIDA
Autores:
Rocio Barrabino Martin/ David Martn Way/ Beatriz La
Iglesia Lozano/ Clemencia Varilla Varilla

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Descripcin del caso

Anamnesis
Paciente de 38 aos de edad con antecedentes personales de
fibrilacin auricular paroxstica. Derivado a urgencias desde el
centro penitenciario por orquitis derecha de evolucin trpida
con punto de supuracin a piel. No presenta fiebre ni molestias
urinarias. No otra clnica acompaante. Tratado con amoxicilinaclavulnico desde hace ms de una semana sin mejora.

Exploracion fsica
Testculo derecho aumentado de tamao e indurado, con
supuracin purulenta a nivel superior. Testculo izquierdo de
caractersticas normales.

Pruebas complementarias
Analtica general: leucocitos 6450 con 58% PMN. Resto
anodino
Sedimento urinario: hemates++, Resto negativo
Ecografa: testiculo derecho aumentado de tamao con
presencia en mitad inferior de testiclo de una formacin nodlar
de 29x21 mm de dimetros mayores que presenta bordes
definidos y protruye en el contorno del parenquima testicular.
En el estudio doppler se observa hiperemia de la zona
perifrica del ndulo con un rea central de aspecto qustico.
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El resto del parenquima testicular presenta una ecogenicidad

homognea. Epididimo derecho con aumento marcado de su
tamao as como hiperermia en el estudio Doppler; en regin
del cuerpo de epididimo se observa un trayecto fistuloso de
unos 6 mm que conecta con cubiertas escrotales donde se
identifica una coleccin de 20 mm de longuitud por 6 mm de
espesor. Cambios inflamatorios a nivel del cordn espermtico
en su trayecto inguinal. No se observa hidrocele ni varicocele.
Testiculo izquierdo de tamao, morfologa y ecogenicidad
conservada. Epididimo izquierdo sin alteraciones. Conclusin:
los hallazgos ecogrficos podran corresponder con
epididimitis derecha con trayecto fistuloso a plano cutneo.
Lesin intratesticular que podra corresponder con proceso
neoplsico abscesificado sin poder descartar que se trate de
una lesin infeccioso-inflamatoria de evolucin trpida.

Evolucion
Ante estos hallazgos se decide realizar orquiectoma derecha va
inguinal. El paciente evoluciona de forma favorable y es dado de
alta al segundo da postoperatorio
El informe anatomopatolgico es informado como
orquiepididimitis crnica granulomatosa ( con necrosis,
histiocitos epiteloides y clulas gigantes de langhans) compatible
con proceso tuberculoso.
Un mes despus de la intervncin el paciente acude nuevamente
a urgencias por fiebre y quebrantamiento del estado general.
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Dolor pleurtico, tos y expectoracin hemoptoica.

El paciente ingresa a cargo de medicina interna ( unidad de
enfermedades infecciosas) donde se realiza toracocentesis de
derrame pleural derecho e inican tratamiento con isoniazida,
pirazinamida, rifampicina y etambutol.

Discusin
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa producida por
bacilos del complejo Mycobacterium, de los cuales el ms
implicado en su gnesis es el M. tuberculosis, conocido con el
nombre de bacilo de Koch en honor a su descubridor Robert
Koch, otras micobacterias, ms raras y heterogneas tambin
se encuentran implicadas en su origen como el M. africanum, M.
canetti y M Bovis.
La tuberculosis genitourinaria es la manifestacin ms frecuente
de la infeccin tuberculosa extrapulmonar. Los riones, la
prstata y las vesculas seminales son localizaciones habituales.
La epididimitis tuberculosa afecta preferentemente a pacientes
con edades comprendidas entre los 20 y 50 aos, y al menos
un 70% tienen historia previa de tuberculosis pulmonar. La
afectacin secundaria del testculo es rara y plantea problemas
en el diagnstico diferencial con procesos ms agresivos como
las neoplasias testiculares.

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Bibliografa
1. KOUTLIDIS, N.; FILLION, A.; MICHEL, F. Tuberculosis urogenital. EMC-Urologa,
2009, vol. 41, no 3, p. 1-12.
2. CURADO, FJ Anglada, et al. Orquiepididimitis tuberculosa como inicio clnico
de infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (vih). Actas Urolgicas
Espaolas, 1999, vol. 23, no 10, p. 898-899.
3. JIMNEZ GALVEZ, M., et al. Forma de presentacin seudotumoral de tuberculosis
urogenital: caso clnico. Actas Urolgicas Espaolas, 2004, vol. 28, no 9, p. 683687.
4. LPEZ BARN, Eliana; GMEZ-ARBELEZ, Diego; DAZ-PREZ, Julio Alexander.
Tuberculosis prosttica primaria: Presentacin de un caso y revisin de literatura.
Archivos Espaoles de Urologa (Ed. impresa), 2009, vol. 62, no 4, p. 309-313.
5. DAZ, M., et al. Epididimo-orquitis como primera manifestacin de reactivacin
tuberculosa. En Anales de Medicina Interna. Arn Ediciones, SL, 2004. p. 54-55.
6. Mara del Mar Jimnez, C Merino, M S Gallego, Javier Azpetia, J M Garca.
Orquiepididimitis tuberculosa: hallazgos ecogrficos. Radiologia. 2000;42:197-9

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Imgenes

Ecografa testicular

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Ecografa testicular

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Test
1. Seale la falsa:
La orquiepididimitis tuberculosa es frecuente en el paciente con
infeccin por el VIH.
La orquitis tuberculosa aislada es muy rara.
La orquiepididimitis granulomatosas puede ser de causa
especfica o idioptica.
De las de etiologa especfica, la ms frecuente es la
tuberculosa, siendo menos frecuentes otras como la
brucelosis, la actinomicosis y la sarcoidosis.
2. Con respecto al diagnstico ecogrfico seale la cierta:
La afectacin del epiddimo en la tuberculosis, a diferencia de
las epididimitis bacterianas, comienza en el globus minor o
cola.
El epiddimo se presenta disminuido de tamao, heterogneo y
con apariencia nodular.
El aspecto nodular del epiddimo no plantea problemas de
diagnstico diferencial si es unilateral.
El aspecto nodular del epiddimo no plantea problemas de
diagnstico diferencial si es unilateral.

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3. Seale la falsa:
En las epididimitis tuberculosas es raro encontrar
fistulizaciones a la piel.
El engrosamiento de cubiertas y el hidrocele son hallazgos
muy caracterstico de los procesos inflamatorios.
La presencia o no de fstula cutnea junto con calcificacin
extratesticular ser muy til para el diagnstico de
orquiepididimitis tuberculosa.
En el diagnstico diferencial debemos incluir las
orquiepididimitis bacterianas.
4. Seale la falsa:
Los hallazgos ecogrficos ms comnmente encontrados en
la orquiepididimitis tuberculosa son la presencia de lesiones
locales o difusas hiperecoicas.
La clnica de la orquiepididimitis tuberculosa se caracteriza por
ser insidiosa y progresiva.
Puede aparecer un grado variable de sntomas locales como
dolor escrotal, tumefaccin y eritema.
La ecografa testicular es til para descartar otros posibles
diagnsticos.

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5. Con respecto a la tuberculosis genitourinaria, seale la falsa:

En la tuberculosis vesical la aparicin de lceras es frecuente.
En ocasiones la totalidad de la vejiga se encuentra cubierta por
granulaciones aterciopeladas e inflamadas con ulceraciones.
Los tuberculomas son infrecuentes, pero cuando se encuentran
presentes se ubican en la vecindad de los orificios ureterales.
La hematuria franca, casi siempre total e intermitente, se
encuentra presente slo en un 50% de los casos.

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INTRAPERITONEALIZACIN
BILATERAL DE URTERES
COMO TRATAMIENTO
DE LA UROPATA
OBSTRUCTIVA EN LA
FIBROSIS RETROPERITONEAL
IDIOPTICA
Autores:
Joan Garcia Ibez/ Carlos Cayuelas Rubio/ Andrea Durn
Rivera/ Marco Sobrn Bustamante/ Sara Mitjana Biosca

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Descripcin del caso

Descripcin
Paciente varn de 55 aos que acude a puertas de urgencias
remitido desde centro de especialidades tras deteccin se
ureterohidronefrosis derecha en ecografa renal. Refiere dolor
lumbar asociado y prdida de 10 kg de peso en los ltimos
dos meses. Como antecedentes personales hipotiroidismo en
tratamiento, fumador y apendicectomizado. No refiere alergias
medicamentosas.

Exploracin fsica
El paciente estaba estable hemodinmicametne, consciente y
orientado. Destaca un edema en miembro inferior izquierdo.
El abdomen blando y depresible, sin irritacin peritoneal, con
puopercusin derecha levemente positiva. Se palpa adenopata
inguinal izquierda.

Pruebas complementarias
Analticamente el paciente presentaba una hemoglobina de
9,9 g/dl, leucocitos 8100 10*9/L, plaquetas 30510*9/L, ndice
de Quick de 83%, sodio 139 mEQ/L, potasio 4.8 mEQ/L, urea
96.7 y creatinina 3.3 mg/dl. La ecografa de urgencias muestra
hidronefrosis bilateral grado III.
Se decide ingreso del paciente para estudio y tratamiento del
dolor y de la insuficiencia renal.
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Evolucin
Se realiza tomografa computerizada (TC) abdomino-plvica
con contraste intravenoso donde se objetiva masa de partes
blandas retroperitoneal que engloba grandes vasos y urteres
condicionando una ureterohidronefrosis bilateral sugestiva de
fibrosis retroperitoneal.
Se procede a la derivacin bilateral con colocacin de catter
doble J de forma antergrada debido a la imposibilidad de paso
de forma retrgrada y se biopsia la adenopata inguinal que
result ser de caractersticas inflamatorias. .
Tras tres das de ingreso se decide alta hospitalaria con
tratamiento corticoideo. Siguindose en consulta de medicina
interna durante 2 aos con control de la enfermedad evidenciado
en pruebas de imagen con el tratamiento con corticoides, por lo
que se decide realizacin de intervencin quirrgica por parte de
urologa, que hasta ese momento haba llevado a cabo cambios
peridicos de los catteres ureterales. Se realiza en 2013 una
ureterolisis con intraperitonealizacin bilateral abierta y biopsia
de la masa retroperitoneal que confirm el diagnstico de
fibrosis retroperitoneal. El paciente se da de alta a los cinco das
y se le retiran con catteres ureterales doble J en 7 semanas.
El paciente ha seguido revisiones por parte de urologa
y medicina interna de forma peridica, con control de la
enfermedad hasta ahora, siguiendo con tratamiento corticoideo
y sin necesidad de derivacin urinaria, con funcin renal
conservada.
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Discusin
La fibrosis retroperitoneal (FR) es una enfermedad poco
frecuente, que se caracteriza por la presencia de una inflamacin
crnica y fibrosis en la regin retroperitoneal, afectando
comnmente a los grandes vasos y a los urteres.
La prevalencia que ha sido reportada de dicha enfermedad es de
1,4 por 100000 habitantes con una incidencia anual de 1,1-1,3 por
100000 personas. Se presenta ms tres veces ms frecuente en
hombres, y edades en entre la quinta y sexta dcada de la vida.
La etiologa de la fibrosis retroperitoneal no est actualmente
establecida. Se identifican dos tipos, la idioptica o primaria, y
la secundaria, que supone un 30% de los casos. Referentes a la
FR primaria existen muchas teoras, como factores genticos,
autoinmunes relacionadas con las clulas plasmticas IgG4 y
tambin la inflamacin local que provoca la arterioesclerosis.
Como causas de la secundaria se indican medicamentosas
como la hidralacina, beta bloqueantes y metildopa, tumores
retroperitoneales, infecciosas, radioterpicas y postquirrgicas.
La forma de presentacin tpica son cuadros inespecficos, como
dolor abdominal, lumbar o en flanco, prdida de peso y anorexia.
Se pueden unir signos como hipertensin, fiebre, y edema en
extremidades inferiores.
Analticamente se produce una elevacin de los parmetros
inflamatorios, que sirven como referencia para evaluar
posteriormente la evolucin de la enfermedad. La alteracin de
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la funcin renal est presente en casi el 56-73% de los pacientes

en su diagnstico, siendo de caractersticas progresivas.
Las pruebas de imagen en la FR son de gran importancia para su
diagnstico. La ecografa abdominal revela una masa hipoecoica
o isoecoica, que generalmente envuelve a los urteres generando
hidronefrosis uni o bilateral. La tomografa computerizada (TC)
y la resonancia magntica (RM) nos permiten el diagnstico de
una manera no invasiva dando una imagen clara de la patologa.
Ambas son tcnicas posibles para el seguimiento de dichos
pacientes aunque la RM permite una mejor diferenciacin de la
masa retroperitoneal.
La biopsia de la masa guiada por ecografa o TC puede ser una
alternativa para descartar una etiologa secundaria, maligna o
infecciosa.
El tratamiento de la FR incluye varios apartados. En el momento
diagnstico, la derivacin urinaria en la mayora de ocasiones
suele ser necesaria, siendo con catteres ureterales, o bien con
nefrostoma percutnea.
Ante sospecha de FR, en la mayora de ocasiones se realiza
tratamiento mdico inicial sin tener biopsia de la masa, siendo los
glucocorticoides los usados como primera lnea de tratamiento.
Como segunda lnea encontramos metotrexate, tamoxifeno y
otros inmunodepresores.
La ureterolisis como tratamiento no est claro si debe realizarse
como rescate si el tratamiento mdico falla o si el paciente
no es candidato a dicho tratamiento mdico. Dicha tcnica
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utilizada sola resulta eficaz pero con un gran nmero de

recadas. La ureterolisis puede realizarse abierta, laparoscpica
o robtica, no habiendo diferencias en cuanto a resultados. Es
recomendable realizarla de forma bilateral, comenzando desde
la zona sana de retroperitoneo. Tras la liberacin ureteral se
recomienda su colocacin en una posicin lateral y realizar un
cierre de peritoneo, dejando el urter intraperitoneal, o bien
con interposicin de epipln. Ninguna de las dos tcnicas ha
reportado mejores resultados que la otra. Si la ureterolisis no
es posible existen alternativas quirrgicas como urter ileal,
autotransplante renal o uso crnico de catteres ureterales o
nefrostoma. Siempre se recomienda realizar biopsia de la masa
para diagnosticar anatomopatologicamente la enfermedad.
El seguimiento de estos pacientes debe realizarse con
pruebas de imagen que puedan evidenciar la progresin de la
enfermedad., junto con un control de la funcin renal peridicos.

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Bibliografa
1. Campbell-Walsh Urology. - 10th de. Elsevier.
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Interne 2014;35:570-6.

195

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Imgenes

Imagen TC. Se objetiva masa retroperitoneal envolviendo grandes vasos

y urteres.

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Reconstruccin 3D de vas urinarias. Se objetiva stop en ambos urteres

de forma bilateral.

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Imagen TC post intervencin quirrgica. Sobre crculo rojo urter

izquierdo intraperitonealizado,

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Test
1. La fibrosis retroperitoneal es ms frecuente en:

Hombres adultos.
Nios.
Mujeres jvenes.
Mujeres y hombres por igual.

2. El diagnstico de certeza se realiza con:

Biopsia de la masa.
TC.
Urografia IV.
Citologa urinaria.

3. El tratamiento mdico de primera eleccin son:

Corticoides.
AINES.
Metotrexate.
Antibiticos.

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4. La insuficiencia renal en la fibrosis retroperitoneal:

Aumenta de forma progresiva si no se realiza ningn
tratamiento.
Suele mejorar espontneamente.
Nunca se encuentra en el momento del diagnstico.
Derivar la va urinaria no es necesario ya que responde bien a
AINES.
5. En la ureterolisis en la fibrosis retroperitoneal:

Se recomienda realizarla de forma bilateral.

La toma de biopsia de la masa no es aconsejable.
Se recomienda solo hacer el lado ms sano.
Nunca debe realizarse debido a sus malos resultados.

