STATUS PASIEN MAHASISWA SMF KESEHATAN ANAK RSPM

I.

Anamnesa pribadi o.s

Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Suku/Bangsa
:
Agama
:
BB Masuk
:
PB Masuk
:
Tanggal Masuk
:
Alamat
:

F G Siregar
14 tahun 4 bulan
Laki-laki
Islam
Mandailing
49 kg
163 cm
26 Juli 2015
Jalan Bulu Tangkis No 2 Kecamatan
Medan Kota, Sumatera Utara

II. Anamnese Mengenai Orang Tua o.s

Nama
Umur
Suku
Agama
Perkawinan
Pekerjaan
Pendidikan
Riwayat Penyakit
Terdahulu
Alamat

Ayah
A M Siregar
55 Tahun
Mandailing
Islam
I
Wiraswasta
SMP
Tidak Jelas

Ibu
RS
54 Tahun
Jawa
Islam
I
Ibu Rumah Tangga
SMP
Tidak Jelas

Jl.Bulu Tangkis No 2

Jl. Bulu Tangkis No 2

III. Riwayat Kelahiran o.s

Cara Melahirkan
Tanggal Lahir
Tempat Lahir
Penolong
Usia Kelahiran
BB Lahir
TB Lahir

:
:
:
:
:
:
:

Normal
22 Maret 2011
Praktek Bidan
Bidan
Cukup Bulan
2900 gram
46 cm

IV. Perkembangan fisik

V.

Saat Lahir
0-2 bulan
2-4 bulan

: Menangis kuat, bergerak spontan.

: Mulai mengangkat kepala
: Ketika didudukan kepala sudah tegak, bersuara,
berteriak
: Membalikkan badan, menoleh kea rah suara
: Duduk dengan pegangan
: Bisa berdiri, mengoceh, memegang ibu jari
: Berjalan dengan baik, bicara 3 kata
: Bisa berlari

4-6 bulan
6-9 bulan
9-12 bulan
12-15 bulan
15-18 bulan
Anamnesa Makanan
0 6 Bulan
7-8 Bulan
9-18 Bulan

: ASI eksklusif
: ASI + Promina + Bubur Saring
: ASI + Nasi Tim Saring

VI. Imunisasi
BCG
Hepatitis B
Polio

:
:
:

1x (Saat Lahir)

6x (Saat Lahir, 2 Bulan, 4 Bulan, 6 Bulan, 2 Tahun,

5 Tahun)
DPT
: 5x (Umur 2 Bulan, 4 Bulan, 6 Bulan, 2 tahun, 5
tahun)
Campak
: 2x (9 Bulan, 6 Tahun)
Kesan
: Imunisasi Tidak Lengkap
VII. Penyakit yang Pernah Diderita
-

VIII. Keterangan Mengenai Saudara o.s

O.s merupakan anak ke 4 dari 4 bersaudara.

IX. Anamnese Mengenai Penyakit o.s

Keluhan Utama
Telaah

: Seluruh tubuh kuning

: Hal ini telah dialami o.s sejak 2 minggu sebelum masuk

:
:
:

RS dijumpai sklera ikterik

Riwayat demam (+) sejak 2 minggu yang lalu, demam
timbul bersamaan dengan tubuh yang menguning,
demam turun dengan obat penurun panas, saat masuk ke
RS os masih demam
Muntah (+) dialami satu hari sebelum masuk RS, volume
sebanyak gelas, isi muntah adalah makanan yang
dimakan os.
Mual (+)
Nafsu makan menurun sejak Os sakit
Sakit perut (+) pada perut sebelah kanan atas
Sebelumnya os tidak pernah mengalami hal seperti ini.
Ibu os pernah mengalami kuning di seluruh tubuh (+)
Paracetamol

:
:
:
:
:
:

Sedang/Sedang/Baik
Compos Mentis
130/60mmHg
90x/i, regular, desah (-)
24x/i, regular, ronchi (-)
37,8C

RPT
RPK
RPO
X. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
KU/KP/KG
Sensorium
TD
HR
RR
Temperatur
2. Status Lokalis
a. Kepala

: RC (+/+), Pupil Isokor, Conj.palp.inferior pucat(-/-), Sklera

ikterik (+)
Hidung
: Dalam Batas Normal
Telinga
: Dalam Batas Normal
Mulut
: Dalam Batas Normal
Pembesaran KGB (-)
Mata

c. Thorax
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

:
:
:
:

b. Leher
:

