Anda di halaman 1dari 14

Laporan Kasus

SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh :
Hana Humaira Fachir

NIM I1A008023

Pembimbing
Dr. H. Yulizar Darwis, Sp. KJ, MM

UPF/Lab Ilmu Kedokteran Jiwa


FK Unlam-RSUD ULIN
Banjarmasin
Oktober, 2012

LAPORAN KASUS
A. Data Identifikasi
1. Nama pasien

: Tn. S

2. Alamat

: Sei Hanyar RT 05 Balansari

3. Umur

: 21 tahun

4. Jenis kelamin

: Laki-laki

5. Suku

: Banjar

6. Agama

: Islam

7. Status perkawinan

: Belum kawin

8. Pendidikan

: Tsanawiyah (kelas III)

9. Pekerjaan

: Menyadap karet

10. Penanggung jawab pasien

: Sarinah

Hubungan dengan pasien

: Ibu kandung

Alamat

Pekerjaan/pendidikan

: Tidak bekerja / tidak sekolah

11. No. Rekam Medik

: 1-01-64-86

12. Masuk Rumah sakit

: 20 Oktober 2012

13. Tanggal pemeriksaan

: 19 oktober 2012

14. Tanggal penyajian

: 25 oktober 2012

15. Diperiksa oleh

: Hana Humaira F

B. Keluhan Utama Pasien, Keluarga / Sumber Informasi


Kel utama pasien

: Merasa cemas, was-was, dan tidak percaya diri

Kel utama keluarga

: Merasa tidak percaya diri

Alloanamnesis diperoleh dari

1. Ibu penderita (Ny. S)


C. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 2 tahun yang lalu (2010) os sering melamun dan tertawa sendiri.
Ketika ditanya, os menjawab ada yang membisikan sesuatu kepadanya.
Menurut ibu os, os juga bicaranya mulai kacau, os sering berbicara kalau

dirinya sudah tidak berguna lagi. Os lalu di bawa ke Rumah Sakit inabah
dan dirawat selama 1 bulan. Di Rumah Sakit Inabah os mendapat obat
racikan (1 kapsul) namun ibu os lupa jenis obatnya. Kemudian, setelah 1
bulan os rawat jalan. Os hanya minum obat jiwa perasaannya mulai tidak
enak lagi, mulai merasa cemas, takut, dan was-was lagi. Bila merasa
baikan, os akan berhenti minum obat.
Sejak 1 minggu yang lalu (2012), os semakin parah. Os mulai
berbicara ingin mati saja. Os juga merasa tidak berguna. Os kemudian
menjadi mudah marah. Os juga sering merasa takut, cemas, dan was-was.
Ketika orang lain sedang bicara, os merasa orang-orang tersebut sedang
membicarakan dirinya. Os juga terlihat sedih dan tidak bersemangat. Tidur
os juga mulai terganggu, bahkan os pernah semalaman tidak tidur. Os juga
tidak berselera makan, sehingga hanya makan sedikit. Os bekerja sebagai
penyadap karet, dan sudah seminggu ini os tidak bekerja karena
penyakitnya ini. Os bercerita kepada ibunya, bahwa seminggu terakhir os
juga sering mendengar bisikan. Bisikan-bisikan tersebut mengatakan os
sudah tidak berguna lagi dan lebih baik mati saja.
3 hari yang lalu (2012), os ada terminum cairan Herbisida. Menurut os,
os memang meminum cairan itu. Os meminum karena ada bisikan yang
menyuruhnya meminum cairan tersebut. Bisikan tersebut juga mengatakan
os tidak berguna lagi dan lebih baik mati. Os sempat meminum cairan
tersebut sebanyak 3 teguk. Menurut os, saat itu os tidak merasakan apaapa. Os tidak merasa kepanasan ataupun merasa terbakar tenggorokannya.
Setelah meminum 3 teguk herbisida, os kemudian merasa pusing dan
lemah. Os juga mulai muntah-muntah. Os juga merasa sesak nafas dan
tenggorokannya sakit. Os merasa susah bergerak. Muntah berisi cairan,
tidak ada darah. Setelah itu os langsung dibawa oleh keluarga ke
puskesmas Gambut dan di rujuk ke RSUD Ulin. Selain itu, psien juga ada
mencret-mencret sebanyak 3-4 kali. BAB berwarna kekuningan, tidak
ada lendir dan darah. Menurut keluarganya saat itu pasien tidak ada
mengalami penurunan kesadaran.
Sebelum sakit, os menurut ibunya, merupakan pribadi yang pendiam.
Os juga merupakan pribadi yang agak tertutup. Os hanya sekolah sampai
tsanawiyah kelas 3 (2008) , kelas 3 pun hanya sempat 1 bulan. Kemudian
os berhenti sekolah. Ketika ditanya oleh orang tuanya kenapa berhenti