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METSTASIS DE
ADENOCARCINOMA DE
PRSTATA EN EL TESTCULO:
COMUNICACIN DE UN CASO
Y REVISIN BIBLIOGRFICA
Autores:
Nelson Morales Palacios/ Carlos Sanchez Rodriguez/
Angeles Sanchis Bonet

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Descripcin del caso

Descripcin
Varn de 64 aos. No RAMc.
Adenocarcinoma de prstata estadio IV, con PSA de 1004 ng/ml
(06/10). Adenopatas abdominales y plvicas, engrosamiento de
la pared vesical y lesiones blsticas en hemipelvis derecha.
Biopsia de prstata: Volumen 36 cc. Adenocarcinoma LPD
Gleason 5+5 y LPI 4+5.
Inici CAB (Leuprorelina acetato + Bicalutamida), alcanzando
PSA nadir de 40 ng/ml. Se mantiene el anlogo LHRH y se asocia
cido zoledrnico.
23 meses despus requiere introducir nuevamente
antiandrgeno, por elevacin del PSA a 100 ng/ml (Gamma con
progresin y TAC estable).
Inici tratamiento quimioterpico con rgimen de docetaxel
y prednisona, con mejora clnica y radiolgica as como
estabilizacin del PSA en 161 ng/ml (04/13).
Portador de sonda vesical por episodio de RAO y deterioro de la
funcin renal.

Anmnesis
Es valorado en consultas de oncologa en Mayo 2013 por
presentar sndrome constitucional importante, anorexia y astenia
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severa y dolor seo mal controlado con analgesia habitual.

Tambin dolor escrotal izq. y aumento de volumen.

Exploracin fsica
Caquexia. Impresiona de dolor. Destaca en la exploracin
urolgica:
Genitales: pene normal. SV permeable. Teste derecho a nivel
inguinal y atrfico. Teste izquierdo con aumento de volumen y de
consistencia ptrea.
TR: Prstata volumen I y de consistencia ptrea.
No focalidad neurolgica. Reflejos conservados

Pruebas complementarias
TC trac-abdomen-pelvis (05/2013): marcada dilatacin de
ambos sistemas colectores respecto a estudio previo. Resto de
hallazgos estables.
PSA (05/2013):157 ng/ml
Ecografa escrotal (06/2013): un testculo derecho de tamao
disminuido y ecogenicidad disminuida y situado a nivel inguinal.
Testculo izquierdo aumentado de tamao, con alteracin de
su ecoestructura con reas qusticas y slido de morfologa
pseudonodular y aumento de sus cubiertas en probable relacin
a afectacin tumoral primaria o secundaria (figura 1).
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Marcadores Tumorales germinales (06/2013): negativos.

Manejo del paciente

Tras optimizacin del estado general del paciente (transfusin
sangunea, tratamiento esteroideo y de soporte), se comenta
al paciente en Comit de Tumores de urologa y dada la
sintomatologa y sospecha diagnstica; se indica orquiectoma
radical bilateral ms RTU de prstata desobstructiva, que se
realizan el 08/2013, con adecuada evolucin postquirrgica.
El resultado de la anatoma patolgica fue RTU de prstata:
Adenocarcinoma de prstata Gleason 5+4 que ocupa el 30 % de
los fragmentos. Orquiectoma: Testculo izquierdo con metstasis
de Adenocarcinoma acinar de prstata Gleason 5+4 de 4 cm con
rea de necrosis de 6 cm y afectacin vascular del epiddimo
(figura 2). Testculo derecho con atrofia testicular.
Tras el alta el paciente continu seguimiento en Oncologa,
precisando nuevo ingreso por dolor seo debido a severa
progresin sea y metstasis intradural de D12 a L5 ocupando
cara anterior del canal medular y ambos formenes L4L5
(figura3); se indic RT por la sintomatologa que present
el paciente. Finalmente se decidi suspender tratamiento
activo quimioterpico y se consulta con la Unidad de Cuidados
Paliativos.

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Discusin
Las metstasis testiculares son una entidad poco frecuente,
se ha descrito una incidencia en autopsias de pacientes con
patologa oncolgica del 0,02 al 2,5% (1,2). Petersen (1992)
revisarn 265 casos de metstasis testicular descritos en la
literatura, siendo el sitio de origen ms frecuente la prstata,
pulmn, piel, coln y rin. (3,4)
En pacientes con adenocarcinoma de prstata en quien se indica
castracin quirrgica, se detecta metstasis en el 4% de las
piezas quirrgicas. (3,5)
La mayora de estos tumores se identifican de manera incidental
en pacientes con estadios avanzados. (4, 6, 7)
Son bilaterales en el 15% y tienen sntomas y signos sugestivos
de tumor testicular solo en el 20% de los pacientes. Al momento
del diagnstico es frecuente encontrar sndrome constitucional y
uropata obstructiva. (8)
Varios autores han descrito varios mecanismos de invasin
metastsica, como son: embolismo arterial, embolismo venoso,
afectacin retrograda de linfticos y por infiltracin de la vas
deferens. (6, 7, 8, 10)
La afectacin testicular es signo de enfermedad avanzada,
acompaada de afectacin metastsica a otros niveles, pero no
est claro que sea un factor de mal pronstico. (10)
Otro punto a resaltar es la presencia de metstasis intradurales,
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presentndose en el 0.9 a 2.1% de las autopsias en pacientes con

cncer. Cuyo tratamiento usual es la radioterapia.

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Bibliografa
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Imgenes

Fig1. Uropatia obstructiva en TAC.

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Testculo izquierdo aumentado de tamao y zonas qusticas. Eco

testicular.

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Anatoma patolgica. A clulas de andenocarcinoma.

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A metstasis intradural. B metstasis sea. Resonancia magntica.

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Test
1. Qu tumor slido causa metastasis a nivel testicular con
mayor frecuencia?

Prstata
Vejiga
Pulmn
Pene

2. La forma de presentacin de estos tumores es ms frecuente:

Incidental y en autopsias
Dolor local
Masa indolora
Ninguna de las anteriores

3. El mecanismo de diseminacin que se ha descrito:

Todas
Embolismo Venoso
Embolismo Arterial
Afectacin linftica
4. La afectacin metastsica del testculo:

Se puede considerar factor pronstico

Se observa en fases iniciales de la enfermedad
Empeora calidad de vida del paciente
Ninguna de las anteriores
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5. La presencia de metstasis intradurales de cancer de prstata

Son una entidad rara

Su tratamiento es la quimioterapia
No causan sintomas en el paciente
No se han descrito

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SNTOMAS DEL TRACTO

URINARIO INFERIOR
EN VARN JOVEN
Autores:
Rocio Barrabino Martin/ David Martn Way/ Antonio Jesus
Fernandez Sanchez / Beatriz La Iglesia Lozano

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Descripcin del caso

Descripcin
Paciente de 18 aos de edad, sin antecedentes personales
de inters. Acude a consulta por dificultad para el inicio de la
miccin, chorro urinario dbil y estreimiento de dos meses de
evolucin. Se realiz ecografa donde se evidencia una gran masa
plvica. El tacto rectal mostraba una prstata de consistencia
ptrea y mal delimitada. No present alteraciones en la analtica
de sangre (PSA 1,02 ng/ml). Se complet estudio con TAC y RMN
que evidenciaron una tumoracin prosttica de 12x12x7,3 cm
multiloculada y heterognea con reas de necrosis e infiltracin
del margen postero superior de vejiga y posible infiltracin de
ampolla rectal altamente sospechosa de rabdomiosarcoma.
(Imagen 1).
La gammagrafa sea y el PET-TAC no evidenciaron enfermedad
a distancia. Se realiz biopsia prosttica ecodirigida siendo
diagnosticado de PNET/Sarcoma de Ewing prosttico. El estudio
inmunohistoqumico demostr intensa positividad de las clulas
tumorales para vimentina, FLI-1 y CD99, siendo negativas la
citoqueratina (AE1-AE3), cromogranina A, CD45 y desmina.
Se realiz biopsia de mdula sea no evidenciando infiltracin
neoplsica.
El paciente recibi quimioterapia neoadyuvante con el esquema
CAV e IFO-VP-16 ( vincristina, actinomicina D, cisplatino,
iofosfamida y etopsido), con buena tolerancia. Tras 5 ciclos
de quimioterapia se realiz TAC y RMN de control donde se
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evidenci una marcada disminucin de la tumoracin prosttica

(masa residual de 4,9x3,5x4,2 cm con afectacin de la vescula
seminal izquierda y sin evidencia de afectacin por contigidad ni
de metstasis) (Imagen 2).
Se present el caso en sesin clnica multidisciplinar y se
decidi ofertar al paciente la realizacin de cistoprostatectoma
radical que rechaz, por lo que se decidi dar 2 ciclos ms
de quimioterapia e iniciar tratamiento con radioterapia.
El paciente recibi radioterapia con la tcnica IMRT/IGRT
(radioterapia de intensidad modulada/guiada por imagen)
(72Gy). Posteriormente el paciente fue valorado por oncologa
mdica decidiendo continuar tratamiento quimioterpico con
el mismo esquema IFO-VP-16 con reduccin del 50% de VP-16
por hiperbilirrubinemia (4 ciclos). Se realiz PET-TAC de control
evidenciando masa fibrtica plvica residual sin evidencia de
actividad tumoral a otros niveles (Imagen 3). Actualmente tras
dos aos de seguimiento, el paciente presenta buen estado
general con aceptable calidad de vida

Discusin
El adenocarcinoma acinar prosttico constituye el 95% de todas
las neoplasias malignas que asientan en la prstata. El sarcoma
representa menos del 0.1% de los tumores primarios de
prstata. PNET/Sarcoma de Ewing prosttico es una entidad rara
que ocurre en nios y adultos jvenes y cursa con una clnica
inespecfica (sntomas del tracto urinario inferior, disconfort
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plvico, estreimiento, etc.)

Hay dos caractersticas que hacen difcil el diagnstico de PNET
que son su perfil inmunofenotpico, que a menudo muestra
diferenciacin multidireccional epitelial, neuroendocrina y/o
mesenquimal, y su aparicin en sitios inusuales, es decir,
distintos a la mdula sea o tejidos blandos. El diagnstico
basado en las pruebas de imagen es difcil, por lo que para su
confirmacin es necesario realizar estudio anatomopatolgico.
El tratamiento de estos tumores se basa en quimioterapia y
radioterapia ms ciruga de la masa residual en algunos casos. El
pronstico es incierto debido a la rareza de este tumor.

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Bibliografa
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Imgenes

Resonancia magntica nuclear que muestra tumoracin prosttica

polilobulada hetergenea con infiltracin de vejiga y probable infiltracin
de ampolla rectal

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RMN de control. Masa plvica con afectacin de vescula seminal

izquierda y sin evidencia de infiltracin por contigidad.

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PET-TAC de cuerpo entero (F18.FDG). Masa fibrtica residual a nivel de

pelvis. No evidencia de actividad tumoral a otros niveles.

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Test
1. Seale la respuesta incorrecta:
El tumor neuroectodrmico primitivo (PNET) y el sarcoma de
Ewing se consideran una misma entidad ya que comparten
translocacin cromosmica t(11,12)(q14;q26).
Es un tumor poco frecuente y representa el 1% de todos los
sarcomas
Son proliferaciones malignas de clulas neuroectodermicas
Muestran predileccin por el hueso
2. Con respecto al estudio inmunohistoqumico de estos tumores
seale la falsa:
CD99 se ha observado en otros tumores como el linfoma
linfoblstico (20%), rabdomiosarcoma (75%) y el sarcoma
diferenciado (15%)
CD99 esta presente en la superficie celular de la mayoria de
los PNET (90%)
CD99 es un marcador til para el diagnstico
La expresin de citoqueratinas esta presente en el 20% de los
PNET
3. Con respecto al diagnstico diferencial:
El rabdomiosarcoma se caracteriza por presentar clulas
tumorales pequeas y estrelladas con ncleos hipercromtico
y mitosis atpicas
El carcinoma de clulas pequeas de la prstata es un tumor
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raro y agresivo que presenta positividad a CD99

El linfoma maligno es negativo para CD45
El tumor desmoplasico no expresa citoqueratinas
4. Seale la falsa
La anatoma patolgica se caracteriza por la presencia
de clulas grandes y redondeadas con glucogeno
intracitoplasmatico y gran estroma fibrovascular
Pueden aparecer en otro rganos del aparato genitourinario
como el rin, vejiga y testiculos
CD99 es una glicoproteina producto del gen Myc 2
El anlisis molecular ofrece mayor fiabilidad diagnstica
5. Seale la falsa
En el anlisis molecular la tcnica FISH ha demostrado mayor
sensibilidad y especificidad que la reaccin en cadena de la
polimerasa
La cirugia de la masa residual tras quimio y radioterapia est
indicada en algunos casos
El pronstico es incierto
Estos tumores se caraterizan por presentar una traslocacin
cromosmica no aleatoria

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HERNIA VESICAL
INGUINOESCROTAL
Autora:
Miguel Garca Sanz/ lvarez Mgica, Miguel / Migulez
Garca, Erasmo / Varilla Varilla, Clemencia / Suarez
Gonzalez, Aurelio / Fernndez Viejo, Manuel / Flores
Carbajal, Javier Antonio / Gracia Francis, Csar Jess
/ Molina Bravo, Marta / Farrs Rabanal, Anna / Valle
Gonzlez, Francisco

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Descripcin del caso

Anmnesis
Varn de 66 aos es estudiado por masa escrotal izquierda.

Antecedentes personales
No alergias medicamentosas conocidas. No fumador. Bebedor
ocasional. Intervenido previamente de reparacin de hernia
umbilical y hernia inguinal derecha. Quiste en supraespinoso.

Enfermedad actual
Paciente que acude a consulta de urologa derivado por Atencin
Primaria para valoracin de bultoma a nivel escrotal izquierdo
de tiempo de evolucin con aumento de tamao en los ltimos
meses. El paciente refiere incremento del volumen escrotal
durante la fase de vaciado vesical, siendo esta en dos tiempos.
No refiere otra sintomatologa del aparato urinario inferior,
manteniendo buen chorro, no goteo, no tenesmo, no disuria, no
nicturia. No ITU ni hematuria previa. No episodios de RAO.

Exploracin fsica
Cicatrices con buen aspecto en rea inguinal derecha e
periumbilical. Abdomen blando a la palpacin, no doloroso, no
se palpan masas ni megalias. Hernia inguinal izquierda. Genitales:
hemiescroto izquierdo aumentado de tamao que se reduce a
la presin. Ambos testes presentan un tamao, localizacin y
consistencia normal. Tacto rectal: no se logra por estenosis en
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canal anal.

Pruebas complementarias
- Analtica: Glucosa 125; Urea 37; Creatinina 0,80; Na 136; K 4,3:
PSA 0,8; Hb 4,86; Hto 46,3 %; Plaquetas 179000; Leucocitos
6600 (frmula normal); TP 97%; TTPA 27
- Ecografa: ambos tamaos son de forma, tamao y estructura
ecogrfica normal. No se aprecia dilatacin de los sistemas
colectores. Vejiga urinaria no valorable. Prstata sin alteraciones.
Tumoracin inguinal izquierda con escaso contenido lquido, no se
visualizan asas.
- Cistografa: confirmacin de hernia vesical inguinoescrotal
izquierda de gran tamao.

Tratamiento y evolucin
Paciente se incluye en lista de espera para reparacin de hernia
inguinoescrotal izquierda y tratamiento quirrgico de prstata si
precisara.
Durante la intervencin se objetiva vejiga herniada en
aproximadamente un 50% de su volumen a travs de pared
hacia escroto izquierdo, sin evidenciar otras estructuras
herniadas salvo una trama de peritoneo. Tras la diseccin y
recolocacin eutpica de vejiga se realiza una incisin anterior
en la misma para valorar posibles divertculos y la prstata. No
se observan divertculos, trgono sin alteraciones e impresiona
prstata
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no obstructiva, con ligero lbulo medio. Debido a la escasa
sintomatologa obstructiva, se realiza incisin de cuello vesical.
Cierre de incisin de vejiga y reparacin de anillo inguinal interno.
Post-operatorio con 6 das de ingreso para control de ligera
hematuria y analgesia. Resto sin incidencias. Retirada de sonda
vesical bien tolerada a los 10 das.

