MINISTERIO DE SALUD
Y DEPORTES
PROTOCOLOS
DE ATENCIN DEL
SISTEMA NICO
DE SALUD:
SEGURO DE SALUD
PARA EL ADULTO MAYOR
SSPAM
LI
CAC
I
115
PUB
Movilizados por
el Derecho a la Salud y la Vida
SEGURO DE SALUD
PARA EL ADULTO MAYOR
SSPAM
Bolivia, 2009
PRESENTACIN
La nueva Constitucin Poltica del Estado determina que toda persona tiene derecho a la vida y a la integridad fsica, psicolgica y sexual.
En la SECCIN II.- DERECHO A LA SALUD Y A LA SEGURIDAD SOCIAL
El Artculo 35. I .- El Estado, en todos sus niveles proteger el derecho a la salud,
promoviendo polticas pblicas orientadas a mejorar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso de la poblacin a los servicios de salud.
El Artculo 36. I .- El Estado garantizar el acceso al Seguro Universal de Salud
II.- El Estado controlar el ejercicio de los servicios pblicos y privados de salud,
y lo regular mediante la Ley.
El Ministerio de Salud y Deportes en el Plan Nacional de Desarrollo Sectorial de
Salud, tiene como uno de sus objetivos estratgicos eliminar la exclusin social
en salud, para garantizar el acceso a la primera etapa que contempla la Ley del
Seguro Universal. ( Ley del Seguro de Salud para el Adulto Mayor).
Los documentos que se presenta en esta publicacin han sido realizados por un
equipo multidisciplinario del Ministerio de Salud y Deportes y validados en todo el
territorio de la Repblica. Adems de la insercin en dicho proceso a la Sociedad
Boliviana de Geriatra, profesionales geriatras y gerontlogos, representantes de
los SEDES, personal de salud operativo de los diferentes niveles de atencin, se
cont para este propsito con el apoyo tcnico y financiero de la Organizacin
Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud OPS/OMS Bolivia
y HelpAge International. Los Protocolos de Atencin Mdica del Seguro de Salud
Pblico Adulto Mayor se constituye en el marco de referencia y de aplicacin
obligatoria de acuerdo a la capacidad resolutiva de cada establecimiento de salud del Sistema Nacional de Salud.
NDICE GENERAL
PG
PRESENTACIN .................................................................................................................... 5
APLICACIN DEL MODELO DE ATENCIN SAFCI AL SEGURO DE SALUD PARA
EL ADULTO MAYOR SSPAM . .............................................................................................. 9
VALORACIN ....................................................................................................................... 21
PROTOCOLOS DE ATENCIN DEL SEGURO DE SALUD PARA
EL ADULTO MAYOR SSPAM ............................................................................................. 51
SNDROMES ESPECFICOS ............................................................................................... 51
ENFERMEDADES COMUNES EN LA ATENCIN PRIMARIA ............................................ 99
Movilizados por
el Derecho a la Salud y la Vida
SEGURO DE SALUD
PARA EL ADULTO MAYOR
SSPAM
Bolivia, 2009
MODELO SAFCI
APLICACIN DEL
MODELO SAFCI
AL SEGURO DE SALUD
PARA EL ADULTO
MAYOR SSPAM
NDICE
APLICACIN DEL MODELO DE ATENCIN SAFCI AL
SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR
PG.
I. DESCRIPCIN.................................................................................................................... 9
II. BASES CONCEPTUALES.................................................................................................. 9
III. CARACTERSTICAS DEL MODELO................................................................................. 10
IV. REPRESENTACIN SISTMICA DEL MODELO............................................................. 11
V. DESCRIPCIN DE NIVELES DE ATENCIN , FUNCIONES,
OBJETIVOS Y ACTIVIDADES........................................................................................... 11
Todos los establecimientos de salud sean: Pblicos, Medicina Tradicional, Seguridad Social, ONGs,
Iglesias, Privados con y sin fines de lucro, otros, pueden participar del SSPAM.
Los establecimientos de salud que prestan atencin al SSPAM, deben obligatoriamente generar, a travs de las Gerencias de Red y SEDES al Ministerio de Salud y Deportes, informacin sobre el nmero
de afiliados, prestaciones atendidas, cobro y pago de prima de cotizaciones.
