Artculo original

Rev Sanid Milit Mex 2016;70:553-565.

Tratamiento farmacolgico de
las pesadillas relacionadas con el
trastorno por estrs postraumtico.
Revisin de la bibliografa

Romero-Torres JM
Tte. Cor. M.C. MSc in War and Psychiatry. Hospital
Central Militar

RESUMEN
Antecedentes: las alteraciones del sueo afectan a 70-90% de los
pacientes con trastorno por estrs postraumtico (TEPT). Los eventos
que inducen el TEPT suelen revivirse mediante pesadillas o sucesos
pasados que se consideran sntomas caractersticos del trastorno.
Las pesadillas en pacientes con trastorno por estrs postraumtico
son estresantes y requieren tratamiento. Hasta el momento los hallazgos cientficos neurofisiolgicos relacionados con pesadillas en
pacientes con trastorno por estrs postraumtico son inconclusos;
sin embargo, se han indicado diferentes medicamentos para reducir
estos sntomas. Los antidepresivos, ansiolticos, antipsicticos y
antihipertensivos son los medicamentos ms comnmente recomendados en el tratamiento de las pesadillas relacionadas con el
trastorno por estrs postraumtico.
Objetivo: examinar los artculos que reportan la eficacia del tratamiento con frmacos en pacientes con pesadillas provocadas por
trastorno por estrs postraumtico.
Material y mtodo: revisin bibliogrfica de artculos relacionados
con tratamiento psicofarmacolgico de las pesadillas en pacientes con
trastorno por estrs postraumtico, mediante la bsqueda electrnica
en las bases de datos: MEDLINE (PubMed interface), EMBASE (OVID
interface), Cochrane Central (OVID interface), PsychInfo database y
de la bibliografa gris, recopilada a partir de artculos publicados
entre 1980 y 2016.
Resultados: la mayor parte de los ensayos clnicos enfocados al tratamiento de este sntoma se refieren a los frmacos que bloquean el
1-adrenorreceptor, entre los que se incluyen los antipsicticos y un
antihipertensivo: la prazosina.
Conclusiones: se expone la evidencia relacionada con los psicofrmacos. Sin embargo, demuestra que solo unos cuantos antipsicticos
y un antihipertensivo (prazosina) son efectivos para tratar a pacientes
con pesadillas relacionadas con el trastorno por estrs postraumtico.
Se requieren estudios sistemticos adicionales de la prazosina para
demostrar su eficacia.

Recibido: 2 de septiembre 2016.

Palabras clave: trastorno por estrs postraumtico, antidepresivos,

antipsicticos, prazosina, pesadillas.

Tte. Cor. M.C. Jos Manuel Romero Torres

jose_romaromero@outlook.com

www.sanidadmilitar.org.mx

Aceptado: 24 de octubre 2016.

Correspondencia

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Revista de Sanidad Militar

Volumen 70, Nm. 6, noviembre-diciembre 2016

Pharmacologic treatment of
postraumatic stress disorders-related
nigthmares. A literature review
ABSTRACT
Background: Sleep disorders affect between 70% and 90% of patients
with posttraumatic stress disorder (PTSD). Traumatic events that can
developing PTSD are often reactivated by nightmares or flashbacks
which are considered core symptoms of PTSD. These nightmares
in patients who are suffering from PTSD are stressful, and efficacy
treatments are necessary. So far, neuropsychologic scientific findings about PTSD-related nightmares are inconclusive but in terms
of pharmacologic treatments there are many drugs which have been
proposed for reducing PTSD-related nightmares such as antidepressants, anxiolytics antipsychotics, and antihypertensives. These agents
are promising agents for the treatment of PTSD-related nightmares.
This review examines the efficacy of pharmacotherapy in the reduction
of nightmares on patients with PTSD.
Material and methods: This is a literature review of the psychopharmacological treatment of PTSD-related nightmares by searching electronic databases in MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central, Psych Info
database and gray literature from 1980 onwards. Studies investigating
the efficacy of psychopharmacological treatment on PTSD-related
nightmares were eligible for inclusion in the review.
Results: There is an extensive literature regarding treatment of PTSDrelated nightmares. Most of the articles focuses on a general treatment
that includes several PTSD symptoms in addition to sleep disorders in
which nightmares is included. Such general treatment are antidepressants (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors). On the other hand,
some clinical trials have demonstrated to be effective on PTSD-related
nightmares by blocking 1-adrenoreceptor which include atypical
antipsychotics and prazosin.
Conclusions: This literature review provides a scientific knowledge of
the evidence of the usefulness of a set of drugs. However, it becomes
clear that only a few antipsychotics and one antihypertensive (prazosin) are drugs that have proven to be effective in treating PTSD-relate
nightmares. It therefore requires a systematic review of both antipsychotics as prazosin to show that such evidence exist about its efficacy.
Key words: Postraumatic stress disorder, antidepressants, antipsychotics, prasozin, nightmares.

ANTECEDENTES
En 2012, durante la 65 Asamblea Mundial de la
Salud, se apoy un proyecto denominado Plan

554

de Accin para la Salud Mental 2013-2020, que

reconoce la importancia de la salud mental en
el bienestar de la poblacin general.1 El objetivo
de este proyecto fue apoyar a los pacientes que

Romero-Torres JM. Pesadillas relacionadas con trastorno por estrs postraumtico

permanecieron expuestos a estresores extremos,

principalmente supervivientes de desastres, refugiados, desplazados internamente y a quienes se
sometieron a diversos estresores secundarios por
terrorismo y guerra. Este grupo de sujetos tiene
riesgo significativo de padecer algn trastorno
por estrs postraumtico (TEPT), clasificado
como una alteracin relacionada con el trauma
o algn factor estresor, segn el Manual Estadstico y Diagnstico de los Trastornos Mentales.2
Por ejemplo, en Estados Unidos, el TEPT se ha
encontrado en 10% de las mujeres y 5% de los
hombres,3 pero cuando se incluyen a los sujetos
que han permanecido en combate, las cifras aumentan a 19% en los veteranos de la guerra de
Vietnam y de 4 a 17% en los militares que han
regresado de las guerras de Irak y Afganistn.4 A
su vez, estudios en soldados britnicos reportan
baja prevalencia de trastorno por estrs postraumtico en el personal desplegado en esos pases,
cifras que varan de 2.1 a 11.6%.5
El trastorno por estrs postraumtico puede
originarse despus de experimentar o atestiguar
algn evento traumtico como: asaltos, accidentes, desastres naturales, ataques terroristas
o combates militares.6 De acuerdo con su ms
reciente clasificacin, el trastorno por estrs
postraumtico se divide en sntomas intrusivos
(flashbacks o pesadillas), evitacin persistente
del estmulo asociado con el evento traumtico,
alteraciones negativas de nimo o cognicin, e
incremento del estado de alerta (irritabilidad,
hipervigilancia y trastornos del sueo). Todos
estos factores pueden generarse despus de
exponerse al trauma.7
Algunos pacientes suelen revivir el evento
traumtico a travs de las pesadillas, que relacionadas con el trauma se consideran ms
severas que las pesadillas comunes, debido a
su frecuencia y asociacin con despertares repetidos y deficiente calidad del mantenimiento
del sueo.8 Las pesadillas pueden definirse