Simetris fusiformis, Retraksi (-)

Stem fremitus pada lapangan paru kanan dan kiri sama
Sonor pada kedua lapangan paru
Suara pernafasan : Vesikuler
HR :90x/i, reguler, desah (-)
RR :24x/i, reguler, ronkhi (-)

d.
Abdomen
:

Inspeksi
Palpasi

Perkusi
Auskultasi
Atas
Bawah

: Simetris
: Soepel, Nyeri tekan (+) di kuadran kanan atas abdomen,
hepar teraba 2-3 cm dibawah arcus costa, kenyal,
permukaan rata, tepi tajam dan nodul (-), Lien tidak
teraba.
: Timpani (+)
Peristaltik
NormalT/V cukup, akral hangat, CRT <3,
: Nadi
90x/i,(+)regular,
kuning (+)
: Nadi 90x/i, regular, T/V cukup, akral hangat, CRT <3,
kuning (+)

e.
Ekstremitas
:

f.
Genetalia
: Laki-laki,

tidak ada kelainan

XI. Status Neurologi :

a.

Syaraf Otak

b.

Sistem Motorik
Pertumbuhan
Otot
Kekuatan Otot
Neuro muscular
Involuntary
Movement

c.
d.

Koordinasi
Sensibilitas

: Tidak dilakukan pemeriksaan

:
:

: Tidak dilakukan pemeriksaan

: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan

XII. Pemeriksaan Khusus

1.
2.

Mantouxtest
Radiologi

Tanggal
:
:

Tidak dilakukan pemeriksaan

30 Juli 2015
USG
Hepatobiliar

3.

Kimia Darah

Kimia
Klini
k

26 Juli 2015
SGOT
SGPT

Hasil

Kesan :
Hepatomegali

:
Hasil
36 u/L
33 u/L

Nilai Normal 3 Agustus 2015

0-40 u/L
40 u/L
0-40 u/L
26 u/L

Alkaline Phospat
Total Bilirubin
Direct Bilirubin

276 u/L
13,94 mg/dl
11,94 mg/dl

Glucose
Adrandom

94 mg/dl

4.
5.

E.K.G.
:
Pungsi
Sumsum :
Tulang
6. Mikrobiologi
:
7. CT Scan
:
8. Biopsi
:
9. E.E.G
:
10. Sceening Perdarahan :
11.
Pemeriksaan Laboratorium
Urine

27 Juli 2015

8,16 mg/dl
5,39 mg/dl

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan
:

27 Juli 2015
Warna
Kekeruhan
Protein
Reduksi
Sedimen Eritrosit
Sedimen Leukosit
Sedimen renal epitel
Sedimen blaas epitel
Sedimen vag/urethra.ep
Kristal Ca Oxalat
Kristal T Phospat
Kristal cyscin
Kristal Urat
Silinder
Bilirubin
Urobilinogen
Feces

30-142u/L
0-1,2mg/dl
0,05-0,30
mg/dl
< 140 mg/dl

Hasil
Kuning Pekat
Jernih
0/lpb
0.lpb
1-2/lpb
+
+

Nilai Normal
Kuning
Jernih
Negatif
Negatif
<3/lpb
<5/lpb
Negatif
Negatif
<5.lpb
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

:
Hasil

Nilai Normal

Makroskopis warna
Makroskopis konsistensi
Makroskopis lendir
Makroskopis darah
Mikroskopis amuba
Mikroskopis kista
Mikroskopis telur ascaris
Mikroskopis telur Hookworm
Mikroskopis telur Oxyuris
Mikroskopis Trichuris
Darah
26 Juli 2015
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
RDW-CV
NEUT
LYMPH

Kuning
Lembek
-

0,00-0,00
0,00-0,00
0,00-0,00
0,00-0,00
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

:
Hasil
9800/uL
4,41 x 106 /uL
13 g/dl
38,9 %
88,20 fl
29,50 pg
33,40 g/dl
417.000 / uL
19,4%
71,6%
17,20%

Nilai Normal
4.000-10.000/uL
4,5-5,5 x 106/uL
14-16 g/dl
39-48%
80-97 fl
27-33,7 pg
31,5-35 g/dl
150000-440000/uL
10-15%
50-70%
20-40%

XIII. Ringkasan
1.

Anamnese KKeluhan
:
Utama
- Kuning pada seluruh tubuh
Telaah:
Telaah
- Tubuh kuning dialami Os 2 minggu
- Demam (+) 2 minggu lalu, demam timbul bersama
badan menguning, demam menurun dengan obat
demam, pada saat masuk RS os masih demam.
Muntah (+) dialami 1 hari sebelum masuk ke RS,
volumenya sebanyak gelas, isi muntah yang dimakan

dan diminum
Nafsu makan menurun sejak Os sakit
Nyeri tekan pada perut kanan atas
2.

