Mikail Mukti N 130112150002

LEMBAR PENATALAKSANAAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
No. Kasus
Nama Lengkap
An. Rangga maulana
Jenis kelamin : L/P
Tanggal Lahir
12/8/2015
Umur : 2 tahun 5 bulan
Alamat
Jalan cilandak.
Telepon/ no.HP
Pekerjaan
Agama
Islam
Pendidikan terakhir
Jika pasien ada bayi/balita
Nama Ayah
Tn.Qory
Tanggal Lahir
7/8/1977
Umur : 39 tahun
Alamat
Jalan cilandak
Telepon/No.HP
081646901451
Pekerjaan
Satpam RS. St, yusup
Agama
Islam
Pendidikan terakhir
SMA
Nama Ibu
Ny. Siti
Tanggal lahir
1/6/1986
Umur : 30 tahun
Alamat
Jalan cilandak
Telepon/No.HP
085956756141
Pekerjaan
Wiraswasta
Agama
Islam
Pendidikan terakhir
SMA
Jika data didapatkan dari anggota keluarga atau orang lain (heteroanamnesis)
Nama lengkap
Tn. Qory
Tanggal lahir
7/8/1977
Alamat
Jalan cilandak
Telepon / No.HP
081646901451
B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)
1. Keluhan Utama : panas badan
2. Riwayt Penyakit Sekarang :
orang tua pasien mengeluhkan bahwa pasien panas badan sudah 3 hari sebelum
datang ke puskesmas, panas badan pasien dikeluhkan hilang timbul dan timbul
pada saat malam hari, panas badan sekitar 38,7C, panas disertai adanya batuk,
pasien jadi sering rewel dan susah untuk makan, orang tua pasien mengeluhkan
adanya penurunan berat badan pada anaknya, orang tua pasien mengatakan tidak
terjadi pertumbuhan pada anaknya, karena orang tua pasien melihat pada teman
main sebayanya. Orang tua pasien menyangkal bahwa ada gangguan pada BAK dan
BABnya. untuk keluhan panas badan sampai menyebabkan kejang disangkal,

keluhan keluar darah dari hidung gusi dan tempat lain disangkal, untuk riwayat
imunisasi pasien orang tua pasien mengatakan sudah lengkap, karena keluhannya
ayah pasien membawanya ke puskesmas, untuk tau tentang penyakit yang
dideritanya .
3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta pengobatan)
pasien dulu pernah di rawat di RS advend selama 1 minggu dan dokter mendiagnosis pasien dengan
TB paru, kemudian disuruh pengobatan selama 6 bulan, setelah menjalani pengobatan selama 6 bulan
dikatakan tuntas oleh dokter RS advend.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu pasien dahulu pernah di diagnosis TB paru pada tahun 2015 dan mendapatkan pengobatan selama
1 tahun, dan dikatakan sembuh.
5. Riwayat Personal Sosial
Pasien adalah anak satu-satunya dari bapak qory dan ibu siti, pasien belum bersekolah, pasien
sering bermain dengan teman sebayanya
6. Review Sistem

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien (dari ibu pasien)
1. Pikiran : stress dan menjadi beban pikiran karena anaknya tidak sesuai dengan teman sebayanya.
2. Perasaan :ayah pasien merasa sedih dengan kondisi anaknya karena terlihat kecil
3. Efek pada fungsi :
4. Harapan : ayah pasien berharap anaknya bisa segera menentuskan segera sembuh
D. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)
1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

Legend :
2. Bentuk Keluarga (Family Structure)
Keluarga inti
3. Tahapan siklus kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)
Keluarga dengan anak usia pra sekolah
4. Peta Keluarga (Family Map)
Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya, ayah pasien bekerja sebagai satpam di RS st. yusuf, sedangkan
ibu pasien bejualan di warung miliknya yang berada di rumahnya, untuk penghasilan didapatkan dari
keduanya, pasien tinggal di lingkungan dekat dengan Sekolah dasar, dan sering bermain dengan teman
sebayanya.

