Anda di halaman 1dari 9

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN


Nama Pasien
Umur
No.RM

:
:
:

No.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Resiko kurang volume cairan berhubungan


dengan

Diuresis osmotic akibat hiperglikemi

Terbatasnya masukan cairan

Kehilangan cairan akibat diare/muntah

Ruangan
Tgl. MRS
Dx. Medis

INTERVENSI

Data Subyektif :

Pernyataan rasa haus / lemas

Sering kencing terutama malam hari

Pasien mengatakan tidak selera makan

Perut terasa tidak kembung

Mukosa kering

Data Obyektif :

Peningkatan diuresis urine

Urine encer

Kelemahan

Membran mukosa kering

Turgor kulit menurun

Perlambatan pengisian kapiler

Penurunan berat badan; BB. . kg

TTV. : .

GD :

:
:
:

Monitor tanda vital setiap 4 - 8 jam


Observasi turgor kulit, kelembaban
mukosa
Pantau intake dan output cairan
Kaji nadi periper
Kaji status mental/sensori
Kaji
pusing,keringat
dingin
dan
penurunan kesadaran
Berikan cairan sampai 2500 cc/ hr sesuai
indikasi
Kaji
kemampuan
pasien
untuk
beraktifitas
Pantau gula darah setiap hari sebelum
pemberian obat
Kaji tanda hiperglikemi
Kaji tanda hipoglikemik (GD < 60
mg/dl)
Pantau efektifitas pemberian obat obat
hipoglikemik oral/insulin

Tujuan

:
Mempertahankan keseimbangan cairan
sesuai
dengan
kebutuhan,
selama.hari

Kriteria Hasil :

Hidrasi adekuat

Tanda vital stabil

Turgor kulit baik

Nadi periper teraba kuat

Kadar elektrolit/GD dalam batas normal

Tanggal,
Paraf :

Nama jelas
1

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA


ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Nama Pasien
Umur
No.RM

:
:
:

No.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

2.

Resiko / perubahan nutrisi kurang


dari kebutuhan tubuh b/d :

Penurunan masukan oral

Status hipermetabolik

Proses infeksi
Data Subyektif :

Keluhan pemasukan makanan tidak


adekuat, tidak selera makan

Penurunan berat badan drastis dalam ..


minggu sebelum MRS

Tidak selera makan

Sering BAK terutama malam hari

Ruangan
Tgl. MRS
Dx. Medis

INTERVENSI

Data Obyektif :
Keluhan lemah, lelah
Tonus otot buruk
Diare
Keton darah / urine :
TB : .
BB :
Hb : .
Alb. : .
GDS : .
TTV. :..
Tujuan :
Pasien dalam status nutrisi yang adekuat
dalam .. hari
Kriteria Hasil :

Pasien makan sesuai kebutuhan

Menunjukan peningkatan energi

BB stabil / bertambah

Tonus otot baik

Albumin 3 4 mg / dl

GDS : 80 - 160 mg / dl

:
:
:

Timbang BB
Identifikasi kebiasaan diet pasien /
bandingkan dengan sebelumnya
Observasi keluhan nyeri abdomen /
kembung, nausea, vomitus
Tingkatkan menjadi makanan yang lebih
padat (sesuai toleransi)
Identifikasi makanan yang disukai
Libatkan pasien & keluarga dalam
perencanaan makan
Observasi jumlah pemasukan nutrisi
Observasi tanda tanda hipoglikemi dan
identifikasi penyebab
Jelaskan guna nutrisi dalam proses
penyembuhan luka

Kolaborasi :
Cek GD
Cek Hb, Albumin
Beri terapi insulin sesuai kebutuhan
Bersama ahli gizi tentukan menu diet.

Tanggal,
Paraf :

Nama jelas
2

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA


ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Nama Pasien
Umur
No.RM

Ruangan
Tgl. MRS
Dx. Medis

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No.
3.