Discusin
La hernia vesico inguino-escrotal es una patologa poco
frecuente, con incidencia que va de 0.5% a 3%, afectando en
especial a varones mayores de 50 aos (70%). Aparece con
mayor frecuencia en lado derecho (60 %) (1, 2)
Teniendo en cuenta la relacin de la porcin vesical herniada
respecto al peritoneo, podemos clasificar las hernias
vesicales en tres tipos anatmicos: extraperitoneales cuando
no encontramos peritoneo herniado, siendo normalmente
de pequeo tamao; paraperitoneales, cuando la vejiga se
hernia extraperitonealmente y medial al saco herniario; e
intraperitoneales, donde la vejiga estar recubierta por peritoneo.
Segn el orificio de salida, se pueden clasificar en inguinal (70%),
crural (23%), obturatriz, umbilical, peritoneal y perineal. (3,4)
En lo relativo a la fisiopatologa, presenta gran importancia la
debilidad de la pared abdominal (sobre todo a nivel de conducto
inguinal) y, por otro lado, un aumento de la presin intravesical
durante la fase de vaciado. Pueden influir otros parmetros
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como la obesidad o ser secundarias a complicaciones

quirrgicas. 5
La mayor parte de pacientes son asintomticos, en especial si la
herniacin vesical es pequea, y se objetiva de forma incidental
transciruga (6, 7). El sntoma ms frecuente es la miccin en
dos tiempos. Puede aparecer sintomatologa muy variada como
hematuria, disuria, clico renal o tenesmo vesical. En raras
ocasiones pueden producirse incarceraciones con estrangulacin
y subsiguiente necrosis del tejido herniado (8) o complicaciones
como las litiasis, infeccin de orina o insuficiencia renal
secundario a patologa obstructiva (7)
En cuanto al diagnstico podra ser til, la ecografa o la TC
ayudaran para una presuncin diagnstica o establecer la
relacin de la vejiga con el peritoneo. La urografa intravenosa
presenta comnmente en estos casos tres algunos signos
indirectos que puede hacernos sospechar
1) Desplazamiento lateral del tercio distal de ambos urteres.
2) Vejiga pequea y asimtrica.
3) Visualizacin incompleta de la vejiga.
Aunque es la cistografa y cistouretrografa miccional seriada la
prueba que nos confirma el diagnstico. (9)
El tratamiento es quirrgico, atendiendo al estado de la vejiga,
localizacin, tamao, extensin, ancho del cuello y capacidad
vesical funcional. Se corregir el orificio de la herniacin y la
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patologa obstructiva concomitante bien sea en el mismo tiempo

quirrgico o de forma diferida. En el caso de necrosis de pared o
estrangulacin ser necesario realizar cistectoma parcial. (1, 8,
10)

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Bibliografa
1. Kate, HK, et al. (2008). Inguinoescrotal blabber hernias: report of a series and
review of literature. Can Urol Assoc J; 2; pp.619-623.
2. Gomella, L.G. et al. (1960). The surgical implications of herniation of the urinary
bladder. J. Urol., 84 pp.539
3. Bechara, A.J. et al. (1988). Hernias vesicales inguinoescrotales, presentacin de
un caso y revisin del tema. Rev Arg Urologa, 54 (2), pp.45-46.
4. Rodriguez, J.A., et al. (1992). Hernia vesical inguinoescrotal. Arch Esp Urol, 45,
p.1031.
5. Herranz, F.L.M, etl al. (2002). Uropata bilateral secundaria a hernia vesical
inguinoescrotal. Actas Urol Esp, 26, pp.306-309.
6. Kate, H.K., et al. (2008). Inguinoescrotal blabber hernias: report of a series and
review of literature. Can Urol Assoc J, 2, pp.619- 23.
7. Navarro M.P., et al. (2008). Uropata obstructiva bilateral secundaria a hernia
vesical masiva. Actas Urol Esp, 32, pp.348-350
8. Juan Escudero, J.U. et al. (2007). Hernias vesicales inguinoescrotales. Arch. Esp.
Urol., 60, pp.231-236
9. Bacigalupo, et al. (2005). Imaging of urinary bladder hernias. AJR, 184 pp.546551.
10. Herrero R.S., et al (2000). Diagnostico ecogrfico de herniacin masiva de la
vejiga a nivel inguinoescrotal: a propsito de un caso. Actas Urol Esp, 24, pp.825828
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Imgenes

Cistografa

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Ecografa. Vejiga.

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Test
1. Cul de las siguientes afirmaciones relativas a las hernias
vesicales escrotales es cierta?
Las ms frecuentes son las hernias paraperitoneales
Las ms infrecuentes son las hernias extraperitoneales
Es frecuente la hernia vesical inguinoescrotal congnita. Puede
presentar sintomatologa en la edad adulta
Atendiendo al orificio de salida, son ms frecuentes las
crurales que las inguinales
2. Respecto a la sintomatologa de esta patologa, seale la
verdadera:
El signo de Mery consiste en un aumento del calibre del chorro
con la compresin manual de la hernia o la elevacin del
escroto
El paciente suele consultar por STUI, predominando la
sintomatologa de llenado
Predomina la sintomatologa obstructiva, siendo la miccin el
goteo postmiccional el sntoma ms frecuente
El signo de Mery consiste en el aumento del volumen escrotal
en la fase de vaciado de la miccin
3. El tratamiento mdico de primera eleccin son:
Todas las respuestas son falsas
La TC es una prueba imprescindible para el diagnstico
La Urografa intravenosa nos da el diagnstico de certeza
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La urografa intravenosa nos permite diferenciar entre hernia

vesical o divertculo vesical herniado
4. Respecto a las complicaciones, seale la opcin correcta.
Todas las respuestas son verdaderas
Es frecuente su hallazgo en un preoperatorio o en correccin
de hernia inguinal
Es rara la incarceracin de la hernia
El trgono se mantiene fijo manteniendo su localizacin habitual
5. Seale la respuesta falsa:
Es rara la bilateralidad de esta patologia
Afecta en especial a varones mayores de 50 aos
Las hernias inguinales son ms frecuentes en el hombre que en
la mujer
Las hernias vesicales inguino-escrotales son irreductibles

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BIBLIOGRFICA. BULTOMA DE
URETRA DISTAL
PATOLOGA INFRECUENTE
PARA LOS URLOGOS
Autores:
Maria Fernanda Manzanedo Bueno/ Elvira Polo Alonso/ Ana
Beln Albano del Pozo/ Juan Jose Camacho Monge

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Descripcin del caso

Historia clnica
Mujer de 42 aos derivada desde ginecologa por tumoracin
palpable a nivel de meato uretral.

Antecedentes personales
No alergias medicamentosas conocidas. Hipertensin Arterial.
Diabetes Mellitus tipo II. Nulpara.
Refiere que desde hace aproximadamente tres aos ha notado un
bultito a nivel de orificio de uretra que aumenta y disminuye de
tamao en relacin con menstruacin.
Frecuencia miccional normal. Chorro disminuido de calibre y
proyeccin. Prensa abdominal. Sensacin de vaciado incompleto.
No hematuria. No disuria. No dolor a ese nivel. No relaciona
aumento de lesin con la miccin. No otra sintomatologa
acompaante.

Exploracin fsica
Quiste parauretral a nivel de meato de aproximadamente 3.4 cm
de dimetro. A la palpacin aspecto qustico
de contenido.

Pruebas complementarias
Flujometra: Volumen 120 ml Flujo mximo 8 ml/seg. Flujo
medio Tiempo de vaciado 60 seg. Residuo 90 ml
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.Morfologa curva obstructiva.

Cistoscopia: Uretra normal. Mucosa vesical normal. No se
objetivan divertculo uretrales.
Se realiza ecografa transvaginal: Lesin homognea adyacente a
genitales con contenido ecgeno en su
interior.
Se realiza intervencin quirrgica bajo anestesia raqudea.
Cistoscopia: No divertculo uretral ni comunicacin de quiste con
uretra. Sondaje vesical. Colporrafia anteior, liberacin cuidadosa
del quiste, con la manipulacin apertura del mismo saliendo
contenido espeso de material verdosos (se manda muestra para
cultivo aerobio y micolgico). Evacuacin completa de contenido
del quiste y seccin de parte de pared que se enva para estudio
anatomopatolgico. Exploracin de uretra que se encuentra
indemne. Sutura de paredes de quiste. Cierre de colporrafia y
colocacin de taponamiento vaginal.
Resultado de cultivo micolgico y bacteriolgico aerobio
negativo.
Resultado de anatoma patolgica: quiste uretral.
En revisiones la paciente refiere mejora importante de la
dinmica miccional.
Flujometra: Volumen 159 ml . Flujo mximo 17 ml/s .Tiempo
vaciado 25 s
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Discusin
Las glndulas periuretrales o parauretrales femeninas son unas
glndulas de pequeo tamao (habitualmente en nmero de 4)
que se localizan en la cpula de la vagina, alrededor del borde
nfero distal de la uretra.
Drenan en el borde externo de la uretra femenina y son las
encargadas de la lubrificacin de la uretra distal.
Se han considerado el equivalente a la glndula prosttica
masculina, siendo las principales productoras de PSA en
mujeres y las responsables de la eyaculacin femenina (1).
Son unas glndulas hormono-dependientes, estando
habitualmente hipertrofiadas en el embarazo y producindose
una atrofia en el climaterio.
Cuando se infectan u obstruyen se agrandan e inflaman dando
lugar a lo que se conoce como Skenitis.
Patologa normalmente diagnosticada y tratada por los
gineclogos. Se solicita valoracin urolgica cuando producen
complicaciones como compresin de uretra por aumento de
tamao, o se sospecha otra patologa como divertculo uretral o
un tumor parauretral.
La clnica habitual suele ser: sensacin de cuerpo extrao
(100%), clnica irritativa miccional(78%), dispareunia (26%),
dificultad miccional (15%) y secrecin. (2)
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La uretrocistoscopia y uretrocistografa retrgrada (sensibilidad

100%) son exploraciones necesarias para descartar la
comunicacin con la uretra la vejiga o la vagina y poder tambin
estudiar el grado de obstruccin existente.
Necesario hacer diagnstico diferencial con: Ureterocele,
divertculo uretral, quiste de Gardner, quiste epidrmico, quiste
endometriosico y con tumores uretrales y parauretrales .
Pared vaginal anterior: quiste de Gardner (de restos
mesonfricos), quiste Mlleriano (de restos paramesonfricos)
Pared lateral de introito: quiste de Bartholin
Pared anterior y posterior de vagina: ureterocele/cistocele/
rectocele
Suelo de uretra distal: quiste de las glndulas de Skene.
Pared posterior y lateral de uretra: divertculo uretral Siempre
hay que pensar en la probabilidad de ETS, puesto que en la
gonorrea estas glndulas parecen estar casi siempre afectadas.
En este caso el tratamiento antibitico ideal podra ser una
cefalosporina de 3o generacin en dosis nica junto con una
tetraciclina 1 semana o azitromicina. Tambin se ha visto til el
uso de ciprofloxacino u ofloxacino en una dosis.
Los quistes parauretrales en mujeres constituyen una patologa
infrecuente, y aunque pueden aparecer en ocasiones desde el
nacimiento (1:2000-1:7000 nacimientos vivos) pasan en muchas
ocasiones desapercibidas, ya que disminuyen de tamao en las
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4 primeras semanas, siendo entre 25 y los 34 aos la edad de

presentacin ms frecuente (3).

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Bibliografa
1. (Asper A, Rackley R and Vasavada S. (2002) Contemporany evaluation and
management of the female urehral diverticulum. Urol Clin. North Am, 1998.
2. (BUSTO MARTIN, Luis et al. Quiste de la glndula de skene: 4 casos y revision de
literatura. Arch. Esp. Urol. [online]. 2010,
3. Soria GR, Gonzlez A, Jaspersen J. Quistes parauretrales. Reporte de 19 casos y
revisin de la literatura. Rev Mex Urol, 2005.

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Imgenes

Imagen Ecogrfica de quiste.

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Imagen Ecogrfica de quiste.

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Bultoma de meato uretral

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Imagen: Evacuacin dequiste

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Imagen: Paredes de quiste indemnes y ausencia de comunicacin

con uretra.

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Imagen: cierre de paredes de quiste.

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Test
1. La edad de presntacin de los quistes periuretrales se
comprende entre:

Entre 25-34 aos

Entre 34-45 aos
Entre 14-34 aos
Entre 25-50 aos

2. Las glndulas de Skene se encuentran en:

Uretra distal
Pared lateral del introito
Pared anterior de la vagina
Pared posterior de la vagina

3. Elige la respuesta correcta sobre las pruebas

complementarias de quiste de Skene.
Es necesario realizar uretrocistoscopia para descartar
comunicacin de quiste con uretra.
La prueba de imagen de eleccin para el diagnstico es la RMN
La ecografa transvaginal puede ser til en el diagnstico de
esta patologa
Se debe realizar a todos los pacientes flujometra.
4. Elige la respuesta correcta respecto al tratamiento:
La ciruga es el tratamiento de eleccin y evita recidivas de los
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quistes.
Primero se debe pautar tratamiento antibitico y
posteriormente valorar ciruga.
Se puede realizar puncin, aspirado y drenaje del quiste.
Tienen buena respuesta a tratamiento con estrgenos locales.
5. Elige la respuesta falsa:
El 80% de las paciente tienen sntomas urinarios de vaciado y
obstructivos.
La clnica mas habitual es sensacinde cuerpo extrao y
sintomatologa miccional irritativa.
Las gndulas de skene son las productoras de PSA en las
mujeres.
Los quistes parauretrales disminuyen de tamao en las 3-4
primeras semanas de vida.

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DEL CROHN A LA
NEFROLITIASIS
Autores:
Rebeca Polo Hernndez/ Diego Fernando Bravo Lopez/
Irache Abigar Pedraza/ Marina Garcs Valverde / Diamar
Deltell Amors

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Descripcin del caso

Descripcin
Paciente varn de 28 aos, con antecedentes de enfermedad
de Crohn diagnosticada a los 11 aos de edad, con reseccin
intestinal extensa (178 cm de intestino delgado + 7 cm de ciego)
por absceso parietoclico derecho y fstula leo-ileal e leo-clica,
que en el ao 2000 es diagnosticado de sndrome de intestino
corto. Acude al Servicio de Urgencias por dolor en fosa renal
izquierda. En analtica urgente presenta creatinina 6.5 mg/dl
y filtrado glomerular de 10 ml/min. En ecografa se evidencia
hidronefrosis izquierda y riones pequeos con disminucin
del grosor de la cortical. Se realiza TC abdominoplvico
urgente sin contraste en el que se identifican varias litiasis
clcicas en un trayecto aproximado de 5.5 mm del tercio
medio del urter izquierdo que condiciona dilatacin retrgrada
ureteropielocalicial, as como litiasis clcicas en un trayecto de
2.5 cm del tercio medio del urter derecho, que no condiciona
dilatacin. Ambos riones son de pequeo tamao y cortical
adelgazada con mltiples litiasis caliciales bilaterales. Ante estos
hallazgos, se coloca catter doble J bilateral y posteriormente,
se realiza ureteroscopia bilateral con fragmentacin con
lser de Holmio y extraccin de mltiples clculos ureterales
(composicin 90% oxalato clcico).
En un segundo tiempo, se decide llevar a cabo el tratamiento de
las litiasis renales, por lo que se realizan 2 sesiones de litotricia
extracorprea con ondas de choque, disminuyendo visiblemente
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la carga litisica del paciente.

El tratamiento mdico se realiz con acetato clcico y carbonato
de magnesio, citrato potsico, bicarbonato y vitamina B12.
Pese a los esfuerzos teraputicos para el control de la
enfermedad litisica, el paciente, el cual inici tratamiento en una
fase muy avanzada de su enfermedad, present una progresin
de la insuficiencia renal crnica secundaria a nefrolitiasis,
secundaria a su vez a hiperoxaluria entrica, por lo que se inici
terapia renal sustitutiva con hemodilisis.
Unos meses ms tarde, se le llev a cabo trasplante de donante
en asistolia, pero no pudo abandonar la hemodilisis por mal
funcionamiento del injerto. En eco-doppler iniciales, presentaba
flujo arterial y venoso conservado tanto en hilio renal como en
parnquima, visualizando el tercio superior del rin algo menos
vascularizado. ndice de resistencia aproximadamente 0.8, tanto
en tercio superior como tercio medio e inferior.
En las semanas posteriores, en eco-doppler de control se
objetiva rin trasplantado en FID de 12,6 cm con marcado
aumento de la ecogenicidad cortical, no aprecindose flujo
en todo el trayecto de la arteria renal, por lo que se realiza
trasplantectoma del injerto renal.