sekolah, os menjawab dirinya merasa tua dan merasa malu terhadap


teman-temannya. Menurut ibunya, os tidak ada masalah dalam keluarga
dan pertemanan. Os biasa-biasa saja dalam berinteraksi dengan keluarga.
Os memang jarang bersosialisasi dengan lingkungan. Setelah berhenti
sekolah, os bekerja sebagai penyadap karet.
Menurut ibunya, os tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang.
Os juga tidak pernah mengkonsumsi alkohol.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Tahun 2010 os sempat di rawat inap di rumah sakit Inabah selama 1
bulan karena sering melamun, bicara kacau, dan tertawa sendiri. Os
mendapat 1 obat racikan berupa kapsul (keluarga os lupa jenis obatnya).
Setelah keluar dari rumah sakit, os berobat jalan, namun tidak teratur
minum obat. Obat hanya diminum os bila os merasa cemas dan waswas.
Os tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang dan alkohol. Os juga
tidak pernah demam tinggi hingga menyebabkan kejang saat masih kecil.
Os tidak ada riwayat trauma kepala.
.
E. Riwayat Penyakit Fisik

Riwayat trauma kepala kesadaran disangkal.

Riwayat kencing manis, asma, jantung disangkal.

Riwayat batuk lama disangkal

Tidak pernah mengalami kejang yang didahului demam sewaktu


masih kecil.

Riwayat penggunaan NAPZA disangkal

F. Riwayat Pribadi
1. Riwayat prenatal & perinatal
Penderita anak ke 5 dari 7 bersaudara. Kehamilan dan kelahirannya
direncanakan

dan

diinginkan.

Saat

hamil

ibu

sehat,

tidak

mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan. Penderita lahir normal


ditolong bidan kampung, langsung menangis. Tidak ada cacat saat
lahir.

2. Riwayat masa anak awal (s.d. 3 tahun)


Minum ASI sampai dengan usia 1 tahun, kemudian kadang-kadang
diberikan air putih biasa dan mulai makan makanan keluarga. Tidak
pernah kejang atau panas tinggi dan sakit berat.
3. Riwayat masa anak pertengahan (3 11 tahun)
Os tergolong orang yang pendiam dan agak tertutup. Os jarang
bersosialisasi

dengan

teman-teman

disekelilingnya.

Dengan

keluargapun os jarang berinteraksi.


4. Riwayat masa anak akhir (pubertas s.d. remaja)
Os tergolong orang yang pendiam dan agak tertutup. Os jarang
bersosialisasi dengan tema-teman disekelilingnya. Saat Kelas 3
tsanawiyah os berhenti sekolah karena merasa dirinya tua, sehingga os
merasa malu dan tidak percaya diri. Os berhenti sekolah saat os
berumur 17-18 tahun. Setelah berhenti sekolah, os mulai bekerja. Os
bekerja sebagai penyadap karet. Mandi dan kegiatan sehari-hari masih
bisa dilakukan atas inisiatif sendiri.
5. Riwayat masa dewasa :
a. Riwayat pekerjaan
Pernah bekerja sebagai penyadap karet 3 tahun terkahir, namun
sudah seminggu terakhir os tidak bekerja.
b. Riwayat perkawinan & hubungan perkawinan
Belum pernah menikah.
c. Riwayat militer
Tidak ada
d. Riwayat pendidikan, kronologi pendidikan, prestasi akademik
Penderita lulus dari SD dengan prestasi belajar standar. Os masuk
SD terlambat. Masuk Tsanawiyah hanya sampai kelas III saja dan
berhenti karena os merasa tua sehingga malu dan tidak percaya
diri.
e. Keagamaan
Diasuh dalam ajaran agama Islam umumnya.
f. Aktivitas sosial

