Anda di halaman 1dari 16

CASE REPORT SESSION

SIDIK KELENJAR TIROID


PRECEPTOR :
R. Erwin Affandi S.K., dr., SpKN., MHKes

DISUSUN OLEH :
Annisa Lidra Maribeth

1301-1213-0587

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN NUKLIR


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN
BANDUNG
2015

IDENTITAS UMUM
Nama

: Ny. E

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 45 tahun

Status

: Menikah

Alamat

: Jl. Jati Timur RT. 03 RW. 03, Kabupaten Bandung

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Tgl Pemeriksaan

: 19 Januari 2015

KELUHAN UTAMA
Benjolan di leher
ANAMNESA KHUSUS
Sejak 5 tahun pasien mengeluhkan adanya benjolan di leher sebelah kanan,
semakin lama semakin membesar. Benjolan saat ini sebesar bola pingpong,
benjolan tidak nyeri, tidak hiperemis. Sejak 1 bulan ini pasien kadang-kadang
merasakan jantungnya berdebar-debar, sering berkeringat dan tangan gemetar,
sakit saat menelan, sakit kepala, berat badan turun, mudah lelah, dan sulit tidur
diakui pasien. Perubahan pada suara tidak ada.
sejak pasien merasakan pembesaran di bagian lehernya, pasien mulai
meminum obat herbal seperti propofol dan sarang semut, namun tidak mengalami
perbaikan. Setelah itu pasien berobat ke mantri dan dikatakan menderita TB
kelenjar kemudian diberikan rifampisin dan obat TB lainnya selama 6 bulan,
namun tidak mengalami perbaikan. Karena keluhannya pasien akhirnya berobat
ke RSHS.
Riwayat demam (-),Riwayat hipertensi sejak tahun 2013 dan pasien rutin
meminum amlodypin. Riwayat diabates melitus (-), pasien masih menstruasi,
Riwayat minum pil KB dan menggunakan KB suntik (+), namun berhenti sejak
2012, minum OBH sirup (-).Obat anti tiroid (PTU,neomerkasole) tidak pernah.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Kesadaran

: Compos mentis

Berat badan

: 50 kg

Tekanan darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 104x/ menit

Respirasi

: 24x/ menit

Suhu

: afebris

Pemeriksaan Umum (Status Interna)


Kepala

Mata : Konjungtiva tidak anemis


Sklera tidak ikterik

Leher
Inspeksi : tampak benjolan di leher bagian depan.
Palpasi : Teraba nodul pada lobus kanan, KGB tidak mengalami
pembesaran
Thorax: Bentuk dan gerak simetris

Paru : VF : sonor, kiri=kanan


VBS kiri=kanan
VR kiri=kanan
wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung : Bunyi jantung murni reguler, S1 (+), S2 (+),

S3 (-), S4 (-), murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Datar, lembut


Hepar/lien tidak teraba
BU (+) normal
Extremitas : KGB aksila tidak membesar
KGB inguinal tidak membesar
Edema -/-, sianosis -/-

Status Lokalis :
a/r colli anterior dekstra :
Teraba massa solid, batas tegas, tidak berbenjol benjol, ukuran 5x4x3 cm. massa
tidak teraba panas, massa tidak nyeri, massa bergerak bersama gerakan menelan,
terfiksir.
a/r colli anterior sinistra :
Teraba massa solid, batas tegas, tidak berbenjol benjol, ukuran 3x2x1 cm. massa
tidak teraba panas, massa tidak nyeri, massa bergerak bersama gerakan menelan,
terfiksir.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
T3 : 1,3 nmol/l

n : 1.0 3.3 nmol/l

fT4 : 1.3 ng/dl

n : 0.8 1.7 ng/dl

Sidik Kelenjar Gondok

Deskripsi :