El Ministerio de Salud y Deportes a travs de la Coordinacin del SSPAM, informar mediante el SEDES
a todos los Gobiernos Municipales y Establecimientos de Salud, al inicio de cada periodo cuatrimestral
el factor de variacin de la UFVs, para realizar los clculos respectivos para el cobro y pago de la prima
de cotizaciones.
La afiliacin es total responsabilidad del Gobierno Municipal cuya lista de personas mayores afiliadas
se debe enviar a todos los establecimientos de salud con los cuales suscribi convenios de atencin
medica, estas listas servirn de base para el cobro y pago de cada periodo cuatrimestral. El pago
se realiza directamente al establecimiento de salud segn los procedimientos de la normativa legal
vigente. El Gobierno Municipal firma con los establecimientos de salud un convenio por cada nivel que
incluye el detalle de las prestaciones y servicios as como el rol de cada una de las partes.
En este sentido el Seguro de Salud Para el Adulto Mayor (SSPAM), integrado al nuevo modelo SAFCI,
entiende que el envejecimiento activo es el proceso de optimizacin de las oportunidades de salud, participacin y seguridad con el fin de mejorar la calidad de vida de las personas mayores. El envejecimiento
activo se aplica tanto a los individuos como a los grupos de poblacin.
En trminos de gestin, un modelo de atencin en salud, se constituye para ordenar el sistema para que
ste pueda responder a necesidades y demandas en una realidad concreta. Responde a las necesidades
de salud sentidas, percibidas y a demanda de las personas adultas mayores, para dar cumplimiento a las
disposiciones establecidas en la Ley 3323 y su D.S. 28968 de legislacin que debe conocer el personal
de salud.
La construccin e implementacin de un Modelo de Atencin en el SSPAM, se basa en un conjunto de
principios, valores, elementos, normas e instrumentos que lo distinguen con su puesta en prctica se
pretende trascender de una situacin NO deseada a otra SI deseada. Para lograr esto se requiere de una
voluntad poltica de todos los actores (MSD, SEDES, Gobiernos Municipales, DILOS, Organizacin de
Adultos Mayores, Autoridades sindicales, Personal de Salud, Pueblos Indgenas, Originarios Campesinos
y otros).
Evita, o por lo menos detiene, la institucionalizacin de las personas adultas mayores en hospitales,
casas de acogida, etcetera, procurando la integracin familiar.
Pesquisa y detecta de forma precoz problemas de salud en sus distintas fases de desarrollo, a travs
de acciones de prevencin primaria, secundaria y terciaria.
Selecciona y prioriza necesidades de accin segn criterios de poblacin, grupos etreos, magnitud,
trascendencia, inters local y vulnerabilidad de los daos.
Conforma redes locales de atencin en salud de primer, segundo y tercer nivel, sustentadas en la
infraestructura de los entes gestores, del sistema de salud pblico de cada municipio, Seguridad de
Corto Plazo, medicina tradicional y de las organizaciones no gubernamentales, de entidades religiosas,
Privados sin fines de lucro.
Permite el registro de todos los adultos mayores mediante la afiliacin, responsabilidad que se da a los
Gobiernos Municipales, como componente de la planificacin y del desarrollo humano sostenible para
Vivir Bien.
Establece las determinantes de salud que influyen en los adultos mayores y tambin en las familias y
las comunidades, mediante la apertura de la Carpeta Familiar, permitiendo realizar el seguimiento de
su estado de salud y garantizar el ejercicio de sus derechos a la Salud.
Hace posible el Control Social, que es el derecho y obligacin de las organizaciones e instituciones de
la Sociedad Civil, el Comit de Vigilancia y agrupaciones de adultos mayores, para conocer, supervisar
y evaluar los resultados de la aplicacin del Seguro, as como el acceso a la informacin que produzcan
las instituciones que intervienen en la gestin del seguro (captulo VI del DS 28968).
Es flexible para adecuarse a las condiciones locales.
