Anda di halaman 1dari 14

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa

: Isyfaunnisa

NIM

: 03011143

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD


Tanggal

19 Mei 2016

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Ny. K

Usia
: 47 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku Bangsa
Agama
Pendidikan

: Jawa
: Islam
: SMA

: Kebon Agung Barat Tgl Masuk RS : 25 April 2016

daya
II.ANAMNESIS
Diambil dari anamnesis pada tanggal 25 April 2016 pukul 14.00 WIB di
bangsal Nakula 2 dan status rekam medik.
Keluhan Utama
Dada berdebar sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS).

Keluhan Tambahan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 11 April 18 Juni 2016

Benjolan di leher, berkeringat banyak, tidur gelisah, tidak tahan panas


dan lebih suka udara dingin, cepat lelah, nafsu makan meningkat
namun penurunan berat badan 8 bulan terakhir, sesak nafas bila
bekerja, dan neri dada kiri.
Riwayat Penyakit Sekarang
Onset
Ny.K datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Kota Semarang, pada
tanggal 25 Mei 2016 pukul 19.00 WIB dengan keluhan berdebar debar
yang dirasakan 1 minggu SMRS
Kuantitas
Dada berdebar dirasakan hilang timbul.
Kualitas
Dada berdebar dirasakan semakin berat
Faktor memperberat
Kelelahan
Faktor memperingan
istirahat
Gejala penyerta
Benjolan di leher, berkeringat banyak, tidur gelisah, tidak tahan panas dan
lebih suka udara dingin, cepat lelah, nafsu makan meningkat namun
penurunan berat badan 8 bulan terakhir, dan sesak nafas bila bekerja, nyeri
dada kiri.

Kronologis
Pasien Ny. K usia 47 tahun datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan
keluhan dada berdebar sejak 1 minggu SMRS dan dirasa semakin
memberat. Dada berdebar dirasakan hilang timbul dan menjadi lebih berat
jika pasien kelelahan. Pasien mengeluh sesak dan terdapat keringat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 11 April 18 Juni 2016

berlebihan. Sesak mulai dikeluhkan pasien sejak 1 minggu SMRS. Pasien


mengatakan sesak tidak disertai mengi ataupun batuk Sesak dirasakan
pasien jika melakukan aktivitas berat dan hilang dengan istirahat. Pasien
juga merasa cepat lelah jika beraktifitas.
Sejak 8 bulan SMRS pasien mengalami penurunan berat badan disertai
nafsu makan yang meningkat. Pasien juga mengeluh terdapat benjolan
pada leher sejak 6 bulan SMRS . Benjolan di leher dirasa semakin lama
semakin membesar. Pasien menjadi sering gelisah saat tidur malam dan
nafsu makan pasien meningkat. Enam bulan SMRS pasien berobat ke
dokter dan mengonsumsi obat dari dokter.
Selain itu, pasien juga mengeluh adanya nyeri dada kiri sejak 2 hari
SMRS. Nyeri dada berlangsung selama lebih dari 30 menit. Nyeri dada
dirasakan hilang timbul dan dirasakan seperti tertekan dan menjalar ke
bahu kiri dan leher.
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sudah pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya

dan sekarang bertambah berat


Riwayat darah tinggi,
Riwayat kencing manis
Riwayat jantung

Riwayat pengobatan
Pasien sudah mendapatkan pengobatan untuk hipertiroid
Dan kencing manis
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama
Tidak ada riwayat hipertensi, diabetes, penyakit paru dan penyakit
jantung dalam keluarga pasien
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 11 April 18 Juni 2016

Riwayat Sosio Ekonomi


Pasien seorang ibu rumah tangga dan pembiayaan rumah sakit
ditanggung oleh BPJS
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS

Kesadaran

: Compos Mentis

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Tanda Vital
Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 115 kali/menit(irregular)

Suhu

: 36,8 C

Pernapasan

: 50 x/menit

Berat Badan

: 50 kg

Tinggi Badan

: 150 cm

Kepala

:Normocephali,

rambut

hitam

dan

putih

terdistribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata

: Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik +/+, mata


cekung -/-, injeksi konjungtiva -/-, kornea jernih,
pupil bulat isokor, reflek cahaya +/+, edema
palpebra -/- eksoftalmus +/+

Hidung

: Deviasi septum -, rhinorrhea -/-, epistaksis -/-

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 11 April 18 Juni 2016

Telinga

: Nyeri tekan tragus -/-, nyeri tarik telinga -/-,


otorrhea-/-

Mulut

Bibir

: Sianosis (-); kering (-)

Lidah

: Lidah kotor (-),deviasi(-), tremor(-), atrofi papil (-)

Gusi dan mukosa

: warna merah muda, perdarahan (-)