Discusin
El sndrome de intestino corto (SIC) es el resultado de algunas
anomalas congnitas (atresia intestinal, por ejemplo) o
adquiridas (resecciones intestinales masivas por enfermedad
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inflamatoria intestinal -EEI-, neoplasias, oclusin, etc.). Las

resecciones de leon terminal y la enfermedad inflamatoria
intestinal dan paso a malabsorcin y a una disfuncin del
intestino delgado, por lo que el intestino grueso remanente,
suple en cierta medida las funciones de absorcin del intestino,
provocando un aumento de la absorcin de oxalato por parte
del colon. Este hecho, asociado a la disminucin de volumen
urinario secundario a episodios diarreicos propios de la EEI y a
la hipocitraturia debida a la acidosis metablica por prdida de
lcalis, da lugar a la formacin de litiasis de oxalato clcico.
El tratamiento se basa en un manejo mdico y quirrgico de la
enfermedad litisica con dieta pobre en grasas y oxalato clcico,
carbonato clcico oral, citrato potsico (preferible a citrato
sdico), colesteramina, piridoxina y si precisa, loperamida. La
utilizacin de bacterias colnicas degradantes del oxalato clcico
(Oxalobacter formigenes) sera posible para el tratamiento de
hiperoxaluria primaria y secundaria como complicacin a largo
plazo de hemodilisis.

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Bibliografa
1. Sndrome de intestino corto: definicin, causas, adaptacin intestinal y
sobrecrecimiento bacteriano. Ballesteros Pomar MD, Vidal Casariego A. Nutr
Hosp 2007; 22: 74-85.
2. Trk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Skolarikos A et al. Guidelines on Urolithiasis.
EAU 2016.
3. Torrecilla Ortiz C, Colom Feixas S. Nefrolitiasis en Enfermedades del Aparato
Digestivo. En Lancina Martn JA, Arrabal Martn M, Enfermedades Sistmicas y
Litiasis Urinaria (pp. 69-98). Asociacin Espaola de Urologa.
4. Transplatation for renal failure secondary to enteric hyperoxaluria: a case report.
Rifkin SI. J Medical Case Reports 2007, 1:31. doi:10.1186/1752-1947-1-31.
5. Combined Kidney and Intestinal Transplantation in Patients With Enteric
Hyperoxaluria Secondary to Short Bowel Syndrome. Ceulemans LJ, Nijs Y,
Nuytens F, De Hertogh G. Am J Transplant 2013; 13: 19101914.
6. Acute Oxalate Nephropathy Causing Late Renal Transplant Dysfunction Due
to Enteric Hyperoxaluria. Rankina AC, Walshb SB, Summersc SA, Owend MP,
Manselle MA. Am J Transplant 2008; 8: 17551758.

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Imgenes

Litiasis renales bilaterales

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Litiasis ureterales

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Test
1. Con respecto a la patogenia de las litiasis en los pacientes
sometidos a resecciones intestinales, es falso que:
Si se lleva a cabo reseccin total de intestino grueso, la
probabilidad de dar lugar a litiasis de oxalato clcico aumenta
con respecto a las resecciones de leon.
Las resecciones de leon terminal se toleran peor que las de
leon proximal y aumentan el riesgo litgeno.
Los factores pronsticos son edad, longitud de intestino
remanente, presencia de vlvula ileocecal y evolucin de
patologa de base.
El tratamiento mdico se ha de realizar con citrato potsico,
carbonato clcico, colestiramina, bicarbonato y si precisa,
loperamida.
2. En el trasplante renal por insuficiencia renal secundaria a
hiperoxaluria entrica es falso que:
El depsito de cristales de oxalato clcico es una causa
habitual de mal funcionamiento del injerto.
El tratamiento de los pacientes sometidos a trasplante renal
se basa en la ingesta de lquidos, reduccin de la ingesta de
grasas, administracin de bicarbonato, calcio y citrato potsico.
Como medida preventiva, se puede adoptar un manejo pretrasplante similar al de la hiperoxaluria entrica.
No es frecuente el fallo precoz del injerto en los pacientes con
hiperoxaluria entrica.
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3. En funcin de las imgenes, es cierto que:

El riesgo de calle litisica es mayor debido a que la importante
carga litisica puede dar lugar a fragmentos litisicos grandes.
En este paciente habra sido ms conveniente realizar
nefrolitotoma percutnea para el tratamiento de las litiasis
renales, debido a la carga litisica y al tamao de las litiasis.
En este paciente, el abordaje de las litiasis renales se podra
haber realizado en primer lugar con ciruga retrgrada
intrarrenal.
Se debera haber realizado primero el tratamiento de las litiasis
renales y, posteriormente, el de las litiasis ureterales.
4. En la hiperoxaluria es cierto que:
Facilita la formacin de litiasis de oxalato clcico, la
hipocitraturia y la hipomagnesiuria.
La hiperoxaluria primaria se debe a una alteracin gentica
frecuente.
En los casos de hiperoxaluria entrica es imprescindible llevar a
cabo trasplante renal y heptico.
Se habla de hiperoxaluria cuando la excrecin urinaria de
oxalato en 24h excede los 80 mg.
5. En el caso del paciente presentado:
Se puede intentar llevar a cabo un nuevo trasplante renal,
intensificando la dilisis pre-trasplante.
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Lo ms conveniente es que contine con terapia renal

sustitutiva.
Si se realiza un segundo trasplante, ste tiene un alto riesgo de
fallo del injerto.
Debe interrumpir el tratamiento con anti-TNF para la
enfermedad de Crohn, dado que aumentara el riesgo de
fracaso del injerto renal.

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SINTOMAS DEL TRACTO

URINARIO INFERIOR Y
ABSCESOS PERIVESICALES
Autores:
Francisco Carams Masana/ Leticia Lamas Diaz/ Nuria
Villar Vzquez/ Juan Alberto Lancina Martn

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Descripcin del caso

Anmnesis e historia clnica
Varn de 46 aos sin antecedentes de inters, antiguo fumador,
que haba consultado en el servicio de Urologa haca 3 aos por
orquitis aguda y quiste de epiddimo asintomtico.
Acude a Urgencias por dolor abdominal generalizado de
predominio epigstrico e irradiado a hipogastrio, flancos
bilaterales y regin lumbar bilateral. No sensacin nauseosa
ni vmitos. No fiebre en domicilio ni sensacin distrmica. No
alteraciones digestivas relevantes.
Consultado al urlogo de guardia, se pone en evidencia la
presencia de sintomatologa urinaria con disminucin del calibre
y fuerza del chorro miccional, y sensacin de vaciado incompleto
desde largo tiempo. Necesidad para realizar maniobra de
Valsalva en varias ocasiones para conseguir miccin. No
hematuria. IPSS de 8-10 sobre 30, y QoL de 3 sobre 5 durante el
ltimo mes.

Exploracin fsica
A la llegada a Urgencias:
Febrcula (37.7).
Hemodinmicamente estable.
Afectacin general por el dolor.
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Auscultacin cardiopulmonar, neurolgica y del aparato

locomotor sin alteraciones.
Abdomen distendido, doloroso, de predominio en hipogastrio,
que sugiere la presencia de globo vesical.
Puo-percusin renal bilateral positiva.

Pruebas analticas
Analtica:
Leucocitos 19.36 x 109/L (80% neutrfilos)
Glucosa: 345 mg/dL. Urea: 115 mg/dl. Creatinina 3.4 mg/dl.
Protena C reactiva: 19.62 mg/dl. Procalcitonina 0.33 ng/ml.
cido lctico 31.18 mg/dl
Gasometra venosa: pH 7.33. HCO3- 20.1 mMol/l
Gasometra arterial: pO2 59mmHg. Saturacin O2 90.6%.

Pruebas de imagen
Rx de Trax: Sin alteraciones.
TC TAP: En ntimo contacto con la cpula vesical se visualiza
una lesin qustica de 9.5 x 7.3 x 4 cm con pared engrosada
e hipercaptante. La grasa adyacente est infiltrada y existe
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discreta cuanta de lquido libre en localizacin periheptica,

periesplnica, entre asas y en pelvis. Adenopatas de 1.3 x
2.9 cm en la cadena ilaca externa y de aproximadamente
9 mm en ambas cadenas ilacas internas, todas ellas de
aspecto homogneo, inespecficas. El diagnstico diferencial
incluira una cistitis de etiologa inflamatoria o infecciosa
abscesificada, un tumor fibromixoide pseudosarcomatoso
(pseudotumor inflamatorio) o bien una tumoracin de
estirpe mesenquimal. Dilatacin de la uretra membranosa,
posiblemente en relacin con estenosis uretral. Vejiga de lucha
con mltiples pseudodivertculos y gran globo vesical. Severa
ureterohidronefrosis bilateral (pelvis renal izquierda de 6 cm
de dimetro transverso).

Diagnstico inicial
Estenosis de uretra anterior.
Retencin aguda de orina.
Ureterohidronefrosis bilateral grado II-III/IV
ITU complicada con probable bacteriemia.
Insuficiencia renal por obstruccin del tracto urinario inferior.
Coleccin suprapbica paravesical.

Actuacin urolgica inicial

Indicacin de sondaje uretral.
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Dificultad de sondaje por estenosis de meato uretral y primera

porcin de uretra peneana. Se consigue pasar una sonda Foley
de punta acodada y calibre 12Fr.
Se comprueba retencin urinaria con evacuacin de
aproximadamente un litro y medio de orina.
En Analtica de Orina: pH 5, Act. Esterasa positivo, Nitrito
negativo. Sedimento: 10 eritrocitos/campo. 1212 leucocitos/
campo. Bacterias.
Se decide ingreso para tratamiento antibitico IV, Control de
diuresis y funcin renal, diagnstico definitivo del proceso
obstructivo inferior, filiacin y manejo teraputico de la
coleccin paravesical.
Se recogen urocultivos y hemocultivos.

Maniobras teraputicas
Se realiza puncin percutnea de la coleccin suprpbica con
anestesia local, dejndose colocado catter para drenaje.
Tratamiento antibitico con Piperacilina y Tazobactam IV.
Se recogen muestras para anlisis bioqumico y bacteriolgico
del contenido de la coleccin drenada.
En los cultivos de orina, sangre y coleccin suprapbica se
aisla la misma cepa de Streptococcus constellatus, sensible a
todos los antibiticos testados.
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Seguimiento hospitalario
Posterior al drenaje de la coleccin suprapbica y el sondaje
uretral, se produce una franca mejora de la sintomatologa
abdominal, con desaparcin del dolor y la sensacin de
distensin.
En analtica de control se observa mejora de la funcin
renal (Cr. 1.64 mg/dl a la semana del sondaje), as como de
leucocitosis (0.93 x 109/L).
Se solicita nuevo TC Abdmino-Plvico para evaluacin de
coleccin suprapbica drenada y evolucin de hidronefrosis
bilateral despus de sondaje.
TC Toraco-Abdomino-Plvico:
No se identifica la coleccin fluida adyacente a la cpula
vesical, la cual ha sido completamente drenada. Se identifica
actualmente una nueva coleccin fluida, muy bien delimitada,
de 9 x 7.5 x 7 c, de dimetro, que se encuentra por debajo de la
vejiga, en el fondo de saco recto-vesical o de Douglas. Persiste
uropata obstructiva bilateral, pero menos severa, midiendo
la pelvis renal izquierda actualmente 3.4 cm de dimetro.
La vejiga muestra una pared difusamente engrosada, la cual
posiblemente corresponda a una vejiga de lucha, sin poder
descartar la posibilidad de patologa inflamatoria-infecciosa.
Pequeas adenopatas retroperitoneales en rea periartica e
interaortocava y a nivel de ambos hilios renales, de probable
origen reactivo. No se identifica lquido libre intraabdominal.
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Cistouretrografa miccional seriada (CUMS):

Vejiga de aspecto muy patolgico con unas paredes muy
engrosadas y severamente trabeculadas con incontables
divertculos de muy pequeo tamao en su mayora. No se
demuestra fstula vesical.
Se intenta estudio permiccional donde se opacifica
mnimamente una uretra posterior de aspecto filiforme, sin
que se llegue a conseguir miccin.
Uretrografa retrgrada: Tras retirar sonda uretral, se
realiza estudio retrgrado de la uretra anterior que no
muestra estenosis.

Manejo teraputico posterior

En cistoscopia se comprueba estenosis de meato, que se
dilata hasta calibre de 20Fr. Resto de uretra, prstata y cuello
sin alteraciones. Vejiga de lucha con severa trabeculacin y
mltiples divertculos.
Se decide abordaje laparoscpico coleccin en Douglas con
trcar de Hasson supraumbilical y disposicin en arco del
resto (10x, 5x, 5x, 5x).
Durante la diseccin, se abre accidentalmente la vejiga
debido a abundancia de tejidos fibroinflamatorios y
distorsin anatmica.
Se realiza asmismo aspiracin, lavado y drenado de
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Douglas, dejndose drenaje tipo Blake.

Resultado de pruebas
Estudio analtico de coleccin en Douglas: Abundantes
leucocitos polimorfonucleares sin bacterias.
Estudio anatomo-patolgico de fragmentos tisulares:
Denudacin de urotelio, fibrosis e inflamacin de tejido
conectivo subepitelial e hiperplasia de capa muscular.

Evolucin
Se desescala a levofloxacino segn antibiograma.
Se cumplen 45 das de tratamiento antibitico.
Creatinina de 1.6 mg/dl y ausencia de leucocitosis.
Mejora de dilatacin pielo-ureteral bilateral.
Al alta, asintomtico, afebril y sin nuevas incidencias.

Conclusiones finales
Obstruccin del tracto urinario por estenosis de meato uretral
y uretra anterior, causante de la sintomatologa miccional del
paciente y que lleg a provocar retencin urinaria crnica.
Alteraciones morfolgicas en la vejiga por la obstruccin
urinaria crnica y presencia de ureterohidronefrosis bilateral
secundaria tambin a esta obstruccin persistente en el
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tiempo que lleg a condicionar insuficiencia renal, pero

reversible con el sondaje uretral.
Colecciones perivesicales consecuencia del proceso
obstructivo crnico que pude desarrollar diverticulos que
pueden sobreinfectarse, con el consiguiente riesgo de
septicemia.
El tratamiento debe ir dirigido primeramente a la resolucin
del proceso obstructivo inferior. El sondaje uretral ser la
maniobra inicial que tiene que completarse con una resolucin
reparadora posterior.
Las colecciones perivesicales debern ser drenadas
preferiblemente por maniobras mnimamanete invasivas
(drenaje percutneo o laparoscpico, segn proceda).

Conclusiones finales
Los abscesos plvicos perivesicales constituyen una patologa
poco frecuente, slo recogida especficamente como tal en
series de casos. En las guas de la EAU (European Association
of Urology) slo se recogen especficamente abscesos renales,
perinefrticos y prostticos. En relacin con esto, se consideran
dentro de un grupo amplio de abscesos intraabdominales.
La mayora de publicaciones en relacin con este tpico
conllevan un nivel de evidencia bajo, basado en series de casos
retrospectivos; as como un grado de recomendacin tambin
dbil (C) debido a la heterogeneidad de casos y a la baja
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frecuencia de los mismos.

Para ser denominado absceso, ste ha de ser una coleccin con
pared inflamatoria y con un interior viscoso.
La inmensa variedad de absesos intraabdominales hace que
su clasificacin sea compleja. A continuacin, mostramos un
ejemplo de una clasificacin clsica de los mismos.

See Altemeier WA, Culbertson WR, Fullen WD, Shook CD (1973)

Intra-abdominal abscesses. Am J Surg 125: 7078.
En nuestro caso, se trata de un absceso no visceral, primario,
espontneo, extraperitoneal, simple y plvico.
En general, la flora bacteriana de los abscesos es polimicrobiana,
sobre todo cuando es secundario a procesos inflamatorios
intestinales (colecistitis, apendicitis, diverticulitis, fstula
intestinal, perforacin de intestino por cuerpo extrao...). En
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procesos extraperitoneales, la flora suele ser monomicrobiana.

