LAPORAN KASUS

SEORANG WANITA 52 TAHUN DENGAN ST ELEVASI

MIOKARD INFARK DAN DIABETES MELITUS

Disusun Oleh :
Bernard Jonathan
406151079

Pembimbing :

dr.Lukman Muliadi, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. LOEKMONO HADI KUDUS

2016

LEMBAR PENGESAHAN
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD KUDUS 2016
Page 1

LAPORAN KASUS

SEORANG WANITA 52 TAHUN DENGAN ST ELEVASI

MIOKARD INFARK DAN DIABETES MELITUS
Telah didiskusikan tanggal:
Pembimbing:

dr. Lukman, Sp. PD

Pelapor

Mengetahui

Bernard
(406151079)

dr. Amrita, Sp. PD

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
2016

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. J

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD KUDUS 2016
Page 2

Umur
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
Masuk Rumah sakit
Tanggal dikasuskan
Tanggal keluar
Ruang
Pembayaran

: 52 tahun
: Perempuan
: Islam
: Ibu rumah tangga
: Tergo 05/01 Dawe Kudus - Jateng
: 28 Februari 2016
: 29 Febuari 2016
: 2 Febuari 2016
: Itensive Care Unit
: JKD

DATA DASAR
A. Anamnesis : Autoanamnesis dengan penderita dan alloanamnesis dengan pasien tanggal 29
Febuari 2016 jam 16.15 WIB
Keluhan Utama :
Nyeri dada
Keluhan Tambahan :
Sesak nafas, berkeringat dingin, mual (+), batuk kering (+), lemes, BAK tidak lancar, BAB
bewarna hitam, nyeri pada bagian perut
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien berada di Itensive Care Unit (ICU) karena pasien mengeluh adanya rasa nyeri dada
yang menjalar hingga ke punggung, dan disertai dengan adanya batuk kering dan berkeringat
dingin, sesak nafas yang kurang lebih sudah dirasakan selama 2 minggu, sesak tersebut
membaik jika pasien duduk, dan adanya bengkak pada ketua tungkai. Pasien juga merasakan
rasa lemas, nyeri pada bagian perut disertai dengan rasa mual dan BABnya bewarna hitam.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Diabetes mellitus (+) jarang kontrol dan jarang minum obat
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat penyakit paru disangkal
Riwayat penyakit hati disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat penyakit ginjal disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan seperti pasien disangkal
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD KUDUS 2016
Page 3

Riwayat Hipertensi + : ibu menderita hipertensi

Riwayat Diabetes Mellitus (+) : ayah pasien menderita DM
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit paru disangkal
Riwayat penyakit hati disangkal
Riwayat penyakit ginjal disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok dan alkohol disangkal
Riwayat penggunaan narkoba disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah ibu rumah tangga, biaya pengobatan ditanggung oleh JKD
Riwayat Perawatan dan Pengobatan B.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Tampak lemah
Kesadaran
Compos Mentis
TD
117/69 mmHg
Nadi
102 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Laju napas
28 x/menit
Suhu
36,3C
SPO2
88 %
GDS 29/2/2016
502
Kulit
Pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit baik
Kepala
Normochepale
Mata
Pupil isokor, diameter pupil 3mm, refleks cahaya (+/+), konjungtiva
anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), edema palpebra(-/-), exopthalmus
Telinga
Hidung

(-/-)
Nyeri tekan tragus (-), sekret (-), edema (-), hiperemis (-)
Deviasi septum hidung (-), rhinorhea (-), epistaksis (-), nafas cuping

Mulut

hidung (-/-)
Sulcus nasolabialis simetris, sianosis (-), lidah normal, tremor (-),
deviasi lidah (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, uvula normal,
mouth ulcer (-)
Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, nyeri tekan (-),

Leher

pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-), JVP 5+3,4cm H2O

Paru depan

Kanan

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD KUDUS 2016
Page 4

Kiri

Inspeksi

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Paru belakang
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi

Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Sela iga tidak melebar,
Retraksi supraclavicula, intercostae dan substrenal (-)
Stem fremitus sama kuat pada kanan kiri, tidak terdapat
adanya benjolan, pergerakan simetris
Sonor
Sonor
SdV normal
Wheezing (-)
Ronkhi basah halus (-)
Kanan
Kiri
Simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Skapula dan vertebra normal
Stem fremitus sama kuat pada kanan kiri, pergerakan
simetris, tidak terdapat benjolan
Sonor
Sonor
SdV normal
Wheezing (-)
Ronkhi basah halus (-)
tidak tampak pulsasi ictus cordis
teraba pulsasi ictus cordis di ICS V linea midclavicula
sinistra selebar 2 cm, kuat angkat
Batas atas
: ICS II parasternal line sinistra
Batas kanan : ICS IV sternal line dextra
Batas kiri
: ICS VI Axillaris Anterior Line Sinistra
Kesan: Ukuran jantung membesar, Left Ventrikel
Hipertrofi
Katup aorta: A2 > P2, tidak terdengar murmur
Katup pulmonal: P2 > A2, tidak terdengar murmur
Katup trikuspid: T1 > T2, tidak terdengar murmur
Katup mitral : M1 > M2, tidak terdengar mumur
HR: 102 x/menit