como reminiscencias intrusivas de los eventos

traumticos, que desencadenan altos grados de
ansiedad o terror y repercuten en daos causados al paciente (heridas, amenaza, persecucin,
asesinato) o involucran el inicio o amenaza
percibida del evento traumtico.9 Aunque las
pesadillas se consideran dentro del grupo de las
intrusiones, es importante conocer que algunos
pacientes con trastorno por estrs postraumtico
padecen alteraciones del sueo, consideradas
dentro de la hiperactivacin (movimientos peridicos de las extremidades) e interrupcin de
la respiracin durante el sueo.10 Esto significa
que si el paciente con trastorno por estrs postraumtico se encuentra negativamente afectado
por la alteracin del sueo, su capacidad para
recuperarse del trauma puede ser difcil, ya que
el sueo es vital como funcin restauradora.11
Por el contrario, si algn paciente con estrs secundario a eventos traumticos puede dormir sin
dificultades, el proceso de estos eventos puede
realizarse adecuadamente.12
Esta revisin sistemtica expone el tipo y la
frecuencia de pesadillas relacionadas con el
trastorno por estrs postraumtico y posteriormente seala los principales frmacos indicados
para sus diversos sntomas, principalmente las
pesadillas y trastornos del sueo.
Frecuencia de alteraciones del sueo
en pacientes con trastorno por estrs
postraumtico

Reportes subjetivos indican que los pacientes

con trastorno por estrs postraumtico suelen
tener alteraciones del sueo.13 La mayor parte
de los estudios efectuados en pacientes con
diversos traumas indican que los trastornos del
sueo aparecen en 70 a 90% de los casos, ya
sea para permanecer o conciliar el sueo.14,15
En particular, las pesadillas se reportan en 19
a 71% de los pacientes, segn la severidad y
naturaleza del evento traumtico y de la co-

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Revista de Sanidad Militar

morbilidad de los trastornos psiquitricos.16

De hecho, estos trastornos del sueo se consideran en dos de los grupos o criterios para
establecer el diagnstico de trastorno por estrs
postraumtico (TEPT), es decir: las pesadillas
en el criterio B (intrusin o antes conocido
como reexperimentacin) y la dificultad para
permanecer o conciliar el sueo en el criterio E
(incremento en el estado de alerta). Esto puede
explicar la alta prevalencia en individuos con
trastorno por estrs postraumtico, que coincide
con el estudio de Leskin y sus colaboradores,17
quienes sealan que los pacientes con TEPT
y trastornos de pnico tienen alta proporcin
de pesadillas (96%) e insomnio (100%). Esto
significa que tener un trastorno psiquitrico
comrbido incrementa la posibilidad de padecer algn trastorno del sueo; sin embargo,
Germain18 no encontr correlacin entre la
severidad del trastorno del sueo y la comorbilidad psiquitrica, y concluy que la mayor
parte de las variables estudiadas (edad, gnero
y trastornos psiquitricos especficos) repercuten mnimamente en la calidad del sueo
en pacientes con TEPT. En contraste, Krakow
y su grupo19 encontraron que la severidad de
los sntomas en pacientes con trastorno por
estrs postraumtico suele pronosticar, incluso
aumentar, las alteraciones del sueo.
Diversos estudios reportan ms de 50% de
alteraciones del sueo en la poblacin militar
con trastornos por estrs postraumtico, comparado con otros sntomas como: flashbacks,
amnesia psicognica y sentido de un futuro
poco prometedor.20,21 Uno de estos estudios
report dificultades para conciliar el sueo en
44% de los veteranos en combate con TEPT,
comparado con solo 5.5% de pacientes sin
el trastorno.21 Otro descubrimiento fue que la
frecuencia de pesadillas (15% de los casos)
es exclusiva de sujetos con TEPT; por tanto,
concluyen que esta caracterstica es particular
del trastorno por estrs postraumtico.

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Volumen 70, Nm. 6, noviembre-diciembre 2016

La frecuencia de pesadillas no ha sido tan uniforme como lo han argumentado algunos autores.
Por ejemplo, Leskin y su grupo17 reportan 71%
y Ohayon y Shapiro 19% de pesadillas.15 Esta
inconsistencia puede explicarse por la intensidad de la exposicin al combate militar,21 la
severidad de los sntomas y otras formas de agresin,12 adems de los diagnsticos psiquitricos
comrbidos;15 todos ellos influyen de alguna
manera en la probabilidad de sufrir pesadillas en
pacientes con trastorno por estrs postraumtico.
La exposicin al trauma sin trastorno por estrs
postraumtico no representa una causa para la
experimentacin crnica de pesadillas en la
mayora de los individuos, en otras palabras:
los pacientes que han sufrido algn evento
traumtico sin manifestar el trastorno de estrs
postraumtico pueden tener pesadillas, pero solo
por periodos cortos, inmediatamente despus
del evento traumtico. Neylan y sus colaboradores21 demostraron que 52% de los veteranos
de Vietnam con TEPT experimentaron pesadillas, comparados con 5% de los veteranos sin el
trastorno. En la misma lnea, Lavie y su grupo22
reportaron que 50% de los veteranos que estuvieron en combate despertaban durante la fase
de movimientos oculares rpidos (momento en
el que suelen ocurrir las pesadillas), en contraste
con los veteranos sin trastorno de estrs postraumtico (ninguno report sueos estresantes o
pesadillas relacionadas con el combate militar).
Adems, entre los supervivientes de accidentes
de automvil y vctimas de asalto, Harvey y
Bryant (1998) reportaron que 33 a 38% de los
pacientes con trastorno por estrs postraumtico
experimentaron pesadillas versus 9 a 12% de los
sujetos sin el trastorno.23
Repercusin de las pesadillas en pacientes
con trastorno por estrs postraumtico

Las pesadillas y los trastornos del sueo pueden

funcionar como predictores del trastorno por estrs postraumtico. Foa y sus colaboradores,14 en

