Anda di halaman 1dari 11

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa

: Isyfaunnisa

NIM

: 03011143

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny R

Jenis kelamin : Perempuan

Usia

: 65 tahun

Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SMA

Alamat

: kembangarum

Tgl masuk RS : 14 Mei 2016

I. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis pada tanggal 14 Mei 2016 pukul 14.00 WIB di bangsal
Nakula 2 dan status rekam medik.
A. Keluhan Utama:
Perut membesar
B. Keluhan Tambahan
Nyeri perut, mual, nafsu makan menurun, lemas, sesak, kedua tungkai bengkak.
C. Riwayat Penyakit Sekarang

Onset dan Kronologis


Pasien datang ke Unit Gawat Darurat RSUD Kota Semarang, tanggal 14 Mei
2016 pukul 07.30 WIB dengan keluhan utama perut membesar sejak 6 bulan SMRS.

Kualitas
Perut membesar dirasakan mengganggu aktivitas

Kuantitas
Perut semakin membesar

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 11 April 2016 18 Juni 2016

Faktor memperberat
Tidak ada

Faktor yang memperingan


Tidak ada

Gejala penyerta
Nyeri perut, mual, nafsu makan menurun, lemas, sesak, kedua tungkai

bengkak.
Kronologis
Pasien datang ke Unit Gawat Darurat RSUD Kota Semarang dengan keluhan perut
membesar sejak 6 bulan SMRS. Perut dirasakan semakin membesar dan mengganggu
aktivitas. Perut dirasakan tegang dan menyebabkan pasien cenderung sesak. Tidak ada
faktor yang memperberat dan memperingan keluhan tersebut. Pasien juga mengeluh
nyeri perut, mual, nafsu makan menurun, lemas, sesak, kedua tungkai bengkak.
Terdapat riwayat muntah darah, BAB hitam, BAK berwarna seperti teh dan sklera
ikterik. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, minum alkohol, maupun minum
jamu.
D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyusutan hepar (+)

Riwayat sakit gula (+)

Hematemesis melena (+)

Maag disangkal

Riwayat asma disangkal.

Riwayat alergi obat disagkal.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat tekanan darah tinggi disangkal.

Riwayat sakit gula disangkal.

Riwayat asma disangkal.

Riwayat alergi obat disangkal.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 11 April 2016 18 Juni 2016

F. Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien saat ini merupakan ibu rumah tangga dan biaya pengobatan ditanggung dengan
BPJS.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS

Kesadaran

: Compos Mentis

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Tanda Vital

Kepala

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 98 kali/menit

Suhu

: 36,2 C

Pernapasan : 24 kali/menit

BB

: 55 kg

TB

: 159 cm
: Normocephal, rambut warna hitam
Mata : Konjungtiva anemis +/+ , Injeksi konjungtiva -/Sklera ikterik +/+, Pupil bulat isokor, Reflek cahaya +/+,
edema palpebra -/-.
Leher : KGB tidak teraba, trachea di tengah, kelenjar tiroid
tidak membesar.

Thorax

Dada Bagian Belakang

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 11 April 2016 18 Juni 2016

Inspeksi

: Bentuk dada bagian belakang normal


Bentuk skapula simetris.
Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan.
Retraksi sela iga (-), sela iga melebar (-).

Palpasi

: Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus kanan kiri


sama kuat.

Perkusi

: Pada dada bagian belakang terdengar bunyi

Auskultasi

sonor.

Kiri : Terdengar bunyi vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/ Kanan: Terdengar bunyi vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/Dada Bagian Depan
Inspeksi

: bentuk dada simetris saat diam maupun saat

pergerakan

nafas,
Kulit tak tampak gambaran spider nevi
Tidak tampak deviasi trachea.
Tidak

tampak

retraksi

suprasternal,

substernal,

dan

intercostal
Palpasi

: Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening


(supraklavikula, submandibula, cervical, dan aksila).
Perbandingan gerakan nafas dan sten fremitus kanan kiri
sama kuat.

Perkusi

: Pada dada bagian depan terdengar bunyi sonor.

Auskultasi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 11 April 2016 18 Juni 2016

Kiri :

Terdengar bunyi vesikuler, rhonki -/-, wheezing

-/ Kanan
: Terdengar bunyi vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/ Cor
Inspeksi

: Tidak terlihat pulsasi iktus cordis.

Palpasi

: Iktus cordis tidak teraba.

Perkusi

Batas atas jantung berada di ICS 2 linea sternalis dextra.


Batas pinggang jantung berada di ICS 2 linea parasternalis sinistra.
Batas bawah jantung kanan berada di ICS 4 linea sternalis dextra.
Batas bawah jantung kiri berada di ICS 5 linea midclavicularis sinistra.

Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II terdengar reguler, murmur(-), gallop(-)

Abdomen :
Inspeksi

: Perut buncit, warna kulit sama dengan sekitar, venektasi vena (+)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal.

Perkusi

Didapatkan bunyi timpani.


