RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

Nama Pasien
Umur
No.RM

:
:
:

Ruangan
Tgl. MRS
Dx Medis

No.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

Cardiac Output menurun b.d. perubahan

kontraksi myocard

INTERVENSI

Data Subyektif :

Pasien mengatakan nyeri dada disertai

dengan sesak nafas

Pasien mengatakan batuk dengan dahak

susah keluar

Kalau sedang serangan sesak disertai

keluar keringat

Pasien mengatakan badan lemas dan

susah tidur tertelentang

Jantung terasa berdebar-debar

Data Obyektif :
Pucat, lemah
TD: .. mmHg, HR:.... x/mnt
S:.. , RR:. x/ mnt
Posisi duduk semi fowler
Terpasang oksigen ..
lt/mnt
Sesak nafas
Kulit dingin dan berkeringat
Tampak gelisah
Gambaran ECG : .
Thorax Foto :.
Lab :

:
:
:

Kaji irama dan frekwensi denyut jantung

Palpasi nadi periper
Ukur tekanan darah minimal tiap 6 jam
Periksa keadaan kulit yang pucat,
sianosis, diaforesis ( keringat dingin )
Monitor urine output tiap 6 jam dan
totalkan tiap 24 jam
Beri posisi semi fowler.
Kaji perubahan sensorik : letargi,
bingung, disorientasi, cemas dan depresi
Kolaborasi untuk pemberian O2 dan
obat-obatan sesuai indikasi (vasodilator,
digoxin, capoten, transquilizer )
Berikan cairan intravena sesuai indikasi
dan hindari pemberian cairan saline/NaCL
Monitor elektrolit, serial EKG dan foto
thorax, laboratorium

Tujuan :

Cardiac output dalam batas normal

Kriteria hasil :
Tanda vital dalam batas adaptasi
Dyspnea, Angina berkurang
Kemampuan beraktivitas meningkat

Tanggal,
Paraf

Nama jelas :
1

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Nama Pasien
Umur
No.RM

:
:
:

Ruangan
Tgl. MRS
Dx Medis

:
:
: CONGESTIVE HEART

FAILURE

No.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

INTERVENSI

2.

Intoleransi aktivitas b.d. ketidak seimbangan

antara supplai dan kebutuhan oksigen,
kelemahan, bedrest yang lama

Data Subyektif :

Pasien mengatakan nyeri dada disertai

dengan sesak nafas

Pasien mengatakan batuk dengan dahak

susah keluar

Kalau sedang serangan sesak disertai

keluar keringat

Pasien mengatakan badan lemas dan

susah tidur tertelentang

Jantung terasa berdebar-debar

Cek tanda vital sebelum dan sesudah

beraktivitas , khususnya pada saat pasien
yang mendapat vasodilator, diuretic,
betabloker
Monitor respon cardiopulmonary dalam
aktivitas : tachycardi, dysritmia, dyspnea,
keringat dingin, pucat
Anjurkan pasien untuk mengungkapkan
keluhan
Beri
bantuan
perawatan
sesuai
kebutuhan/ indikasi

Data Obyektif :
Pasien sesak nafas. RR. . X /mnt
TD. . MmHg
N. : x/mnt
Suhu .
Posisi duduk semi fowler
Terpasang oksigen 4 lt/mnt
Kulit dingin dan berkeringat
Tampak gelisah

Tujuan :

Kebutuhan aktivitas terpenuhi

Kriteria hasil :

Pasien dapat berpartisipasi dalam aktivitas

yang diperlukan

Pasien mampu memenuhi ADL

Na

Tanggal,
Paraf

Nama jelas :
2

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Nama Pasien
Umur
No.RM

:
:
:

Ruangan
Tgl. MRS
Dx Medis

:
:
: CONGESTIVE HEART

FAILURE

No.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

3.

Kelebihan volume cairan b.d. glomerular

Filtratio Rate yang menurun, retensi sodium
dan air
Data Subyektif :

Pasien mengatakan nyeri dada disertai

dengan sesak nafas

Pasien mengatakan batuk dengan dahak

susah keluar

Kalau sedang serangan sesak disertai

keluar keringat

Pasien mengatakan badan lemas dan

susah tidur tertelentang

Jantung terasa berdebar-debar

INTERVENSI

Data Obyektif :
Sesak nafas
Posisi duduk semi fowler
Terpasang oksigen 4 lt/mnt
RR. . X /mnt HR. ..
x / mnt
TD. .
MmHg
S.
Edema ekstremitas
Acites
Tampak gelisah
Tidak ada selera makan

Monitor intake output dan balance

cairan / 24 jam
Pertahankan posisi fowler
Timbang berat B.B. setiap hari bila
memungkinkan
Kaji distensi vena jugolaris, perifer dan
selama adanya edema
Robah posisi, tinggikan kaki pada saat
duduk kaji permukaan kulit dan jaga agar
tetap kering
Auskultasi suara nafas, dan perhatikan
adanya dyspnea, tachipnea, orthopnea,
paroxysmal nocturnal dyspnea, dan batuk
persisten
Monitor tekanan darah dan CVP
Ukur lingkar perut sesuai indikasi
Perhatikan adanya letargi, hipotensi dan
kram otot
Kolaborasi untuk pemberian diuretic,
potassium, pembatasan sodium
Kolaborasi dengan bagian gizi untuk
diet pembatasan sodium dengan kebutuhan
kalori
Monitor thorax foto

Tujuan :
Balance cairan I/O terpenuhi
Kriteria hasil :

Tanda vital dalam batas normal

Berat badan stabil

Tidak edema

Intake output seimbang

Tangg
al
Paraf

Nama jelas :
3

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Nama Pasien
Umur
No.RM

:
:
:

Ruangan
Tgl. MRS
Dx Medis

No.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

4.

