Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. AM

Usia

: 31 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Pahara Hilir RT 001, Kecamatan Awayan-Balangan

Pendidikan

: SD

Agama

: Islam

Suku

: Banjar/Indonesia

Status

: Belum menikah

MRS

: 11 Desember 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRIK


Alloanamnesa hari Rabu tanggal 11 Desember 2013 jam 10.30 WITA dengan
Tn. I (kakak kandung) dan autoanamnesa dengan pasien hari Rabu tanggal 11
Desember 2013 jam 11.45 WITA
A. KELUHAN UTAMA
Mengamuk
KELUHAN TAMBAHAN
Sering melamun, sering marah-marah, pendiam, mendengar bisikan, suka
memecahkan kaca, susah tidur, berbicara tidak sesuai dengan pertanyaan.

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Alloanamnesis :
Sejak pertengahan tahun 2008, pasien sempat mengkonsumsi obatobatan

terlarang selama 5 bulan. Menurut keluarga, obat-obatan yang

dikonsumsi adalah jenis LL dan PHD. Setelah itu, pasien dibawa oleh
keluarganya berobat ke dokter dan dirawat jalan dan menurut keluarga pasien
sembuh dan membaik. Akan tetapi, pada awal tahun 2009, pasien
mengonsumsi lagi obat-obatan terlarang tersebut dan akhirnya di penjara
selama 8 bulan. Semenjak keluar dari penjara (akhir 2009), keluarga
mengatakan pasien menjadi sering marah-marah, sering melamun, dan pasien
juga menjadi lebih sering diam. Selain itu, konsentrasi pasien menjadi
berkurang. Pasien tidak pernah bercerita masalah bagaimana ia di penjara.
Menurut keluarga karena perilaku pasien yang berubah, pasien diceraikan oleh
istrinya pada pertengahan tahun 2010.
Sejak akhir tahun 2012, pasien dikeluhkan sering menjawab
pertanyaan yang tidak sesuai dengan yang ditanyakan. Keluhan tersebut terus
berlanjut, sampai pada akhirnya tanggal 7 Desember 2013, pasien menjadi
suka mengamuk. Pasien mengamuk tanpa alasan yang jelas. Apabila
mengamuk, pasien suka memecahkan kaca dan menghambur-hamburkan
pecahan kaca tersebut di jalanan. Menurut keluarga, pasien mengalami
gangguan pada tidurrnya. Saat pasien tidak tidur pasien biasanya hanya diam
dan melamun. Akan tetapi pasien tidak pernah berusaha untuk menyakiti
orang lain maupun dirinya sendiri. Bila di rumah, pasien sering terlihat

melamun dan memiliki tatapan mata yang kosong. Menurut keluarga, pasien
tidak pernah bercerita mendengar bisikan maupun melihat bayangan. Pasien
juga tidak pernah terlihat bicara dan tetawa sendiri. Pasien juga tidak pernah
terlihat marah-marah tanpa sebab. Nafsu makan pasien dalam batas normal.
Autoanamnesis :
Pasien datang dengan keluhan mendengar bisikan. Bisikan berupa
suruhan untuk memakai taring dan berpakaian yang berwarna merah. Bisikan
berupa suara perempuan dan laki-laki. Menurut pasien, suruhan tersebut tidak
pernah menyuruh pasien untuk membunuh orang maupun bunuh diri. Pasien
menyangkal pernah mengamuk dan memecahkan kaca. Ketika diajukan
pertanyaan pasien selalu menjawab hal-hal yang tidak sesuai dengan
pertanyaan.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Pasien tidak pernah menderita keluhan serupa.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI


1. Riwayat Antenatal dan Prenatal
Os dilahirkan secara caesar di Rumah Sakit Sari Mulia dengan
pertolongan dokter. Usia kandungan cukup bulan. Saat mengandung
ibu os dalam keadaan sehat, tidak ada sakit atau mngkonsumsi obatobatan. Saat lahir os menangis kuat.
2. Riwayat Masa Bayi (0 1,5 tahun)