Dari hasil laboratorium tanggal 08 Januari 2015, kadar tiroid dalam batas normal.
Dari pencitraan, tampak kedua lobi membesar dengan distribusi radioaktivitas
yang tidak rata. Nodul yang meliputi bagian tengah hingga bawah lobus kanan

menangkap radioaktivitas kurang dibandingkan jaringan tiroid sekitarnya (nodul


dingin)

Kesimpulan :

Struma nodusa non-toksik


USUL PEMERIKSAAN
-

Lab TSH
FNAB

DIAGNOSA BANDING
Struma nodosa non- toksik
Struma nodosa (nodul dingin) dengan keadaan hipertiroid sub-klinis
DIAGNOSA KERJA
Struma nodosa (nodul dingin)
PENATALAKSANAAN
FNAB
Rencana Operasi
PROGNOSA
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam

PEMBAHASAN

Anatomi Kelenjar Tiroid


Kelenjar Tiroid adalah salah satu kelenjar buntu di tubuh manusia.
Umumnya, ia terletak di leher, terdiri dari dua lobus dan dihubungkan oleh
isthmus tiroid. dan berukuran 2 x 2 inchi. Terkadang, isthmus ini memanjang dan
membentuk lobus piramidalis. Tiroid biasanya dilapisi oleh kapsul fibrosa dan
beratnya berkisar antara 15 - 25 gr. Tiroid terikat secara longgar dengan strukturstruktur lain di sekitarnya. Beberapa bentuk variasi anatomis kelenjar tiroid dapat
terjadi karena kelainan perkembangan, di antaranya tiroid lingual atau sublingual.
Vaskularisasi tiroid berasal dari arteri tiroid superior dan inferior. Aliran
vena tiroid berjalan menuju the vena jugularis external. Aliran limfe tiroid menuju
KGB jugularis interna.
Tiroid terdiri dari lobulus yang masing-masing terdiri dari 20 - 40 folikel.
Folikel ini dilapisi oleh sel-sel epitel yang mengelilingi koloid.

Fisiologi Kelenjar Tiroid


L-3,5,3',5'-tetraiodothyronine (L-thyroxine [T4]) dan 5,3'-triiodothyronine
(L-triiodothyronine [T3]) disintesis oleh sel epitel kelenjar tiroid. Proses in
membutuhkan iodine dan ditingkatkan oleh adanya tiroid-stimulating hormone
(thyrotropin; TSH) dari kelenjar pituitari anterior yang memiliki reseptor khusus
di kelenjar tiroid. TSH lebih lanjut dikendalikan oleh Tiroid-Releasing Hormon
(TRH) yang dihasilkan oleh hipothalamus dan inhibisi negatif dari hipothalamus
dan T3 serta T4.. Adanya hormon-hormon ini mengatur keseimbangan hormon
tiroid serta memodifikasi respon kelenjar tiroid terhadap perubahan lingkungan. .

Sebagian besar hormon tiroid terikat dengan protein plasma, terutama


Tiroid Binding Globulin (TBG). Sebagian besar hormon yang terdapat dalam
darah adalah dalam bentuk T4, tapi T3 bekerja lebih efisien. Sebagian besar T3
berasal dari T4. Hormon tiroid bekerja dengan berikat dengan reseptor di inti sel
yang tersebar pada banyak jenis sel.
Iodine memiliki peran penting dalam sintesis hormon tiroid. T4 memiliki 4
molekul iodine, sedangkan T3 memiliki 3 molekul iodine. Umumnya, diperlukan
60 - 80 g (~550 nmol) iodine untuk produksi hormon tiroid setiap harinya.
Iodine disimpan dalam kelenjar tiroid sebagai thyroglobulin (Tg), molekul
glikoprotein yang penting untuk sinteis dan penyimpanan hormon tiroid.
Tahap-tahap sintesis utama hormon tiroid adalah:
Transportasi iodida, organifikasi, coupling, sintesis Tg, dan sekresi endocytotic.
1. Transportasi: Transportasi iodida dari pembuluh darah terjadi dengan
stimulasi TSH. Pada proses ini dasar sel epitel mengambil iodida dan
memindahkannya ke apeks sel.
2. Organifikasi Organifikasi. Adalah proses yang meliputi pengoksidasian
iodida

dan

penggabungannya

dengan

residu

tryrosil.