La clnica de presentacin de los abscesos intraabdominales es
heterognea. Como en el caso anterior, puede presentarse como
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS): fiebre,
leucocitosis o leucopenia, taquicardia, taquipnea. La presentacin
como leo paraltico que no cede espontneamente es tambin
posible. Finalmente, los sntomas del tracto urinario inferior
pueden ser frecuentes en colecciones plvicas.
Como pruebas de imagen fundamentales, se realiza la ecografa
en primera instancia y posteriormente TC de control. Si se
sospecha alteracin de va urinaria, se pueden realizar pruebas
urolgicas especficas (cistografa, cistoscopia....).
El tratamiento ha de producirse en dos lneas:
Por una parte, antibioterapia emprica iv que cubra grmenes
aerobios, anaerobios, gram positivos y gram negativos. El tiempo
de duracin es variable, pero deber mantenerse un tiempo
prudencial, en correlacin con la mejora de controles clnicos,
analticos y de imagen.
Por otra parte, es fundamental el drenaje de colecciones de
tamao considerable. Se proceder al drenaje mnimamente
invasivo, bajo condiciones aspticas, con un catter de 7Ch y
dejndolo hasta que el dbito sea inferior a 25cc. Es preciso
una prueba de imagen a los 2-3 das de finalizado el drenaje de
control. Si persiste, se valorar abordaje quirrgico, intentndose
siempre de la manera menos agresiva (laparoscpica).
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Bibliografa
1. See Altemeier WA, Culbertson WR, Fullen WD, Shook CD (1973) Intra-abdominal
abscesses. Am J Surg 125: 7078.
2. http://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Urological-Infections-v2.
pdf
3. http://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Non-Neurogenic-MaleLUTS-Guidelines-2015-v2.pdf
4. http://emedicine.medscape.com/article/1979032-treatment#d11
5. J. L. del Cura. S. Pedraza. A Gayete: Radiologa Esencial. Editorial Panamericana.
Tomo I. Pgina 604.
6. Netter. Bladder anatomy and relations.
7. Minei JP, Champine JG. Abdominal abscesses and gastrointestinal fistulas.
In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger and Fordtrans
Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders;
2010:chap 26.
8. Prather C. Inflammatory and anatomic diseases of the intestine, peritoneum,
mesentery, and omentum. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldmans Cecil
Medicine. 24th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011:chap 144.
9. Squires RA, Postier RG. Acute abdomen. In: Townsend CM Jr, Beauchamp RD,
Evers BM, Mattox KL, eds. Sabiston Textbook of Surgery. 19th ed. Philadelphia,
PA: Elsevier Saunders; 2012:chap 47

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Imgenes

Lesin qustica en contacto con la cpula vesical de 9.5 x 7.3 x 4 cm con

pared engrosada e hipercaptante. Adenopatas de 1.3 x 2.9cm en cadenas
ilacas externas y aproximadamente de 9mm en ambas cadenas ilacas
internas. Vejiga de lucha con mltiples pseudodivertculos y gran globo
vesical.

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Severa ureterohidronefrosis bilateral (pelvis renal izquierda de 6cm de

dimetro transverso)

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No se observa la coleccin fluida adyacente a la cpula vesical, la cual

ha sido completamente drenada. Se identifica una nueva coleccin fluida,
muy bien delimitada, de 9 x 7.5 x 7 cm de dimetro, que se encuentra
por debajo de la vejiga, en el fondo de saco recto-vesical o de Douglas.
Persiste uropata obstructiva bilateral, pero menos severa, con pelvis
renal izquierda de 3.4cm de dimetro transverso. Pequeas adenopatas
retroperitoneales en rea periartica e interaortocava y a nivel de ambos
hilios renales, de probable origen reactivo.

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Vejiga de aspecto muy patolgico con unas paredes muy engrosadas y

severamente trabeculadas con incontables divertculos de muy pequeo
tamao en su mayora. No se demuestra fstula vesical.

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Vejiga engrosada y trabeculada (visin A-P)

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Tras retirada de sonda vesical, se realiza estudio retrgrado de uretra

anterior que no muestra estenosis.

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Test
1. La nueva versin de IPSS (International Prostate Symptom
Score):
Los sntomas leves tienen un score de 1-7.
La pregunta de calidad de vida se evala con una puntuacin de
0 a 5.
Consta de 7 preguntas para diagnstico, seguimiento y manejo
de sintomatologa urinaria del tracto urinario inferior.
Todas las respuestas anteriores son correctas.
2. Duracin de antibioterapia en el tratamiento de abscesos:
Mnimo 4 semanas.
Mnimo 2 semanas.
Tras 48h sin fiebre y ante la mejora analtica y de imagen, aun
producindose tras 1 semana de antibioterapia.
1 semana tras drenaje.
3. Causas de colecciones abdominales extraperitoneales:
Perforacin diverticular de vejiga en pared anterior.
Inflamacin intestinal.
Perforacin intestinal por espina de pescado.
Perforacin diverticular de vejiga en pared pstero-superior.
4. En relacin a las pruebas de imagen a emplear, seale la falsa:
No es posible distinguir flemn de absceso por imagen. Es
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preciso anlisis bioqumico y microbiolgico para su definicin.

La ecografa, el TC y RMN son tiles para precisar localizacin
y extensin.
La ecografa y TC son usados para drenaje inicial debido a la
buena calidad de imagen.
La RMN no se usa generalmente para drenaje
5. El drenaje de la coleccin en paciente con clnica de SRIS:
Tras instauracin de antibioterapia, cuanto antes y percutneo
guiado por imagen.
Lo importante es el drenaje, pudiendo realizarse por abordajes
mltiples e indistintamente.
Se har tras instaurar antibioterapia emprica un mnimo de 7
das horas y tras estabilizacin hemodinmica del paciente.
No es preciso instaurar antibioterapia previa. Se puede
instaurar posteriormente a drenaje.

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MASA ESCROTAL EN VARN

DE EDAD MEDIA
Autores:
Rocio Barrabino Martin/ David Martn Way/ Fernando
Vazquez Alonso

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Descripcin del caso

Historia clnica
Paciente de 64 aos de edad, con antecedentes personales de
HTA y hernioplastia inguinal izquierda. Acude a consulta por
masa escrotal derecha, indolora, de aos de evolucin que ha
experimentado un crecicmiento progresivo en los ltimos meses.
No otra clnica acompaante.

Diagnstico
Exploracin: ambos testiculos de tamao y consistencia
normal. Aumento de tamao de bolsa escrotal derecha con
masa que parece depender de cordn espermtico
Se decide realizacin de las siguientes pruebas
complementarias:
Analitica general: parmetros dentro de la normalidad
Marcadores tumorales: BHCG y alfa-fetproteina dentro de la
normalidad
Ecografa: masa paratesticular derecha localizada en el tercio
distal del conducto espermtico compatible con lipoma,
testculos normales.

Tratamiento
Se realiza tumorectoma de lesin paratesticular (Imagen1)
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cuya anatoma patolgica informa de liposarcoma bien

diferenciado de 4.9x3x1.6 cm variedad mixta tipo esclerosante
y lipomatosa-like. Ante estos hallazgos se decide realizacin
de orquiectomaderecha va inguinal. Se realiza estudio de
extensin con TAC toraco-abdomino-plvico que result
negativo. Se present el caso en sesin clnica uro-oncolgica
y se decidi ofertar radioterapia, ya que en la anatoma
patolgica exista dudosa afectacin de mrgenes quirrgicos.
El paciente recibi tratamiento con radioterapia externa 3D
mediante 4 campos conformados con energa de 6 MV. La
dosis administrada fue de 50 Gy a 2 Gy sesin en un total de 25
sesiones sobre PTV1; posteriormente se dio 16 Gy a 2 Gy sesin
en 8 sesiones sobre PTV2 hasta alcanzar una dosis de 66 Gy.
Present radiodermitis grado II en regin inguinal derecha
como nico efecto secundario. Se decidi no administrar
quimioterapia adyuvante.

Evolucin y seguimiento
Actualmente, tras 14 meses de seguimiento el paciente se
encentra asintomtico y libre de enfermedad.

Discusin
Los liposarcomas paratesticulares tienen una incidencia baja lo
que va a dificultar establecer pautas de tratamiento y pronstico.
Se suelen presentar como una masa escrotal o inguinal
generalmente indolora, de crecimiento lento, incluyndose
como diagnstico diferencial la hernia inguinal y el hidrocele. La
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ecografa es el mtodo diagnstico ms utilizado para las masas

escrotales, siendo til el TAC y la RMN para la evaluacin de la
extensin de la enfermedad y el seguimiento.
Histolgicamente se clasifican en 4 subtipos: bien diferenciado,
mixoide y clulas redondas, pleomrfico y desdiferenciado. La
mayora suelen ser del subtipo histopatolgico bien diferenciado
(Lipoma liKe) (40-45%), lo que viene a correlacionarse con el
buen pronstico de estos tumores. Los liposarcomas tienden a
diseminarse principalmente por extensin local. La diseminacin
hematgena y linftica suele ser rara y tarda por tumores de
alto grado.
El tratamiento de eleccin es la orquiectoma radical con
escisin amplia de tejidos locales. La linfadenectoma inguinal
o retroperitoneal no aporta ninguna ventaja teraputica. El
tratamiento complementario es controvertido y debe evaluarse
de forma individual, por un comit multidisciplinar, en cada
paciente. Debido a la rareza de esta enfermedad no existe
consenso en cuanto al papel de la radio y quimioterapia. El
tratamiento radioterpico se utiliza para el control local de la
enfermedad y la respuesta es mejor en aquellos tumores de bajo
grado. Se recomienda en casos de tumores con comportamiento
agresivo, es decir, mrgenes afectados y alto grado de
recurrencia. Existen pocos datos con respecto a los resultados
de la quimioterapia en el liposarcoma paratesticular metastsico,
pero los resultados de la quimioterapia en liposarcomas de otras
localizaciones son pobres.

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El pronstico y la supervivencia varan en funcin de la histologa.

Los mixoides y bien diferenciados tienen mejor pronstico que
los de clulas redondas y liposarcoma pleomrfico. Las tasas de
supervivencia a cinco aos son del 80%y 20% respectivamente.
Se recomienda un seguimiento estrecho y a largo plazo de estos
pacientes ya que se han descrito recidivas tardas.

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Bibliografa
1. Muller C, Egea J, Alvarez T, Cortias J, Gonzalo V, Fernandez E. Liposarcoma de
cordn espermtico. Asociacin con carcinoma de prstata. Comunicacin de un
caso y revisin de la literatura. Actas Urol. Esp. 2005; 29(7):700-3.
2. WEISS, S.H.; GOLDBLUM, J.R.: Liposarcoma. Enzinger and Weiss`s Soft tissue
tumors. Fourth ed. Mosby Chapter, St. Louis, 17: 641, 2001.
3. Panagis A, Karydas G, Vasilakakis J, Chatzipaschalis E,Lambropoulou M,
Papadopoulos N. Myxoid liposarcoma of thespermatic cord: A case report and
review of the literature. Int Urol Nephrol. 2003; 35(3):369-372.
4. J. Coleman, M. F. Brennan, K. Alektiar, and P. Russo, Adult spermatic cord
sarcomas: management and results, Annals of Surgical Oncology, vol. 10, no. 6,
pp. 669675, 2003.
5. Fitzgerald S and MacLennan G. T. Paratesticular Liposarcoma.J Urol 2009;
181:331-332.
6. J. E. Logan, M. B. Williams, M. E. Shaves, and K. A. McCammon. Liposarcoma
of the spermatic cord: a case report and review of management, UroToday
International Journal, vol. 3,no. 4, 2010.

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Imgenes

Masa paratesticular derecha

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Test
1. Con respecto a los tumores paratesticulares, seale la falsa
El 90% son de naturaleza benigna
Representan el 7-10% de las masas intraescrotales
Representan el 7-10% de las masas intraescrotales
Los liposarcomas son infrecuentes en esta localizacin.
2. Con respecto a los liposarcomas paratesticulares seale la
falsa

Aparecen en el epididimo en el 20% de los casos

Son tumores mesenquinales malignos de tejido adiposo
Son neoplasias de crecimiento lento
Aparecen en varones con una edad media de 55 aos

3. Con respecto a los liposarcomas paratesticulares seale la

cierta
El diagnstico prequirurgico es poco frecuente
Existen pautas de tratamiento y pronostico bien establecidas
El primer caso descrito en la literatura corresponde a Herbert
en 1972
El TAC es el mtodo diagnstico ms utilizado

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4. En cuanto al diagnstco diferencial seale la falsa

Hay que diferenciarlo del angiomixoma agresivo que es de
maturaleza maligna y presenta abundantes vasos y bordes
infiltrantes
Hay que plantearlo con los lipomas que son benignos, bien
delimitados y encapsulados
Se pueden confundir con la hernia inguinal y el hidrocele
La presencia de diferenciacin a tejido adiposo descarta los
rabdiomiosarcomas
5. Con respecto al tratamiento:

Se ha usado quimioterapia con doxorubicina

La linfadenectomia puede aportar ventajas terapeuticas
La radioterapia esta indicada en todos los casos
Existe concenso en cuanto al papel de la radio y quimioterapia

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CISTITIS EOSINOFLICA COMO

CAUSA DE DOLOR VESICAL
CRNICO
Autores:
Maria Fernanda Manzanedo Bueno/ Elvira Polo Alonso/ Ana
Beln Albano del Pozo/ Juan Jose Camacho Monge/ Juan
Alonso Cabo Gonzlez

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Descripcin del caso

Anmnesis e historia clnica
Acude derivada por su Mdico de Atencin Primaria por urgencia
miccional y hematuria.

Antecedentes personales
Mujer 72 aos. HTA. Osteoporosis. Hernia de hiato. No fumadora.
No factores de riesgo profesional.
Tratamientos: alprazolam, omeprazol, enalapril, tramadol,
paracetamol a demanda.

Clnica
FMN (Frecuencia Miccional Nocturna) :8 veces.
FMD (Frecuencia Miccional Diurna): < 2 horas.
Urgencia miccional muy importante. Dolor continuo vesical
acentuado con la miccin.
Hematuria. Dolor renal bilateral con miccin. Importante
repercusin sobre la calidad de vida.

Pruebas complementarias
Urocultivo: negativo.
Ecografa: Riones normales. No dilatacin de va urinaria.
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Paredes vesicales engrosadas. No neoformaciones

endoluminales.
Citologa de orina: Negativa para malignidad.
Cistoscopia: Vejiga que no se replecciona por gran dolor. Mucosa
vesical con fibrina en superficie. Paredes con gran edema en
fondo y caras laterales. No claros tumores papilares. Meatos
ureterales amplios.

Tratamiento
Se realiza reseccin de lesiones mamelonadas de base ancha en
cara lateral izquierda y biopsia multiple normatizada.
Se pauta tratamiento con Mirabegrn 50 mg 1 comprimido cada
24 horas.

Seguimiento
Revisin en consulta 1 mes:
Resultado de anatoma patolgica: Cistitis eosinoflica.
Se encuentra mal. Dolor en ambas fosas lumbares. Hematuria
autolimitada. Urgencia miccional acuciante con escapes de
escasa cuanta. No escapes con esfuerzos.
FMN: 7 veces/noche FMD < 3 horas. Chorro continuo y dbil.

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Nula respuesta a tratamiento con Mirabegrn.

Se realiza cistoscopia en donde se objetiva cicatriz con fibrina de
reseccin previa. Numerosas bullas en trgono y cara anterior
vesical.

Plan teraputico
Prednisona 5mg 1 comprimido cada 24 horas.
Cetirizina 10 mg 1 comprimido cada 12 horas.
Tras revisin de literatura:
Instilaciones con frmula sedante modificada: Lidocana
endovesical durante 15 min ( dolor importante con distensin
vesical) Ciprofloxacino + metilprednisona durante 45 min diluido
en suero fisiolgico. 2 veces por semana durante 1 mes. 1 vez por
semana durante dos meses.
Revisin a los 3 meses:
Refiere encontrarse mejor. Mejora subjetiva de dolor
suprapbico y lumbar bilateral. FMN 5 veces noche. FMD < 3
horas. Urgencia importante.
Citologa: Negativa.
Cistoscopia: Cicatrices de resecciones previas. En cara anterior
vescal formaciones bullosas. Mejora respecto a cistoscopia
previa.
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Ecografa: no dilatacin de va urinaria. No imgenes

endovesicales.
Urocultivo: Negativo

Plan
Se modifica tratamiento: Tamsulosina + solifenacina.
Prednisona 5 mg 1 comprimido cada 24 horas Cetirizina 10 mg
un comprimido cada 24 horas. Continuar con instalaciones
endovesicales con programa quincenal.
Revisin a los 6 meses.
Se encuentra mucho mejor. Mejora de la dinmica miccional.
Menor urgencia, menor frecuencia y algo mayor de capacidad
vesical. Mejora de calidad de vida. Adecuada adherencia a
tratamiento
Citologa: Negativa.
Ecografa: Normal.
Urocultivo: Negativo.
Cistoscopia: cicatriz reseccin. Adecuada capacidad vesical. No
imgenes sugestivas de tumoracin. Lesiones bullas en cara
anterior de menor tamao y casi excepcionales.

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Plan
Se suspende tratamiento con corticoides. Mantener Cetirizina
10 mg un comprimido cada 24 horas y Alfabloqueante +
anticolinrgico. Instilaciones 1 vez mensualmente.