Os dirawat di lingkungan keluarga yang menciptakan rasa aman


bagi os. Os tidak menyusu ASI.
3. Riwayat Usia 1,5 3 Tahun
Riwayat tumbuh kembang baik seperti anak seusianya. Tidak
ada keterlambatan dalam tumbuh kembangnya, gizi cukup.
4. Riwayat Usia 3 6 Tahun
Os membantu orang tua dalam melakukan tugas sehari-hari. Os
mampu mengerjakan tugas yang diberikan oleh orang tua.
5. Riwayat Usia 6 12 Tahun
Os mulai bersekolah pada usia 6 tahun. Os mampu mengikuti
pelajaran di sekolah dengan baik. Namun os kurang aktif dalam
bersosialisasi dengan teman-temannya di sekolah. Os lebih suka
menyendiri dan os sedikit pemalu.
6. Riwayat Usia 12 20 Tahun
Os bukan seseorang yang suka melanggar peraturan dan suka
mencari perhatian.
7. Riwayat Pendidikan
Os mulai bersekolah di usia 6 tahun masuk Sekolah Dasar
hingga tamat. Akan tetapi Os tidak melanjutkan ke jenjang Sekolah
Menah Pertama karena masalah biaya. Os berhasil menyelesaikan
pendidikannya tepat waktu dan tidak pernah tinggal kelas.

E. RIWAYAT KELUARGA

Genogram :

Keterangan :
= Penderita
= Laki-laki
= Perempuan
/

= meninggal dunia

Tidak terdapat riwayat gangguan yang serupa dalam keluarga pasien.


F. RIWAYAT SITUASI SEKARANG
Pasien tinggal bersama dengan kedua orang tuanya di sebuah rumah
yang terletak di daerah yang padat penduduk.
G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA
Pasien mengetahui bahwa dirinya sakit dan mengerti saat dibawa ke
rumah sakit akan tetapi juga menyangkal bahwa dirinya sakit

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Os datang ke Poli Jiwa Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum pada
tanggal 11 Desember 2012. Seorang laki-laki dengan perawakan kurus
dengan tinggi sedang memakai pakaian lengkap dengan celana panjang
datang bersama kakak dan teman-temannya. Os tampak cukup bersih.
Selama wawancara, Os terlihat tenang dan merasa nyaman berada di
hadapan pemeriksa. Os terkadang terlihat kebingungan. Ketika di tanya, Os
bersifat kooperatif dan tidak mengalihkan pandangan terhadap
2. Kesadaran
Jernih
3. Perilaku dan aktivitas motorik
Hiperaktif
4. Pembicaraan
Inkoheren
5. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
6. KontakPsikis
Kontak (+) wajar (+) bisa dipertahankan

B. KEADAAN

AFEKTIF,

PERASAAN,

EKSPRESI

AFEKTIF,

KESERASIAN DAN EMPATI

1. Afek(mood)

: Meluas

2. Ekspresiafektif

: Senang, senyum

3. Keserasian

: Inappropriate

4. Empati

: Dapat dirabarasakan

C. FUNGSI KOGNITIF
1. Kesadaran : jernih
2. Orientasi

: Waktu

: Baik

Tempat

: Baik

Orang

: Baik

3. Konsentrasi : kurang
4. Dayaingat : Jangka panjang

: Baik

Jangka pendek

: Baik

Segera

: Baik

5. Intelegensia dan Pengetahuan Umum :sesuai dengan tingkat pendidikan


formal pasien.