11
La organizacin de la atencin integral a las personas adultos/as mayores en este primer nivel requiere
del apoyo de los responsables de los establecimientos de salud, DILOS y Gobiernos Municipales, quienes realizarn gestiones para conformar las Redes Municipales de Salud, adems de movilizar potencialidades locales en busca de sinergias con instituciones y organizaciones comunitarias que permitan
viabilizar las funciones y actividades descritas.
La atencin integral a las personas adultas mayores, en el primer nivel de atencin, define como instancia de base comunitaria y de articulacin la comunidad con sus servicios de salud y como instancia institucional de prestacin de servicios de primer nivel al sistema de medicina familiar, siendo
a su vez la puerta de ingreso al Seguro.
Funciones
a) Promocin y educacin para la salud
Objetivo
Capacitar a personas adultas mayores y al entorno familiar, para fortalecer valores de solidaridad, ejercicio de derechos, as como para la formacin de redes sociales para que logren un cambio de estilo de
vida que favorezca su envejecimiento activo.
Actividades
Talleres y otras actividades con las organizaciones sociales de los adultos mayores para propiciar
estilos de vida saludables para un envejecimiento activo.
Talleres y otras actividades con las organizaciones sociales, ONGs, colegios, Iglesias, sindicatos,
consejos comunitarios, capitanas, tentas, ayllus y otros, para la formacin de redes sociales de
apoyo.
Ferias de salud, que permitan sensibilizar, concientizar y educar a la poblacin, sobre la salud del
adulto mayor.
b) Prevencin primaria
Objetivo
Prevenir la aparicin de la comorbilidad y fortalecer capacidades en las personas adultas mayores.
Actividades
12
Talleres de capacitacin con las familias, comunidades, barrios, capitanas, ayllus, tentas, marcas
y/o cuidadores de las personas adultas mayores, para la prevencin de las cadas, el acondicionamiento de la vivienda, el uso de recursos de apoyo, el manejo de su alimentacin, nutricin y estmulo de sus capacidades.
Valoracin y asesoramiento biopsicosocial a las personas adultas mayores y sus familiares para
prevenir y asistir en situaciones de negligencia, abandono, maltrato y violencia intrafamiliar, intergeneracional, con enfoque de gnero e interculturalidad.
Talleres de asesoramiento y apoyo psicolgico, a familiares y/o cuidadores de las personas adultos
mayores con trastornos afectivos y cognitivos.
Talleres de capacitacin a recursos humanos comprometidos con la implementacin del modelo, a
todo prestador de salud en promocin, prevencin y manejo del adulto mayor (POA de salud con
recursos municipal IDH, CPT).
c) Prevencin secundaria
Objetivo
Disminuir la carga de comorbilidad por problemas de salud de fcil deteccin realizando su bsqueda activa y una intervencin oportuna.
Realizar atencin en consultorio, en domicilio donde no existen centros de salud aplicando normas
de atencin clnica para las personas adultos mayores y procurando la resolucin de por lo menos
el 80% de los problemas de salud en el primer nivel de atencin.
Actividades
Campaas de deteccin e informacin para la prevencin del cncer de mama, del cncer de cervix
uterino, del cncer de prstata de acuerdo a procedimientos normados.
Campaas de informacin y deteccin de hipertensin arterial y complicaciones, de acuerdo a procedimientos normados, con instrumentos de medicin estandarizados.
Campaas de informacin y deteccin de diabetes y complicaciones de acuerdo a procedimientos
normados y aplicando pruebas de sensibilidad y especificidad probados.
Deteccin de trastornos de la visin de acuerdo a procedimientos normados y pruebas de sensibilidad y especificidad probada.
Deteccin de trastornos de la audicin de acuerdo a procedimientos normados y pruebas de sensibilidad y especificidad probadas. (la realizacin de campaas enfocadas a la determinacin de
trastornos de la visin y audicin slo quedarn con fines diagnsticos pues el SSPAM no contempla
ninguna medida correctiva del trastorno)
Atencin domiciliaria de las personas adultas mayores priorizando a todas aquellas personas con
discapacidad.
Atencin de todos los adultos mayores, promoviendo la consulta regular del asegurado durante el
ao presentando el carnet de salud del adulto mayor en coordinacin con la autoridad local en salud,
aplicando los instrumentos de valoracin.