Penderita cenderung tertutup, jarang bersosialisasi dengan temantemannya.


g. Situasi hidup sekarang, fisik rumah pasien, finansial, penghuni
rumah, pengasuh anak, privasi keluarga
Penderita tinggal dengan orang tua dan adik penderita. Biaya hidup
dari ibu dan ayah.
h. Riwayat hukum
Belum pernah terlibat masalah hukum.
6. Riwayat psikoseksual
Tidak pernah mengalami penyiksaan seksual masa kanak ataupun
dewasa.
7. Riwayat keluarga
Penderita merupakan anak ke 5 dari 7 bersaudara. Anak pertama,
ketiga, keempat, dan terakhir meninggal. Menurut ibunya meninggal
karena sering kejang-kejang dan demam tinggi.

8. Pohon Keluarga

Keterangan :
Laki-laki

Perempuan

Penderita

:
6

Meninggal

Catatan :
Tidak ada keluarga yang memiliki kelainan jiwa atau pernah mengonsumsi
obat-obatan terlarang. Saudara kandung penderita meninggal karena kejang
demam.

II.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL (22 OKTOBER 2012)

A. Gambaran Umum
1. Penampilan:
Seorang laki-laki berusia 21 tahun, tampak sesuai dengan umur, tinggi
badan rata-rata, berat badan tampak ideal,

kebersihan dan kerapihan

cukup, dibawa ke IGD RSUD Ulin oleh keluarga karena muntah-muntah


akibat meminum herbisida.
2. Tingkah laku:
Hipoaktif (+)
3. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif.
Kontak psikis: ada, wajar, dapat dipertahankan.
B. Mood dan Afek
Mood

: Hipothym

Afek

: Serasi

Stabilitas

: stabil

Pengendalian

: cukup

Sungguh/tidak

: sungguh

Empati

: tidak dapat dirabarasakan

Arus Emosi

: cukup

C. Bicara
Kualitas cukup, kuantitas: kurang
D. Gangguan persepsi
Ilusi

: tidak ada

Halusinasi

: (-) visual
(+) akustik (bisikan kalau penderita tua dan tidak berguna)

E. Pikiran
Bentuk pikir : non realistik

Arus Pikir

: Baik

Flight of idea

: tidak ada

Blocking

: tidak ada

Circumstantialy

: tidak ada

Retardasi

: tidak ada

Inkoherensi

: tidak ada

Perseverasi : tidak ada

Asosiasi longgar

: Tidak ada

Verbigerasi : tidak ada

Jawaban irrelevant : tidak ada


Isi pikir: cukup
Over value idea

Tak ada

Fobia

Tak ada

Obsesi

Tak ada

Waham

Tought of broadcasting (-) Delusion of


influence (-) Kebesaran (-), Curiga (+), Kejar

(-) Mejik mistik (-)