Pemeriksaan
Fisik
a. Status
Present
KU/KP/KG
Sensorium
TD
Nadi
RR
Temperatur

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Sedang/Sedang/Baik
Compos mentis
130/60mmHg
90x/i, reguler, desah (-)
24x/I, regular, ronchi (-)
37,8

Mata
Leher
Thorax
Abdomen

:
:
:

Ektremitas

Sklera ikterik (+)

Dalam batas normal
Dalam batas normal
Nyeri tekan pada kuadran kanan atas (+)
Hepar teraba 2-3cm dibawah arcus costa yang bersifat kenyal,
permukaan rata, tepi tajam dan nodul (-), Lien tidak teraba
Atas : menguning (+)
Bawah : menguning (+)
Laki laki, tidak ada kelainan

Genitalia

b. Status
Lokalisata

3.

Laboratorium

Darah Rutin

26 Juli 2015
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
RDW-CV

Hasil
9800/Ul
4,41 x 106 /uL
13 g/dl
38,9 %
88,20 fl
29,50 pg
33,40 g/dl
417.000 / uL
19,4%

Nilai Normal
4.000-10.000/uL
4,5-5,5 x 106/uL
14-16 g/dl
39-48%
80-97 fl
27-33,7 pg
31,5-35 g/dl
150000-440000/uL
10-15%

Pemeriksaan
Imunologi
Pemeriksaan
Faal Hati

Pemeriksaan
Imunologi

NEUT
LYMPH
HbsAg
Anti HCV
SGOT
SGPT
Total Bilirubin
Direct Bilirubin
1 Agustus 2015
IgM Anti HAV
Anti HAV

71,6%
17,20%
Negatif
Negatif
36 u/L
33 u/L
13,94 mg/dl
11,94 mg/dl
Hasil
+
+

Hepatitis A, B, C, D, E

XV. Diagnosa Kerja

XVI. Therapy
:

XVII. Usul
:

50-70%
20-40%
Negatif
Negatif
40 u/L
26 u/L
8,16 mg/dl
5,39 mg/dl
Nilai Normal
-

XIV. Diffrensial Diagnosa

Hepatitis
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Bed Rest
IVFD D5% + Nacl 0,45% 30gtt/I (macro)
Urdafalk 2x250 mg
Sistenol 3x500 mg (Jika demam)
Curcuma tab 3x1
Diet MB rendah lemak 1800 KKal dengan
50 gram protein

1.
2.
3.
4.
5.

Cek Urinalisa
Feses Urin
HbsAg
Anti HAV
Anti HCV
Dubia ad bonam

XVIII. Prognosa

TABEL FOLLOW UP PASIEN

Tanggal Hari
Rawatan
Keluhan

KU/KP/KG
Sensorium
HR
RR
Temperatur
BB Masuk
BB Sekarang
Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Thoraks
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi

Perkusi
Auskultasi
Ekstremitas
Atas
Bawah
Kulit
Genitalia
Pemeriksaan
Penunjang
Diagnosa
Terapi

Usul

Hari Rawatan 1-3 (26-28 Juli 2015)