Referencia al nivel de mayor complejidad, ante sospecha de alguna comorbilidad, permitiendo un
diagnstico precoz y tratamiento correspondiente previo consentimiento informado.
d) Prevencin terciaria
Objetivo
Realizar la rehabilitacin de los adultos mayores y su reinsercin en la vida familiar social y comunitaria.
Actividades
Procesos de capacitacin y sensibilizacin familiar, social y comunitaria
Rehabilitacin individual segn requerimientos de la persona
Actividades individuales y grupales que permita mantener el envejecimiento activo
13
El segundo nivel de atencin corresponde al hospital bsico de apoyo, con atencin ambulatoria de
especialidad de mayor complejidad y la internacin hospitalaria en las especialidades bsicas de medicina interna, ciruga, gineco-obstetricia, nutricin, odontologa, sus servicios complementarios de diagnstico y tratamiento, y opcionalmente traumatologa. Se debe trabajar para que el segundo nivel tenga
la especialidad de geriatra.
Funcin
Objetivo
Disminuir la morbilidad, discapacidad y mortalidad por causas evitables.
Actividades
Valoracin geritrica integral en profundidad incluyendo la valoracin sensorial a cargo de un equipo multidisciplinario especializado, incluyendo la atencin odontolgica especializada y la atencin
psicolgica.
Valoracin, asesoramiento y tratamiento nutricional.
Servicios especializados para la atencin de los sndromes geritricos: Deterioro cognitivo, incontinencia urinaria, depresin, cadas, inmovilidad, deterioros sensoriales, malnutricin.
Funcin
Objetivo
14
Disminuir la morbilidad, discapacidad y mortalidad por causas evitables, brindando atencin en las
diversas especialidades con nfasis en gerontologa y geriatra.
Actividades
4. Fortalecimiento
De acuerdo a la capacidad resolutiva existente de los servicios de salud, es necesario realizar un fortalecimiento de los diferentes niveles para su acreditacin, asimismo proponer diferentes alternativas de
provisin de servicios, hasta lograr tener los 3 niveles con cobertura nacional.
A fin de asegurar la continuidad de la atencin, se debe:
Desarrollar la capacitacin del recurso humano en salud en pre grado, post grado y formacin continua.
Optimizar los recursos humanos ya formados en gerontologa y geriatra organizando equipos mviles geritricos que pueden asumir la prestacin de los servicios especializados en el segundo y
tercer nivel de atencin, as como fortalecer la capacidad de estos niveles.
Priorizar el fortalecimiento del primer y segundo nivel, con recursos humanos e incentivos.
Disminuir la brecha de recursos humanos de odontologa, nutricin y otros.
Mejorar el anlisis de necesidades para la planificacin.
Realizar pasantas de estudiantes de Ciencias de la Salud en el primer y segundo nivel. Tambin
facilitar intercambios y pasantas de los equipos de diferentes niveles.
15
Funciones de enfermera
Colaborar con el mdico en las actividades de valoracin, seguimiento post-teraputico y programacin de la atencin por cita previa, segn organizacin del equipo. En caso de que el equipo
no incluya a un mdico, asumir ms protagonismo en la valoracin, prescripcin y referencia del
usuario.
Prestar atencin de enfermera en consultorio e itinerante.
Auxiliar de enfermera
Asumir las funciones definidas por el equipo de salud enmarcadas en los manuales de funciones vigentes
En caso de ser solo(a), o bajo la supervisin del mdico o la enfermera, realizar las siguientes actividades:
Aplicar la valoracin geritrica y orientacin mdico social del adulto mayor.
Identificar a adultos mayores vulnerables y de acuerdo a la complejidad, referir.
Actividades de educacin y promocin en concentracin y atencin domiciliaria. Los temas de informacin deben incluir sobre la afiliacin del SSPAM, estilos de vida saludables, nutricin, prevencin
de maltrato
Promover en la comunidad un trato digno y respetuoso
Atencin de enfermera ambulatoria o domiciliaria
Actividades de recreacin, grupos de autocuidado, autoestima y otro.