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Bibliografa
1. LOPEZ GONZALEZ, Pedro A. et al. Alternativa teraputica para el dolor plvico
crnico de origen vesical. Actas Urol Esp [online]. 2009, vol.33, n.6, pp. 681685.
2. EBEL SEPULVEDA, Luis F. et al. Cistitis eosinoflica: revisin y reporte de dos
casos. Actas Urol Esp [online]. 2009, vol.33, n.4, pp. 443-446. ISSN 0210-4806.
3. Karina Sif Sndergaard Mosholt, Claus Dahl, Nessn Htum Azawi. Eosinophilic
cystitis: three cases, and a review over 10 years. BMJ Case Rep. 2014 Oct
13;2014.
4. M. Fall ,A.P. Baranowski, S. Elneil, D. Engeler, J. Hughes, E.J. Messelink, F.
Oberpenning, A.C. de C. Williams. Gua clnica sobre el dolor plvico crnico
5. European Association of Urology 2010.

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Imgenes

Imagen Cistoscopia

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Imagen Cistoscopia

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Test
1. Sobre la cistitis eosinoflica: Elige la respuesta correcta:
El origen de la enfermedad es inmunolgico.
El factor de riesgo principal es la alergia estacionaria
Est relacionado con infecciones urinarias de repeticin,
hiperplasia benigna de prstata y aplicacin endovesical de
mitomicina C
La cistitis eosinoflica tambin es conocida con el nombre de
esquistosomasis vesical
2. El tratamiento al que mejor responde esta patologa es:

Urgencia miccional y dolor vesical

Incontinencia urinaria y hematuria.
Retencin aguda de orina y dolor suprapbico.
Dolor renal bilateral

3. La cistitis eosinoflica es una causa de dolor vesical crnico.

Elige la respuesta falsa sobre el dolor vesical crnico:
Hay un predominio masculino de aproximadamente 10:1 y
parece que la enfermedad es ms frecuente en las personas
de raza blanca .
El diagnstico de sndrome de dolor vesical se realiza a
partir de los sntomas, la exploracin, el anlisis de orina, la
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cistoscopia con hidrodistensin y la biopsia .

Cuando el tratamiento mdico no es suficiente se han decritos
tres tcnicas quirrgicas de reseccin vesical: cistectoma
supratrigonal ,cistectoma subtrigonal ,cistectoma radical con
extirpacin de la uretra.
Se debe individualizar el tratamiento en cada paciente teniendo
en cuenta su tipo de dolor.
4. Los sntomas ms frecuentes de la cistitis eosinoflica son:
Urgencia miccional y dolor vesical
Incontinencia urinaria y hematuria
Retencin aguda de orina y dolor suprapbico
Dolor renal bilateral
5. Las pruebas complementarias que se deben realizar en esta
enfermedad son:

Urocultivo, ecografa, cistoscopia y biopsia vesical

Uro-Tac, cistoscopia y biopsia vesical
Urocultivo, ecografa y citologa de orina
Flujometra, ecografa y citologa de orina

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HEMORRAGIA
RETROPERITONEAL
ESPONTNEA SECUNDARIA A
LESIONES PRECURSORAS DE
CNCER RENAL EN PACIENTE
CON LUPUS ERITEMATOSO
SISTMICO
Autores:
Maria Fernanda Manzanedo Bueno/ Ana Beln Albano del
Pozo/ Juan Alonso Cabo Gonzlez

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Descripcin del caso

Descripcin
Varn de 42 aos con antecedentes personales de alergia a
contrastes yodados, LES con nefropata lpica clase V e IRC en
hemodilisis. Disfuncin secvera de ventrculo izquierdo. HTA.
Trombosis de vena renal izquierda a los 16 aos. Tromboflebitis
de repeticin (ms de 10 episodios, la mayora en MMII).
Anticoagulante lpico positivo. Hemorragia digestiva aguda por
ulcus gstrico. Ingreso en Neumologa por hemoptisis masiva con
sangrado que requiri embolizacin de dos arterias bronquiales.
Trombosis mesentrica en dos ocasiones. En tratamiento con
sintrom.
Valorado y en estudio en consultas externas de urologa por
hematuria con cistoscopia y citologa por lavado normales.
En resonancia magntica nuclear solicitada por alergia a
contraste yodado y patologa concurrente imagen de aspecto
nodular en rin derecho de pequeo tamao.

Enfermedad actual
Paciente que acude a urgencias por mal estado general sbito y
dolor en fosa renal derecha.

Exploracin fsica
TA 110/70mmHg FC 86 lpm Palidez de piel y mucosas. Afebril.
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Dolor abdominal de forma difusa, no signos de irritacin

peritoneal. En palpacin bimanual de fosa renal derecha se
aprecia ocupacin por masa.
Ante estos hallazgos se realiza ecografa abdominal y dado los
hallazgos se complementa con TAC abdominoplvico.
Tras valoracin se decide ingreso en UCI por hematoma renal
espontneo derecho y shock hemorrgico. El paciente se
encuentra hemodinmicamente estable por lo que se decide
tratamiento conservador.
En TAC abdominoplvico de control se aprecia hematoma en
resolucin y dudosa lesin tumoral en rin derecho por lo que
se decide realizacin de RMN visualizndose lesin renal que no
ha aumentado de tamao respecto a RMN previa donde hacan
referencia a lesin de caractersticas radiolgicas no compatibles
con neoplasia renal siendo el paciente dado de alta a los 13 das
postoperatorio.
En revisin en consultas externas de urologa, al mes del alta, se
encuentra con taquicardia, plido y sudoroso y empeoramiento
clnico de 12 horas de evolucin .
Se solicita TAC urgente informando de resangrado perirrenal y
subcapsular derecho.
Ante la inestabilidad hemodinmica, anemizacin clnica y
analtica se decide intervencin quirrgica urgente.

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Se realiza Nefrectoma derecha evidenciando gran hematoma

subcapsular derecho que condiciona importante fibrosis
y adherencia a grasa perirrenal. No complicaciones
perioperatorias.
Dado de alta al 10 da postoperatorio con control de TAC
descartndose signos de sangrado activo.

Resultado de anatoma patolgica

Lesin precursora de carcinoma renal asociado a enfermedad
qustica adquirida. Hemangiomas anastomosantes. Hematoma
subcapsular. Se advierten varias lesiones vasculares la mayor
situada en el polo inferior.
A los tres meses el paciente ingresa de forma urgente por shock
hemorrgico asociado a hematoma renal izquierdo en estudio
de TAC urgente. Tras maniobras de estabilizacin hemodinmica
en UCI persistiendo inestabilidad clnica y analtica se decide
intervencin quirrgica urgente realizndose nefrectoma
izquierda apreciando gran hematoma retroperitoneal, no
organizado con sangrado activo que infiltra peritoneo.
Es alta al 8 da postoperatorio.

Discusin
La Hemorragia Retroperitoneal Espontnea (HRE) de origen
renal fue observada por primera vez en 1700 por Bonet,
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siendo Wnderlich quien la define como apopleja espontnea

de la capsula renal en 1856. Con posterioridad, Coenen en
1910 designa a esta entidad con el trmino de Sndrome de
Wnderlich (1).
El sndrome de Wnderlich es un cuadro clnico definido
clsicamente segn la trada de Lenk, que consiste en: dolor
lumbar de inicio brusco, rpida formacin de tumoracin
lumbar palpable y signos de shock hipovolmico con menos
frecuencia hay tambin formas de presentacin ms insidiosas
y progresivas, como consecuencia de un sangrado lento o de
escasa cuanta (2).
Este cuadro clnico es provocado por el sangrado de cualquier
vaso u rgano del retroperitoneo, debido a enfermedades locales
(rin, suprarrenal, anomalas vasculares) o sistmicas como los
tratamientos con anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios,
las discrasias sanguneas (leucemia, policitemia, trombopenia,
hemofilia, mieloma,...) y la hemodilisis.
Excluyendo la rotura del aneurisma de aorta abdominal, la
patologa renal es la causa ms frecuente de HRE, siendo
los tumores los responsables del 85 % de los casos. El
angiomiolipoma es el tumor ms frecuente, seguido del
carcinoma de clulas renales (3).
Las opciones de tratamiento van desde una actitud
conservadora, nefrectoma parcial o tumorectoma hasta
la nefrectoma radical, dependiendo de las condiciones
anatomoclnicas de cada caso. Ante un sndrome de Wnderlich,
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la arteriografa renal selectiva para embolizacin del vaso

sangrante es una tcnica muy til, puesto que puede ayudar
a confirmar el diagnstico, definir exactamente la zona
hemorrgica y controlar el sangrado, evitando as la intervencin
quirrgica urgente (2).
El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad
autoinmunitaria en la que los rganos, tejidos y clulas se
daan por adherencia de diversos autoanticuerpos y complejos
inmunitarios. En Estados Unidos el nmero de personas con
lupus excede 250,000. La supervivencia a 4 aos en 1950
era del 50%, ahora se alcanza un 80% a los 15 aos; aun as
un paciente que es diagnosticado a los 20 aos de edad, tiene
de 1 a 6 oportunidades ms de morir a los 35 aos, que un
individuo sano ya sea por lupus en s mismo o infeccin. Muchos
pacientes con LES presenta positividad de anticoagulante
lpico. La deteccin del Anticoagulante Lpico es importante
en las patologas donde exista algn riesgo de trombosis. Este
anticoagulante interfiere la coagulacin y paradjicamente
induce estados de hipercoagubilidad, complicando el cuadro
inicial.
En el caso de nuestro paciente en tratamiento con acenocumarol
para prevenir fenmenos trombticos que condiciona la aparicin
de sangrado no controlado tales como, hemoptisis masiva,
episodios de hematuria y hemorragia retroperitoneal espontnea
.

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En octubre de 2013 la Sociedad Internacional de Patologa

Urolgica public la actualizacin en la clasificacin de
neoplasias epiteliales renales introduciendo nuevas entidades
y cambios respecto a la clasificacin de tumores renales
(CCR) de la Organizacin Mundial de la Salud. Entre las nuevas
entidades descritas se encuentran el CCR tubuloqustico, los CCR
asociados a traslocaciones en la familia MifT, el CCR asociado
a leiomiomatosis hereditaria, el CCR tubulopapilar de clulas
claras y el CCR asociado a Enfermedad Renal Qustica Adquirida
(ERQA), hallndose los dos ltimos relacionados con riones en
fase terminal (5,7). El CCR asociado a ERQA se desarrolla en un
3-7% de los pacientes con ERQA teniendo un riesgo 100 veces
mayor que la poblacin general y afectando a adultos jvenes
de predominio masculino. Este hallazgo suele ser incidental
en el contexto del estrecho seguimiento radiolgico al que
son sometidos dichos pacientes. Pese a tratarse de riones
en fase terminal el pronstico de estos tumores parece ser
favorable aunque existen datos contradictorios al respecto
(6,7). La diferencia fundamental entre la lesin precursora
de CCR asociado a ERQA y y las neoplasias es la visualizacin
macroscpica de una masa tumoral, siendo el hallazgo de las
lesiones precursoras puramente microscpico (7).

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Bibliografa
1. Gimeno Argente V et al.Hemorragia retroperitoneal espontnea: nuestra
experiencia en los ltimos 10 aos Actas Urol Esp. 2007;31(5):521-527
2. EY REY, Jorge et al. Sndrome de Wnderlich: importancia del diagnstico por
imagen. Actas Urol Esp [online]. 2009, vol.33, n.8, pp. 917-919. ISSN 0210-4806
3. Juan Carlos Estrada Villarraga, Csar Alberto Duarte Nio2Sndrome de
Wnderlich, una causa de abdomen agudo infrecuente urol.colomb. Vol. XIX, No.
2: pp 53-57, 2010
4. Enrquez-MejaM. G. Fisiopatologa del lupus eritematoso sistmico Revista de
Medicina e Investigacin 2013;1(1):8-16
5. Srigley JR, Delahunt B, Eble JN, Egevad L, Epstein JI, Grignon D, et al. The
International Society of Urological Pathology (ISUP) Vancouver Classification of
Renal Neoplasia. Am J Surg Pathol. 2013;37:1469---89.
6. Enoki Y, Katoh G, Okabe H, Yanagisawa A. Clinicopathological features and CD57
expression in renal cell carcinoma in acquired cystic disease of the kidneys: with
special emphasis on a relation to the duration of haemodialysis,
7. the degree of calcium oxalate deposition, histological type, and possible
tumorigenesis. Histopathology. 2010;56: 384---94.
8. Alejandro Rubio Fernndez , Mario Daz Delgado y Alicia Hernndez Amate.
Mltiples hemangiomas anastomosantes y lesiones precursoras de carcinoma
de clulas renales asociado a enfermedad renal qustica adquirida Rev Esp Patol.
2014

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Imgenes

Imagen TAC Hematoma Retroperitoneal derecho

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Imagen TAC Hematoma Retroperitoneal izquierdo.

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Imagen RMN rin derecho

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Test
1. El sndrome de Wnderlich consiste en:
Dolor lumbar, tumoracin lumbar palpable y shock
hipovolmico
Dolor renal, fiebre e hipotensin.
Dolor en hipogastrio, hematuria y shock hipovolmico.
Dolor lumbar,masa abdominal pulstil, ausencia de pulsos
distales.
2. Elige la respuesta falsa:
El anticoagulante lpico favorece el sangrado
La diferencia entre cncer renal y lesin precursora de cncer
renal es la visin macroscpica y microscpica
Los riones con insuficiencia renal crnica terminal se
relacionan con CCR asociado a Enfermedad Renal Qustica
Adquirida y el CCR tubulopapilar de clulas claras
Muchos pacientes con LES presenta positividad de
anticoagulante lpico
3. Causa de hemorragia retroperitoneal espontnea . Elige la
respuesta falsa:
Traumatismo renal
Hemodilisis
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Tratamiento con anticoagulantes

Carcinoma de clulas claras
4. Respecto al manejo de hemorragia retroperitoneal
espontnea:
En caso de inestabilidad hemodinmica iniciaremos medidas
de reposicin de la volemia mediante hemoderivados, coloides
y cristaloides. Una vez conseguido estabilizar al paciente,
realizaremos un estudio diagnstico adecuado encaminado
la determinar la etiologa del proceso, basndonos
principalmente en las pruebas radiolgicas de imagen y en
especial la TC
En aquellos casos donde la TC detecte una masa renal
adoptaremos una actitud ms conservadora . Si se trata de un
adenocarcinoma renal intentaremos ser lo ms conservador
posible optando por la embolizacin arterial selectiva,
tumorectoma o nefrectoma parcial
En pacientes con tratamientos anticoagulantes y/o
antiagregantes plaquetarios o con discrasias sanguneas y
sangrado activo renal precisarn de reposicin sangunea,
plasma fresco, vitamina K o sulfato de protamina para
controlar el sangrado, sin requerir intervencin quirrgica
En caso de sospecha de adenocarcinoma renal y sangrado
controlado se debe realizar una nefrectoma radical
5. Sobre las pruebas de imagen en la hemorragia retroperitoneal
espontnea:
En la actualidad, la TC se ha convertido en la prueba de imagen
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de eleccin en el diagnstico de la Hemorragia retroperitoneal

espontnea
La radiografa simple de abdomen y la urografa intravenosa
han sido incluidas en la evaluacin diagnstica de estos
pacientes, al informarnos de signos indirectos de ocupacin
del retroperitoneo (escoliosis antilgica, mala definicin de
la silueta renal, masa con densidad de partes blandas que
desplaza rin o borra la lnea del psoas)
La ecografa es una exploracin rpida, sencilla, no invasiva y
de elevada sensibilidad, por lo que ser de gran utilidad en el
diagnstico inicial de esta patologa
La hemorragia aguda se detectar como una lesin ocupante
de espacio con un alto valor de atenuacin (aproximadamente
70 unidades Hounsfield), que disminuir en los das sucesivos

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TUMOR VESICAL
NEUROENDOCRINO DE
CLULAS PEQUEAS: UNA
ENTIDAD TEMIBLE
Autores:
Joan Garcia Ibez / Carlos Cayuelas Rubio / Marco Sobrn
Bustamante / Andrea Durn Rivera / Sara Mitjana Biosca

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Descripcin del caso

Anmnesis
Paciente varn de 68 aos que acude remitido desde mdico de
atencin primaria por episodios de hematuria monosintomtica
autolimitada. El paciente es fumador e hipertenso en
tratamiento. No alergias medicamentosas. Sin otros
antecedentes de inters.
A la exploracin fsica presenta un buen estado general, estable
hemodinmicamtente y orina clara.
Se solicita una ecografa de vas urinarias de forma preferente
y se vuelve a evaluar al paciente en 2 semanas objetivando
en dicha ecografa una neoformacin de 3 cm en pared lateral
derecha alta sugestiva de tumor vesical. Ante dicho diagnstico
se decide la intervencin quirrgica del paciente, objetivando
en la misma neoformacin de 2,5 cm con amplia base de
implantacin en cara lateral derecha que a la reseccin parece
infiltrar capa muscular.
En la anatoma patolgica se objetiva un tumor vesical de clulas
pequeas con positividad para Ki67, queratina y synaptofisina,
que sobrepasa la capa muscular (pT2)
Se decide TC para estadificar dicho tumor. En el informe se
resalta la presencia de mltiples lesiones adenopticas y
presencia de mltiples neoformaciones pulmonares sugestivas
de meststasis a distancia.
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Se decidi valoracin por parte de oncologa, que pautaron dosis

de quimioterapia con cisplatino y etopsido.
El paciente present una evolucin progresiva de la enfermedad
en cuestin de meses, con deterioro progresivo y fallecimiento a
los 9 meses de la realizacin de la RTUV.