Romero-Torres JM. Pesadillas relacionadas con trastorno por estrs postraumtico

una evaluacin de mujeres que fueron vctimas

de asaltos, demostraron que existe un patrn
de sntomas postrauma que difieren de los que
aparecen en pacientes con trastornos fbicos.
Este patrn se caracteriza por sntomas de insensibilidad como: prdida de inters, desapego,
afecto restringido, sentido de un futuro poco
prometedor y alteraciones del sueo. El poder
predictivo positivo de estos factores fue mayor de
0.75, aunque las pesadillas por s mismas, como
sntoma intrusivo, mostraron un valor de 0.64.
Este resultado sugiere un alto poder predictivo
positivo en la nosologa del trastorno por estrs
postraumtico. Adems, las pesadillas se han
asociado con la severidad de los sntomas del
TEPT. Mellman y su grupo,12 en su estudio con
60 pacientes afectados y sueos relacionados
con el evento traumtico, demostraron que los
sujetos con estos traumas tuvieron sntomas del
trastorno ms severos versus pacientes con otro
tipo de alteraciones o sin recuerdo del sueo.
Esta visin es apoyada por Krakow et al,24 quienes al evaluar la supervivencia de sujetos con
trastorno por estrs postraumtico severo debido
a un incendio, observaron mayor frecuencia de
pesadillas, insomnio y trastornos respiratorios
del sueo, comparados con pacientes con TEPT,
pero con sntomas menos intensos.
Un estudio prospectivo en 60 pacientes lesionados demostr que los sueos estresantes
relacionados con el trauma (pesadillas), ocurridos durante el primer mes del evento,
representan un predictor de sntomas de TEPT
severo, comparado con sujetos que no logran
recordar el sueo.12 Las pesadillas estresantes
(trastornos del sueo) pueden llevar a la desintegracin del sueo (tambin conocido como
fragmentacin) y aumentar los resultados
positivos en las autoevaluaciones de insomnio
y subsiguiente repercusin negativa en el funcionamiento y la calidad de vida.
De acuerdo con estos sntomas, se han prescrito
diversos tratamientos para reducir las pesadillas

crnicas, el insomnio y los sntomas objetivos del

trastorno por estrs postraumtico. La disminucin o control de las pesadillas mediante algn
tratamiento farmacolgico puede sostener un
efecto en el insomnio y los sntomas severos del
TEPT, y de esta manera repercutir positivamente
en la funcionalidad del individuo y afrontar
adecuadamente sus sntomas.
Tratamiento farmacolgico

Van Liempt seala que las alteraciones del sueo

son el sntoma caracterstico del trastorno por
estrs postraumtico.25 Estos sntomas pueden
relacionarse con alguna experiencia subjetiva,
como las pesadillas y el insomnio, cuyo mecanismo y adecuado tratamiento se encuentran
limitados, segn los abordajes metodolgicos
(muestras pequeas y heterogneas). A pesar de
ello, se han evaluado y recomendado diferentes
medicamentos para reducir los episodios de pesadillas relacionados con el trastorno por estrs
postraumtico.
Antidepresivos
Estos medicamentos incluyen: inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina (paroxetina,
fluoxetina, fluvoxamina y sertralina), antidepresivos tricclicos (imipramina), inhibidores de
la monoamino-oxidasa (fenelzina y moclobemida), entre otros (mirtazapina, trazodona, y
nefazodona). Los inhibidores selectivos de la
recaptura de la serotonina (ISRS) se han prescrito
para diferentes sntomas del trastorno por estrs
postraumtico y durante muchos aos fueron el
tratamiento de primera lnea, de acuerdo con las
guas internacionales.26-31
Los ISRS han demostrado disminuir la latencia
de movimientos oculares rpidos (REM, por
sus siglas en ingls), pero no mostrado efectos
satisfactorios en la continuidad del sueo.32 La
paroxetina disminuye los sntomas del trastorno por estrs postraumtico y se ha evaluado

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Revista de Sanidad Militar

en ensayos controlados versus placebo en el

tratamiento de las alteraciones del sueo.33 La
fluvoxamina ha tenido resultados contradictorios, por ejemplo: un estudio en 24 pacientes con
TEPT poscombate report elevada prevalencia
de efectos secundarios.34 En contraste, Neylan y
sus colaboradores35 demostraron, en un ensayo
abierto de 10 semanas con veteranos que combatieron en Vietnam (n=21), quienes padecan
trastorno por estrs postraumtico crnico, que
la fluvoxamina mejor todos los dominios de la
calidad del sueo. Un ensayo controlado versus
placebo, efectuado en 208 pacientes, report
que la sertralina no mejora significativamente la
calidad del sueo y su principal efecto secundario fue el insomnio (35% de los casos).36 La
fluoxetina es probablemente el nico inhibidor
de la recaptura se serotonina que no ha logrado
disminuir las pesadillas. Meltzer-Brody y su
grupo,37 en un estudio doble ciego en pacientes
con trastorno por estrs postraumtico, recalcan
que aunque la fluoxetina es efectiva para reducir
varios sntomas relacionados con el TEPT, no
muestra los mismos beneficios para reducir el
sobresalto, evitacin y pesadillas.
En relacin con los antidepresivos tricclicos,
la imipramina es el tratamiento de segunda
lnea (despus de los ISRS) para los trastornos
del sueo. Este frmaco reduce el sueo REM
e incrementa su latencia.32 En pacientes con
alteraciones del sueo relacionado con trastorno
por estrs postraumtico (n=25) se observ que
la imipramina es efectiva en sujetos que sobrevivieron a un incendio (quemados) y tuvieron
primeramente reaccin a estrs agudo. El 80%
mostr disminucin de los sntomas en la primera semana y 32% dej de sufrir pesadillas.38 Sin
embargo, en un pequeo ensayo abierto (n=12),
que combin la imipramina con clonidina, solo
25% de los pacientes mejor su calidad del sueo (requirieron uno a dos meses de tratamiento
para observar este resultado),39 lo que sugiere
un resultado satisfactorio de la interaccin con
ambos medicamentos.

