Anda di halaman 1dari 15

MAKALAH DISKUSI KLINIK BEDAH MULUT

KELEJAR TIROID

Oleh:
Aizar Agi Syahrial

I4D110033

Feryra Ayu Putri Suma

I4D110206

Wahyuni Amilusholihati

I4D111011

Wenda Fitriati Noor

I4D111015

Habibie Aldiaman

I4D111016

Retno Septiana Ananda

I4D111018

Saldy Rizky Saputra

I4D111216

Taupiek Rahman

I4D111217

Putri Amalia

I4D111218

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT


BANJARMASIN
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
2016

KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji dan syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa
yang telah melimpahkan rahmat dan anugerah-Nya sehingga kami dapat
menyelesaikan makalah diskusi klinik ini dengan lancar.
Makalah ini diawali dengan pendahuluan, dengan menjelaskan latar
belakang, tujuan, rumusan masalah serta metode penulisan. Pembahasan
menjelaskan tentang Kelenjar Tiroid, disertai penutup yang berisikan kesimpulan
dan saran. Makalah ini juga dilengkapi dengan daftar pustaka yang menjelaskan
sumber dan referensi bahan dalam penyusunan makalah ini.
Kami sangat menyadari tentunya bahwa makalah ini belum sempurna.
Oleh karena itu, saran dan kritik dari pembaca yang bersifat membangun sangat
kami harapkan, agar dapat kami perbaiki untuk yang akan datang. Semoga
makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Banjarmasin, November 2016

Penyusun

DAFTAR ISI
Judul ........................................................................................................................1
Kata Pengantar.........................................................................................................2
Daftar Isi..................................................................................................................3
Bab I

Pendahuluan
1.1 Latar Belakang ...................................................................................4
1.2 Rumusan Masalah...............................................................................5
1.3 Tujuan Penulisan.................................................................................5
1.4 Metode Penulisan................................................................................6

Bab II

Pembahasan
2.1 Anatomi Kelenjar Tiroid......................................................................6
2.2 Hormon Tiroid ....................................................................................7
2.2.1 Regulasi sekresi hormon tiroid ................................................7
2.2.2 Fungsi hormon tiroid ................................................................8
2.3 Kelainan Kelenjar Tiroid
2.3.1 Hipertiroid .............................................................................. 9
2.3.2 Hipotiroid ...............................................................................12
2.4 Penanganan Dental Pada Pasien Dengan Kelainan Kelenjar Tiroid
2.4.1 Hipertiroid ...........................................................................14
2.4.2 Hipotiroid ............................................................................15

Daftar Pustaka ......................................................................................................16

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Tubuh manusia terdiri dari banyak sistem yang memiliki peran penting
bagi tubuh. Salah satunya sistem endokrin yang terdiri dari beberapa kelenjar
penghasil hormon, termasuk di dalamnya kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid terdiri
dari dua lobus jaringan endokrin yang bergabung di tengah membentuk istmus
sehingga bentuknya seperti dasi kupu-kupu. Kelenjar tiroid memproduksi hormon
tiroid yang berperan dalam berbagai macam fungsi tubuh seperti metabolisme
karbohidrat, lemak, kardiovaskular, otot, dan pembentukan panas. Adanya suatu
kelainan pada kelenjar tiroid baik keadaan hipertiroid maupun hipotiroid
memerlukan perhatian khusus karena terganggunya fisiologis maupun psikologis
penderita yang dapat mempengaruhi perawatan pada kedokteran gigi. Oleh karena
itu penting bagi mahasiswa kedokteran gigi untuk mempelajari mengenai kelenjar
tiroid serta penanganan dental pada pasien yang memiliki kelainan pada kelenjar
tiroid agar kelak dapat menjadi dokter gigi yang berkompeten.
1.2 Rumusan Masalah
1. Bagaimana anatomi dan fisiologi dari kelenjar tiroid dan hormon tiroid?
2. Apa saja kelainan yang dapat terjadi pada kelenjar tiroid?
3. Bagaimana manifestasi klinis dari setiap kelainan pada kelenjar tiroid?
4. Bagaimana cara menentukan diagnosis kelainan pada kelenjar tiroid?
5. Bagaimana penanganan dental khususnya di klinik bedah mulut untuk
pasien yang menderita kelainan pada kelenjar tiroid?
1.3 Tujuan Penulisan
1. Mengetahui dan memahami anatomi dan fisiologi dari kelenjar tiroid dan
hormon tiroid