D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi

A/V: (+/-)

2. Depersonalisasi/ Derealisasi : (-)

E. PROSES PIKIR
1. Aruspikir :

a. Produktivitas : Berbicara spontan dan lancar .

b. Kontinuitas

: Kadang relevan kadang tidak.

c. Hendaya berbahasa :Tidak ada


2. Isi Pikir : a. Preocupasi : (-)
b. Waham

: (-)

F. PENGENDALIAN IMPULS
Tidak terganggu
G. DAYA NILAI
a. Daya norma sosial : Mengganggu dan membahayakan orang lain
b. Uji daya nilai

: Baik

c. Penilaian realita

: Baik

H. TILIKAN
T2

: pasien sadar bahwa dirinya sakit, tetapi pasien juga meyangkal

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA


Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUT


1. STATUS INTERNUS
Keadaan Umum : Tampak baik
Tanda vital :

TD : 160/100 mmHg
N

: 76 x/menit

RR : 18 x/menit
T
Kepala

Mata

: 36,5 C
: palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis,
sclera tidak ikterik.

Telinga : sekret -/Hidung : sekret -/- epistaksis (-)


Mulut

: mukosa bibir lembab

Leher

: KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat

Thoraks

I : bentuk dan gerakan simetris


Pa : fremitus vokal simetris
Pr : Pulmo : sonor
Cor

: batas jantung normal

A : Pulmo : vesikuler, Ronki/wheezing -/Cor


Abdomen

: S1S2 tunggal, bising (-)

I : datar
P : hepar/lien/massa tidak teraba
P : timpani
A : BU (+) normal

Ekstremitas Superior : akral hangat +/+, parese -/-, tremor -/Inferior : akral hangat +/+, parese -/-, tremor -/-

2. STATUS NEUROLOGIS

Pemeriksaan N I XII :
I (Olfactorius)

: Baik, dapat mencium bau kopi dan tembakau (rokok)

II (Opticus)

: Tes konfrontas i: D (-)/S(+) baik ke segala arah


Reflek Pupil : Respon Cahaya Langsung D/S (+/+)
Respon Cahaya Konsensual D/S (+/+)

III (Oculomotorius) : Ptosis (-/-), Gerakan Bola Mata D/S ke segala arah,
Pupil 3mm/3mm, Respon Cahaya Langsung D/S
(+/+), Respon Cahaya Konsensual D/S (+/+)
IV (Troklearis)

: Gerakan mata ke lateral bawah D/S baik, strabismus (-),


diplopia (-)

V (Trigeminus)

: Sensibilitas baik, motorik baik, reflek kornea D/S (+/+)

VI (Abdusens)

: Gerakan bola mata ke lateral D/S (+/+)

VII (Fasialis)

: asimetris wajah (+), angkat alis (+/+), memperlihatkan


gigi(+)

VIII (Vestibulocochlearis) : suara petikan jari (+/+), tes garpu tala (sde),
tes keseimbangan (sde)
IX (Glosofaringeus) & X (Vagus) : pergeseran uvula (-), reflek muntah (+)
XI (Asesorius)

: mengangkat bahu (+), memutar kepala (+)

XII (Hipoglosus)

: deviasi lidah (+) ke kiri, tremor lidah (-)

Gejala rangsang meningeal : Tidak ada


Gejala TIK meningkat

: Tidak ada

Refleks Fisiologis

: Normal

Refleks patologis

: Tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

10

Alloanamnesa
Pasien mulai dirasa sering marah-marah sejak akhir 2009 setelah keluar
dari penjara akibat menggunakan obat-obatan terlarang.
Selain itu, pasien juga sering melamun dan lebih pendiam.
Pasien juga dirasa konsentrasinya berkurang dan berbicara tidak sesuai
dengan apa yang ditanyakan.
Pasien juga menjadi susah tidur dan saat tidak tidur pasien hanya
melamun dan diam..
Autoanamnesa
Pasien merasa mendengar bisikan dan melihat bayangan
Bisikan dan bayangan tidak ada menyuruh pasien melakukan sesuatu
Kontak (+) wajar(+) dapat dipertahankan
Perilaku dan aktifitas psikomotor : Hiperaktif
Pembicaraan

: Inkoheren

Afek

: Meluas

Ekspresi afektif

: Senang, senyum

Empati

: Dapat dirabarasakan

Keserasian

: Inappropiate

Konsentrasi

: Kurang

Daya ingat

: Jangka panjang baik, jangak pendek baik, daya


ingat segera baik

Intelegensi

: Sesuai pendidikan formal

Halusinasi A/V

: (+/-)

11

Arus pikir

: Spontan, lancar, kadang relevan kadang tidak.