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Volumen 70, Nm. 6, noviembre-diciembre 2016

En relacin con los inhibidores de la monoamino-oxidasa, la fenelzina ha demostrado ser

efectiva en el tratamiento de las pesadillas. Un
ensayo abierto,40 efectuado en 5 veteranos de
guerra con trastorno por estrs postraumtico,
report remisin de las pesadillas antes de
completar un mes de tratamiento; sin embargo,
otro ensayo41 encontr que las pesadillas disminuyeron significativamente en 25 pacientes con
trastorno por estrs postraumtico que permanecieron en combate militar. Un ensayo de 12
semanas report que la moclobemida disminuy
el insomnio y las pesadillas en veteranos de
guerra con trastorno por estrs postraumtico.42
La trazodona estimula la continuidad del sueo,
mediante el bloqueo de los receptores 5-HT1a,
5-HT2 y el 1 adrenorreceptor. Este frmaco
mostr mejora inmediata del sueo en un pequeo ensayo abierto (n=6) en pacientes con
trastorno por estrs postraumtico.43 Otro estudio
que utiliz como modelo una encuesta (n=74),
report que 72% de los pacientes con TEPT y
alteraciones del sueo tuvieron menos episodios
de pesadillas y en 78% se observ mejora del
mantenimiento del sueo.44 La mirtazapina, un
antagonista 2-adrenoceptor, demostr reducir
la frecuencia e intensidad de las pesadillas en
75% de pacientes refugiados con trastorno por
estrs postraumtico.45 Wilson y Argyropoulos
sealan que la mirtazapina mejora la calidad
o continuidad del sueo.32 La nefazodona (antagonista del receptor 5-HT2 y 1-adrenoceptor)
es otro frmaco indicado para la depresin
mayor, efectivo en el tratamiento del trastorno
por estrs postraumtico relacionado con el
combate militar; sin embargo, solo uno de siete
ensayos abiertos ha reportado efectos positivos
a largo plazo en el total de horas de sueo por
noche, cuando se valor mediante el ndice de
la calidad del sueo de Pittsburg.46 Hidalgo y
su equipo47 presentaron un anlisis ponderado
de estos estudios y concluyeron que la nefazodona aumenta significativamente la duracin
del sueo y reduce las pesadillas. Sin embargo,

Romero-Torres JM. Pesadillas relacionadas con trastorno por estrs postraumtico

aunque los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y otros antidepresivos han

demostrado eficacia en los trastornos del sueo
y las pesadillas de pacientes con trastorno por
estrs postraumtico, el Instituto Nacional para la
Excelencia Clnica los indica como tratamiento
de segunda lnea desde 2005.48 Esta visin ha
sido igualmente apoyada por la Gua Australiana
para el Tratamiento de los Adultos con Trastorno
por Estrs Postraumtico,49 pero el Instituto de
Medicina concluye que an existe evidencia
insuficiente para considerar la eficacia de estos
psicofrmacos (Cuadro 1).50
Ansiolticos
Clonazepam, temazepam, buspirona y dos hipnticos GABA-rgicos no benzodiacepnicos
(zolpidem y tiagabina) se indicaron durante
muchos aos para el tratamiento del insomnio
y las alteraciones relacionadas con el sueo en
pacientes con trastorno por estrs postraumtico, quiz debido a sus efectos favorables en
la fisiologa del sueo.51 Clonazepam provoca
efectos adversos conocidos y ha demostrado nula
efectividad en el tratamiento de los trastornos del
sueo relacionado con TEPT, particularmente las
pesadillas.52 Un estudio report que temazepam
(hipntico benzodiacepnico) disminuy la
reaccin al estrs agudo, principalmente la severidad de los trastornos del sueo.53 Un ensayo
controlado versus placebo tambin demostr la
efectividad del frmaco en la mejora del sueo,
pero solo cuando se consume antes de dormir,
por lo que su efecto benfico no es permanente

ni continuo.54 En una serie de reporte de casos,

buspirona mostr ser efectiva en pacientes
con trastorno por estrs postraumtico, pues
disminuye la ansiedad, insomnio, flashbacks y
depresin, sin provocar efectos secundarios.55 De
igual manera, zolpidem y tiagabina demostraron
eficacia en el tratamiento del insomnio y las
pesadillas de pacientes con trastorno por estrs
postraumtico.56,57
Antiepilpticos
La gabapentina toma ventaja de su efecto ansioltico para incrementar el sueo de ondas lentas.58
Un ensayo abierto en pacientes con trastorno
por estrs postraumtico crnico (n=30) report
que la gabapentina mejor significativamente la
conciliacin del sueo en 77% de los casos y
disminuy la frecuencia de las pesadillas.59 Otro
antiepilptico indicado para el tratamiento de las
pesadillas en pacientes con trastorno por estrs
postraumtico es el topiramato; este frmaco ha
demostrado un efecto importante en la reduccin
de las memorias intrusivas y pesadillas relacionadas con el evento traumtico.60 Berlant y Van
Kammen (2002) efectuaron un ensayo abierto
con topiramato y observaron menos episodios
de pesadillas y flashbacks (79 vs 86% de casos
y controles, respectivamente), ya sea en monoterapia o combinado con otros frmacos.61
Ciproheptadina
La ciproheptadina es un tratamiento complementario para el tratamiento del trastorno por

Cuadro 1. Clasificacin de la evidencia de la Academia Americana de Medicina del Sueo (adaptado del Centro para la
Medicina Basada en Evidencia de Oxford, 2014)
Nivel de evidencia

Diseo de estudio

Alta calidad de ensayos clnicos aleatorizados con intervalos de confianza estrechos.

Baja calidad de ensayos clnicos aleatorizados o estudios de cohorte de elevada calidad.

Estudio de casos y controles.

Serie de casos o baja calidad de estudios de cohorte y reporte de casos.

559

Revista de Sanidad Militar

estrs postraumtico; sin embargo, su evidencia

an se discute.25 En 1986 Harch la recomend
inicialmente para las pesadillas recurrentes, debido a su mecanismo inhibidor de la serotonina,
comparndola con trimipramina, amoxapina,
alprazolam y amitriptilina, que hasta el momento
haban sido poco efectivas o mal toleradas.62
Runder y su grupo63 consideraron el efecto
antagonista del receptor 5-HT2 y sus propiedades antihistamnicas como una alternativa de
tratamiento en pacientes con pesadillas recurrentes provocadas por el trastorno por estrs
postraumtico. Sin embargo, Jacob-Rebhun y
sus colaboradores64 evidenciaron, en un estudio
doble ciego controlado versus placebo en veteranos de Vietnam (n=69), que la ciproheptadina
no es efectiva para disminuir las pesadillas ni
las alteraciones del sueo, incluso exacerba los
sntomas.
Antihipertensivos
La clonidina, un agonista 2-presinptico, es
efectiva en combinacin con un antidepresivo,
pues ha demostrado disminuir el insomnio y
las pesadillas.39 Un ensayo abierto con cuatro
pacientes severamente traumatizados report
un efecto consistentemente benfico en la
calidad del sueo y disminucin de las pesadillas.65 Basados en estos estudios, Miyazaki y
su grupo66 demostraron que en los individuos
sanos, la clonidina incrementa el sueo REM y
disminuye el no REM. La prazosina es otro antihipertensivo (antagonista selectivo del receptor
1-adrenrgico)67 indicado para el tratamiento
de las pesadillas en pacientes con trastorno por
estrs postraumtico,68 cuyos resultados preclnicos en gatos69 mostraron facilitar el sueo
REM. Por su parte, Makela y Hilakivi (1986)
sealaron que la prazosina mejora el sueo
REM en ratas.70 La Gua de Prctica Clnica
Norteamericana para el Trastorno por Estrs Postraumtico, en su versin 2.0, recomienda este
frmaco ampliamente.71 De acuerdo con estas