Faring

: Hiperemis (-), tonsil T1-T1

Leher

: KGB tidak teraba membesar, trakea tidak terlihat,


kelenjar tiroid tampak membesar, JVP 5 + 4
cmH0

Kelenjar tiroid
Inspeksi

:
: tiroid tampak membesar, simetris kanan dan
kiri (difus), saat menelan ikut bergerak

Palpasi

: teraba tiroid membesar, berukuran 6 x 3,5 cm


sekitar kartilago tiroid, tidak nyeri tekan,
konsistensi kenyal, permukaan rata, ikut
bergerak saat menelan

Auskultasi
Thorax

: bruit (-)
:

Dada Bagian Depan


Inspeksi

: Bentuk dada bagian depan normal

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 11 April 18 Juni 2016

Tidak

tampak

retraksi

suprasternal,

supraclavicular, dan intercostae, sela iga tidak


melebar
Pergerakan simetris saat statis dan dinamis
Palpasi

: Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah


bening

(supraklavikula,

submandibula,

cervical, dan aksila).


Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus
kanan kiri sama kuat.
Perkusi

: hemithorax depan sinistra dextra sonor.

Auskultasi
Kiri
Kanan

: Suara napas vesikuler, rhonki -, wheezing : Suara napas vesikuler, rhonki -, wheezing

Dada Bagian Belakang


Inspeksi

: Bentuk dada bagian belakang normal


Bentuk skapula simetris.
Pergerakan simetris saat statis dan dinamis
Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan.

Palpasi

: Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus


kanan kiri sama kuat.

Perkusi

: Pada dada bagian belakang terdengar bunyi


sonor.

Auskultasi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 11 April 18 Juni 2016

Kiri
: Suara napas vesikuler, rhonki -, wheezing Kanan : Suara napas vesikuler, rhonki -, wheezing
Jantung
Inspeksi

: Tampak pulsasi iktus cordis Tampak pulsasi iktus


cordis di ICS 6, 3 cm medial linea midclavikularis sinistra

Palpasi

: Iktus cordis teraba di di ICS 6, 3 cm medial linea


midclavikularis sinistra

Perkusi

Batas atas jantung berada di ICS 2 linea parasternal sinistra


Batas bawah jantung kanan berada di ICS 5 linea sternalis dextra.
Batas bawah jantung kiri berada di ICS 6, 3 cm medial linea
midclavicula sinistra

Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II irregular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi

: Perut datar, warna kulit sama dengan sekitar, striae (-),


venektasi vena (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal.

Perkusi

Didapatkan bunyi timpani pada seluruh regio abdomen


Liver span area 10 cm
Perkusi limpa timpani
Nyeri ketok costovertebra kanan dan kiri (-)
Shifting dullness (-)
Fluid wave (-)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 11 April 18 Juni 2016

Palpasi

: Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan (-)


nyeri lepas (-) di semua kuadran perut, teraba pulsasi
aorta pada regio epigastrium, tepi hepar dan lien tidak
teraba, ginjal tidak teraba

Ekstremitas :
o
o
o
o

Akral hangat pada kedua extremitas atas dan bawah


Tremor ekstremitas atas (+)
CRT < 2 detik
Pitting edema (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


A. Laboratorium
TANGGAL PEMERIKSAAN 25/5/2016
HEMATOLOGI
HASIL
Hemoglobin
14,2 g/dl
Hematokrit
33,20 %
Jumlah leukosit
18,3 /uL
Jumlah trombosit
144.000
KIMIA KLINIK
Gula darah sewaktu
42 mg/dL
Ureum
29,9 mg/dL
Creatinin
1,1 mg/dL
SGOT
452 U/L
SGPT
172 U/L
CKMB
154 U/L
Kalium
5,30 mmol/L
Natrium
136 mmol/L
Calcium
0,98 mmol/L
Bilirubin direk
2,35 mg/dL
Bilirubin total
Bilirubin Total
3,16 mg/dL
Bilirubin Indirek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Imunologi
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
HbsAg
Negatif
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 11 April 18 Juni 2016

NILAI NORMAL
12 16
37 47
4,8 10,8
150.000 - 400.000
70-115
17 43
0,6 0,9
0 - 35
0 - 35
0 - 24
3,50 5,0
135 - 147
1,12 1,32
0,0 0,35
0,0 1,00
0,0 0,65
Negatif

B. EKG

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 11 April 18 Juni 2016

EKG :
1. Irama : Aritmia (Atrial Fibrilasi)
2. Frekuensi : 110 x/ menit
3. Axis : normoaxis
4. Posisi : intermediate
5. Zona transisi : tidak ada
6. Gelombang P : atrial fibrilasi
7. PR interval : bervariasi
8. Gelombang Q : tidak ada kelainan
9. QRS kompleks : tidak ada kelainan
10. ST segmen : ST depresi pada lead II, aVF, V5
11. Gelombang T : tidak ada kelainan
Hasil : aritmia, atrial fibrilasi, ST depresi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 11 April 18 Juni 2016