2. Mengetahui dan memahami kelainan yang dapat terjadi pada kelenjar


tiroid
3. Mengetahui dan memahami manifestasi klinis dari setiap kelainan pada
kelenjar tiroid
4. Mengetahui dan memahami cara menentukan diagnosis kelainan pada
kelenjar tiroid
5. Mengetahui dan memahami penanganan dental khususnya di klinik bedah
mulut untuk pasien yang menderita kelainan pada kelenjar tiroid
1.4 Metode Penulisan

Metode Literatur
Penyusun melakukan metode literatur dengan berpedoman pada bukubuku kedokteran dan buku-buku kesehatan lainnya yang relevan dengan
topik.

Metode Teknologi
Penyusun mengambil sebagian bahan dari internet dengan sumber yang
valid.

BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Anatomi Kelenjar Tiroid
Kelenjar tiroid terdiri atas lobus kiri dan kanan yang dihubungkan oleh
isthmus yang sempit. Setiap lobus berbentuk buah pear, dengan puncaknya ke
atas sampai linea oblique cartilaginis thyroidea dan basisnya terdapat dibawah,
setinggi cincin trachea ke-4 atau ke-5. Kelenjar tiroid merupakan organ yang
sangat vascular, dibungkus oleh selubung yang berasal dari lamina pretrachealis.
Selubung ini melekatkan kelenjar ini ke larynx dan trachea. Juga sering
didapatkan lobus piramidalis, yang menjalar ke atas dari isthmus, biasanya ke kiri
garis tengah. Lobus ini merupakan sisa jaringan embryonic thyroid yang
ketinggalan pada waktu migrasi jaringan ini ke bagian anterior di hipofaring.
Bagian atas dari lobus ini dikenal sebagai pole superior dari kelenjar tiroid, dan
bagian bawah disebut sebagai pole inferior. (1)
Berat kelenjar tiroid pada orang dewasa normal adalah 10-30 gram tergantung
kepada ukuran tubuh dan suplai Iodium. Lebar dan panjang dari isthmus sekitar
20 mm, dan ketebalannya 2-6 mm. Ukuran lobus lateral dari pole superior ke
inferior sekitar 4 cm. Lebarnya 15-20 mm, dan ketebalan 20-39 mm. Kelenjar
tiroid terletak antara fascia colli media dan fascia prevertebralis. Di dalam
ruangan yang sama terdapat trakea, esophagus, pembuluh darah besar, dan saraf.
(1)
Tiroid terdiri dari nodula-nodula yang tersusun dari folikel-folikel kecil yang
dipisahkan satu dengan lainnya oleh suatu jaringan ikat. Setiap folikel dibatasi
oleh epitel kubus dan diisi oleh bahan proteinaseosa berwarna merah muda yang
disebut koloid. Sebagian besar komponen dari koloid adalah glikoprotein yang
dikenal dengan thyroglobulin (Tg). Thyroglobulin berperan dalam sintesis dari
hormon tiroid. Sel-sel epitel folikel merupakan tempat sintesis hormon tiroid dan
mengaktifkan pelepasannya dalam sirkulasi. Zat koloid, triglobulin, merupakan
tempat hormon tiroid disintesis dan pada akhirnya disimpan. Dua hormon tiroid
6

utama yang dihasilkan oleh folikel-folikel adalah tiroksin (T4) dan triiodotironin
(T3). Sel pensekresi hormon lain dalam kelenjar tiroid yaitu sel parafolikular
yang terdapat pada dasar folikel dan berhubungan dengan membran folikel, sel
ini mensekresi hormon kalsitonin, suatu hormon yang dapat merendahkan kadar
kalsium serum dan dengan demikian ikut berperan dalam pengaturan homeostasis
kalsium. (2,3)
2.1 HORMON TIROID
2.1.1 Regulasi Sekresi Hormon Tiroid
Hipotalamus akan menstimulasi thyrotropin releasing hormone (TSH) untuk
menstimulasi pituitari anterior dan menstimulasi sekresi hormon tiroid. Bahan
utama yang diperlukan dalam sintesis hormon tiroid adalah tyrosine dan iodine.
Tyrosine merupakan asam amino yang disintesis oleh tubuh sedangkan iodine
merupakan komponen yang didapatkan dari luar tubuh dengan jumlah minimum
iodine yang diperlukan perhari untuk menjaga fungsi tiroid adalah 150 mg untuk
orang dewasa. (2,3)
Jalur sintesis hormon tiroid di kelenjar tiroid adalah sebagai berikut (2,3):
-