560

Volumen 70, Nm. 6, noviembre-diciembre 2016

guas, la prazosina es efectiva en monoterapia,

entre 4 a 30 das despus de sufrir el evento
traumtico (grado C de recomendacin).72 En el
mismo sentido, Raskind y su grupo73 indicaron
la prazosina en el tratamiento de la hipertrofia
prosttica benigna de pacientes con trastorno
por estrs postraumtico y observaron inesperada disminucin de la frecuencia de pesadillas
relacionadas con el combate militar. A partir de
entonces, Raskind y sus colaboradores74,75 han
liderado los estudios con prazosina, demostrando sus beneficios en veteranos con TEPT crnico,
en trminos de conciliacin y permanencia del
sueo, adems de sueos estresantes recurrentes.
Aunque la prazosina es ampliamente conocida
por las Fuerzas Armadas de Estados Unidos,
suele ser sobreindicada y sobredosificada. Esta
situacin la enfatiza Alexander y su grupo,76
quienes demostraron en 12,844 veteranos con
trastorno por estrs postraumtico que 20%
nunca repiti la primera prescripcin y solo
37.6% continu con prazosina durante un ao.
Este grupo tambin observ que la dosis media
mxima en el primer ao de tratamiento fue de
3.6 mg/da y solo 14.1% de los veteranos alcanz
la dosis mnima recomendada por las guas, es
decir, 6 mg/da. En otras palabras, menos de 40%
de la poblacin militar continuaba en tratamiento con prazosina un ao despus del tratamiento
inicial y menos de 20% acept la dosis mnima
recomendada segn las guas actuales para el
tratamiento clnico de los excombatientes.77
Antipsicticos
Algunos antipsicticos (quetiapina, olanzapina y risperidona), adems de ser efectivos
en pacientes con trastornos mentales, debido
a su actividad bloqueadora de los receptores
de dopamina, tienen mayor afinidad por el
receptor 1-adrenrgico, al que bloquean de
forma ms potente que a la dopamina.78-80 Por
ejemplo, en individuos sanos, la olanzapina

Romero-Torres JM. Pesadillas relacionadas con trastorno por estrs postraumtico

ha demostrado incrementar la continuidad del

sueo y al mismo tiempo elevar el sueo de
ondas lentas.81 Diversos frmacos antipsicticos, excepto la risperidona, se han prescrito
combinados o en monoterapia para reducir
las pesadillas relacionadas con el trastorno por
estrs postraumtico.81,82 La prescripcin de antipsicticos en monoterapia representa un grado I
de recomendacin, donde las ventajas y desventajas no pueden determinarse;71 sin embargo, la
Academia Americana de Medicina del Sueo68
sugiere que la mayor parte de los estudios que
evalan estos medicamentos se consideran de
baja calidad, porque constan principalmente
de series o reportes de casos (nivel de evidencia
4, Cuadro 1).
La combinacin de olanzapina y algn inhibidor
selectivo de la recaptura de serotonina incrementa la continuidad del sueo.83 Jakovljevi
y Stein85.86 evaluaron el efecto de olanzapina
versus placebo en pacientes con trastorno por
estrs postraumtico y observaron reduccin
significativa de las pesadillas y el insomnio; sin
embargo, otros estudios sealan la ganancia de
peso como principal efecto secundario. Estudios
con bajo nivel de evidencia demuestran que la
quetiapina disminuye la frecuencia de pesadillas
e insomnio.87 Reportes adicionales sealan que
la risperidona puede ser efectiva para reducir
las pesadillas y el insomnio en militares que
permanecieron en combate.88

RESULTADOS
La mayor parte de los artculos publicados se
enfocan en un tratamiento integral, es decir,
en frmacos que abarcan varios sntomas del
trastorno por estrs postraumtico, como lo
demuestran las diferentes guas establecidas
con frmacos antidepresivos. Los ansiolticos,
aunque demostraron ser efectivos al inicio, deben contraindicarse debido a su amplio perfil de
eventos adversos, al igual que la ciproheptadina

y los antiepilpticos. Los antipsicticos atpicos

y la prazosina han demostrado efectos benficos, quiz debido a su accin antagonista en el
receptor 1-adrenrgico.

DISCUSIN
Hasta la fecha se han realizado pocos estudios
controlados y aleatorizados que apoyen el
tratamiento farmacolgico para las pesadillas
relacionadas con el trastorno por estrs postraumtico. De acuerdo con esta revisin, existen
errores metodolgicos como: muestras pequeas y heterogneas, evaluacin de distintos
tipos de traumas y afectacin a personal civil o
militar. Los diseos de estudio incluyen reportes
de casos, revisiones retrospectivas y ensayos
abiertos, con pocos ensayos aleatorizados y
controlados versus placebo, que pueden representar el patrn de referencia para demostrar y
evitar, en lo posible, las variables que causan
confusin como: prescripcin concomitante de
otros medicamentos y enfermedades psiquitricas comrbidas.
Existen razones para argumentar que el trastorno
por estrs postraumtico, como resultado del
incremento de la actividad adrenrgica, pueda
generar un desequilibrio en la liberacin de
norepinefrina y subsiguiente hiperactividad en
sus receptores sinpticos (visin sostenida por
varios autores).73,89,90 Tambin se observa que el
incremento en la actividad adrenrgica ocurre
por las noches, de ah que dicha hiperactividad
de los receptores 1-adrenrgicos interrumpan
el ciclo del sueo y generen emociones desagradables.91 Estos receptores, ubicados en el
hipocampo, la amgdala y otras estructuras del
cerebro, se asocian con la memoria y respuestas
de miedo; por tanto, los medicamentos que ejercen su accin en esos sitios (prazosina y algunos
antipsicticos) deben considerarse efectivos para
el tratamiento de las pesadillas relacionadas
con el trastorno por estrs postraumtico.73 Sin

561

Revista de Sanidad Militar

embargo, es importante efectuar un anlisis

sistemtico en busca de un nivel ms elevado
de recomendacin, pues en el marco general
del tratamiento de las pesadillas es insuficiente
evidenciar su prescripcin en estos pacientes.
Se requiere de una evidencia basada en ensayos
aleatorizados y controlados versus placebo, con
una muestra mayor de pacientes, para demostrar
que estos medicamentos y la hiptesis del bloqueo del receptor 1-adrenrgico representan
un tratamiento prometedor para las pesadillas
o alteraciones del sueo, que hasta la fecha se
consideran los sntomas clave del trastorno por
estrs postraumtico.