Kuning pada seluruh tubuh (+), Nyeri tekan pada bagian
atas kanan perut (+), Nafsu makan menurun (+), Mual (+),
Demam (+)
Status Present
Sedang/Sedang/Baik
Compos mentis
84x/i, reguler, desah (-)
26 x/i, reguler, ronkhi (-)
37,8C
49 Kg
49 Kg
Status Lokalisata
RC (+/+), pupil isokor, conj. Palpebra. Inferior anemis (-),
Sklera ikterik (+).
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Pembesaran KGB (-)
Simetris fusiformis, Retraksi (-)
Stem fremitus pada kanan = kiri
Sonor pada kedua lapangan paru
Suara pernafasan : Vesikuler
HR :84x/i, reguler, desah (-)
RR :26x/i, reguler, ronkhi (-)
Simetris
Soepel, nyeri tekan (+) dilakukan pada kanan atas
abdomen, Hepar teraba 2-3cm dibawah arcus costa yang
bersifat kenyal, permukaan rata, tepi tajam dan nodul (-),
Lien tidak teraba
Tympani
Peristaltik usus (+) normal
Nadi 84x/i, reguler, T/V cukup, akral hangat, CRT <3
Akral hangat, CRT <3
Turgor kulit kembali cepat
Laki-laki
- Kimia klinik
- Urine
- Feces
- Darah
Hepatitis
Bed Rest
IVFD D5% + NaCl 0,45% 30gtt/i (makro)
Urdafalk 2x250 mg
Sistenol 3x500 ml (k/p)
Curcuma tab 3x1
Diet MB rendah lemak 1800 KKal dengan 50 gram
protein

Tanggal Hari
Rawatan
Keluhan

KU/KP/KG
Sensorium
HR
RR
Temperatur
BB Masuk
BB Sekarang
Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Thoraks
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi

Perkusi
Auskultasi
Ekstremitas
Atas
Bawah
Kulit
Genitalia
Pemeriksaan
Penunjang
Diagnosa
Terapi

Usul

Hari Rawatan 4-6 (29 31 Juli 2015)

Seluruh Tubuh Kuning (+), Nyeri tekan pada perut bagian
kanan atas (+), Nafsu makan menurun (+), Mual (+),
Demam (-)
Status Present
Sedang/sedang/baik
Compos mentis
93x/i, reguler, desah (-)
26x/i, reguler, ronkhi (-)
37,0C
49Kg
49Kg
Status Lokalisata
RC (+/+), pupil isokor, conj. Palpebra. Inferior anemis (-),
sclera ikterik (+)
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Pembesaran KGB (-)
Simetris fusiformis, Retraksi (-)
Stem fremitus pada lapangan paru kanan = kiri
Sonor pada kedua lapangan paru
Suara pernafasan : Vesikuler
HR :93x/i, reguler, desah (-)
RR :26x/i, reguler, ronkhi (-)
Simetris
Soepel, nyeri tekan (+) dilakukan pada kanan atas
abdomen, Hepar teraba 2-3cm dibawah arcus costa yang
bersifat kenyal, permukaan rata, tepi tajam dan nodul (-),
Lien tidak teraba
Tympani
Peristaltik usus (+) normal
Nadi 93x/i, reguler, T/V cukup, akral hangat, CRT <3
Akral hangat, CRT <3
Ikterik (+)
Laki-laki
- USG Hepatobiliar
Hepatitis
Bed Rest
IVFD D5% + Nacl 0,45% 30gtt/i (makro)
Urdafalk 2x250 mg
Sistenol 3x500 ml (k/p)
Curcuma tab 3x1
Diet MB rendah lemak 1800 KKal dengan 50 gram
protein

Tanggal Hari
Rawatan
Keluhan

KU/KP/KG
Sensorium
HR
RR
Temperatur
BB Masuk
BB Sekarang
Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Thoraks
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi

Perkusi
Auskultasi
Ekstremitas
Atas
Bawah
Kulit
Genitalia
Pemeriksaan
Penunjang
Diagnosa
Terapi

Usul

Hari Rawatan 7-9 (1-3 Agustus 2015)

Seluruh Tubuh Kuning (+) berkurang, Nyeri tekan pada
perut bagian kanan atas (+), Nafsu makan menurun (+),
Mual, (-), Demam (-)
Status Present
Sedang/Sedang/Baik
Compos mentis
72x/i, reguler, desah (-)
24x/i, reguler, ronkhi (-)
36,8C
49 Kg
49 Kg
Status Lokalisata
RC (+/+), pupil isokor, conj. Palpebra. Inferior anemis (-),
sklera ikterik (+) berkurang
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Pembesaran KGB (-)
Simetris fusiformis, Retraksi (-)
Stem fremitus pada lapangan paru kanan = kiri
Sonor pada kedua lapangan paru
Suara pernafasan : Vesikuler
HR :72x/i, reguler, desah (-)
RR :24x/i, reguler, ronkhi (-)
Simetris
Soepel, nyeri tekan (+) dilakukan pada kanan atas
abdomen, Hepar teraba 2-3cm dibawah arcus costa yang
bersifat kenyal, permukaan rata, tepi tajam dan nodul (-),
Lien tidak teraba
Tympani
Peristaltik usus (+) normal
Nadi 72x/i, reguler, T/V cukup, akral hangat, CRT <3
Akral hangat, CRT <3
Ikterik (+) berkurang
Laki-laki
- Pemeriksaan Imunologi
Hepatitis A
Bed Rest
Three way
Urdafalk 2x250 mg
Sistenol 3x500 mg (k/p)
Curcuma 3x1
Diet MB rendah lemak 1800 KKal dengan 50 gram protein