Tg dari sel folikel akan masuk ke dalam koloid melalui eksostosis


Iodine di dalam darah akan ditangkap oleh tiroid dan folikel, kemudian akan

ditransfer ke dalam koloid melalui pompa iodin


Iodine akan dioksidasi oleh enzyme tyroperoxide (TPO) menjadi iodine aktif

di dalam sel folikel


Iodine aktif tersebut masuk ke dalam koloid melalui sebuah channel di

membran luminal
Kemudian di dalam koloid, TPO akan menggabungkan iodine dan tirosin
yang terdapat di dalam molekul Tg. Ikatan satu gugus iodine dan tirosin akan
menghasilkan monoiodotirosin (MIT). Ikatan dua gugus iodine dan tirosin

akan menghasilkan di-ioditironin (DIT)


Monoiodotironin dan di-iodotironin akan bergabung menjadi triiodotironin
(T3). Sedangkan 2 molekul di-iodotironin akan bergabung menjadi
tetraiodotironin/tiroksin (T4)

Sedangkan jalur sekresi dari hormon tiroid adalah sebagai berikut (2,3):
7

Sel folikel akan memfagosit koloid sehingga akan terjadi penghancuran

molekul Tg yang mengakibatkan terlepasnya hormon T3 dan T4


Lisosim memecah molekul Tg sehingga T3, T4, dan iodotirosin inaktif (MIT

dan DIT) terpisah atau keluar dari molekul Tg


Hormon tiroid akan menjadi sangat lipofilik dan berjalan melewati membran

terluar folikel menuju aliran darah


Segera setelah terlepas ke aliran darah, hormon tiroid akan berikatan secara
cepat dengan berbagai macam protein plasma. Transportasi dari hormon tiroid

adalah dengan thyroxine-binding globulin


MIT dan DIT tidak memiliki fungsi endokrin sehingga akan diiodinasi. Iodine
yang terbebas akan didaur ulang untuk sintesis hormon kembali.

2.1.2 Fungsi Hormon Tiroid


Fungsi dari hormon tiroid diantaranya adalah (3,4,5):
a. Metabolisme karbohidrat
Hormon tiroid berperan dalam ambilan glukosa yang cepat oleh sel-sel,
meningkatkan glukolisis dan glukoneogenesis, meningkatkan absorbsi pada
traktus gastrointestinal dan meningkatkan sekresi insulin dengan cara
meningkatkan metabolisme karbohidrat
b. Metabolisme lemak dan kolesterol
Peningkatan jumlah hormon tiroid dapat menurunkan level sirkulasi
kolesterol karena adanya peningkatan pembentukan reseptor LDL di hati
c. Kebutuhan akan vitamin
Peningkatan jumlah hormon tiroid akan meningkatkan metabolik dan
meningkatkan jumlah enzim-enzim dalam tubuh sehingga akan meningkatkan
kebutuhan akan vitamin, karena vitamin merupakan komponen penting untuk
beberapa enzim dan koenzim
d. Pertumbuhan
Hormon tiroid akan menstimulasi Growth Hormone (GH) dan meningkatkan
produksi Insulin-like Growth Factor (IGF-I) di hati sehingga akan
meningkatkan efek GH dan IGF-I dalam sintesis protein dan pertumbuhan
skeletal
e. Meningkatkan basal metabolic rate (BMR) dan produksi panas
Basal metabolic rate adalah jumlah minimum energi yang dihasilkan oleh
bagian dalam tubuh. Hormon tiroid akan meningkatkan metabolisme hampir