A continuacin se presenta un resumen de distribucin de funciones que los equipos debern tomar en
cuenta dependiendo de los lugares y recursos. Se resume las funciones de primer nivel en una lista de 10
puntos:
Mapeo de la poblacin mayor de 60 aos
Acciones de prevencin y promocin
Valoracin geritrica
Atencin ambulatoria en consultorio
Atencin domiciliaria
Atencin de enfermera
Rehabilitacin
Coordinacin en equipo de salud
Coordinacin con la comunidad y otras instituciones
Monitoreo epidemiolgico
17
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Mdico/a
Lic. Enfermera
Auxiliar de
Enfermera
Odontlogo
RPS
XX
XXX
XX
XXX
XXX
XX
XX
XX
XXX
XXX
XX
XXX
XXX
XX
XXX
XX
XXX
XX
XXX
XXX
XX
XX
XX
XXX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
10
XXX
XXX
XX
XX
XXX Liderazgo
XX Participacin
X
Apoyo
18
VALORACIN
VALORACIN
Movilizados por
el Derecho a la Salud y la Vida
SEGURO DE SALUD
PARA EL ADULTO MAYOR
SSPAM
Bolivia, 2009
NDICE
VALORACIN
PG.
INTRODUCCIN .................................................................................................................. 21
I. ASPECTOS CONCEPTUALES DE LA ATENCIN EN SALUD A
VALORACIN
INTRODUCCIN
La elaboracin de protocolos es parte de un proceso para mejorar la cobertura y calidad de la atencin
que los entes gestores prestan a las personas adultos mayores. Las normas son instrumentos de apoyo
para la supervisin y evaluacin del diseo profesional as como una gua para mejorar la calidad de la
prestacin ofrecida por el servicio. Su contenido ha sido elaborado en este sentido, con valores como el
respeto, solidaridad y adecuada a su cultura con las personas adultos mayores, superando los prejuicios
acerca del envejecimiento y reconociendo sus derechos establecidos en la Ley 3323 y el cdigo de Seguridad Social. No pretenden substituir a protocolos establecidos por hospitales ni hacer excepcin a los
protocolos vigentes en otros programas
Su aplicacin ser efectivizada por personal de salud, en particular l que presta servicios en el primer
nivel de atencin del sistema de salud.
Los protocolos se basan en los conceptos y enfoques modernos de la geriatra y la salud pblica. En su
elaboracin se ha tomado como base el documento de la OPS/OMS GUA CLNICA PARA LA ATENCIN
PRIMARIA DE LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES, documentos de Protocolos del INASES y otros
documentos de referencia.
A su vez el envejecimiento es un proceso natural del ciclo vital que no significa enfermedad o dependencia. As no toda persona mayor es un enfermo y el trabajo con esta persona debe ser enfocada a la
preservacin de su funcionalidad e independencia.
Envejecimiento individual
Es importante puntualizar que cada sujeto envejece en forma individual y que cada rgano se desgasta
en forma independiente en una misma persona, as, dos ancianos de la misma edad pueden ser tan diferentes en su aspecto externo, en su marcha, fuerza muscular, funciones mentales superiores, etc., que
prcticamente son el extremo opuesto uno de otro; podemos ver a diario sujetos de 90 aos totalmente
funcionales, con una lucidez y una memoria casi impecables, as tambin vemos a personas de 75 aos
o menos con mucha limitacin funcional o con alteraciones cognitivas que no les permiten siquiera ser
independientes en las actividades de la vida diaria.
Esta amplia variacin se debe a un gran espectro de maneras de envejecer. Por tanto, conociendo la
gran heterogeneidad de las personas mayores, la valoracin geritrica es el instrumento indispensable para la evaluacin individual y para determinar la intervencin adecuada a cada persona.
No debemos limitarnos a una valoracin biolgica/orgnica pus sta no es suficiente y se debe incluir la
evaluacin psicosocial.
A efectos de una mejor comprensin del cmo se manifiestan los problemas de salud en las personas
adultos mayores, es necesario tomar en cuenta algunas especificidades.
21
Sabemos que en Bolivia, el 7% de la poblacin es mayor de 60 aos, con un incremento de la tasa anual
del 3,54% en el periodo intercensal (1992-2001) un ritmo de crecimiento evidentemente superior al de
la poblacin total del pas, la cual registr una tasa de crecimiento del 2,74%. Actualmente ya no es raro
encontrar personas mayores de 80 aos que requieran atencin especial; por tal razn, la valoracin adecuada de estos grupos de personas es de vital importancia, y no tan slo por el mdico geriatra, sino ms
bien por el mdico de primer contacto (mdico general, familiar, internista y otros profesionales).