Resiko gangguan pertukaran gas yang b.d.

edema jaringan / alveoli

INTERVENSI

Data Subyektif :

Pasien mengatakan nyeri dada disertai

dengan sesak nafas

Pasien mengatakan batuk dengan dahak

susah keluar

Pasien mengatakan sesak nafas

Kalau sedang serangan sesak disertai

keluar keringat

Pasien mengatakan badan lemas dan

susah tidur tertelentang

Jantung terasa berdebar-debar

:
:
:-

Auskultasi suara pernafasan : crakles,

wheezing
Anjurkan pasien untuk batuk efektif,
tarik nafas dalam
Anjurkan
pasien
untuk
sering
mengganti posisi semi fowler
Kolaborasi :
1. Monitor AGD
2. Pemeriksaan oksigen sesuai indikasi
3. Pemberian
obata-obatan
sesuai
indikasi : diuretic, bronchodilator

Data Obyektif :
Sesak nafas
Tidur semi fowler
RR. .. x /mnt
HR. . X/mnt
TD. .. mmHG S. .
Posisi duduk semi fowler
Terpasang oksigen .
Lt / mnt
AGD : kesan .

Tujuan :
Bebas dari respiratory distress
Kriteria hasil :

AGD dalam rentang normal

Oksigenasi jaringan adequat

Tanggal,
Paraf

Nama jelas :
4

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Nama Pasien
Umur
No.RM

:
:
:

Ruangan
Tgl. MRS
Dx Medis

No.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

5.

Resiko gangguan integritas kulit yang b.d.

tirah baring lama, edema, gangguan perfusi
jaringan

:
:
:INTERVENSI

Data Subyektif :

Pasien mengatakan nyeri dada disertai

dengan sesak nafas

Pasien mengatakan batuk dengan dahak

susah keluar

Pasien mengatakan punggung terasa

panas

Pasien mengatakan badan lemas dan

susah tidur tertelentang

Jantung terasa berdebar-debar

Badan terasa sakit semua

Perhatikan keutuhan kulit dan adanya

edema
Lakukan masase pada daerah tertekan
Ganti posisi secara teratur, Bantu latihan
aktif dan pasif ROM
Lakukan
perawatan
kulit
dan
pertahankan supaya tetap bersih dan kering
Hindarkan pengobatan intramuskular
(IM )
Hindarkan penekanan kulit dengan
menggunakan pelindung siku / tumit, kalau
perlu gunakan tilam khusus ( tilam air /
tilam udara )

Data Obyektif :
Punggung nampak merah
Kulit kering
Posisi duduk semi fowler
Edema ekstremitas
Kulit lecet
TD. .. mmHg
RR. .. x/mnt
HR. . MmHg S. .

Tujuan :
Gangguan integritas kulit tidak terjadi
Kriteria hasil :

Kulit utuh

Tidak kemerahan

Tidak terjadi decubitus

Tanggal,
Paraf

Nama jelas :
5

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Nama Pasien
Umur
No.RM

:
:
:

Ruangan
Tgl. MRS
Dx Medis

No.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

6.

Defisit pengetahuan tentang proses penyakit,

pengobatan dan perawatan dirumah yang b.d.
kurang informasi

INTERVENSI

Data Subyektif :

Pasien mengatakan tidak tahu tentang

penyakitnya

Pasien mengatakan batuk dengan dahak

susah keluar

Kalau sedang serangan sesak disertai

keluar keringat

Pasien mengatakan badan lemas dan

susah tidur tertelentang

Jantung terasa berdebar-debar

Data Obyektif :
Pasien minta penjelasan tentang penyakitnya
Pasien kurang kooperatif
Posisi duduk semi fowler
Edema ekstremitas
Kulit lecet
TD. .. mmHg
RR. .. x/mnt
HR. . MmHg S. .

:
:
:-

Diskusikan tentang fungsi jantung

normal
Tekan tentang pentingnya pengobatan
Diskusikan
tentang
pentingnya
pembatasan sodium dan berikan daftar
makanan yang tinggi sodium
Diskusikan pengobatan, tujuan, efek
samping. Beri instruksi lisan dan tertulis
Anjurkan pemberian diuretic pada pagi
hari jika diperlukan
Anjurkan
pasien
untuk
mendemontrasikan pemeriksaan nadi,
perubahan ritme yang irreguler / reguler
Terangkan faktor resiko misal :
merokok dan factor pencetus seperti
makanan tinggi sodium, kurang aktivitas,
suhu lingkungan yang terlalu panas
Anjurkan pasien untuk memperhatikan
tanda dan gejala yang mungkin timbul : BB
naik, edema, sesak , lemah, batuk ( darah ),
demam
Berikan kesempatan untuk mengajukan
pertanyaan jika ada hal-hal yang belum
jelas / belum dimengerti

Tujuan :
Pengetahuan meningkat
Kriteria hasil :

Pasien mengatankan mengerti tentang

proses penyakit, pengobatan dan perawatan

Pasien berpartisipasi dalam pengobatan

Tanggal,
Paraf

Nama jelas :
6