di seluruh sel tubuh sehingga akan meningkatkan BMR hingga 60-100% di


atas normal. Meningkatnya aktivitas metabolik juga akan meningkatkan
produksi panas. Hal ini disebabkan oleh peningkatan BMR yang akan
meningkatkan kebutuhan oksigen hampir di seluruh aktivitas metabolik di
jaringan, energi yang tidak digunakan akan diubah menjadi energi panas,
energi yang digunakan pun akan diubah menjadi panas oleh tubuh.
f. Sistem kardiovaskular
Hormon tiroid yang meningkat akan meningkatkan denyut jantung dan
kekuatan kontraksi jantung sehingga akan meningkatkan cardiac output.
Selain itu peningkatan hormon tiroid juga meningkatkan metabolisme dan
produksi panas, sehingga untuk mengeliminasi panas yang berlebih akan
terjadi vasodilatasi dan peningkatan natrium dan air sehingga volume darah
meningkat dan cardiac output meningkat
2.2 KELAINAN KELENJAR TIROID
2.2.1 Hipertiroid
Hipertiroid adalah keadaan dimana terjadi peningkatan hormone tiroid lebih
dari yang dibutuhkan tubuh. Tirotoksitosis merupakan istilah yang digunakan
dalam manifestasi klinis yang terjadi ketika jaringan tubuh distimulasi oleh
peningkatan hormone tiroid. Angka kejadian hipertiroid lebih bayak pada wanita
dan pada usia 20-40 tahun. (6)
Etiologi dari hipertiroid bisa disebabkan oleh Graves disease yaitu suatu
penyakit

autoimun

dimana

tubuh

menghasilkan

thyroid

stimulating

immunoglobulin (TSI) ataua long acting stimulator (LATS) yaitu merupakan


suatu antibodi yang mentarget TSH pada sel tiroid. TSI menstimulasi sekresi
TSH, tetapi tidak mempunyai negative feedback berupa efek inhibisi untuk
hormon tiroid sehingga sekresinya menjadi tidak terkontrol. Selain itu adenoma
pada kelenjar tiroid juga dapat menyebabkan hipertiroid. (2)
Gejala klinis dari hipertirod diantaranya adalah (2):
-

Sistem kardiovaskuler: Meningkatnya heart rate, stroke volume, cardiac


output, disritmia
9

Sistem pernafasan: Nafas cepat dan pendek


Sistem gastrointestinal: Meningkatnya peristaltik usus, peningkatan nafsu

makan, penurunan berat badan, diare, muntah


Sistem mukuloskeletal: Ketidakseimbangan

kelelahan, tremor
Sistem integument: Berkeringat yang berlebihan, kulit lembab, tidak toleran

panas, mungkin terjadi kerontokan rambut


Sistemendokrin: Goiter atau pembesaran pada kelenjar tiroid
Sistem neurologi: tremor halus, gugup, gelisah, emosi tidak stabil
Sistem reproduksi: amenorrhea, anovulasi, menurunnya libido, impoten
Exopthalmus karena adanya retensi cairan di belakang bola mata yang

protein,

kelemahan

otot,

menyebabkan bola mata tampak menonjol, kelopak mata sulit menutup


sehingga mata menjadi kering, mudah teriritasi dan ulserasi pada kornea
Pemeriksaan klinis
1. Inspeksi
Inspeksi dari sisi depan leher, ditandai tiroid yang membesar dilihat secara
keseluruhan dari dua sisi trakea di bawah kartilago cricoids
- Pembesaran nodular dengan satu atau kedua lobus dapat terlihat
- Jika terlihat: Apakah simetris atau ireguler?
2. Palpasi
Raba kelenjar tiroid dari depan leher
- Raba lobus kiri dan kanan secara bimanual
- Tiroid lunak biasanya hanya terlihat tapi tidak teraba
- Tiroid jarang lunak kecuali ada tiroiditis inflamatoris akut
Diagnosis hipertiroid dapat ditegakkan dengan pengukuran kadar TSH dan
hormon tiroid dalam darah. Pada keadaan hipertiroid akan terjadi peningkatan
hormon tiroid dan penurunan TSH. Prosedur yang dapat dilakukan adalah
radioimmunoassay. Selain itu juga dapat dilakukan pemeriksaan antibodi TPO,
TSI, dan anti Tg. Pemeriksaan yang paling disarankan adalah pengecekan kadar
TSI. (2)
Komplikasi yang dapat terjadi pada keadaan hipertiroid diantaranya adalah
infark miokard, diabetes melitus, dan krisis tiroid. Infark miokard disebabkan
karena peningkatan kerja jantung yang akan menyebabkan hipertensi dan
berlanjut menjadi rusaknya sel-sel endotel jantung, dimana trombosit dan nutrien
akan tersangkut di bagian yang rusak, menyumbat aliran darah dan menyebabkan

10

infark

miokard.