CONCLUSIONES
La comunidad cientfica se ha esforzado en
presentar la evidencia ms favorable en el
tratamiento de las pesadillas relacionadas con
el trastorno por estrs postraumtico, basada
en el mecanismo antagnico de los receptores
1-adrenrgicos (monoterapia o combinada) y
de eta manera considerarlos como el patrn de
referencia de estos sntomas. Este mecanismo se
asocia con un frmaco antihipertensivo (prazosina) y en determinados antipsicticos atpicos
(olanzapina, quetiapina y la risperidona).
Se requieren revisiones sistemticas adicionales
que evalen este tipo de medicamentos y su
perfil en pacientes con trastorno por estrs postraumtico, que en un momento dado puedan
prescribirse en la prctica clnica.
Los estudios efectuados con estos medicamentos requieren de un rigor metodolgico ms
adecuado que apoye su recomendacin. Es importante efectuar investigaciones longitudinales
con periodos ms largos (ensayos controlados y
aleatorizados) para comprender la funcin de
estos medicamentos en la disminucin de los
sntomas relacionados con el trastorno por estrs
postraumtico.

562

Volumen 70, Nm. 6, noviembre-diciembre 2016

REFERENCIAS
1.

World Health Organization, 2013. Mental Health Action

Plan 2013-2020. [Online] Disponible en: http://www.who.
int/mental_health/action_plan_2013/en/ [Consultado: 24
de agosto 2016].

2.

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Washington:
APA, 2013.

3.

Schnurr PP, Friedman MJ, Bernardy NC. Research on posttraumatic stress disorder: epidemiology, pathophysiology,
and assessment. J Clin Psychol 2002;58(8):877-89.

4.

Tanielian T, Jaycox LH. Invisible wounds of war: psychological and cognitive injuries, their consequences, and services
to assist recovery. Santa Monica: Rand Center.,2008.

5.

Sundin J, Fear NT, Iversen A, Rona RJ, Wessely S. PTSD after

deployment to Iraq: conflicting rates, conflicting claims.
Psychol Med 2010;40(3):367-82.

6.

PTSD: National Center for PTSD. [Online]. Disponible en:

http://www.ptsd.va.gov/index.asp [Consultado: 24 de
agosto 2016].

7.

American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical

manual of mental disorders. 4th ed. Washington: APA, 1994.

8.

Woodward SH, Arsenault NJ, Murray C, Bliwise DL. Laboratory sleep correlates of nightmare complaint in PTSD
inpatients. Biol Psychiatry 2000;48(11):1081-7.

9.

World Health Organization. (1992). The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical
descriptions and diagnostic guidelines. Geneva, World
Health Organization.

10. Mellman TA, David D, Kulick-Bell R, Hebding J, Nolan

B. Sleep disturbance and its relationship to psychiatric morbility after hurricane Andrew. Am J Psychiatry
1995;152(11):1659-63.
11. Gally JA, Edelman GM. Neural reapportionment: an
hypothesis to account for the function of sleep. C R Biol
2004;327(8):721-7.
12. Mellman TA, David D, Bustamante V, Torres J, Fins AI.
Dreams in the acute aftermath of trauma and their relationship to PTSD. J Trauma Stress 2001;14(1):241-7.
13. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical
manual of mental disorders. 4th ed. Washington: APA, 2000.
14. Foa EB, Riggs DS, Gershuny BS. Arousal, numbing, and
intrusion: symptom structure of PTSD following assault.
Am J Psychiatry 1995;152(1):116-20.
15. Ohayon MM, Shapiro CM. Sleep disturbances and
psychiatric disorders associated with posttraumatic stress
disorder in the general population. Compr Psychiatry
2000;41(6):469-78.
16. Maher MJ, Rego SA, Asnis GM. Sleep disturbances in patients with post-traumatic stress disorder: epidemiology,
impact, and approaches to management. CNS Drugs
2006;20(7):567-90.

Romero-Torres JM. Pesadillas relacionadas con trastorno por estrs postraumtico

17. Leskin GA, Steven HW, Helena EY, Javaid IS. Effect of comorbid diagnoses on sleep disturbance in PTSD. J Psychiatric
Res 2002;36(6):449-52.
18. Germain A, Buysse DJ, Shear MK, Fayyad R, Austin C. Clinical
correlates of poor sleep quality in posttraumatic stress
disorder. J Trauma Stress 2004;17(6):477-84.
19. Krakow B, Germain A, Warner TD, Schrader R, Koss M,
Hollifield M, Tandberg D, Melendrez D, Johnston L. The
relationship of sleep quality and posttraumatic stress
to potential sleep disorders in sexual assault survivors
with nightmares, insomnia, and PTSD. J Trauma Stress
2001;14(4):647-65.
20. Roszell DK, McFall ME, Malas KL. Frequency of symptoms and concurrent psychiatric disorder in Vietnam
veterans with chronic PTSD. Hosp Community Psychiatry
1991;42(3):293-6.

31. Baldwin DS, Anderson IM, Nutt DJ, Allgulander C, et al. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment
of anxiety disorders, post-traumatic stress disorders and
obsessive-compulsive disorder: a revision of the 2005
guidelines from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2014;28(5):403-39.
32. Wilson S, Argyropoulos S. Antidepressants and sleep: a
qualitative review of the literature. Drugs 2005;65(7):92747.
33. Stein DJ, Davidson J, Seedat S, Beebe K. Paroxetine in
the treatment of post-traumatic stress disorder: pooled
analysis of placebo-controlled studies. Expert Opin Pharmacother 2003;4(10):1829-38.
34. De Boer M, Op den Velde, Falger PJ, Hovens JE, De Groen
JH, Van Duijn H. Fluvoxamine treatment for chronic PTSD:
a pilot study. Psychother Psychosom. 1991;57(4):158-63.

21. Neylan TC, Marmar CR, Metzer TJ, Weiss DS, et al. Sleep
disturbances in the Vietnam generation: findings from a
nationally representative sample of male Vietnam veterans. Am J Psychiatry 1998;155(7):929-33.

35. Neylan TC, Metzler TJ, Schoenfeld FB, Weiss DS, Lenoci
M, Best SR, Lipsey TL, Marmar CR. Fluvoxamine and sleep
disturbances in posttraumatic stress disorder. J Trauma
Stress 2001;14(3):461-7.

22. Lavie P, Katz N, Pillar G, Zinger Y. Elevated awaking thresholds during sleep: characteristics of chronic war-related
posttraumatic stress disorder patients. Biol Psychiatry
1998;44(10):1060-5.

36. Davidson JR, Rothbaum BO, van der Kolk BA, Sikes CR, Farfel
GM. Multicenter double-blind comparison of sertraline and
placebo in the treatment of posttraumatic stress disorder.
Arch Gen Psychiatry 2001;58(5):485-92.