Tilikan

: T2

Penilaian realita

: Baik

Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL


1. Aksis I

: Gangguan Psikotik Polimorfik Akut tanpa Gejala


Skizofrenia (F23.0)

2. Aksis II

: none

3. Aksis III

: None

4. Aksis IV

: None

5. Aksis V

: GAF scale 80 71 (Gejala sementara dan dapat diatasi,

diasbilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll)

VII. DAFTAR MASALAH


1. Organobiologik
Status internus dan neurologi tidak ada kelainan
2. Psikologik
Perilaku dan aktivitas psikomotor hiperaktif, afek meluas, pembicaraan
inkoheren, sikap terhadap pemeriksa kooperatif, ekspresi afektif senang
dan senyum, keserasian inappropiate, empati dapat diraba-rasakan,
pendidikan sesuai taraf pendidikan, konsentrasi kurang, orientasi baik,

12

daya ingat baik, halusinasi auditorik, dapat dipercaya, penilaian realitas


baik dan tilikan derajat 2.
3. Sosial Keluarga
Pasien pernah masuk penjara selama 8 bulan. Pasien juga diceraikan
oleh istrinya karena perubahan perilakunya tersebut.

VIII. PROGNOSIS
Diagnosis penyakit

: dubia ad bonam

Perjalanan penyakit

: dubia ad bonam

Ciri kepribadian

: dubia ad bonam

Stressor psikososial

: dubia ad bonam

Usia saat menderita

: dubia ad bonam

Pendidikan

: dubia ad malam

Ekonomi

: dubia ad bonam

Lingkungan sosial

: dubia ad bonam

Organobiologi

: dubia ad bonam

Pengobatan psikiatrik

: dubia ad bonam

Ketaatan berobat

: dubia ad bonam

Kesimpulan

: dubia ad bonam

IX. RENCANA TERAPI


Psikofarmaka

: Chlorpromazin 3 x 100 mg
Haloperidol 3 x 2 mg

13

Trihexypenidil 3 x 2 mg
Psikoterapi

: Support terhadap penderita dan keluarga (family therapy)

Religius

: Bimbingan /ceramah agama, shalat berjamaah, pengajian

Rehabilitasi

: Sesuai bakat dan minat penderita

X. DISKUSI
Berdasarkan hasil anamnesis (alloanamnesis dan autoanamnesis) serta
pemeriksaan status mental menunjukkan bahwa penderita berdasarkan kriteria
diagnostik dari PPDGJ III, pada pasien ditemukan adanya suka mengamuk,
melamun, berbicara inkoheren, halusinasi auditorik yang berlangsung selama 4
hari. Sehingga berdasarkan PPDGJ-III di diagnosis sebagai Gangguan Psikotik
Polimorfik Akut tanpa Gejala Skizofrenia (F23.0).
Suatu gangguan psikotik akut dimana jelas terdapat halusinasi, waham,
dan gangguan persepsi, tetapi bersifat sangat variasi dan berubah ubah dari hari
ke hari atau bahkan dari jam ke jam. Emosional dengan berbagai perasaan senang
dan ekstasi atau ansietas serta iritabilitas juga sering ada. Gambaran klinis yang
polimorfik dan tidak stabil serta yang selalu berubah itu merupakan hal yang
bersifat khas walaupun kadang gejala afektif atau psikotik juga terdapat, kriteria
untuk episode manik (F30.-), episode depresif (F32.-) atau skizofrenia (F20,-)
tidak terpenuhi. Penyakit ini cenderung mempunyai onset yang mendadak (dalam
48 jam) dan gejala gejalanya cepat mereda, pada sebagian besar kasus tidak
terdapat stres pencetus yang jelas. Apabila menetap sampai 3 bulan maka
diagnosis harus berubah. Gangguan waham menetap (F22,-) atau gangguan