Proses

pengoksidasian ion Iodida yang masuk ke dalam kelenjar tiroid sebelum


digunakan untuk mengiodinasi molekul tyrosil yang ada dalam Tg. Proses
ini membutuhkan enzim tiroid peroxidase (TPO). Obat antitiroid golongan
Thiourea seperti propylthiouracil (PTU), bekerja dengan mengurangi
aktifitas enzim ini. Residu tyrosine yang bergabung dengan iodine adalah
bagian dari molekul Tg. Penggabungan satu molekul iodine menghasilkan
monoiodotyrosine (MIT). Penggabungan dua molekul iodine dengan
residu tyrosine menghasilkan diiodotyrosine (DIT). Rasio jumlah
MIT/DIT bergantung pada ketersediaan iodine; pada keadaan defisiensi
iodine lebih banyak MIT yang dibentuk.
3. Coupling: T4 dibentuk dari proses penyatuan (coupling) antara dua DIT,
sedangkan T3 dibentuk oleh satu MIT dan satu DIT. Proses ini dikatalisis
oleh TPO, proses ini dihambat oleh obat thiourea dan kelebihan iodine,
serta di stimulasi TSH

4. Penyimpanan dan Sekresi Hormon Tiroid: Penyimpanan T4 dan T3


adalah dalam bentuk terikat dengan thyroglobulin. Thyroglobulin terikat
pada membran apikal sel folikel dan tidak berhubungan dengan sirkulasi
sistemik. Untuk beredar ke dalam peredaran darah sistemik, T3 dan T4
harus dilepaskan dari Tg, proses pelepasan ini dipengaruhi oleh TSH serta
terjadi dengan endositosis pada sel epitel tiroid.

Kelainan Tiroid
Pada individu dengan pembengkakan tiroid, petunjuk adanya keganasan
ditemukan sejak awal pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik. Riwayat
penyakit ditanya khusus sebelum dilakukan paparan penyinaran. Kanker tiroid
lebih sering terjadi pada kelompok penderita yang diobati dengan terapi radiasi
untuk penyakit jinak seperti jerawat, hipertrofi tonsila, dan adenoid, dan
pembesaran timus, yang pada beberapa daerah ini sering dilakukan dulu. Oleh
karena itu, orang-orang ini memerlukan pemeriksaa tiroid yang sering, walaupun
tidak terdapat tanda-tanda atau gejala, pembedahan tiroid mungkin dianjurkan
untuk kelainan tiroid yang terdeteksi.

Kelenjar tiroid normal dapat sulit dipalpasi. Dengan demikian, massamassa yang mudah dipalpasi pada bagian garis tengah leher pada umumnya
menunjukkan kelainan tiroid khususnya jika massa tersebut ikut bergerak sesuai
dengan

penelanan.

Nodul-nodul

yang

terpisah,

keras

paling

mungkin

menunjukkan keganasan daripada pembengkakan yang difus atau kistik.


Abnormalitas fungsi pita suara atau terdapatnya kelenjar getah bening yang dapat
dipalpasi memberi kesan keganasan.
Pemeriksaan fungsi tiroid (T3, T4 dan TSH) dan scan tiroid dilakukan
pada hampir seluruh penderita dengan kelainan tiroid yang dapat dideteksi. USG
dan CT scan dapat membantu menentukan sifat nodul (kistik atau padat), jumlah
(tunggal atau multipel), dan letak massa tiroid. Pemeriksaan laboratorium dapat
diarahkan berdasarkan gejala-gejala klinis yang ada. (bagan-1 dan bagan-2).
BAGAN STRUMA TANPA GAMBARAN KLINIS
TSHs

tinggi

normal

Rendah
(<0,1 LU/ml)

Hipotiroid

Eutiroid

Hipertiroidi
T4, T3 (fT4, fT3)