23. Harvey AG, Bryant RA. The relationship between acute

stress disorder and posttraumatic stress disorder: a prospective evaluation of motor vehicle accident survivors. J
Consult Clin Psychol 1998;66(3):507-12.

37. Meltzer-Brody S, Connor KM, Churchill E, Davidson JR.

Symptom-specific effects of fluoxetine in post-traumatic
stress disorder. Int Clin Psychopharmacol 2000;15(4):22731.

24. Krakow B, Germain A, Tandberg D, Koss M, et al. Sleep

breathing and sleep movement disorders masquerading
as insomnia in sexual-assault survivors. Compr Psychiatry
2000;41(1):49-56.

38. Robert R, Blakeney PE, Villarreal C, Rosenberg L, Meyer

WJ. Imipramine treatment in pediatric burn patients with
symptoms of acute stress disorder: a pilot study. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 1999;38(7):873-82.

25. van Liempt S, Vermetten E, Geuze E, Westenberg H. Pharmacotherapeutic treatment of nightmares and insomnia in
posttraumatic stress disorder: an overview of the literature.
Ann N Y Acad Sci 2006;1071:502-507.

39. Kinzie JD, Leung P. Clonidine in Cambodian patients

with posttraumatic stress disorder. J Nerv Ment Dis
1989;177(9):546-50.

26. Judith AC. Practice parameters for the assessment and

treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder. J Am Acad Child Adolesc 1998;37(10
suppl):4S-26S.
27. Foa EB, Davidson JRT, Frances A. Treatment of posttraumatic stress disorder: The Expert Consensus Guideline Series.
J Clin Psychiatry 1999;60(Suppl: 16):3-76.
28. Bandelow B, Zohar J, Hollander E, Kasper S, Mller HJ.
World Federation of Societies of Biological Psychiatry Task
Force on Treatment Guidelines for Anxiety, ObsessiveCompulsive and Posttraumatic Stress Disorders. World J
Biol Psychiatry 2002;3(4):171-99.
29. Ursano RJ, Bell C, Eth S, Friedman M, Norwood A, et al.
Practice guideline for the treatment of patients with acute
stress disorder and posttraumatic stress disorder. Am J
Psychiatry 2004;161(Suppl 11):3-31.
30. Swinson RP. Clinical Practice Guidelines: Management of
Anxiety Disorders. Can J Psychiatry 2006;51(suppl 2):1-92.

40. Hogben GL, Cornfield RB. Treatment of traumatic war neurosis with phenelzine. Arch Gen Psychiatry 1981;38(4):4405.
41. Lerer B, Bleich A, Kotler M, Garb R, Hertzberg M, Levin B.
Posttraumatic stress disorder in Israeli combat veterans.
Effect of phenelzine treatment. Arch Gen Psychiatry
1987;44(11):976-81.
42. Neal LA, Shapland W, Fox C. An open trial of moclobemide
in the treatment of post-traumatic stress disorder. Int Clin
Psychopharmacol 1997;12(4):231-7.
43. Hertzberg MA, Feldman ME, Beckham JC, Davidson JR.
Trial of trazodone for posttraumatic stress disorder using
a multiple baseline group design. J Clin Psychopharmacol
1996;16(4):294-8.
44. Warner MD, Dorn MR, Peabody CA. Survey on the usefulness of trazodone in patients with PTSD with insomnia
or nightmares. Pharmacopsychiatry 2001;34(4):128-31.
45. Lewis JD. Mirtazapine for PTSD nightmares. Am J Psychiatry
2002;159(11):1948-9.

563

Revista de Sanidad Militar

46. Hertzberg MA, Feldman ME, Beckham JC, Moore SD, Davidson JR. Three- to four-year follow-up to an open trial
of nefazodone for combat-related posttraumatic stress
disorder. Ann Clin Psychiatry 2002;14(4):215-21.
47. Hidalgo R, Hertzberg MA, Mellman T, Petty F, Tucker P, Weisler R, Zissok S, Chen S, Churchill E, Davidson J. Nefazodone
in post-traumatic stress disorder: results from six-openlabel trials. Int Clin Psychopharmacol 1999;14(2):61-8.
48. National Institute for Clinical Excellence: Guidance. Posttraumatic stress disorder: the management of PTSD in
adults and children in primary and secondary care. National
Collaborating Centre for Mental Health 2005; London, UK.
49. Forbes D, Creamer M, Phelps A, Bryant R, McFarlane A, et
al. Australian guidelines for the treatment of adults with
acute stress disorder and post-traumatic stress disorder.
Aust N Z J Psychiatry 2007;41(8):637-48.
50. Institute of Medicine (US). Committee on Treatment of
Posttraumatic Disorder. Treatment of Posttraumatic Stress
Disorder: An Assessment of the Evidence. Whashington:
The National Academies Press, 2007.
51. Parrino L, Terzano MG. Polysomnographic effects of hypnotic drugs. A review. Psychopharmacol 1996;126(1):1-16.
52. Cates ME, Bishop MH, Davis LL, Lowe JS, Woolley TW. Clonazepam for treatment of sleep disturbances associated
with combat-related posttraumatic stress disorder. Ann
Pharmacother 2004;38(9):1395-9.
53. Mellman TA, Byers PM, Augenstein JS. Pilot evaluation of
hypnotic medication during acute traumatic stress response. J Trauma Stress 1998;11(3):563-9.
54. Mellman TA, Bustamante V, David D, Fins AI. Hypnotic
medication in the aftermath of trauma. J Clin Psychiatry
2002;63(12):1183-4.
55. Wells BG, Chu CC, Johnson R, Nasdahl C, Ayubi MA, Sewell
E, Statham P. Buspirone in the treatment of posttraumatic
stress disorder. Pharmacother 1991;11(4):340-3.
56. Dieperink ME, Drogemuller L. Zolpidem for insomnia related to PTSD. Psychiatr Serv 1999;50(3):421.
57. Taylor FB. Tiagabine for posttraumatic stress disorder: a
case series of 7 women. J Clin Psychiatry 2003;64(12):142125.
58. Legros B, Bazil CW. Effects of antiepileptic drugs on sleep
architecture: a pilot study. Sleep Med 2003;4(1):51-5.
59. Hamner MB, Brodrick PS, Labbate LA. Gabapentine in PTSD:
a retrospective, clinical series of adjunctive therapy. Ann
Clin Psychiatry 2001;13(3):141-6.
60. Berlant JL. Topiramate in posttraumatic stress disorder: preliminary clinical observations. J Clin Psychiatry
2001;62(Suppl 17):60-3.