5. APGAR Keluarga (Family APGAR)

(Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve)
APGAR Keluarga

1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta pertolongan kepada

keluarga saya ketika saya menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya membahas berbagai
hal dengan saya dan berbagi masalah dengan saya
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan mendukung
keinginan-keinginan saya untuk memulai kegiatan atau tujuan
baru dalam hidup saya
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya mengungkapkan
kasih sayang dan menanggapi perasaan-perasaan saya, seperti
kemarahan, kesedihan, dan cinta
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya berbagi
waktu bersama
Skor Total
Skala pengukuran :

Skor :

Hampi
r selalu
(2)
2

Kadang
-kadang
(1)

Hampir
tidak
pernah (0)

2
2

2
10 poin high functional
Contoh :

Hampir selalu : 2
Kadang-kadang : 1
Hampir tidak pernah : 0

8-10 : sangat fungsional

4-7 : Disfungsional sedang
0-3 : Disfungsional berat

Jumlah : 7 poin
Keluarga disfungsional sedang

6. SCREEM Keluarga ( Family SCREEM)

(Social- Culture- Religion Educational- Economic Medical)
Aspek
SCREEM
Social
Cultural
Religious
Educational
Economic

Medical

Sumber Daya

Patologis

Pasien bersosialisasi dan berhubungan dengan

tetangga, dan teman bermainnya
Keluarga pasien asli orang sunda namun tidak
ada mitos apapun
Beragama Islam. Tidak memberikan pengaruh
pada penyakitnya
Pasien masih berusia 2 tahun, jadi pasien
belum tau tentang penyakit yang di deritanya.
orang tua Pasien merasa stabilitas ekonomi di
rumahnya cukup untuk memenuhi kebutuhan
keluarganya
Fasilitas kesehatan terdekat yaitu Puskesmas
Sukaras dengan waktu tempuh 10 menit
menggunakan roda dua. Seharusnya tidak ada
hambatan dalam mencapai fasilitas kesehatan

7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Uraikan tentang kejadian penting/krisis dalam kehidupan keluarga pasien yang mungkin mempengaruhi
sakit pasien (misal : kecelakaan lalu lintas, penyakit/kematian anggota keluarga, PHK, pindah
rumah/pekerjaan, bencana alam, dll)
Tahun
Usia (tahun)
Life Events/crisis
Severity of illness
2015
29 tahun
.ibunya pernah
menderita TB paru , dan
di beri pengobatan
semala 1 tahun .

2016

2 tahun

Pasien pernah dirawat

dengan TB paru yang di
diagnosis oleh dokter
anak di RS advend, dan
di lakukan pengobatan
selama 6 bulan

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Tampak sakit ringan
2. kesadaran : Compos mentis
3. Tanda Vital
Tekanan darah : Nadi
: 110x/menit
4. Antropometri
Tinggi Badan : 87 cm
Berat badan : 10 kg
Lingkar kepala : - cm
Lingkar Pinggang : Lingkar Panggul : Lingkar Lengan Atas : -

Respirasi : 20x/m
Suhu : 38.5 0C

Status Gizi :
BB / U : <- 2SD
PB / U : <-2 SD
LK / U : BB / TB : <-1SD

5. Pemeriksaan Umum
Kulit
: Lembab
Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran
Otot
: Kuat
Tulang
: Edema (-)
Sendi
: Edema (-)
6. Pemeriksaan Khusus
Kepala
: Deformitas (-), ubun ubun datar
Mata
: Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Hidung
: deformitas (-), secret -/Telinga
: CAE tenang +/+ , secret -/Mulut dan gigi : kering (-), perioral sianosis (-)
Tenggorokan : faring hiperemis (+) , tonsil T1-T1 tenang
Leher
: KGB tidak teraba, retraksi suprasternal (-)
Thorax

Jantung

Inspeksi
Bentuk dan gerak
simetris, retraksi
intercosta -/Ictus cordis tidak
terlihat

Palpasi
VF Kanan=kiri

Perkusi
Sonor

Ictus cordis teraba di

ICS IV, 1 cm LMCS,
tidak kuat angkat
Lembut, NT (-),
hepar dan lien tidak
teraba

Abdomen

Cembung

Anogenital

Anus (+), diaper rash (-)

Pekak samping (-),

pekak pindah (-),
perkusi papan catur
(-)

Auskultasi
VBS kanan=kiri ,
Ronkhi -/- , wheezing
-/- , slem -/Bunyi jantung murni
regular S S2 normal
regular
Bising usus (+)
normal

Ekstremita
s
Gerakan
Tonus
Trofi
Refleks
fisiologis
Reflex
patologis
Sensibilitas
Meningeal
signs

Akral : Hangat
Kanan atas
Aktif
Kuat
+

Kiri atas
Aktif
Kuat
+

Kanan bawah
aktif
kuat
+

Kiri bawah
Aktif
Kuat
+

Sulit dinilai
-

Sulit dinilai
-

Sulit dinilai
-

Sulit dinilai
-

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Jika ada)

1. Laboratorium :tidak ada
(hasil serial)

2. Radiologi :tidak ada

3. Lainnya :

G. DIAGNOSIS BANDING
1. infeksi saluran pernafasan atas + malnutrisi sedang
2. suspect, TB paru relaps + malnutrisi sedang
H. DATA ANGGOTS KELUARGA INTI (KELUARGA ASLI)
No