14

psikotik non organic lainnya (F28.-) mungkin merupakan diagnosis yang paling
cocok. Untuk menegakkan diagnosis Gangguan Psikotik Polimorfik Akut tanpa Gejala
Skizofrenia (F23.0) berdasarkan PPDGJ-III maka harus memenuhi hal berikut1:

a. Onset harus akut (dari suatu keadaan nonpsikotik sampai keadaan psikotik
yang jelas dalam kurun waktu 2 minggu atau kurang),
b. Harus ada beberapa jenis halusinasi atau waham yang berubah dalam jenis dan
intensitasnya dari hari ke hari sama atau dalam hari yang sama,
c. Harus ada keadaan emosional yang sama beraneka ragamnya,
d. Walaupun gejala-gejalanya beraneka ragam, tidak satupun dari gejala itu ada
secara cukup konsisten dapat memenuhi kriteria skizofrenia(F20.-) atau
episode manic (F30.-) atau episode depresif (F32.-).
Psikotik adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan ketidak mampuan
individu menilai kenyataan yang terjadi, misalnya terdapat halusinasi, waham atau
perilaku kacau/aneh (Maslim, 2001)..
Gangguan psikotik singkat/akut didefinisikan sebagai suatu gangguan
kejiwaan yang terjadi selama 1 hari sampai kurang dari 1 bulan, dengan gejala
psikosis, dan dapat kembali ke tingkat fungsional premorbid.2
Gambaran utama perilaku:
Perilaku yang diperlihatkan oleh pasien yaitu :
1. Mendengar suara-suara yang tidak ada sumbernya
2. Keyakinan atau ketakutan yang aneh/tidak masuk akal
3. Kebingungan atau disorientasi
4. Perubahan perilaku; menjadi aneh atau menakutkan seperti menyendiri,
kecurigaan berlebihan, mengancam diri sendiri, orang lain atau lingkungan,
bicara dan tertawa serta marah-marah atau memukul tanpa alasan.2

15

Gejala gangguan psikotik singkat selalu termasuk sekurang kurangnya satu


gejala psikosis utama, biasanya dengan onset yang tiba-tiba, tetapi tidak selalu
memasukkan keseluruhan pola gejala yang ditemukan pada skizofrenia. Beberapa
klinisi telah mengamati bahwa gejala afektif, konfusi dan gangguan pemusatan
perhatian mungkin lebih sering ditemukan pada gangguan psikotik singkat
daripada gangguan psikotik kronis. Gejala karakteristik untuk gangguan psikotik
singkat adalah perubahan emosional, pakaian atau perilaku yang aneh, berteriak
teriak atau diam membisu dan gangguan daya ingat untuk peristiwa yang belum
lama terjadi. Beberapa gejala tersebut ditemukan pada gangguan yang
mengarahkan diagnosis delirium dan jelas memerlukan pemeriksaan organik yang
lengkap, walaupun hasilnya mungkin negative.2
Pemeriksaan status mental biasanya hadir dengan agitasi psikotik parah
yang mungkin terkait dengan perilaku aneh, tidak kooperatif, agresif fisik atau
verbal, tidak teratur berbicara, berteriak atau kebisuan, suasana hati labil atau
depresi, bunuh diri, membunuh pikiran atau perilaku, kegelisahan, halusinasi,
delusi, disorientasi, perhatian terganggu, konsentrasi terganggu, gangguan
memori, dan wawasan miskin.2
Terapi psikofarmaka yang diberikan pada kasus ini adalah dengan
pemberian Chlorpromazin 3 x 100 mg dan Haloperidol 3 x 2 mg yang digunakan
sebagai obat anti psikotik. Obat ini memiliki mekanisme kerja memblokade
dopamin pada reseptor pasca-sinaptik neuron otak, khususnya di sistem limbik
dan sistem ekstrapiramidal (dopamine D2 receptor antagonist)menghambat reuptake aminergic neurotransmitter dan menghambat penghancuran oleh ezim