T4 (fT4)

normal

Hipotiroidisme
subklinis

rendah

Hipotiroidisme

Normal atau
borderline
Hipertiroidisme
subklinis

BAGAN STRUMA DENGAN GAMBARAN KLINIS

tinggi

hipertiroidisme

T4 (fT4)
Normal atau
borderline

tinggi
Tirotoksikosis

T3 (fT3)
normal

tinggi
RAIU

TSHs
normal

eutiroid

rendah

tinggi

Tirotoksikosis
subklinis

Tirotoksikosis T3

rendah

Hipertiroid Tiroiditis

Tirotoksikosis
Iatrogenik

Hypertiroidisme & Tirotoksikosis


Tirotoksikosis adalah sindrom klinis yang muncul akibat pengaruh hormon tiroid
bebas yang kadarnya tinggi dalam darah.
Hipertiroidisme merupakan akibat dari hiperaktivitas kelenjar tiroid.
Gejala dan tanda dari hipertiroidisme diukur dengan menggunakan indeks wayne.
INDEKS WAYNE
Gejala yang baru terjadi

Tanda-tanda

Sesak pada kerja

+1

Tiroid teraba

+3

-3

Berdebar-debar

+2

Bising Pembuluh

+2

-2

Lekas lelah

+3

Eksopthalmus

+2

Lebih suka hawa panas

-5

Retraksi palpebra

+2

Lebih suka dingin

+5

Kelambatan palpebra +1

Berkeringat banyak

+3

Hiperkinesis

+4

-2

Gugup

+2

Tremor jari

+1

Dan bertambah berat

Nafsu makan bertambah

+3

Tangan panas

+2

-1

Nafsu makan berkurang

-3

Tangan lembab

+1

-1

Berat badan bertambah

-3

Denyut nadi sewaktu


< 80 / menit

-3

80-90 / menit

> 90 / menit

+3

Fibrilasi atrium

+4

Jumlah
Nilai : > 19 : Toksik , 11-19 : Equivocal , < 11 : nontoksik
Hypotiroid
Tanda dan gejala :
Kelemahan, mudah lelah, intoleransi dingin, konstipasi, perubahan berat badan,
depresi, menorrhagia, suara yang serak, kulit kering, bradikardi, penurunan refleks
tendon, anemia, hiponatremia.
Penyakit Tiroid Difus
Pembesaran tiroid yang difus mungkin disebabkan oleh goiter nodular, tiroiditis
(lesi peradangan dari tiroid), hipertiroidisme akut, penyakit Grave, atau karsinoma
lanjut. Pemeriksaan fungsi tiroid yang rutin, riwayat penyakit dan pemeriksaan
fisik, dan scan tiroid biasanya membantu membedakan jenis penyakit ini misalnya
nyeri tekan dan gejala infeksi merupakan petunjuk penting adanya tiroiditis
sebaliknya uji positif untuk antibodi antitiroglubulin memberi kesan diagnosis
tiroiditis autoimun.
Nodul-nodul Tiroid
Pemeriksaan fisik dan scan tiroid menunjukkan nodul tiroid yang terpisah,
pendekatan diagnostik agak berbeda dari penyakit yang difus. Sebagian besar
nodul adalah jinak. Walaupun nodul yang soliter, keras, tumbuh cepat atau dingin
yang tampak pada scan lebih mungkin menjadi ganas. Demikian juga, jika nodul
terjadi pada pria muda, wanita hamil, atau individu dengan riwayat penyinaran
atau riwayat keluarga kanker tiroid, maka kesempatan menjadi ganas lebih tinggi.

Aspirasi jarum halus dari nodul tiroid tepat dilakukan atau interpretasi terbukti
membantu dalam menentukan ada atau tidaknya keganasan pada nodul tiroid.
Suatu aspirasi yang positif atau dugaan keganasan perlu pembedahan, sedangkan
nodul yang secara histologis jinak dan menghilang dengan aspirasi sering dapat
diobati dengan penekan dan aspirasi tiroid.
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan

Pemberian obat simptomatis

Propanolol dosis 40-200 mg dalam 4 dosis.