Especificidades
Algunas manifestaciones de la patologa aguda en este grupo etreo, son atpicas respecto a los estndares encontrados en los jvenes, difciles de interpretar y varias veces confunden al mdico, exponiendo
al paciente a otros problemas caractersticos de esta edad: la polifarmacia e iatrogena. Esta particularidad
es una de las razones por la cual se puede disear modelos especficos de presentacin de la enfermedad
en geriatra que constatan con el modelo mdico que prevalece.
Un mismo proceso patolgico se comporta de distinta manera en los extremos de vida, los sntomas y
signos que parecen corresponder a una misma enfermedad en adultos jvenes y adultos mayores tienen
distinta etiologas.
La multimorbilidad es frecuente en las personas adultas mayores complicando el diagnstico y el tratamiento.
Otros factores involucrados en las manifestaciones de la enfermedad del adulto mayor, son el deterioro
de la capacidad econmica, la dificultad del acceso a los servicios de informacin, discriminacin y a la
posibilidad del deterioro familiar (abandono) y su entorno.
En la relacin con el usuario adulto/a mayor es importante tener una actitud de bsqueda activa de los
problemas de salud toda vez que en un nmero significativo de casos las personas adultas mayores no
encuentran una respuesta teraputica adecuada a sus necesidades. Las opiniones son: no me atienden,
estn apurados, no tienen paciencia, no me examinan, me dan lo mismo, sigo igual. El personal de salud
debe tomar en cuenta que las personas mayores reportan de forma insuficiente su enfermedad y que los
patrones de presentacin y respuesta a la enfermedad estn alterados y que a menudo el personal de
salud no reconoce la influencia de los factores psicosociales en su enfermedad y en particular los usos y
costumbres.
El contenido de la gua que se presenta, siguen los lineamientos de la OPS/OMS en la atencin de esta
poblacin y estn orientados a prevenir, detectar, anticipar e invertir precozmente en las siguientes condiciones:
INMOVILIDAD
INESTABILIDAD
DEPRESIN
INCONTINENCIA
TRASTORNOS SENSORIALES
MALNUTRICIN
Estas condiciones que son parte de los sndromes geritricos se presentan en mayor o menor medida
segn cmo haya envejecido la persona. La enfermedad de base obviamente tiene relacin con la red de
apoyo, es decir, la parte mdica y sobre todo familiar, para evitar que progrese o coadyuven a la morbimortalidad.
As tambin se enuncia:
La iatrogenia como un problema controlable y prevenible a travs de un adecuado manejo de los medicamentos.
Formas de abusos (La violencia, maltrato, abandono y discriminacin)
La salud sexual y reproductiva
Inmovilidad
La inmovilidad es un riesgo para la dependencia funcional, en nuestro medio, debido a una concepcin
cultural equivocada que el envejecimiento se asocia al descanso con la inmovilidad. Generalmente se
aconseja a las personas mayores quedarse en cama, estar sentados y si estn enfermos se les condena
a la postracin. La inmovilidad, por si misma puede desarrollar otros problemas de manera independiente
a la enfermedad que ocasiona sta y desde luego contribuir a sus complicaciones. Entre las complicaciones ms frecuentes estn las ulceras por presin (escaras por decbito), las contracturas, la impactacin
fecal, incontinencia y la depresin, entre otras. Pueden dar lugar tambin a la atrofia muscular dificultando
la marcha y de esta manera contribuir a formar un crculo perverso entre dificultad para la marcha e inmovilidad (Ver Escala de Tinetti).
Debido a lo anterior es importante promover la actividad fsica y la movilizacin.
Inestabilidad
La inestabilidad postural es un signo de alarma para descubrir otra sintomatologa pero sobre todo para
realizar acciones de prevencin. La inestabilidad postural deviene en cadas y stas en fracturas. Una fractura en las personas mayores es causal de varias complicaciones que resultan en discapacidad y muerte
(Ver Escala de Tinetti).