Shifting dullness (+)
Palpasi : Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan (+), undulasi (+)
Hepar tidak teraba. Teraba pembesaran limpa pada titik schuffner I
konsistensi kenyal , permukaan rata , nyeri tekan (-)

Ekstremitas : edem +/+, eritema palmaris -

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 11 April 2016 18 Juni 2016

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Lab. Darah ( 14 Mei 2016 ) :
Hematologi
Hemoglobin

Hasil
9

Satuan
g/dL

Nilai Normal
11,7-15,5

Hematokrit

25,70

35-47

Jumlah Lekosit

10,5

/uL

3,6-11,0

Jumlah

120

10^3/uL

150-400

Trombosit
Kimia Klinik
GDS

Hasil
579

Satuan
mg/dL

Nilai Normal
70-115

Ureum

20,2

mg/dL

15.0-43.0

Creatinin

0,8

mg/dL

0.6-0.9

SGOT

25

U/L

0 - 35

SGPT
Natrium
Kalium
Calcium

5
135
3,5
1,14

U/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L

0 - 35
135-147
3,5 5,0
1,12 1,32

Satuan

Nilai Normal
Negatif

Lab. Darah ( 14 Mei 2016 ) :


Imunologi
HBsAg

Hasil
Negatif

Lab. Darah ( 14 Mei 2016 ) :


Kimia Klinik
Bilirubin Direk

Hasil
0,83

Satuan
mg/dL

Nilai Normal
0.0-0.35

Bilirubin Total

1,50

mg/dL

0.00-1.00

Bilirubin Indirek

mg/dL

0.0-0.65

Albumin

2,0

g/dL

3.5-5.2

USG ABDOMEN

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 11 April 2016 18 Juni 2016

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 11 April 2016 18 Juni 2016

HEPAR ukuran mengecil, parenkim inhomogen, tepi tidak rata, sudut tumpul,
tidak tampak nodul, v.porta dan v.hepatika tidak melebar. Duktus biliaris intraekstrahepatal tak melebar.
VESIKA FELEA tak membesar, dinding tak menebal, tak tampak batu
LIEN ukuran membesar, panjang 16 cm, parenkim homogen, ductur
pancreatikus tidak melebar, V. Lienalis tak melebar, tak tampak nodul
PANKREAS ukuran normal, parenkim homogen, duktus pankreatikus tidak melebar
GINJAL KANAN KIRI ukuran dan bentuk normal, batas kortikomeduler jelas, PCS
tak melebar, tak tampak batu, tak tampak massa
AORTA tak tampak melebar
Tak tampak pembesaran noduli limfatici paraaorta
VESIKA URINARIA dinding tak menebal, reguler, tak tampak batu/massa
UTERUS ukuran normal, truktur parenkim homogen, tak tampak kista/massa
Tak tampak efusi pleura
Tampak cairan bebas intraabdomen
KESAN :
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 11 April 2016 18 Juni 2016

Gambaran late stage sirosis hpatis


Splenomegali
Uncomplicated asites
Tak tampak kelainan di organ intraabdomen lainnya di atas secara sonografi
RESUME
Telah diperiksa pasien perempuan berusia 65 tahun datang ke Unit Gawat Darurat
RSUD Kota Semarang dengan keluhan perut membesar sejak 6 SMRS. Perut
dirasakan semakin membesar dan mengganggu aktivitas. Perut dirasakan tegang dan
menyebabkan pasien cenderung sesak. Tidak ada faktor yang memperberat dan
memperingan keluhan tersebut. Pasien juga mengeluh nyeri perut, mual, nafsu makan
menurun, lemas, sesak, kedua tungkai bengkak. Terdapat riwayat muntah darah, BAB
hitam, BAK berwarna seperti teh dan sklera ikterik. Pasien tidak memiliki kebiasaan
merokok, minum alkohol, maupun minum jamu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis (+,+), sklera ikterik (+,+),
splenomegali, ascites, venektasi vena, shifting dullnes, nyeri tekan, undulasi, udem
tungkai dekstra et sinistra.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hemoglobin 9,0 g/dL, Ht 25,70%,
trombosit 120.000/uL, bilirubin direk 0,83 mg/dL, bilirubin total 1,50 mg/dL, albumin
2.0 g/dL.
Pada pemeriksaan USG didapatkan hepar ukuran mengecil, parenkim inhomogen,
tepi tidak rata, sudut tumpul, tidak tampak nodul, v.porta dan v.hepatika tidak
melebar. Duktus biliaris intra-ekstrahepatal tak melebar. lien ukuran membesar,
panjang 16 cm, parenkim homogen, ductur pancreatikus tidak melebar, V. Lienalis tak
melebar, tak tampak nodul
IV DIAGNOSIS KERJA

Ikterus ec sirosis hepatis

Anemia

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 11 April 2016 18 Juni 2016

Trombositopenia

Hipoalbuminemia

DM

V RENCANA PENGELOLAAN
Non Medikamentosa
Monitoring :
o Keadaan umum
o Tanda-tanda vital
Istirahat, minimalisir aktifitas
Diet yang mengandung protein 1 g/kgBB dan kalori 2000-3000 kkal/hari
Edukasi keluarga :
o Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, baik
penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi.
o Menjelaskan pada pasien dan keluarganya bahwa pasien perlu pengawasan dan
pemeriksaan lebih lanjut.
o Mengkonsumsi obat secara teratur

Medikamentosa

Infus RL 20 tpm / aminofusin hepar

Infus Asering dan tutofusin 10 tpm

Albumin 25% 100 cc

Inj ranitidin 2 x 1 amp

Inj ondancentron 3 x 1 amp

PO:

PCT 3 x 500 mg

PO hepamax 3 x 1

PO spirinolakton 1 x 100 mg

PO furosemid 2 x 100 mg

ND 3 x 1

Humalog mix 4 0 4

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 11 April 2016 18 Juni 2016

10

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Penyakit hepar kronis suspek sirosis hepatis : GGT, globulin, alkalin fosfatase, PT,
APTT.

PROGNOSIS
Ad vitam

: ad bonam

Ad functionam

: dubia ad malam

Ad sanationam

: dubia ad malam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 11 April 2016 18 Juni 2016

11