10

V. RESUME
Telah diperiksa pasien Ny. K usia 47 tahun datang ke IGD RSUD Kota
Semarang dengan keluhan dada berdebar sejak 1 minggu SMRS dan
dirasa semakin memberat. Dada berdebar dirasakan hilang timbul dan
menjadi lebih berat jika pasien kelelahan. Pasien mengeluh sesak dan
terdapat keringat berlebihan. Sesak mulai dikeluhkan pasien sejak 1
minggu SMRS. Sesak dirasakan pasien jika melakukan aktivitas berat dan
hilang dengan istirahat. Pasien juga merasa cepat lelah jika beraktifitas.
Sejak 8 bulan SMRS pasien mengalami penurunan berat badan disertai
nafsu makan yang meningkat. Pasien juga mengeluh terdapat benjolan
pada leher sejak 6 bulan SMRS . Benjolan di leher dirasa semakin lama
semakin membesar. Pasien menjadi sering gelisah saat tidur malam dan
nafsu makan pasien meningkat. Enam bulan SMRS pasien berobat ke
dokter dan mengonsumsi obat dari dokter.
Selain itu, pasien juga mengeluh adanya nyeri dada kiri sejak 2 hari
SMRS. Nyeri dada berlangsung selama lebih dari 30 menit. Nyeri dada
dirasakan hilang timbul dan dirasakan seperti tertekan dan menjalar ke
bahu kiri dan leher.
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sudah pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya

dan sekarang bertambah berat


Riwayat darah tinggi,
Riwayat kencing manis
Riwayat jantung

Riwayat Sosio Ekonomi


Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 11 April 18 Juni 2016

11

Pasien seorang ibu rumah tangga dan pembiayaan rumah sakit

ditanggung oleh BPJS


Pemeriksaan Fisik Didapatkan :
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital : tekanan darah
110/70 mmHg, nadi 115 x/m irregular, pernafasan 50x/m. Pada
kedua mata tampak ikterik dan eksoftalmus. Pada pemeriksaan
leherdidapatkankelenjartiroidmembesardanJVP5+4cmH2O.
Kelenjar tiroid membesar secara difus, simetris kanan dan kiri,
berukuran6x3,5cmdisekitarkartilagotiroid,tidaknyeritekan,
konsistensi kenyal, permukaan rata, dan ikut bergerak saat
menelan.Pada inspeksidanpalpasijantung Tampak pulsasi iktus
cordis Tampak pulsasi iktus cordis di ICS 6, 3 cm medial linea
midclavikularis sinistra, pada perkusi jantung didapatkan Batas
bawah jantung kiri berada di ICS 6, 3 cm medial linea midclavicula
sinistra, pada auskultasijantung bunyijantungIdanIIirregular
denganHR115x/menit.Terdapattremorpadaektremitasatas
EKG:aritmia, atrial fibrilasi, ST depresi
VI. DIAGNOSIS KERJA
-

Klinis hipertiroid (struma difusa toksis atau graves


disease)

SKA (NSTEMI)

Atrial fibrilasi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 11 April 18 Juni 2016

12

Cardiomegali klinis CHF

Hipoglikemia, Dengan Riwayat DM

Ikterik ec suspek obstruksi

Gangguan fungsi hepar

Hipokalsemia

Hiperkalemia

VII. RENCANA PENGELOLAAN


Non medikamentosa

Monitoring :

Keadaan umum

Tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, RR, suhu, saturasi O2)

Profil tiroid
Usul : USG tiroid, USG Abdomen, foto thoraks, fungsi tiroid ( TSH,
T4,T3)
Edukasi:

Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi


pasien, baik penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang

dapat terjadi.
Membantu memotivasi pasien untuk meminum obat teratur dan

kontrol jika sudah dapat rawat jalan


Menyarankan pasien untuk makan makanan yang sehat dan

penyesuaian kegiatan dan pekerjaan


Medikamentosa :
- O2 2-3 L/m
- Infus RL 12 tpm
- Inj ranitidine 2 x 1 amp
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 11 April 18 Juni 2016

13

Inj Nacl 1 flash


Inj HES 1 flash
Dextroxe 40 % 2 flash
Dextroxe 10 % 1 flash
Vascan 1 amp
PO:
Ceftriaxone 2 x 1 gr
Digoxin 2 x 0,25 mg
Curcuma 3 x 1
CPG 1 X 1
Hepamers 1 x 1
Tirosol 1 x 10 mg
Toritake 1 x 1 mg
Propranolol 3x 10 mg
Lovenox 2 x 0,4

Prognosis
Ad vitam

: dubia

Ad functionam

: dubia ad malam

Ad sanationam

: dubia ad malam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 11 April 18 Juni 2016

14