564

Volumen 70, Nm. 6, noviembre-diciembre 2016

63. Rijnders RJ, Laman DM, Van Diujn H. Cyproheptadine for posttraumatic nightmares. Am J Psychiatry
2000;157(9):1524-5.
64. Jacob-Rebhun S, Schnurr PP, Friedman MJ, Peck R, Brophy
M, Fuller D. Posttraumatic stress disorder and sleep difficulty. Am J Psychiatry 2000;157(9):1525-6.
65. Kinzie JD, Sack RL, Riley CM. The polysomnographic effects
of clonidine on sleep disorders in posttraumatic stress
disorder: a pilot study with Cambodian patients. J Nerv
Ment Dis 1994;182(10):585-7.
66. Miyazaki S, Uchida S, Mukai J, Nishihara K. Clonidine
effects on all-night human sleep: Opposite action of lowand medium-dose clonidine on human NREMREM sleep
proportion. Psychiatry Clin Neurosci 2004;58(2):138-44.
67. Van Zwieten PA. Handbook of hypertension. Pharmacol
Antihypert Drugs 1984;269.
68. Aurora RN, Zark RS, Aurbach SH, Casey KR, et al. Best
practice guide for the treatment of nightmare disorder in
adults. J Clin Sleep Med 2010;6(4):389-401.
69. Hilakivi I, Leppvuori A. Effects of methoxamine, an alpha-1
adrenoceptor agonist, and prazosin, an alpha-1 antagonist,
on the stages of the sleep-wake cycle in the cat. Acta Physiol
Scand 1984;120(3):363-72.
70. Makela JP, Hilakivi IT. Effect of alpha-adrenoreceptor
blockade on sleep and wakefulness in the rat. Pharmacol
Biochem Behav 1986;24(3):613-6.
71. U.S. Department of Veterans Affairs. VA/DoD Clinical
Practice for Management of Post-Traumatic Stress. Version 2.0. (2010) [Online] Available from: http://www.
healthquality.va.gov/guidelines/MH/ptsd/ [Accessed: 24
de agosto 2016].
72. Barton MB, Miller T, Wolff T, Petitti D, et al. How to read
the new recommendation statement: methods update
from the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern
Med 2007;147(2):123-7.
73. Raskind MA, Dobie DJ, Kanter ED, Petrie EC, Thompson
CE, Peskind ER. The 1-adrenergic antagonist prazosin
ameliorates combat trauma nightmares in veterans with
posttraumatic stress disorder: A report of 4 cases. J Clin
Psychiatry 2000;61(2):129-133.
74. Raskind MA, Thompson C, Petrie EC, Dobie DJ, et al. Prazosin reduces nightmares in combat veterans with posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 2002;63(7):565-568.
75. Raskind MA, Peskind ER, Kanter ED, Petrie EC, et al. Reduction of nightmares and other PTSD symptoms in combat
veterans by prazosin: A placebo-controlled study. Am J
Psychiatry 2003;160(2):371-373.

61. Berlant JL, van Kammen DP. Open-label topiramate as

primary or adjunctive therapy in chronic civilian posttraumatic stress disorder: a preliminary report. J Clin Psychiatry
2002;63(1):15-20.

76. Alexander B, Lund BC Bernardy NC, Christopher ML,

Friedman MJ. Early discontinuation and suboptimal dosing
of prazosin: a potential missed opportunity for veterans
with post-traumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 2015;
76(5):639-644.

62. Harch HH. Cyproheptadine for recurrent nightmares. Am

J Psychiatry 1986;143(11):1491-2.

77. U.S. Departemt of Veterans Afairs. VA/DoD Clinical Practice

Guidelines. Direccin URL: <http://www.healthquality.va.gov/>.

Romero-Torres JM. Pesadillas relacionadas con trastorno por estrs postraumtico

78. Allen S, Hoffer Z, Mathews M. Quetiapine-induced

hypersalivation. Prim Care Companion J Clin Psychiatry
2007;9(3):233.

85. Jakovljevi M, Sagud M, Mihaljevi-Peles A. Olanzapine

in the treatment-resistant, combat-related PTSD-a series
of case reports. Acta Psychiatr Scand 2003;107(5):394-6.

79. Raskind MA. Pharmacologic treatment of PTSD. In: Shiromani PJ, et al, editors. Post-Traumatic Stress Disorder: Basic
Science and Clinical Practice. Humana Press, 2009.

86. Stein MB, Kline NA, Matloff JL. Adjunctive olanzapine for
SSRI-resistant combat-related PTSD: A double-blind, placebo-controlled study. Am J Psychiatry 2002;159(10):1777-9.

80. Graham RL, Leckband SG, Endow-Eyer, Rene AEE. PTSD

nightmares: Prazosin and atypical antipsychotics. Current
Psychiatry 2001;11(6):59-62.

87. Robert S, Hamner MB, Kose S, Ulmer HG, Deitsch SE, Lorberbaum JP. Quetiapine improves sleep disturbances in
combat veterans with PTSD: sleep data from a prospective,
open-label study. J Clin Psychopharmacol 2005;25(4):387-8.

81. Sharpley AL, Vassallo CM, Cowen PJ. Olanzapine increases

slow-wave sleep: evidence for blockade of central 5-HT
(2C) receptor in vivo. Biol Psychiatry 2000;47(5):468-70.
82. Taylor FB, Martin P, Thompson C, Williams J, Mellman
TA, Gross C, Peskind ER, Raskind MA. Prazosin effects on
objective sleep measures and clinical symptoms in civilian
trauma posttraumatic stress disorder: A placebo-controlled
study. Biol Psychiatry 2008;63(6):629-32.

88. Leyba CM. Risperidone in PTSD. Psychiatric Serv

1998;49:245-6.
89. Peskind ER, Bonner LT, Hoff DJ, Raskind MA. Prazosin reduces trauma-related nightmares in older men with chronic
posttraumatic stress disorder. J Geriatr Psychiatry Neurol
2003;16(3):165-71.

83. Taylor HR, Freeman MK, Cates ME. Prazosin for treatment
of nightmares related to post-traumatic stress disorder.
Am J Health-Syst Pharm 2008;65(15):716-22.

90. Daly CM, Doyle ME, Radkind M, Raskind E, Daniels C.

Clinical case series: the use of prazosin for combat-related
recurrent nightmares among operation Iraqi freedom
combat veterans. Mil Med 2005;170(6):513-5.

84. Sharpley AL, Attenburrow ME, Hafizi S, Cowem PJ. Olanzapine increases slow wave sleep and sleep continuity
in SSRI-resistant depressed patients. J Clin Psychiatry
2005;66(4):450-4.

91. Taylor FB, Raskind MA. The 1-adrenergic antagonist prazosin improves sleep and nightmares in civilian trauma
posttraumatic stress disorder. J Clin Psychopharmacol
2002;22(1):82-5.

565

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