Discusin
El tumor de clulas pequeas primario de vejiga es una entidad
con muy poca incidencia, agresiva y con un pronstico infausto.
Epidemiolgicamente representa menos de 1% de los tumores
vesicales, con una proporcin 5:1 hombre/mujer. La media de
edad de presentacin es entre 70-75 aos.
La etologa actualmente es desconocida, aunque el tabaco es un
factor de riesgo destacado para el desarrollo de dicho tumor.
La forma de presentacin ms comn es la hematuria, al igual
que en los carcinomas uroteliales, aunque tambin se han
descrito sntomas iniciales como disuria, sntomas urinarios
obstructivos, dolor abdominal.
El diagnostico se realiza tomando muestra de las masas,
generalmente con una reseccin transuretral vesical, ya que la
cistoscopia solamente, no permite distinguir la naturaleza de una
neoformacin vesical. Anatomopatolgicamente el diagnstico
se sustenta en la objetivacin de clulas pequeas que
inmunohistoqumicamente destaca positividad para queratina,
synaptofisina, Ki67 y cromogranina-A.
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Las pruebas de imagen como la ecografa pueden sugerir

sospecha diagnostica de tumor vesical, y el TC adems se utiliza
para estudiar posible afectacin a distancia. En el momento del
diagnstico la literatura dice que existe metstasis ganglionares
o a distancia entre un 28-80%.
En cuanto al tratamiento, no existe un protocolo establecido
debido a la baja incidencia y la letalidad de este tumor, que
ha impedido estudios randomizados que permitan establecer
la mejor opcin. Hay estudios que dicen que la quimioterapia
neoadyuvante seguido de cistectoma o radioterapia mejora la
supervivencia. Cuando existe metstasis a distanvcia los ciclos de
quimioterapia ms utilizados actualmente en la literatura son el
etopsido en combinacin con cisplatino o carboplatino, con una
respuesta inicial alta pero de manera temporal.
El pronstico de este tipo de tumor habla de una media de
supervivencia de 11-20 meses con una supervivencia a los 5 aos
de 8%, mejorando sta cuando menor estado.
En conclusin, el tumor vesical neuroendocrino de clulas
pequeas es una enfermedad rara y con un pronstico malo.
Actualmente no existe un protocolo definido de tratamiento,
aunque s que parece que la neoadyuvancia quimioterpica junto
con cistectoma o radioterapia aumenta la supervivencia.

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Bibliografa
1. Campbell-Walsh Urology. - 10th de. Elsevier.
2. Sehgal SS, Wein AJ, Bing Z, Malkowicz SB, Guzzo TJ. Neuroendocrine Tumor of the
Bladder. Reviews in Urology. 2010;12(4):e197-e201.
3. Anel Rogelio Aragn-Tovar. Carcinoma neuroendocrino de vejiga. Reporte de un
caso. Cir Cir 2014;82:338-343.
4. NAVARRO MEDINA, P. et al. A propsito de un cncer de vejiga neuroendocrino
mixto.Actas Urol Esp. 2010, vol.34, n.10 pp. 903-905 . ISSN 0210-4806.
5. LAHOZ TORNOS, A. et al. Tumor neuroendocrino vesical de clula pequea: a
propsito de un caso y revisin bibliogrfica. Actas Urol Esp . 2006, vol.30, n.8,
pp. 835-838 .ISSN 0210-4806.
6. Pern Teruel, Miguel. CARCINOMA NEUROENDOCRINO DE VEJIGA. ANALISIS
RETROSPECTIVO DE 15 AOS Archivos Espaoles de Urologa, vol. 65, nm. 2,
marzo, 2012, pp. 237-243 Editorial Iniestares S.A.

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Imgenes

Imagen excrecente en cara lateral derecha.

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Muestra anatoma patolgica donde se objetivan clulas redondeadas de

pequeo tamao

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Test
1. El tumor vesical de clulas pequeas es ms frecuente en:
Hombres
Mujeres
Igual en los dos sexos
Nios
2. El tumor de clulas claras:
Es indistinguible por cistoscopia de un tumor de clulas
transicionales
Es ms frecuente en mujeres
Tiene un protocolo establecido de tratamiento
La braquiterapia es el nico tratamiento
3. El pronstico del tumor vesical de clulas claras:
Es malo, con una supervivencia media alrededor de 12 meses
Es bueno, con una supervicencia cancer especifica a los 5 aos
del 89%
Es malo, ya que nunca superan los 2 meses de vida tras el
diagnstico
La literatura argumenta la buena supervivencia que tiene.

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4. La edad ms frecuente de aparicin es:

> 70 aos
Entre 20 y 40 aos
Entre 15-30 aos
Entre 2 y 5 aos

5. Las metstasis regionales o a distancia en el momento del

diagnstico:
Son frecuentes, alcanzando hasta un 80 % en algunas series
Nunca aparecen
Siempre aparecen
No influyen en el pronostico de la enfermedad

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ABSCESO PROSTTICO EN
PACIENTE TRASPLANTADO
RENAL
Autores:
Rocio Barrabino Martin/ Jose Francisco Flores Martn/
David Martn Way/ Beatriz La Iglesia Lozano

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Descripcin del caso

Historia clnica
Paciente de 66 aos de edad con antecedentes personales de:
- Enfermedad renal crnica estadio V en hemodilisis desde
2007
- Trasplante renal procedente de cadver en 2013
- HTA. Cardiopata hipertensiva
- Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
-Toma de alfabloqueantes desde el trasplante por STUI.
Ingresa en nuestro servicio tras 3 das de estancia en su hospital
de referencia por disuria con fiebre de hasta 39, en el contexto
de retencin urinaria ,a pesar de la toma de alfabloqueantes, que
requiri sondaje. A su llegada presentaba intenso dolor en uretra
y perin, necesitando tratamiento de rescate con opiceos.
A la exploracin se evienci mal estado general, destacando
un tacto rectal muy doloroso, con prstata con aumento de
temperatura, siendo el pene y los testes de caractersticas
normales.

Diagnstico
-Hemograma y Bioqumica: 15.000 leucocitos con 90 % de
neutrfilos; PCR de 15.
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-Urocultivo positivo para E.Coli multisensible.

Dada la mala evolucin a pesar de tratamiento antibitico
intravenoso se decide solicitud de TAC abdomino-plvico con
contraste intravenoso evidenciando un aumento de tamao
considerable del lbulo prosttico izquierdo que produce
desplazamiento de la uretra as como mltiples colecciones de
pequeo tamao, la mayor de unos 2cm.

Tratamiento
Ante la clnica del paciente y la accesibilidad de la coleccin de
mayor tamao, se decide drenaje transrrectal ecodirigido del
absceso prosttico.Se realiza cultivo del absceso, siendo positivo
para E. Coli y Enterococo Faecium sensibles a Penicilinas. CCCC
Tras 10 das de ingreso, el paciente fue dado de alta asintomtico,
con tratamiento con Cefuroxima, alfabloquenates y sondaje
vesical.

Evolucin
Tras la valoracin del paciente en consulta y realizacin de
pruebas complementarias se decide ofertar ciruga prosttica
-Ecografa: prstata de ecogenicidad homognea, contorno liso y
46 cc de volumen.
-Estudio Urodinmico: No alteraiones en la fase de llenado,
Compatible con obstruccin infravesical
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-PSA: 2,8 ng/ml

A las 6 semanas se realiza RTU prosttica sin incidencias. El
paciente evoluciona de forma favorable y es dado de alta al
tercer da postoperatorio con miccin espontnea.
Actualmente tras dos aos de seguimiento el paciente se
encuentra asintomtico.
- Flujometra: Qmx 29,2 ml/seg, volumen vaciado 423 ml
(morfologa en campana)
- No residuo postmiccional
- PSA: 2,99 ng/ml

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Bibliografa
1. Collado A, Palou J, Garca-Penit J, et al. Ultrasound-guided needle aspiration in
prostatic abscess. Urology 1999; 53: 548-552
2. M. Bosquet Sanz, V. Gimeno Argente, J.L. Palmero Mart, M.A. Bonillo Garca, J.V.
Salom Fuster, J.F. Jimnez Cruz. Absceso prosttico: revisin de la literatura y
presentacin de un caso. Actas Urol Esp 2005;29(1):100-104.
3. Chou YH, Tiu CM, Liu JY, Chen JD, Chiou HJ, Chiou SY, et al. Prostatic abscess:
transrectal color Doppler ultrasonic diagnosis and minimally invasive therapeutic
management. Ultrasound Med Biol. 2004;30(6):719-72
4. Trauzzi, S. J., Kay, C. J., Kaufman, D. G., & Lowe, F. C. (1994). Management of
prostatic abscess in patients with human immunodeficiency syndrome.Urology,
43(5), 629-633.

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Imgenes

TAC abdomino plvico con contraste intravenoso

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Test
1. Con respecto al absceso prosttico, seale la falsa:
El absceso prosttico es poco frecuente con una incidencia
entorno al 15% de las enfermedades prostticas
Su incidencia ha disminuido con la aparicin de antibioticos con
buena penetracin prosttica
La diabetes mellitus y la inmunosupresin son factores
predisponentes
Se suelen localizar en la periferia de la glndula
2. Seale la respuesta correcta:
Uno de los factores mas importantes en la gnesis de los
abscesos prostticos es el reflujo de orina
La hematuria y la secrecin uretral son sntomas frecuentes
La UIV y la uretrocistoscopia se usan para el diagnstico
El urocultivo es positivo en todos los casos
3. Con respecto al tratamiento seale la falsa:
El tratamiento conservador se reserva para aquellos abscesos
menores de 3-4 cm
La tcnica de eleccin es el drenaje percutneo ecodirigido
No existe concenso respecto a la via de abordaje si transrectal
o transperineal
El tratamiento quirrgico depender del tamao del absceso
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4. Seale la respuesta correcta:

El cotrimoxazol tiene buena penetracin prosttica

El tacto rectal esta contraindicado en estos casos
La ecografa abdominal es la prueba de imagen ms sensible
En la ecografia se evidencia una zona hiperecoica rodeada de
un halo anecoico

5. Con respecto a las complicaciones seale la falsa:

La sepsis es una complicacin grave, con una mortalidad entre
el 1 y el 35%
Son poco frecuentes
La ruptura espontanea del absceso a uretra, perine o recto
puede ocurrir en algunos casos
La infertilidad y la incontinencia urinaria pueden aparecer
posteriormente

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DIVERTCULO URETERAL CON

LITIASIS
Autores:
Irache Abigar Pedraza/ Diego Fernando Bravo Lopez/
Rebeca Polo Hernndez

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Descripcin del caso

Caso clnico
Paciente de 44 aos sin antecedentes de inters con crisis
renoureterales de repeticin. La analtica de orina no muestra
alteracin. Se realiza una ecografa urolgica que no evidencia
lesiones renales ni vesicales. Ante la persistencia de episodios
de dolor en flanco izquierdo se realiza UIV que detecta una
calcificacin de 8mm en tercio medio de urter derecho a la
altura de L4, que se ve excntrica a la luz ureteral. En realacin a
un divertculo ureteral. Sin repercusin sobre la va excretora ni
alteracin en la eliminacin de contraste. Ante estos hallazgos,
se mantiene una actitud expectante con seguimiento en la
consulta donde se controla la funcin renal y las posibles
infecciones de orina
El divertculo ureteral se considera una anomala ureteral
poco frecuente. En funcin de su origen puede ser primario o
secundario. Siguiendo la cla de Culp diferenciamos:
Los divertculos primarios, reales, verdaderos o congnitos,
quecontienen todas las capas histolgicas del urter. Pueden
deberse a una anomala en el desarrollo ureteral como una
rama ciega de urter bfido, un brote mltiple del Conducto de
Wolff, una hendidura prematura de un brote simple ureteral
o un brote ureteral accesorio; o tambin puede ser debido
a una una debilidad congnita de la pared ureteral que se
hernia al aumentar la presin intraluminal. La mayora de
estos divertculos primarios se encuentran en el tercio inferior
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ureteral, en el tramo yuxtvesical, aunque se pueden encontrar

en todo el trayecto ureteral. Aparecen por igual en ambos sexos;
con mayor frecuencia del lado derecho y en un 5% de los casos
suelen ser bilaterales.
El divertculo secundario, falso adquirido o pseudodivertculo se
debe a una evaginacin de la mucosa ureteral a travs de la capa
muscular causada por un aumento de la presin intraluminal
secundaria a una obstruccin ureteral distal (estenosis, clculo
o vlvulas ureterales, lesiones traumticas u operaciones sobre
el urter (litotomas, plastias) Miden alrededor de 5 mm de
dimetro mximo y el 85% se reparten entre el urter prosimal
y medio.
En la mayora de los casos son asintomticos aunque en
ocasiones puede producir dolor en flanco, disuria, polaquiuria,
hematuria e infecciones de repeticin. En los casos en que
produce sintomatologa suele deberse a la aparicin de una
litiasis en el propio divertculo que origina obstruccin ureteral.
Al ser una patologa congnita, el diagnstico se realiza con al
ecografa antenatal. Si se diagnostica en la edad adulta de forma
casual o tras manifestar clnica la uretero-pielografa
ascendente, con placas en posiciones oblicuas para ponerlo de
manifiesto es la tcnica de imagen que mejor nos va a definir la
lesin, pero ahora con la TC tridimensional, tambin se pueden
obtener un diangstico certero.
El tratamiento depende se la clnica y las complicaciones
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derivadas de la lesin. As ante un hallazgo casual, habr que

mantener una actitud expectante con una valoracin de la
funcin renal y un cultivo peridico para controlar una infeccin
urinaria. Si aparecen infecciones de repeticin, compromiso
de la funcin renal o episodios de dolor incontrolados, hay
que plantearse una tratamiento activo con ciruga abierta o
laparoscpica que incluya la diverticulectoma y la coreccin de
la causa que provoque el divertculo, si este es secundario.
El pronstico de los divertculos con actitud expsctante es bueno,
aunque se han descrito casos de degeneracin tumoral del
epitelio de recubrimiento transicional o incluso perforacin.