Diabetes

melitus

disebabkan

karena

peningkatan

glukoneogenesis, lipolisis dan glikonelolisis yang akan meningkatkan glukosa


dalam darah. Krisis tiroid terjadi saat dekompensasi sel-sel tubuh dalam merespon
hormon tiroid yang menyebabkan hipermetabolisme berat yang melibatkan
banyak sistem organ. (2)
Terapi untuk hipertiroid diantaranya adalah pemberian obat anti tiroid seperti
profiltiourasil (PTU) selama 18-24 bulan, radioaktif iodine, pembedahan dan
terapi tambahan seperti beta bloker untuk mengontrol takikardi, hipertensi, dan
fibrilasi atrium. (7)

2.3.2

Hipotiroid

Hipotiroid merupakan keadaan penurunan sekresi hormon kelenjar tiroid


sebagai akibat kegagalan mekanisme kelenjar tiroid dalam memenuhi kebutuhan
jaringan tubuh akan hormon tiroid. Hipotiroid ditandai dengan terjadinya
hipofungsi tiroid yang berjalan lambat dan diikuti oleh gejala-gejala kegagalan
tiroid. (3)
1. Primary hypothyroidsm
Acquired hypothyroidism
Termasuk idiopathic hypothyroidism, Hasimatos disease (penyakit
autoimun dimana terjadi infiltrasi lymphocytic ke dalam kelenjar tiroid

dan memproduksi antibodi Tg dan thyroid peroxidase.


Congenital hypothyroidism
Mengacu pada perubahan pembentukan kelenjar tiroid. Hal itu dapat
disebabkan karena dysgenesis, agenesia, defek bawaan lahir pada produksi

hormon.
2. Secondary hypothyroidism
11

Keadaan patologis lainnya yang dapat menyebabkan penurunan sirkulasi


hormon secara tidak langsung
Contoh: surgikal atau terapi radiasi pada kelenjar, pengaruh obat anti tiroid
3. Transient hypothyroidism
Contoh: tiroiditis post partum

Gejala hipotiroid diantaranya adalah (2,5):


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Intoleransi dingin
Kretinism (pada anak-anak)
Hiperlipidemia
Myxedema
Lethargy
Konstipasi
Penurunan heart rate
Berat badan meningkat
Penurunan respiratory rate
Pemeriksaan

yang

dilakukan

untuk

menegakkan

diagnosis

adalah

pemeriksaan darah untuk mengetahui kadar hormon. Dua macam tes, yakni
pengukuran kadar TSH dan T4 (khususnya T4 bebas). Peningkatan kadar TSH
dan menurunnya kadar T4 bebas menunjukkan hipotiroid. (2)
Penatalaksanaan pada pasien hipotiroid diobati dengan menggantikan
kekurangan hormon tiroid, yaitu dengan memberikan sediaan peroral. Yang
banyak disukai adalah hormon tiroid buatan T4 menggunakan terapi Levotiroksin.
(7)

Dosis umumnya 1,6 mg/kgBB/hari (total 100-150 mg/hari)


Kadar TSH diukur 2 bulan dihitung dari awal mulai terapi
Levotiroksin -> waktu paruh panjang (+ 7 hari)

Efek klinik terapi baru terlihat setelah 3-6 bulan terapi. Pengobatan pada
penderita usia lanjut dimulai dengan hormon tiroid dosis rendah, karena dosis
yang terlalu tinggi bisa menyebabkan efek samping yang serius. Dosisnya
diturunkan secara bertahap sampai kadar TSH kembali normal. Obat ini biasanya
terus diminum sepanjang hidup penderita. (7)