:
:
:

Nyeri akut berhubungan dengan :

Spasme otot

Cedera pada jaringan lunak

Luka / abses

Stress / ansietas
Data Subyektif :

Pernyataan keluhan nyeri

Sulit tidur

Badan terasa lemes

INTERVENSI

Data Obyektif :
Wajah meringis, menunjukan nyeri
Skala nyeri : ..( skala 1 10 )
Fokus pada diri sendiri
Distraksi
Perilaku hati-hati, sikap melindungi
Perubahan tonus otot
Respon otonom
TTV. : .
Wajah meringis

:
:
:

Immobilisasi bagian yang sakit


Tinggikan ekstremitas yang terkena
Evaluasi keluhan nyeri lokasi, intensitas,
karakteristik dan skala nyeri
Perhatikan petunjuk nyeri non verbal
Pantau adanya perubahan tanda vital dan
perilaku
Berikan alternatif tindakan seperti ;
pijatan / perubahan posisi
Ajarkan dan dorong melakukan tehnik
relaksasi
Berikan support mental untuk mengatasi
stress/ ansietas
Berikan kompres pada daerah luka

Kolaborasi :
Pemberian analgetik

Tujuan :
Pernyataan nyeri berkurang / hilang dalam
.. jam /hari
Kriteria Hasil :

Pasien tampak relaks

Skala nyeri 0 1

Mampu berpartisipasi dalam aktifitas

Mampu menunjukan keterampilan dalam


latihan relaksasi

Tanggal,
Paraf :

Nama jelas
3

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA


ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Nama Pasien
Umur
No.RM
No.
4.

:
:
:

Ruangan
Tgl. MRS
Dx. Medis

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Resiko infeksi berhubungan dengan :

Tingginya kadar gula darah

Infeksi pernafasan

Infeksi saluran kemih

Kulit yang rusak, trauma jaringan

Munculnya zat patogen


Data Subyektif :

Pernyataan menggigil / demam

Badan terasa lemah

INTERVENSI

Data Obyektif :
TD :
mmHg ; N :
x /menit
Suhu :
RR : .. x / menit
Leukosit :
GDS :
Keadaan luka :
o Hiperemis
o Hangat
o Pus ..
o Hasil Pus kultur : ..
o Luas luka : x . Di

Radiologi :

Tujuan :
Infeksi dapat dicegah / diatasi, selama
dalam perawatan . hari
Kriteria Hasil :

Tanda vital dalam batas normal

Leukosit < 10.000/ ul

GDS : 80 - 160 mg / dl

Luka tidak meluas

:
:
:

Observasi tanda-tanda infeksi


Lakukan tehnik septic dan aseptic dalam
prosedur invasive & perawatan luka
Lakukan personal hygiene
Auskultasi suara nafas
Rendahkan bagian kaki
Kontrol gula darah
Lakukan perawatan luka .. x / hari
Lakukan cleansing / irigasi dengan :
o
NaCl 0,9 % ; Prov. Iod =
100 : 1
o
H2O2
o
NaXl 0,9 %
o

lakukan dressing dengan


o
Prov. Iod = 100 : 1
o
o

NaCl 0,9 % :
NaCl 0,9 %
Salep
:

Kolaborasi :
Periksa kultur kuman tiap minggu
Beri antibiotik

Tanggal,
Paraf :

Nama jelas
4

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN


Nama Pasien
Umur
No.RM
No.