Tata laksana krisis tiroid: (terapi segela mulai bila di curigai krisis tiroid)
1. perawatan suportif: kompres dingin, antipiretik (asetaminofen),
memperbaiki gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit: infus dextros
5% dan NaCl 0,9%, mengatasi gagal jantung: O2, diuretik, digitalis.
2. Pasien harus segera dirujuk.
3. Antagonis aktivitas hormon tiroid diberikan di layanan sekunder.
Blokade produksi hormon tiroid: PTU dosis 300 mg tiap 4-6 jam PO
Alternatif: metimazol 20-30 mg tiap 4 jam PO.
Pada keadaan sangat berat: dapat diberikan melalui pipa nasogastrik
(NGT) PTU 600 1.000 mg atau metinazole 60-100 mg.
Blokade ekskresi hormon tiroid: soluti lugol (saturated solustion of
potasium iodida) 8 tetes tiap 6 jam.
Penyekat : propanoolol 60 mg tiap 6 jam PO, dosis disesuaikan respons
(target: frekuensi jantung < 90 x/m).
Glukokortikoid: Hidrokortison 100-500 mg IV tiap 12 jam.
Bila refrakter terhadap reaksi di atas: plasmaferesis, dialisis peritoneal.
Pengobatan terhadap faktor presipitasi: antibiotik, dll.
4. Setelah ditegakkan diagnosis dan terkendali di layanan sekunder maka
pasien dirujuk balik ke layanan primer untuk pemantauan.

Rencana Tindak Lanjut

Konseling dan Edukasi : perlu dukungan keluarga dalam hal kepatuhan


meminum obat.

Kegagalan terapi umumnya karena ketidakpatuhan pasien makan obat,


karena itu diperlukan dilakukan pemeriksaan ulang setiap 2 minggu pada 2
bulan pertama, kemudian setiap bulan sampai pengobatan selesai.

Kriteria Rujukan

Setelah penanganan kegawatan (pada krisis tiroid) teratasi perlu dilakukan


rujukan ke layanan kesehatan sekunder (spesialis penyakit dalam).

SIDIK KELENJAR TIROID (Thyroid scintigraphy)


Iodida merupakan bahan baku pembentukan hormon tiroid. Dalam proses
pembentukan hormon tersebut, iodida akan menjalani dua tahap penting yaitu
trapping serta organifikasi. Berbeda dengan iodida, pertechnetate walaupun bukan
bahan baku hormon, juga akan ditangkap oleh kelenjar tiroid tetapi hanya akan
sampai pada tahap trapping. Kemampuan kelenjar tiroid menangkap (mengambil /
uptake) iodida dan pertechnetate akan menggambarkan kinetika kedua senyawa
tersebut dalam kelenjar. Berdasarkan kemampuan penangkapan tersebut dapat
dilakukan pencitraan morfologi fungsional kelenjar tiroid (sidik kelenjar tiroid)

dan secara tidak langsung fungsi kelenjar tiroid yaitu dengan mengukur persentase
penangkapan pada waktu-waktu tertentu (uji tangkap tiroid, uji ambilan tiroid /
tiroid uptake test).
Indikasi
1. Evaluasi nodul tiroid.
2. Evaluasi pembesaran kelenjar tiroid tanpa nodul yang jelas.
3. Evaluasi jaringan tiroid ektopik atau sisa pasca-operasi.
4. Evaluasi fungsi tiroid.
Radiofarmaka