12

2.3 PENANGANAN

DENTAL

PADA

PASIEN

DENGAN

KELAINAN

KELENJAR TIROID
2.3.1 Hipertiroid
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penanganan dental pada pasien
dengan hipertiroid diantaranya adalah (7):
a. Pasien dengan hipertiroid memerlukan perhatian khusus terutama dalam
hemostasis karena durasi perdarahan pada pasien hipertiroid lebih lama. Hal
ini dikarenakan meningkatnya deyut jantung yang menyebabkan peningkatan
tekanan darah
b. Obat profiltiourasil (PTU) yang digunakan oleh penderita hipertiroid
memiliki

efek

anti

vitamin

sehingga

dapat

menyebabkan

hipoprotrombinemia dan perdarahan


c. Penggunaan analgetik seperti aspirin dikontraindikasikan untuk penderita
hipertiroid karena dapat mempengaruhi ikatan protein dari T3 dan T4,
meningkatkan protein bebasnya dan memperburuk tirotoksikosis
d. Pemberian analgetik NSAID harus dengan hati-hati terutama pada pasien
yang juga mengkonsumsi -blocker
e. Penggunaan epinefrin dikontraindikasikan pada pasien dengan hipertiroid
yang tidak terkontrol
f. Adanya resiko krisis tirotoksis yang disebabkan oleh kecemasan, stress pada
saat pembedahan memerlukan posisi duduk semi supine
Langkah-langkah yang diperhatikan untuk penanganan dental pada pasien
hipertiroid diantaranya adalah (7):
Sebelum perawatan

Apakah menunjukkan adanya gejala penyakit tiroid? Jika iya lakukan


konsultasi dengan sejawat yag berkompeten, tentukan jenis kondisi tiroidnya

13

Apakah disertai adanya penyakit kardiovaskular? Jika Iya, tentukan status

kardiovaskular
Dapatkan batas minimum TSH, lama terapi dan monitoring medis
Dapatkan batas minimum hitung darah lengkap. Beri perhatian terhadap obat

yang dapat menyebabkan leukopenia dan anemia (PTU)


Buat modifikasi perawatan yang tepat jika pasien menjalani terapi

antikoagulan
Periksa tekanan darat dan denyut nadi

Selama perawatan

Monitor vital sign selama prosedur:


o Jika pasien menjalani terapi non selektif -blocker -> hati-hati terhadap

anastesi lokal dengan epinefrin


o Jika hipertiroid tidak terkontrol -> hindari penggunaan epinefrin
Minimalisir stres
Buat modifikasi perawatan yang tepat jika terjadi kerusakan organ akhir (DM,
CVD, asthma)
2.3.2 Hipotiroid
Hal- hal yang perlu diperhatikan dalam penanganan dental pada pasien hipotiroid
diantaranya adalah (7):
a. Infeksi. Pada hipotiroid akan terjadi penurunan aktivitas metabolisme dalam
fibroblas sehingga penyembuhan luka terlambat. Hal itu dapat menyebabkan
peningkatan resiko infeksi dikarenakan paparan jangka panjang terhadap
organisme patogen pada jaringan yang tidak sembuh
b. Penyakit kardiovaskular. Pada hipotiroid akan terjadi penurunan aktivitas
metabolisme yang akan menyebabkan peningkatan LDL. Hal tersebut dapat
menyebabkan

peningkatan

arteriosklerosis

sehingga

pasien

mungkin

memerlukan antibiotik profilaksis.

14

DAFTAR PUSTAKA
1. Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik Bagian 3. Hal 36-37. Jakarta; EGC
2. Sherwood L Human Physiology 7 th Ed. Department of Physiology and
Pharmacology School of Medicine West Virginia University, 2010. Pg
691- 697
3. Ganong W. Kelenjar Tiroid, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 20.
Jakarta: McGraw-Hill & EGC; 2003
4. Harold H. Lindner, MD, A Lange Medical Book Clinical Anatomy,
Appleton & Lange, Connenticut, 1989. Page 132-138.
5. Price SA. Konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 6. Jakarta: EGC;
2006
6. Black & Hawks. Medical-surgical nursing: clinical management for
positive outcomes e/8. 2009. Netherlands: Elsevier.
7. Sholu C, Manis B. Oral manifestation of thyroid disorder and its

management. Indian J Endocrinol Metab 2011, 15(2):113-116

15