Nama

1
2
3

Tn. Q
Ny.S
An. R

Jenis
kelamin
L
P
L

Tgl lahir/ Umur

(tahun)
20/8/77 (39)
19/6/86 (30)
12/8/14 (2)

Pekerjaan

No.HP

Satpam RS
Wiraswasta
-

085956756141
085956756141
-

I. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

Status
kesehatan
Sehat
Sehat
ISPA

No

Nama

1
2
3

Tn. Q
Ny. S
An. R

Jenis
kelamin
L
P
L

Tgl lahir/ umur

(tahun)
39th
30th
2 th

Pekerjaan

No.HP

Satpam
Wiraswasta

Status
kesehatan
Sehat
Sehat

J. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
Kepemilikan rumah
Daerah perumahan
Lantai rumah
Atap rumah
Dinding rumah
Cat dinding rumah
Luas tanah
Luas bangunan
Jumlah kamar
Dapur
Jendela terbuka
Jumlah jemdela-ventilasi
Jumlah jendela-pencahayaan
Sumber air bersih
Kemudahan mendapatkan air
Kualitas fisik air minum
Pengolahan air minum
Tempat penampungan air limbah dari kamar mandi/
dapur
Saluran pembuangan air limbah
Tempat pembuangan sampah diluar rumah
Memelihara hewan
2. Lingkungan Sekitar Rumah
Sumber air
Penampungan air
Situasi halaman
Jarak rumah ke ruamh yang lain
Keadaan umum

Kontrak
Padat
Semen
Genteng
Papan dan semen
Ada
35m2
35m2
1
Ada
Ada
2
2
Ada
Mudah
Jernih, tidak berwarna, tidak berbau
Gallon isi ulang
Ada, penampungan tertutup
Selokan
Ada
Tidak

Ada dari tanah

Ada yang di bak mandi + gentong tertutup
Tidak ada halaman rumah
Tidak ada jarak, berdempetan
Rumah kecil dan sangat sempit dan saling
berdeketan dan sangat berantakan. .

K. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

No

Indikator PHBS

1
2
3
4
5
6
7

Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan

Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0-6 bulan
Menimbang berat badan balita setiap bulan
Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan
Mencuci tangan dengan air bersi dan sabun
Menggunakan jamban sehat
Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan lingkungannya
sekali seminggu
Mengonsumsi sayuran dan buah setiap hari
Melakukan aktivitas fisik atau olahraga
Tidak merokok di dalam rumah

8
9
10

I. CATATATN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor
kunjunga
n

Tanggal

Catatan, kesimpulan dan rencana tindak lanjut

M. DIAGNOSIS HOLISTIK
Aspek klinis
Aspek Personal

Aspek Risiko Internal

Aspek Risiko Eksternal

ISPA + malnutrisi sedang

Alasan datang : Panas Badan
Kekhawatiran : penyakitna parah
Harapan
: pasien segera sembuh
- Usia
- sulit makan
-

Jawaban
Ya
V
V
V
V

Tidak

V
V
V
V
V
V

Aspek Derajat Fungsional

Uraian Diagnosis Holistik

N. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
1. Patient-Centered
Non farmakologis : - Menjelaskan mengenai penyakitnya
- Menjelaskan mengenai pengobatannya yang lama dan harus teratur
- Edukasi ke ibunya tentang pertumbuhan dan perkembangan

Farmokologis : - paracetamol syrup

S/ 1d.d.1 cth
- Curcuma syrup
- S/ 2 d.d 1 cth

2. Family Focused (Family Wellness Plan)

N Nama
Status
Skrining
o
Kesehatan
1
Tn.Q
Sehat
BMI
th
(39 )
Tekanan darah
Dahak
Kolesterol

Ny.S
(30th)

Sehat

BMI
Tekanan darah
Pap Smear
SADARI
Dahak

Konseling

Imunisasi

Influenza
Aktivitas fisik
Management
stress
Gizi siembang
PHBS
Rokok
Gizi untuk anak
Aktivitas fisik
Influenza,
HPV
Management
stres
Gizi seimbang
Kesehatan
reproduksi
PHBS
Gizi
untuk
anak

Kemoprofilaksi
s
Multivitamin

Multivitamin

An. A ISPA+
(2th)
malnutrisi
sedang

Tumbuh
kembang
Kesehatan gigi
dan mulut
Status Gizi (BB,
TB, BMI)

3. Community Oriented
- Memberikan penyuluhan mengenai Tumbuh kembang
- Memberikan penyeluhan mengenai rumah sehat

Pola makan
Influenza
gizi seimbang
Paparan rokok
Pencegahan
cedera
PHBS
Kesehatan gigi
mulut

Multivitamin