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Bibliografa
1. MC LOUGHLIN LC, DAVIS NF, DOWLIN C, ENG MP, POWER RE.URETERAL
DIVERTICULUM: A REVIEW OF THE CURRENT LITERATURE.CAN J UROL. 2013
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2. Me Graw, A. B. y Culp. O. S.: Diverticulum of the Urter; report of another
authentic case. J. Urol.1952 (67)262. .
3. Pollack HM, ed. Clinical Urography. Philadelphia: W B Saunders, 1990: 685-6,
896-7.
4. Teo J K, Poh B K, Ng F C, Ureteral diverticulosis Singapore Med J 2010; 51(9)

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Imgenes

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Test
1. En relacin al divertculo ureteral, indica la verdadera:
Predominan los del lado derecho
Aparece con mayor frecuencia en el varn
Los secundarios pueden ser debidos a una debilidad congnita
de la pared ureteral
Siempre se diagnostican en el periodo antenatal
2. Seale la verdadera:
Cuando se diagnostican en la edad peditrica puede ser por
hallazgo casual
No se relacionan con hematuria
No se relacionan con sintomatologa del tracto urinario inferior
Cuando se diagnostican en la edad adulta es porque son
sintomticos
3. Seale la verdadera:
Hasta un 85 % de los pseudodivertculos se dan en los dos
tercios superiores del urter
El 5% de los pseudodivertculos son bilaterales
El 91% de los pseudodivertculos son mltiples
Un 2% de los pseudodivertculos maligniza

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4. Seale la verdadera:
La pielografa permite ver otras anomalas funcionales
ureterovesicales asociadas
Las proyecciones anteriores de la pielografa ascendente
ofrecen una buena visin del divertculo
La RMN ha sustituido a la pielografa y a la TC para su
diagnstico
Una Uro TC nos permite ver la existencia de reflujo asociado
5. Seale la verdadera:
La mayora de las veces los divertculos producen
sintomatologa
El denominado divertculo primario no contiene capa muscular
La etiologa de los pseudodivertculos est bien filiada
La mejor tcnica para el diagnstico es la ecografa

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NEUROMODULACIN SACRA
Autores:
Nuria Villar Vzquez/ Leticia Lamas Diaz/ Francisco
Carams Masana/ Jos Mara Snchez Merino

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Descripcin del caso

Caso clnico
Mujer de 64 aos sin alergias medicamentosas conocidas.
Antecedentes personales: Diabetes Mellitus tipo 2, HTA,
dislipemia, artrosis, sobrepeso, colon irritable.
Seguida en consultas de Urologa por urgencia miccional con
incontinencia de orina, polaquiuria diurna, nocturia de al menos 3
ocasiones.
Exploracin fsica normal, sin prolapso de rganos plvicos ni
incontinencia de esfuerzo. Sedimento de orina y analtica sin
alteraciones. Ecografa tambin sin altraciones. Se realiza estudio
urodinmico con resultado de detrusor hiperactivo.
Comienza tratamiento con anticolinrgicos y, posteriormente,
con mirabegrn sin mejora.
Se decide colocacin de neuromodulador de races sacras. Se
realiza prueba de estimulacin temporal, con mejora de ms del
50% de los sntomas (evaluados mediante test de calidad de vida
y diario miccional). A los 15 das colocacin de neuromodulador
definitivo. Buena respuesta en siguientes revisiones.

Discusin
La neuromodulacin sacra es una terapia de eficacia probada
para el tratamiento de la disfuncin miccional crnica (DMC). La
principal indicacin de esta tcnica es la DMC que ha fracasado
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a tratamientos convencionales, donde estos han sido mal

tolerados o estn contraindicados.
Se conoce como DMC a aquella condicin que afecta a los
rganos del tracto urinario inferior o a la musculatura del suelo
plvico y que altera el normal equilibrio de las distintas fases
del ciclo miccional de forma crnica. Puede ser debida a causas
neurolgicas, musculares, orgnicas estructurales o funcionales.
El mecanismo de accin de la neuromodulacin de races sacras
no es del todo conocido. Se sabe que activa las eferencias
motoras pudendas sacras, produciendo relajacin del detrusor. A
su vez, produce una inhibicin de la va sensitiva a travs de la va
espino-bulbar-espinal y el centro de la miccin pontino, mediante
activacin selectiva de fibras aferentes. As, el reflejo miccional
anomlo es abolido.

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Bibliografa
1. ARLANDIS GUZMN, S., BLASCO HERNNDEZ, P., CASTRO DAS, D., GARMENDIA
LARREA, J. C., JIMNEZ CIDRE, M. A., RESEL FOLKERSMA, L. (2015). Gua de
estandarizacin para neuromodulacin sacra en Urologa.
2. Gua de vejiga hiperactiva de la AEU.
3. LUCAS, M. G., BEDRETDINOVA, D., BERGHMANS, L.C., BOSCH, J. L. H. R.,
BURKHARD, F. C., CRUZ, F., NAMBIAR, A. K., NILSSON, C. G., TUBARO, A., PICKARD,
R.S. (2015). Guidelines on urinary incontinence. European Association of Urology.

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Estudio urodinmico

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Test
1. Con respecto a la vejiga hiperactiva, seale la falsa:
El control del peso corporal no est indicado
Es necesario recomendar la reduccin del consumo de cafena
Los antimuscrinicos son los frmacos de primera eleccin
para el tratamiento de VH
Mirabegrn es una opcin de tratamiento para estos pacientes
2. Cul de las siguientes no es una indicacin de
neuromodulacin sacra?:

Incontinencia urinaria de esfuerzo

Incontinencia fecal
Incontinencia urinaria de urgencia
Retencin urinaria crnica

3. El centro de la miccin medular se encuentra entre los

segmentos?:
S3
S1
S2
S4

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4. Seale la falsa con respecto a la neuromodulacin sacra:

La esclerosis mltiple es una contraindicacin absoluta para la
colocacin de neuromodulador sacro
El criterio de implantacin de neuromodulacin definitiva es la
mejora clnica del 50%
Se recomienda la evaluacin con diario miccional y
cuestionarios de calidad de vida
Se recomienda estudio urodinmico previo
5. Con respecto a la tcnica quirrgica, seale la falsa:
La respuesta neuromuscular ptima es una flexin del quinto
dedo del pie
Para la ptima colocacin del electrodo es clave el uso de
radioscopia y el conocimiento de referencias seas
La respuesta neuromuscular ptima es una contraccin en
fuelle del suelo plvico
La configuracin tpica es bipolar, cclica, a 210s y 16Hz con
voltaje por encima del umbral sensitivo

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DOLOR EN FLANCO DE
EVOLUCIN SUBAGUDA
Autores:
Nestor Sanchez Martinez/ Rodrigo Espaa Navarro / David
Hernandez Alcaraz

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Descripcin del caso

Historia al ingreso
Varn de 70 aos, consulta en urgencias por dolor en flanco
derecho de dos das de evolucin. El da previo consulta por el
mismo motivo siendo dado de alta con sospecha de clico biliar y
siendo pautado dexketoprofeno domiciliario. En las siguientes 24
horas desarrolla pico febril de 38,5 C, sin otra sintomatologa
asociada.
AP:
-HTA, no DM, no DL, EPOC, neumopata intersticial en seguimiento
por Neumologa
secundaria a amianto. No precisa actualmente Oxigenoterapia
domiciliaria.
- Cardiopata isqumica en 2011 sin realizacin de cateterismo,
sin implantacin de stent. (IAM silente antiguo de cara inferior sin
seguimiento desde consulta). Insuficiencia cardiaca.
-VHB +
- IQ: apendicectomia.
- Tto domiciliario: omeprazol c/24h, enalapril c/24h, seretide
c/12h, spiriva c/24h,
espironolactona c/24h, ventolin de rescate, AAS c/24h,
furosemida 2-1- 0.
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A la exploracin: buen estado general, consciente y orientado,

taquipneico, TA 100/70 mmHg. FC 92 lpm. Sat basal 92 %.
Actualmente afebril.
- ACP: rtmico y regular, sin soplos audibles, con murmullo
vesicular conservado junto a mnimos crepitantes secos
bilaterales basales.
- Abdomen: blando, depresible, con dolor a la palpacion en
hipocondrio derecho, puopercusion renal derecha positiva. RHA
presentes.
- EEII: sin edemas ni signos de TVP.

Pruebas complementarias
- AS: Hb 14.3, Hto 42.3%, VCM 89, plaquetas 270000, 23.000
leucocitos ( previa 16.000) con neutrofilia, INR 1.1, TP 86%, Cr
1,31 ( previa 1,16), filtrado 60, glucosa 128, sodio 133, potasio
4.93, cloro 101, lipasa 90, Perfil heptico: AST 60 ( previa 25),
ALT 70 ( previa 44), GGT 140 ( previa 136), FA 83, Bilirrubina total
0.45, CK 473,
LDH 622 PCR: 56 ( previa 33).
- EKG: ritmo sinusal a 75 lpm sin alteraciones en la repolarizacin
- ECOGRAFA: sin hallazgos patolgicos. Vescula normal sin
ocupacin.
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- TC abdominal: Se observa en ambas bases pulmonares patrn

reticular con algunas zonas de vidrio ya descrito en TC previo de
febrero de 2016. Pequea hernia de hiato.
Hgado de tamao normal y densidad homognea. No se
identifican lesiones en su interior ni dilatacin de la va biliar
intraheptica. Porta y va biliar extraheptica de calibre normal.
Vescula sin alteraciones.
Estmago, duodeno y asas de delgado de caractersticas
normales. El bazo es de tamao normal y densidad homognea.
Pncreas de caractersticas radiolgicas normales. En el
retroperitoneo vemos que las estructuras vasculares son
normales y no se identifican adenopatas de tamao significativo.
Rin izquierdo de tamao y morfologa normal, y capta
contraste adecuadamente. Rin derecho de tamao normal, con
zona hipodensa de morfologa triangular que abarca la regin
interpolar renal. Las suprarrenales son de tamao y morfologa
normal. Marco clico sin alteraciones. Vejiga de morfologa
normal. El resto del estudio no muestra hallazgos patolgicos.
- Patrn reticular con zonas de vidrio en ambas bases
pulmonares, ya conocido.
Con juicio clnico de infarto renal se reexplora al paciente con la
ecografa y se visualiza la arteria renal derecha permeable y con
flujo de onda Doppler normal. Disminucin del flujo en regin
interpolar renal.

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Conclusin
- Infarto renal derecho.
El paciente se ingresa a cargo de medicina interna:
Se instaura tratamiento con:
Bemiparina sdica 7500 c/24horas as como analgesia,
Bisoprolol y su tratamiento habitual.

Evolucin en planta
Se le realiza estudio analtico detallado:
- VSG 110
- Hemostasia normal; Fibrinogeno 590
-Anticoagulante ldico negativo, Proteina C y S negativa, Coombs
directo negativo, Crioglobulinas negativo.
El paciente es dado de alta sin incidencias, con buen control
tensional y sin complicaciones asociadas con el infarto renal.

Discusin
El infarto renal es una entidad infrecuente, generalmente
diagnosticada tras varias consultas en urgencias por un dolor
sordo en flanco, de carcter inespecfico y que lleva a completar
estudio con pruebas de imagen ante la persistencia del dolor.
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En ocasiones puede asociar fiebre, en relacin con la reaccin

inflamatoria local o ms raramente por sobreinfeccin del tejido
necrtico.
Los hallazgos analticos suelen ser inespecficos y caractersticos
de reaccin inflamatoria (leucocitosis leve, trombocitosis, PCR y
VSG elevadas en mayor o menor cuanta, LDH y CK elevadas) y
en ocasiones alteracin leve de perfil heptico por irritacin local
en afectacin de rin derecho. Las cifras de creatinina suelen
estar minimamente afectadas si bien ello depende de la entidad
del infarto renal, as como los valores previos de la misma.
El infarto renal suele tener tres causas principales,
un embolismo hematgeno (pacientes con FA,
hipercoagulabilidad); ateroembolismo (disrupcin de una placa
de ateroma) en pacientes con los factores clsicos de riesgo
cardiovascular (HTA, diabticos, fumadores), si bien el infarto
renal es una de las manifestaciones menos frecuentes de la
enfermedad ateroemblica, siendo ms frecuente la enfermedad
isqumica cardaca e incluso la isquemia mesentrica. Existe
una tercera causa menos comn que las anteriores (representa
aproximadamente un 1% de las etiologas) que es la asociada
al propio uso de anticoagulacin, existiendo la hiptesis de que
no se produce la cicatrizacin de la zona ulcerada del endotelio
sobre la placa de ateroma, si bien en estos casos suele existir un
desencadenante ms del evento tromboemblico.

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Si bien todas estas etiologas son importantes, la causa ms

comn de infarto renal no es ninguna de ellas, sino iatrogenia
por manipulacin endovascular asociada al uso de catteres
centrales o angiografas.
El tratamiento no suele requerir de la participacin del urlogo
salvo en casos excepcionales, y como ahora ampliaremos,
consiste en anticoagulacin y prevencin de los factores de
riesgos cardiovascular subyacentes. Durante el ingreso se debe
asociar anticoagulacin, tratamiento antibitico para prevenir la
sobreinfeccin y un adecuado control tensional, ya que puede
asociarse hipertensin en relacin a la zona de infarto.
Se recomienda iniciar anticoagulacin con heparina intravenosa
seguida por terapia con warfarina oral, aunque no hay consenso
en la dosis inicial de heparina / INR a alcanzar. El objetivo
inicial suele ser 2,0-3,0, incrementndose a 2,5-3,5 en caso
de pacientes de alto riesgo, tales como aquellos con patologa
cardiaca reumtica o vlvula protsica. Adicionalmente, deber
ser tratada la hipertensin del paciente, sea de nueva aparicin,
o existiera previamente (en un nmero mayoritario de casos
la hipertensin, si es de nueva aparicin, desaparece tras el
momento agudo). A causa de la falta de estudios prospectivos,
no se conocen los beneficios de mantener la anticoaglacin
indefinidamente. Este tratamiento suele ser el de inicio en la
mayora de los pacientes, per o hay casos en los que hay una
indicacin clara de llevarlo a cabo; tal sera los pacientes con
fibrilacin auricular concomitante.
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El tratamiento endovascular incluye trombolisis, trombectoma

o angioplastia con/sin stent. Elriesgo de sangrado se minimiza
con infusin local intraarterial de algn agente tromboltico.
Los agentes trombolticos ms comunes son Activador del
plasmingeno, Uroquinasa yStreptoquinasa. Generalmente, las
infusiones suelen ser de 5000 a 75.000 unidades/h(uroquinasa),
Y 3000-12000 (streptoquinas); Este tratamiento debe ir seguido
de anticoagulacin intravenosa 24horas mnimo con infusin de
heparina sdica. Hay datos que orientan que la trombolisis slo
debera ser realizada si el tejido renal es viable (en normotermia,
suele ser 60-90 minutos). Sin embargo, existe controvesia dado
que hay casos de realizacin de embolectoma 30 horas despus
de una obstruccin bilateral de ambos riones con resolucin
del fallo agudo. En caso de que el tratamiento endovascular
sea la opcin elegida, la prctica clnica recogida en la literatura
orienta a la recomendacin de realizacin de mtodos de
imagen vascular posteriores para comprobar la permeabilidad
(angiografa, escintigrafa)
No hay datos comparando tratamiento anticoagulante, terapia
endovascular, o la tercera opcin: la ciruga. Los registros
de tratamiento quirrgico datan de la dcada de los 80 y
describen una mortalidad aproximada durante la ciruga del 11%.
Actualmente, la ciruga solo est indicada en casos en los que el
origen sea un traumatismo renal (casos en los que el paciente
puede requerir ciruga por otros motivos).

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En cuanto al pronstico, los resultados a nivel de funcin renal

suelen ser favorables. Gran cantidad de pacientes desarrolla
cierto grado de insuficiencia renal durante el episodio, pero
la causa de muerte de los mismo suele ser por enfermedad
emblica cardiaca.

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Bibliografa
1. Khawer Saeed. Renal infarction. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2012; 5: 119123.
2. Valerie M Lopez and Jonathan Glauser. A case of renal artery thrombosis with
renal infarction. International Journal of Urology (2006) 13, 168 170
3. Nakayama T, Okaneya T, Kinebuchi Y, et al. Thrombolytic therapy for traumatic
unilateral renal artery thrombosis. Int J Urol 2006; 13:168.

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1. Seale la cierta:
El infarto renal suele tener una evolucin subaguda y en
ocasiones se diagnostica tras varias visitas a un servicio de
urgencias
Suele ser una entidad de fcil diagnstico
El anlisis de orina es patognomnico
Es una entidad frecuente y de manejo bien estabecido
2. La causa ms frecuente de infarto renal es:

Latrognica
Ateroembolismo
Hipercoagulabilidad
Asociado a la propia anticoagulacin

3. El tratamiento por lo general incluye:

Anticoagulacin, control tensional y antibioterapia profilctica,
as como control de los factores subyacentes
La indicacin quirrgica es el gold standard
El tratamiento endovascular esta indicado en casos con ms
de 72 horas de evolucin
No precisa tratamiento pues se trata de una entidad
autolimitada
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4. La prueba de imagen de referencia es:

El TC con contraste en fase parenquimatosa

Urografa intravenosa
Ecografa doppler
TC sin contraste

5. En relacin al pronstico:
Existe una elevada frecuencia de recuperacin de funcin
renal, si bien en ocasiones queda cierto grado de insuficiencia
renal
Asocia una alta mortalidad en relacin al propio proceso de
infarto renal
No suele asociar patologa en relacin a otros eventos
vasculares
El pronstico es invariablemente malo

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