Konfabulasi

Tak ada

Rasa bermusuhan

Tak ada

Rasa rendah diri

Ada

Hipokondri

Tak ada

Kemiskinan isi pikir

Tidak ada

F. Sensorium dan kognitif


Tingkat kesadaran

: Jernih

Orientasi waktu

: Baik

tempat

: Baik

personal

: Baik

situasional

: Baik

Daya ingat jangka panjang

: Baik

Daya ingat jangka pendek

: Baik

Daya ingat segera

: Baik

Konsentrasi

: Baik

Perhatian

: Baik

Kemampuan baca tulis

: Baik

Pikiran abstrak

: Baik

G. Pengendalian impuls
Baik

H. Judgement
Baik
I. Tilikan : Tilikan 4
1. Penyangkalan penyakit sama sekali
2. Agak menyadari ia sakit dan membutuhkan bantuan tetapi dalam
waktu bersamaan menyangkal penyakitnya
3. Sadar merasa sakit tetapi menyalahkan orang lain atau factor eksternal
4. Sadar penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahuinya
5. Tilikan intelektual: menerima sakit dan gejala atau kegagalan dalam
penyesuaian social akibat irrasional atau gangguan tertentu dalam
dirinya
6. Tilikan emosional sebenarnya: kesadaran emosional tentang motif dan
perasaan dalam diri pasien dan orang penting dalam kehidupannya
yang dapat menyebabkan perubahan dasar perilakunya.
J. Reliabilitas
Dapat dipercaya

III.

PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUTAN


A. Pemeriksaan Internum
Keadaan umum

: Cukup

Berat/ tinggi badan

: 170 cm/ 60 kg

Kesadaran

: komposmentis

Tekanan darah/ nadi

: 120/80 mmHg/ 76x per menit

Pernafasan/ suhu

: 24x per menit

Kepala/Leher

: Mukosa mulut hiperemis, terdapat plak-plak


luka berwarna putih di lidah

Sistem kardiovaskuler

: kesan dalam batas normal

Sistem respiratorius

: kesan dalam batas normal

Sistem gastrointestinal

: kesan dalam batas normal

10

B. Pemeriksaan Neurologis
Refleks fisiologis

: (+) normal

Refleks patologis

: negatif

C. Pemeriksaan Psikologis
Psikotes

: tidak dilakukan

MMPI

: tidak dilakukan

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium (23 Juni 2010)

GDS

245 mg/dl

SGOT

45 U/L

SGPT

58 U/L

Leukosit

15.000

Eritrosit

5.160.000

Hb

14,5 g/dL

Ht

39 %

MCV

94,4 fL

MCH

28,1 pg

MCHC

29,8 g/dL

Trombosit

223.000

2. Pemeriksaan lain

IV.

EKG

: tidak dilakukan

EEG

: tidak dilakukan

Foto thoraks

: tidak dilakukan

TEMUAN POSITIF DAN NEGATIF (FORMULASI DIAGNOSTIK)


Berdasarkan riwayat penyakit pasien, ditemukan adanya pola perilaku dan
psikologis yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan
gejala yang menimbulkan suatu penderitaan (distress) maupun hendaya
(disability) pada berbagai fungsi peran dan sosial sehingga dapat
disimpulkan pasien ini menderita gangguan jiwa.

11

Aksis I : dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan


yang mengindikasikan gangguan medis umum yang secara fisiologis
menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang
diderita saat ini, sehingga gangguan mental organik dapat disingkirkan.
Tidak didapatkan riwayat penggunaan zat jenis alkohol sehingga gangguan
akibat penggunaan zat dapat disingkirkan.
Didapatkan gejala sering melamun dan tertawa sendiri, sering merasa takut
dan was-was, pasien juga merasa tua. Pasien juga ada mendengar bisikan
yang mengatakan dirinya tidak berguna dan lebih baik mati, bahkan pasien
sampai meminum herbisida karena di suruh oleh bisikan tersebut. Pasien
juga merasa curiga orang-orang disekitarnya sering membicarakan dirinya.
Pasien merupakan pribadi yang tertutup, jarang bersosialisasi dengan
keluarga dan teman-teman.
Maka pada Aksis I adalah : F 20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Dari perkembangan pramorbid didapatkan penderita merupakan
anak yang tertutup, jarang bergaul maka pada aksis II : Z 03. 2 tidak ada
diagnosis.
Aksis III : Dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan neurologis serta
pemeriksaan penunjang didapatkan pasien ada gangguan pencernaan
akibat intoksikasi herbisida, maka pada aksis III: S00-T98 Cedera,
keracunan, dan akibat kausa eksterna.
Aksis IV : Tidak didapatkan stressor yang jelas
Aksis V: Pada skala penilaian fungsi secara global penderita saat
pemeriksaan dilakukan adalah terdapat hendaya pada fungsi peran dan
sosial. Maka pada aksis V GAF saat diperiksa 80-71.
V.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (9 Juli 2010)