:
:
:

Ruangan
Tgl. MRS
Dx. Medis

DIAGNOSA KEPERAWATAN

:
:
:

INTERVENSI
Kaji persiapan pasien dan pandangannya
terhadap amputasi
Support pasien untuk mengekspresikan
ketakutan,
perasaan
negatif
dan
kehilangan bagian tubuh
Beri penguatan informasi pasca operasi :
tipe amputasi, tipe protese, harapan
tindakan pasca operasi, kontrol nyeri dan
rehabilitasi
Kaji dukungan keluarga / orang terdekat
Diskusikan
persepsi pasien dalam
aktifitas sehari hari
Dorong partisipasi pasien dalam aktifitas
sehari - hari
Beri kesempatan untuk memandang
bagian tubuhnya yang diamputasi
Fasilitasi kunjungan dari orang yang
telah diamputasi dan berhasil dalam
rehabilitasi
Perhatikan perilaku menarik diri dan
pandangan negatif tentang diri pasien
Kolaborasi :
Hadirkan pemuka agama untukmemberi
support mental
Konseling
dengan
psikolog
bila
diperlukan

5.

Risiko / gangguan body image / harga diri /


citra diri / perubahan penampilan peran b/d. :
Amputasi / kehilangan bagian tubuh
Situasi krisis / proses penyakit
Data Subyektif :

Pernyataan sedih / kecewa / minder


dengan keadaan dirinya

Keluhan merasa tidak berguna / merasa


tidak memiliki harga diri lagi

Perasaan tidak berdaya / putus asa

Data Obyektif :

Ekspresi wajah tegang / lusuh / sedih

Fokus pada kekuatan masa lalu


Tidak mau melihat / menyentuh bagian tubuh
yang sakit / diamputasi/ .

Fokus pada bagian tubuh


yang hilang / tidak melihat / menyentuh
bagian tubuh yang sakit

Tujuan

Menerima perubahan fisik yang


terjadi selama perawatan . hari

Kriteria Hasil :

Mulai menunjukan adaptasi dan


menyatakan penerimaan amputasi

Mempunyai konsep diri yang akurat


tanpa harga diri yang negatif

Membuat rencana yang nyata untuk


adaptasi perubahan perasaan

Tanggal,
Paraf :

Nama jelas
5

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN


Nama Pasien
Umur
No.RM
No.
6.

:
:
:

Ruangan
Tgl. MRS
Dx. Medis

DIAGNOSA KEPERAWATAN

:
:
:

INTERVENSI

Intoleransi aktifitas b/d :


Penurunan produksi energi 30etabolic
Perubahan kimia tubuh : Insufisiensi
Insulin

Peningkatan kebutuhan energi : status


hiper-metabolik / infeksi

Nyeri

Proses infeksi
Data Subyektif :

Keluhan ketidak mampuan melakukan


kebiasaan rutin, merasa sangat kurang
tenaga

Badan lemas / sakit semua

Data Obyektif :
Penampilan tidak rapi
Tidak mampu berkonsentrasi, tidak
bergairah
Malas beraktivitas
Semua kebutuhan dibantu keluarga /
perawat
TTV :
Hasil GD :

Diskusikan bersama pasien tentang


aktifitas yang diperlukan
Identifikasi aktifitas yang menimbulkan
rasa lelah
Tentukan aktifitas dengan periode
istirahat yang cukup
Observasi tanda vital sebelum dan
sesudah aktifitas
Bantu pasien dalam melakukan aktifitas
yang tidak bisa dilakukan pasien, dalam
hal toileting / personal hygiene dan
pemenuhan kebutuhan nutrisi
Diskusikan tentang cara menghemat
energi saat mobilisasi / aktivitas
Tingkatkan partisipasi pasien dalam
kegiatan sehari hari secara bertahap
Gunakan alat mandi yang sesuai dengan
kondisi pasien
Tingkatkan imobilisasi secara bertahap

Tujuan :
Pasien menunjukan peningkatan toleransi
terhadap aktifitas, dalam . Hari
Kriteria Hasil :
Tidak ada keluhan lelah
Pasien dapat melakukan aktifitas rutin
Pasien tampak segar

Tanggal,
Paraf :

Nama jelas

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN


Nama Pasien
Umur
No.RM
No.
7.