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi

flat, simetris, benjolan (-), pulsasi pada epigastrium (-), scar

(-), striae (-)
bising usus (+) normal 15x/menit
timpani seluruh kuadrant abdomen, nyeri ketok CVA (-/-)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD KUDUS 2016
Page 5

Palpasi

Supel, tahanan (-), teraba hepar membesar 3cm dibawah

arcus costae, permukaan rata, kosistensi kenyal, tepi
tumpul, lien tidak teraba, pulsasi aorta (-), nyeri tekan
epigastrium (+), ballottement ginjal (-/-)

Ektremitas
Pembesaran kel. Limfe

Superior
-

Inferior
-

aksiler
Pembesaran kel. Limfe

inguinal
Edema

+/+

Sianosis

Petechiae

Akral

C.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI
28 02 2016
Hemoglobin
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
Lekosit
Netrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
MCH
MCHC
MCV
RDW
MPV
PDW

HASIL
12.0
4.07
L 33.4
260
H 21.8
H 91.6
L 3.2
4.0
L 0.0
0.1
29.5
35.9
82.1
13.4
10.8
12.4

PEMERIKSAAN KLINIK ( 28 02 2016 )

HASIL

SATUAN
g/dL
Jt/ul
%
10^3/ul
10^3/ul
%
%
%
%
%
Pg
g/dL
fL
%
fL
fL
SATUAN

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD KUDUS 2016
Page 6

NILAI RUJUKAN
12.0-15.0
4.0-5.1
36-47
150-400
4.0-12.0
50-70
25-40
2-8
2-4
0-1
27.0-31.0
33.0-37.0
79.0-99.0
10.0-15.0
6.5-11.0
10.0-18.0
NILAI RUJUKAN

Ureum
Kreatinin
Kolestrol
Trgigliseride
Albumin
SGOT
SGPT
Uric Acid
CKMB

H 78.3
H 1.8
H 219
H 188
L 3.2
H 1576
H 1603
H 7.5
H 29

mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
g/dL
U/L
U/L
mg/dL
U/L

PEMERIKSAAN ELEKTROLIT ( 29-02- 2016)

HASIL
Kalium
Natrium
Klorida

4.4
L 126
98

SATUAN
mmol/L
mmol/L
mmol/L

PEMERIKSAAN SERO IMUNOLOGI ( 28 -01- 2016 )

HASIL
SATUAN
HbsAG
Anti HIV
Anti HCV

Negatif
Non Reaktif
Negatif

EKG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD KUDUS 2016
Page 7

19 - 44
0.6 1.3
<=200
<160
3.5 5.2
0 50
0 50
3.5 7.2
<24
NILAI
RUJUKAN
3.6 - 5.5
135 - 155
75 - 108

NILAI
RUJUKAN
Negatif
Non Reaktif
Negatif

Interpretasi
Irama : Sinus
Regularitas : regular
Heart rate : 56 x/m
Axis : normal
P wave : normal
PR interval : normal
QRS kompleks :
Q patologis : R wave progression : +
R di V5 + S di V1 : <35 Kotak kecil
R bifasik : QRS interval : normal
ST segmen : ST Elevasi di lead

III,

dan

AvF.

ST Depresi di lead I, AvL, V5, V6 dan V3,V4.

T wave : normal
Kesan : Akut Miokard Infark dengan ST Elevasi di
inferior jantung
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD KUDUS 2016
Page 8

D. PROBLEM AKTIF
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

DM tipe 2
Akut Miokard Infark
Gangguan fungsi hepar
Chronic Heart Faillure
Hiperlipidemia
Hiperurisemia
Nefropati Diabetikum

E. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1

: Diabetes Mellitus tipe II

GDS 29/2/2016

: 502 mg/Dl, Riwayat DM jarang kontrol dan tidak teratur minum obat,
riwayat ayah kandung pasien menderita DM.