NaI-131, dosis 300 uCi , diberikan per oral

NaI-123, dosis 500 uCi , diberikan per oral

99m Tc - pertechnetate, dosis 2-3 mCi, diberikan IV

Persiapan
Bila yang digunakan radiofarmaka NaI-131 atau Na-123, pasien dipuasakan
selama 6 jam. Obat-obat yang mengandung iodium atau hormon tiroid dihentikan
selama beberapa waktu.
Peralatan
Kamera gamma dan kolimator pinhole ; kalau tidak ada dapat digunakan
kolimator LEHR (low energy high resolution) untuk 99m Tc-pertechnetate dan
123 I atau high energy untuk 131 I
Pemilihan kolimator tergantung pada energi radiasi gamma utama dari
radionuklida yang digunakan, yaitu 131I : 364 keV. 123 I : 159 keV, dan 99mTcpertecnetate :140 keV
Tatalaksana
Pencitraan dilakukan 10-15 menit setelah penyuntikan penyutikan 99mTcpectechnetate i.v , atau 6 jam setelah minum NaI-123, atau 24 jam setelah minum
NaI-131.

Pasien tidur terlentang di bawah kamera gamma dengan leher dalam keadaan
ekstensi; pencitraan statik dilakukan pada posisi AP (kalau perlu oblik kiri atau
kanan).
Penilaian
Dalam keadaan normal kelenjar tiroid tampak seperti gambaran kupu-kupu ,
terdiri dari lobus kanan dan kiri masing-masing sebesar ibu jari tangan orang
dewasa, dengan istmus menghubungkan keduanya. Distribusi radioaktivitas di
kedua lobi rata. Bila kedua lobi membesar difus/homogen (distribusi
radioaktivitas rata) disebut sebagai struma difusa. Sedangkan, bila ada nodul
(tunggal atau ganda), disebut struma nodosa atau multinodosa. Nodul yang
menangkap radioaktivitas lebih tinggi dari jaringan sekitar disebut nodul panas
(hot nodule) atau nodul hiperfungsional, dan nodul yang kurang atau tidak
menangkap radioaktivitas disebut nodul dingin (cold nodule) atau nodul
hipofungsional. Sedangkan nodul yang menangkap radioaktivitas sama dengan
jaringan sekitarnya disebut nodul hangat (warm nodule). Nodul panas umumnya
identik dengan nodul tiroid otonom; sekitar 10-30% nodul dingin ditemukan pada
proses keganasan tiroid sedangkan sisanya kista tiroid, nodul hangat tidak
mempunyai arti klinis yang berarti.
Obat-obat tertentu , terutama yang mengandung iodium dan hormon tiroid , akan
mengganggu pencitraan. Daftar beberapa obat-obat tersebut dan lama penghentian
sebelum dilakukan penyidikan tiroid dan dapat dilihat pada tabel di bawah ini.
Nama Obat
Lama penghentian
1. Obat yang mengandung iodium Minimal 4 minggu
(sol.lugol,

bethadine,

2.

radiologi)
Obat-obat

3.
4.

(neomercazole,PTU)
Hormon Tiroid T4
Hormon tiroid T3

DAFTAR PUSTAKA

kontras
antitiroid 3-5 hari
4 minggu
1 minggu

1. Becker, Kenneth. L et al. Principles and Practice of Endocrinology and


Metabolism. Lippincott Wiliams & Wilkins.Philadelphia : 2002
2. Mashur, Johan S. Buku Pedoman Tatalaksana Diagnostik Dan Terapi
Kedokteran Nuklir. RS DR Hasan Sadikin Fakultas Kedokteran UNPAD.
Bandung : 1999
3. Kementrian Kesehatan RI, Ikatan Dokter Indonesia. Buku Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter Pelayanan Primer Edisi 1. Jakarta 2013
4. ATA/ AACE Guidelines, Hyperthiroidism and other causes of
thyrotoxicosis Management Guidelines of the American Thyroid
Association and American Association of Clinical Endocrinologist. 2011.
5. Slide Kuliah Ilmu penyakit dalam 2. The Thyroid Gland. Fakultas
kedokteran UNPAD. Bandung : 2005
6. Tierny, Lawrence M. Et al. Current Medicine Diagnosa & Treatment. Mc
Graw Hill. Newyork : 2005