16

monoamin

oksidase

sehingga

terjadi

peningkatan

jumlah

aminergik

neurotransmitter pada celah sinaps neuron. Efek samping dari obat anti psikotik
berupa

sedasi,

antikolinergik),

inhibisi

psikomotor,

extrapyramidal

gangguan

syndrome

otonomik

(distonia

akut,

(hipotensi,
akathisia,

parkinsonisme), gangguan endokrin3.


Obat anti psikotik digolongan menjadi 2 golongan, yaitu4 :
1. Anti-psikotik tipikal
Chlorpromazin, Perpherazin, Trifluoperazin, Haloperidol, Pimozide
2. Anti-psikotik atipikal
Supiride, Clozapin, Risperidon
Selain itu pasien diberikan juga obat anti parkinsonisme berupa
trihexylphenidil yaitu 3 x 2 mg. EPS dapat muncul sejak awal pemberian obat
antipsikotik tergantung dari besarnya dosis. Untuk mengatasi EPS dapat diberikan
obat antikolinergik, misalnya sulfas atropin, triheksifenidil, dan difenhidramin.
Triheksifenidil merupakan obat antikolinergik yang banyak digunakan untuk
mengatasi EPS. Konsensus dari WHO tahun 1990 menetapkan penggunaan obat
triheksifenidil

dalam

mengatasi

EPS.

Penggunaan

triheksifenidil

dapat

menimbulkan efek antikolinergik perifer seperti mulut dan hidung kering,


pandangan kabur, konstipasi, dan retensi urin; serta efek antikolinergik sentral
seperti mual, muntah, agitasi, halusinasi sampai mengeksaserbasi psikosis
skizofrenia, kejang, demam tinggi, dilatasi pupil, dan gangguan kognitif seperti
disorientasi terhadap waktu, orang dan tempat. Stupor dan koma juga dapat
terjadi.

17

Ada dua pendapat tentang penggunaan triheksifenidil, tidak diberikan secara


rutin dan diberikan rutin untuk profilaksis sebelum timbul EPS.3 Alasan
memberikan triheksifenidil profilaksis secara rutin adalah karena EPS merupakan
sumber ketidakpatuhan minum obat yang berakibat pada munculnya kekambuhan.
Dampak dari penggunaan triheksifenidil berpengaruh dalam penatalaksanaan
pasien gangguan mental yang meng-gunakan antipsikotik, sehingga diperlukan
suatu pedoman dalam penggunaan triheksifenidil.5
Disamping terapi medikamentosa, dianjurkan juga pemberian psikoterapi
berupa pemberian support pada pasien dan keluarga serta terapi religius dan
perilaku yang bertujuan untuk menguatkan daya tahan mental dan membantu
pemecahan masalah hidupnya.
Prognosis pada penderita ini dubia ad bonam karena dilihat dari diagnosa
penyakit, perjalanan penyakit, ciri kepribadian, usia saat menderita, pola keluarga,
aktivitas pekerjaan, lingkungan sosial, pengobatan psikiatri, dan ketaatan berobat.

DAFTAR PUSTAKA

18

1. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Rujukan Ringkasan dari


PPDGJ III. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya,
2002.
2. Kaplan, Sadock, Grebb. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Prilaku
Psikiatri Klinis Jilid Satu. Jakarta: Binarupa Aksara, 1997.
3. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi
ketiga. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, 2007.
4. Indriani R. Informatorium Obat Nasional Indonesia. Badan POM RI:
Jakarta, 2008.
5. Damping C.V.,Nasrun M.W., Wijono R. Gambaran dan Karakteristik
Penggunaan Triheexifenidil pada Pasien yang Mendapat Terapi
Antipsikotik. J Indon Med Assoc 2013. 63; 1

19