Barabai, 12 Oktober 2016

Kepada
Yth. Bapak Bupati Hulu Sungai Tengah
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
di
Barabai
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: .......................................................................................................
Tempat, tanggal lahir
: .......................................................................................................
Jenis Kelamin
: .......................................................................................................
Jabatan yang dilamar
: .......................................................................................................
Kualifikasi Pendidikan
: .......................................................................................................
Alamat KTP
: .......................................................................................................
.......................................................................................................
Nomor HP/Telp
: .......................................................................................................
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat diangkat menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah.
Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan:
a. Fotokopi KTP yang masih berlaku sebanyak 1 lembar;
b. Fotokopi ijazah/STTB dan Transkrip Nilai yang dilegalisir sebanyak 1 lembar;
c. Fotokopi ijazah profesi sebagai Dokter Spesialis yang dilegalisir sebanyak 1 lembar (khusus
formasi dokter umum, dokter spesialis, dokter hewan, dan apotiker);
d. Fotokopi piagam atau sertifikat yang dikeluarkan oleh lembaga induk organisasi cabang
olahraga yang dilegalisir pejabat yang berwenang sebanyak 1 lembar (khusus formasi pelatih
olahraga);
e. Fotokopi Akreditasi Program Studi (jurusan) yang terakreditasi minimal B oleh BAN-PT atau
instansi yang berwenang terhadap akreditasi lembaga pendidikan sebanyak 1 lembar (bagi
lulusan D-III, D-IV, S.1 dan S.2);
f. Surat penyataan bersedia tidak mengundurkan diri;
g. Pas foto hitam putih ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar;
h. Surat keterangan dari dokter umum (khusus formasi pekerja sosial luar biasa);
i. Formulir pendaftaran yang dicetak melalui internet.
Demikian surat permohonan ini dibuat dan atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,

(Nama Terang)