Menurut PPDGJ III
Axis I

: F 20.0 Skizofrenia Paranoid

Axis II

: Z 03. 2 Tidak ada diagnosis

Axis III

: S00-T98 Cedera, keracunan, dan akibat kausa eksterna

Axis IV

: Stresor tidak jelas

Axis V

: GAF saat diperiksa 80-71

12

VI.

PROGNOSIS
Malam

VII.

TERAPI
Chlorpromazine 3 x 100 mg
Haloperidol 2 x 5 mg
Trihexyphenidyl 2 x 2 mg s

VIII. MASALAH
A. Diagnosis
B. Penatalaksaan
IX.

DISKUSI
Skizofrenia merupakan suatu sindrom dengan variasi penyebab
(banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tidak selalu bersifat
kronis atau deteriorating) yang luas, serta sejumlah akibat yang
tergantung pada perimbangan pengaruh genetik, fisik dan sosial-budaya.
Pada umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan
karakteristik dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar
(inappropriate) atau tumpul (bluntet). Kesadaran yang jernih (clear
conciousness) dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara,
walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian.
Berdasarkan hasil anamnesa (alloanamnesa dan autoanamnesa) serta
pemeriksaan status mental menunjukkan bahwa penderita berdasarkan
kriteria diagnostik dari PPDGJ III, pada penderita ini dapat didiagnosa
sebagai Skizofrenia paranoid (F 20.0). Pedoman diagnostik untuk
skizofrenia telah memenuhi dan secara spesifik dapat digolongkan dalam
skizofrenia karena terdapat penyimpangan pikiran dan persepsi terhadap
realita juga ditandai dengan gambaran utama yaitu adanya halusinasi dan
waham. Halusinasi yang ada adalah auditorik yang didapatkan bahwa
pasien mendengar bisikan-bisikan. Waham yang terdapat pada pasien ini
adalah waham curiga.
Terapi Psikofarma

yang

diberikan

pada

kasus

ini

adalah

chlorpromazine yang merupakan antipsikotik dengan efek sedative yang

13

kuat sehingga dapat mengatasi gangguan tidur, kegelisahan, kekacauan


pikiran dan perilaku pada penderita. Haloperidol diberikan untuk
antipsikosis yang khusus menghilangkan gejala psikotik primer berupa
waham dan halusinansi. Sedangkan Triheksilpenidil

diberikan untuk

menghilagkan gejala Parkinson yang merupakan efek samping dari kedua


obat di atas.
Mekanisme kerja obat antipsikosis adalah memblokade Dopamine
pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbik
dan sistem ekstrapiramidal sehingga efek samping obat anti psikosis
adalah 1) sedasi dan inhibisi psikomotor, 2) gangguan otonomik (hipotensi
ortostatik, antikolinergik berupa mulut kering, kesulitan miksi dan
defekasi, hidung tersumbat, mata kabur; 3) gangguan endokrin 4)
gangguan

ekstrapiramidal (distonia akut,

akathisia, dan sindrom

Parkinson), 5) hepatotoksik. Sindrom Parkinson: tremor, bradikinesia,


rigiditas. Efek samping ini ada yang cepat dan ditolerir oleh pasien, ada
yang lambat, dan ada yang sampai membutuhkan obat simptomatis untuk
meringankan penderitaan pasien. Bila terjadi sindrom Parkinson maka
penatalaksanaannya: hentikan obat anti psikosis atau bila obat antipsikosis
masih diperlukan diberikan trihexyphenidyl 3 x 2 mg/hari p.o. atau sulfas
atropin 0,5 0,75 mg im.

14