Initial assessment

:-

Initial plan diagnostic : Pemeriksaan gula darah sewaktu dan gula darah puasa, TTOG, HbA1c.
Cek TTV
Initial plan therapy

: Insulin intensif (Apidra 3 x 6 U )

Initial plan monitoring: Keluhan subjektif, TTV, ulangi pemeriksaan gula darah sewaktu setiap
hari
Initial plan edukasi

: Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan

komplikasi yang akan terjadi.
Memberi edukasi tentang 4 pilar penatalaksanaan DM (gaya
hidup sehat, terapi nutrisi, aktivitas fisik, dan terapi farmakologis).
Mengingatkan untuk teratur memakai insulin
Menjelaskan cara memakai injeksi insulin dengan benar
Mengingatkan untuk diet rendah gula, bila perlu menyarankan untuk
konsul ke bagian gizi

Problem 2

: Akut Miokard Infark

Pasien mengeluh adanya rasa nyeri dada yang menjalar hingga ke punggung, dan disertai dengan
adanya batuk kering dan berkeringat dingin
Initial assesment

:-

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD KUDUS 2016
Page 9

Initial plan diagnostik : Elektrocardiogram (menentukan adanya serangan jantung)

CT Scan Jantung (memeriksa tumpukkan plak arteri)
Echocardiogram (mengukur fungsional jantung)
Cek CKMB, Troponin I dan T
Initial plan theraphy : Clopidogrel 150mg 1 x 1, Miniaspi 1x80mg
dan Injeksi Lovenox 2 x 0,4 mg.
Initial plan monitoring : TTV, EKG, dan CKMB atau Troponin I dan T.
Initial plan edukasi

: Menjelaskan tentang penyakit tersebut.

Menjelaskan faktor faktor risiko dari penyakit ini.
Tetap kontrol obat secara terus menerus
Jika ada serangan langsung meminum obat isosorbid dinitrat secara
dihisap

Problem 3

: Gangguan Fungsi Hepar

Hepar membesar teraba 3 cm dibawah arkus costae, hasil lab menunjukkan bahwa SGOT 1576,
SGPT 1603, dan kadar Albumin 3.2. HbsAG (-), Anti HCV (-)
Initial assesment

:-

Initial plan diagnostic : Cek SGOT, SGPT, Albumin, Globulin, HBSAG, anti HCV.
USG (Untuk melihat gambaran hepar)
Initial plan theraphy : Comafusin Hepar 500ml 1 botol
UDCA (Asam Ursodeoksikolat) 500mg 2 x 1
Initial plan monitoring: cek Albumin, SGOT, SGPT
Initial plan edukasi

: Menjelaskan bahwa penyakit ini dapat bersumber dari faktor risiko yang
sudah ada seperti, akut miokard infark dan diabetes melitus
Jangan konsumsi alkohol.
Kontrol ke dokter secara rutin

Problem 4

: Chronic Heart Faillure

Pasien mengeluh sesak nafas yang kurang lebih sudah dirasakan selama 2 minggu, sesak tersebut
membaik jika pasien duduk, dan adanya bengkak pada ketua tungkai
Initial assessment :
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD KUDUS 2016
Page 10

Initial plan diagnostic : Elektrokardiogram ( menentukkan adanya serangan jantung )

Echocardiogram ( mengukur tingkat fungsi jantung )
Kateterisasi jantung / angiogram (memeriksa aliran darah pada
jantung)
Initial plan monitoring: TTV
Kontrol gula darah
Monitoring EKG
Initial plan terapi
: Furosemid 2 x 1 amp ( 20 mg/ 2 ml sediaanya 2 ml)
IP edukasi
: Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang
diderita pasien dan komplikasi yang bisa terjadi
Teratur minum obat dan kontrol rutin.
Problem 5

: Hiperlipidemia

Hasil lab menunjukkan kolestrol 219 dan trigliserida 188

Initial assesment

:-

Initial plan diagnostic : Cek Cholestrol, Profil Lipid (HDL,LDL), Trigliserida.

Initial plan monitoring: cek kolestrol, profil lipid, dan trigliserida
Initial plan theraphy : Lovastatin 10 mg 1 x 1.
Initial plan edukasi

: Menjelaskan bahwa penyakit ini dapat menjadi salah satu faktor risiko
untuk penyakit seperti akut miokard infark.
Kontrol ke dokter secara rutin.

Problem 6
: Hiperurisemia
Hasil lab menunjukkan kadar asam urat dalam darah 7.5
Initial assessment
:Initial plan diagnostic : Uric Acid
Initial plan monitoring: Cek kadar asam urat
Initial plan terapi
: Alloplurinol 100 mg 2 x 1.
Initial plan edukasi : Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya dan
komplikasinya.
Kontrol ke dokter dengan rutin.
Problem 7
: Nefropati Diabetikum
Hasil lab menunjukkan ureum 78.3 dan kreatinin 1.8 dan adanya riwayat kencing manis
Initial assessment
:Initial plan diagnostic : cek kadar albumin dalam urin, ureum, kreatinin, dan hitung laju
filtrasi glomerulus
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD KUDUS 2016
Page 11

Initial plan monitoring: monitor kadar albumin dalam urine tiap taun sekali setelah
Initial plan terapi
Initial plan edukasi

terdiagnosa nefropati diabetikum, kadar urem dan kreatinin

: sesuai dengan terapi Diabetes Melitus
Hemodialisa dilakukan jika serum kreatinin >6 mg/Dl
: Menjelaskan penyakit ini

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD KUDUS 2016
Page 12