La inestabilidad postural debe ser detectada, para evitar cadas y estas deben ser investigadas.
Incontinencia
La incontinencia de heces y orina es de gran impacto en el bienestar y calidad de vida de las personas
que la padecen. En las personas adultas mayores el impacto es mucho ms alto, por cuanto afecta su
independencia, disminuye aun ms su autoestima, limitando sus actividades sociales. Una de las causas
de incontinencia es la falta de atencin cuando la persona requiere ayuda para ingresar al bao o para
utilizar una chata o un bacn.
Detectar y tratar las causas de incontinencia, as como mitigar el impacto psicosocial, para mantener el autoestima y el relacionamiento social.
23
Malnutricin
El peso es un indicador necesario, pero no suficiente para medir la composicin corporal. En cambio, la
comparacin del peso actual con pesos previos, permite estimar la trayectoria del peso. Esta informacin
es de utilidad, considerando que las prdidas significativas son predictivas de discapacidad en el adulto de
edad avanzada. Preguntar si ha perdido ms de 5 Kg en los ltimos seis meses o 2.5 Kg en tres meses,
debe incluir una evaluacin completa. (IMC)
Para la evaluacin de estado nutricional en la comunidad utilice el mini tamizaje del estado nutricional en
la comunidad (ver Mini Tamizage de Nutricin).
La evaluacin clnica del estado nutricional pretende, mediante tcnicas simples, obtener
una aproximacin de la composicin corporal de un individuo. Importante informacin
adicional se puede obtener conociendo la dieta habitual, los cambios en la ingesta, los
cambios en el peso, as como la capacidad funcional de la persona adulto mayor.
El peso y la talla son las mediciones ms utilizadas. Solas o combinadas, son buenos indicadores del
estado nutricional global.
Depresin
La depresin no es tristeza nicamente. La depresin es una enfermedad que debe ser tratada. La depresin no es en modo alguno parte necesaria del envejecimiento. Los sntomas y las enfermedades depresivas son comunes y deben ser tratadas. Los signos de depresin con frecuencia pasan desapercibidos.
Las personas deprimidas sufren de desesperanza y pueden pensar que es intil reportar sus sntomas.
Adems, por la estigmatizacin social a la enfermedad mental, algunos adultos mayores no mencionan
estos problemas.
Los trastornos depresivos pueden ser primarios cuando no hay otra causa que est provocando este trastorno. O secundarios cuando estn provocados por otras afecciones; por ejemplo, pueden aparecer en el
curso de una enfermedad crnica. (ver Escala de Yesavage)
Si un personal de salud no da importancia a estas quejas o piensa que
son parte del envejecimiento, el diagnstico ser pasado por alto.
Trastornos sensoriales
24
La presencia de alteraciones sensoriales en el adulto mayor tiene una alta incidencia, siendo de los factores directamente implicados en la morbimortalidad de la poblacin de edad avanzada. As, es frecuente
encontrar situaciones donde la evaluacin integral y el abordaje diagnstico se dificultan por una situacin
de dficit sensorial.
Adems de tener consecuencias para la comunicacin entre el profesional de salud y el adulto mayor, los
trastornos sensoriales pueden producir:
Cambios en el comportamiento.
Dificultad para la alimentacin, limitacin en las compras, reduccin en la capacidad de auto cuidados
y disminucin de la movilidad (Ver Escalas de ABVD, AIVD, Tinetti).
Repercusiones en la esfera psicolgica: tendencia a la depresin, irritabilidad y aislamiento. (Ver Escalas de Yesavage y Pfeffer)
La iatrogenia
A esta problemtica, es necesario llamar la atencin sobre un potencial sndrome provocado por tratamientos, la iatrogenia:
La iatrogenia es uno de los principales problemas que aquejan a las personas adultas mayores. Esto
debido a dos factores: la disminucin de la franja teraputica y la tendencia al uso de un mayor nmero
de medicamentos. Lo cual favorece la interaccin medicamentosa produciendo una mayor cantidad de
efectos adversos. Los efectos adversos son dos o tres veces ms frecuentes en las personas adultas
mayores.
Es tambin iatrogenia el no prescribir medicamentos o no realizar un tratamiento indicado y oportuno, justificando la decisin por tratarse de una persona adulta mayor.