:
:
:

Ruangan
Tgl. MRS
Dx. Medis

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Masalah Kolaboratif :

Risiko komplikasi : Hipoglikemi

INTERVENSI

Data Subyektif :

Pernyataan badan lemas

Keluhan pusing

Badan lemah

Data Obyektif :

Gula Darah : .( < 70 mg/dl)

Tachicardia, HR. x / mnt

Kulit dingin / lembab

Peka rangsang / gelisah

Bingung

Mudah mengantuk

Tidak terkoordinasi

TTV. :

Tujuan :
Meminimalkan / mengatasi terjadinya
hipoglikemia, selam perawatan dalam
.. jam / hari
Kriteria Hasil :
Kesadaran pasien compos mentis
GD : 80 - 150 mg / dl
Mampu berpartisipasi dalam aktifitas

:
:
:

Pantau kadar gula darah sebelum


pemberian obat-obat hipoglikemia /
sebelum makan dan 1 jam sebelum tidur
Pantau tanda dan gejala hipoglikemi
o
GD < 70 mg / dl
o
Tachicardia
o
Kulit dingin / lembab / pucat
o
Peka rangsang / gelisah
o
Bingung
o
Mudah mengantuk
o
Tidak terkoordinasi
Bila terdapat tanda akut hipoglikemia :
Bila pasien dapat menelan berikan - 1
gelas air teh manis, soft drink, 1 2 tab
glucose tablet
Bila perlu berikan makanan kecil dengan
karbohidrat komplek, untuk mencegah
hipoglikemia sewaktu tidur
Pantau hasil GD 1 jam setelah
pemeberian terapi / glukosa

Kolaborasi :
Bila pasien tidak dapat menelan, berikan
glukagon hidroklorida / glucose 40 %
sesuai protokol
Tanggal,
Paraf :

Nama jelas
7

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN


Nama Pasien
Umur
No.RM
No.
8.

:
:
:

Ruangan
Tgl. MRS
Dx. Medis

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Masalah Kolaboratif :
Risiko komplikasi : Hiperglikemi / diabetik
ketoasidosis ( KAD )

INTERVENSI

Data Subyektif :

Pernyataan badan merasa lemas

Data Obyektif :
Penurunan kesadaran
Sakit kepala
Perubahan pola nafas
Anoreksia, mual, muntah
Lemah / lemas
Poli uri / poli dipsi
Penurunan BB .
Turgor kulit menurun / dehidrasi
Gula darah .

Tujuan :
Meminimalkan episode hiperglikemia,
selama dalam perawatan . Hari
Mencegah / mengatasi Diabet Keto
Asidosis / KAD
Kriteria Hasil :

:
:
:

Pantau gula darah tiap 1 2 jam atau


sesuai kebutuhan
Pantau adanya tanda tanda dan gejala
adanya hiperglikemia/ketoacidosis
o GD > 300 mg / dl
o Nafas bau aceton
o Keluhan sakit kepala
o Pernafasan Kusmaul
o Anoreksia/ mual/ muntah]
o Tachicardia
o Tekanan darah menurun
o Poli uri / poli dipsi
o Enurunan kadar Na, K, Fosfat
Pantau kadar K, Na, Fosfat
Pantau status neurologis
Berikan minum dalam jumlah yang lebih
banyak
Pantau tanda / gejala koma nonketotik
hiperglikemik hiperosmolar :
o GD 600 2000 mg / dl
o Dehidrasi
o Hipotensi
o Perubahan sensori
o Na meningkat / normal
o Osmolaritas serum > 350 os / kg
Pantau status neurologis setiap jam
Pantau frekwensi dan irama jantung

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA

GD antara 150 - 200 mg / dl


GD Puasa 126 mg / dl

Pantau warna kulit, nadi dan pengisian


kapiler
Kolaborasi :
Bila terjadi Ketoacidosis : Berikan terapi
sesuai protocol

Tanggal,
Paraf :

Nama :
8