Tanggal Hari
Rawatan
Keluhan
KU/KP/KG
Sensorium
HR
RR
Temperatur
BB Masuk
BB Sekarang
Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Thoraks
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi

Perkusi
Auskultasi
Ekstremitas
Atas
Bawah
Kulit
Genitalia
Pemeriksaan
Penunjang
Diagnosa
Terapi

Usul

Hari Rawatan 10-11 (4-5 Agustus 2015)

Kuning seluruh tubuh (+) berkurang, Nyeri tekan pada
perut Nafsu makan menurun (+)
Status Present
Sedang/ Sedang/ Baik
Compos mentis
88x/i, reguler, desah (-)
22x/i, reguler, ronkhi (-)
37C
49 Kg
49 Kg
Status Lokalisata
RC (+/+), pupil isokor, conj. Palpebra. Inferior anemis (-),
sclera ikterik (+) berkurang
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Pembesaran KGB (-)
Simetris fusiformis, Retraksi (-)
Stem fremitus pada lapangan paru kanan = kiri
Sonor pada kedua lapangan paru
Suara pernafasan : Vesikuler
HR :88x/i, reguler, desah (-)
RR :22x/i, reguler, ronkhi (-)
Simetris
Soepel, nyeri tekan (+) dilakukan pada kanan atas
abdomen, Hepar teraba 2-3cm dibawah arcus costa yang
bersifat kenyal, permukaan rata, tepi tajam dan nodul (-),
Lien tidak teraba
Tympani
Peristaltik usus (+) normal
Nadi 88x/i, reguler, T/V cukup, akral hangat, CRT <3
Akral hangat, CRT <3
Ikterik (+) berkurang
Laki-laki
Hepatitis A
Bed Rest
Three way
Urdafalk 2x250 mg
Sistenol 3x500 mg (k/p)
Curcuma tab 3x1
Diet MB rendah lemak 1800 KKal dengan 50 gram protein
-

Tanggal Hari
Rawatan
Keluhan
KU/KP/KG
Sensorium
HR
RR
Temperatur
BB Masuk
BB Sekarang
Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Thoraks
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Ekstremitas
Atas
Bawah
Kulit
Genitalia
Pemeriksaan
Penunjang
Diagnosa
Terapi

Usul

Hari Rawatan 12 ( 6 Agustus 2015)

Kuning seluruh tubuh (+) berkurang, Nyeri tekan pada
perut kanan atas (-), Nafsu makan meningkat
Status Present
Baik/sedang/baik
Compos mentis
86x/i, reguler, desah (-)
24x/i, reguler, ronkhi (-)
36,3
49 Kg
50 Kg
Status Lokalisata
RC (+/+), pupil isokor, conj. Palpebra. Inferior anemis (-),
Sklera ikterik (+) berkurang
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Pembesaran KGB (-)
Simetris fusiformis, Retraksi (-)
Stem fremitus pada lapangan paru kanan = kiri
Sonor pada kedua lapangan paru
Suara pernafasan : Vesikuler
HR :86x/i, reguler, desah (-)
RR :24x/i, reguler, ronkhi (-)
Simetris
Soepel, Hepar dan Lien tidak teraba
Tympani
Peristaltik usus (+) normal
Nadi 86x/i, reguler, T/V cukup, akral hangat, CRT <3
Akral hangat, CRT <3,
Ikterik (+) berkurang
Laki-laki
Hepatitis A
Bed Rest
Three way
Urdafalk 2x250 mg
Sistenol 3x500 mg (k/p)
Curcuma 3x1
Diet MB rendah lemak 1800 KKal dengan 50 gram protein
Pasien Berobat Jalan