Formas de abusos
El abuso en sus diferentes aspectos (la violencia, maltrato, abandono y discriminacin) a las personas
adultas mayores se define como cualquier accin, serie de acciones, o la falta de accin apropiada, que
produce dao fsico o psicolgico y que ocurre dentro de una relacin de confianza. Estas pueden tomar
distintas formas: fsico, psicolgico, emocional, econmico o negligencia y abandonado.
La negligencia o abandono puede ser intencionada o no intencionada. Intencionada es cuando el cuidador
y/o el entorno por prejuicio o descuido dejan de proveer a la persona adulta los cuidados apropiados para
su situacin. Negligencia o abandono no intencionado, es cuando el cuidador y/o el entorno no proveen los
cuidados necesarios por ignorancia o porque es incapaz de realizarlos.
Por su posicin en la sociedad y en muchas veces su dependencia de vida de cuidadores, los adultos
mayores corren un riesgo mayor de ser explotados y abusados en diferentes maneras.
En toda consulta con los adultos mayores, el profesional de salud debe ser atento sobre los
indicadores fsicos y emocionales de abuso que podrn necesitar una intervencin social.
En muchos casos una disfuncin sexual est ligada a otros factores como diabetes mellitas, demencia,
artritis, enfermedades cardio-vasculares o medicamentos. A la vez, hay medicamentos que ayudan al funcionamiento sexual y permiten una continuacin de la vida sexual de la persona en mejores condiciones.
Es importante que el personal de salud tenga un entendimiento de los cambios
fsicos del cuerpo en el proceso de envejecimiento para tranquilizar a los adultos
mayores sus inquietudes en relacin a la salud sexual; y para tomar en cuenta como
indicadores sobre otras patologas o una reaccin a unos medicamentos.
Los hombres y mujeres de edad tienen derecho a una vida sexual y a tener relaciones sexuales seguras.
Al igual que otras personas, ellos tambin deben ser aconsejados para que reduzcan el nmero de parejas
sexuales y que usen preservativos en forma sistemtica y correcta. Sigue siendo esencial para evitar el
riesgo de contraer una ITS, incluido el VIH. A la vez, tienen derecho a las mismas detecciones de enfermedades y cncer que otros grupos generacionales.
26
Evaluacin clnica:
Evaluacin social:
Evaluacin funcional:
Evaluacin mental:
No existe una frmula rgida para la valoracin de un adulto mayor; sta debe ser centrada en la persona,
reconociendo su individualidad y la heterogeneidad de este grupo de poblacin.
A. Valoracin Clnica
La valoracin clnica del adulto mayor es el proceso diagnstico multidimencional y disciplinario, destinado
a cuantificar en trminos funcionales las capacidades y problemas mdicos, mentales y sociales de la
persona adulta mayor, con la intencin de elaborar un plan de promocin, prevencin, atencin y/o rehabilitacin segn corresponda.
El objetivo de la valoracin clnica es cualificar y cuantificar patologas sintomticas, identificar patologas
desconocidas, evaluar sus efectos sobre la funcin planificar priorizando la intervencin teraputica.
La valoracin clnica incluir la historia clnica, la valoracin geritrica y el examen fsico y debe seguir los
pasos siguientes:
A.1 Historia clnica geritrica
Se debe utilizar un lenguaje lento, claro, con tonos graves, preferiblemente en el lenguaje materno hablando al adulto mayor frente a frente para que aprecie nuestros gestos y movimientos de labios, eliminando
ruidos de fondo y procurando una buena iluminacin. En lo posible, el adulto mayor debe utilizar todas las
prtesis que tenga (audfonos, lentes, incluso prtesis dental). Puesto que el curso del pensamiento suele
ser lento, debemos esperar lo suficiente para obtener respuesta.
Antecedentes
Realice una revisin de los antecedentes patolgicos personales, debiendo profundizar en las patologas crnicas que se mantienen activas.
Al interrogar acerca de por qu viene a la consulta y cules son sus principales molestias, no deje de
incluir la bsqueda intencionada de: dificultades sensoriales y problemas de salud oral.
En el interrogatorio por aparatos y sistemas, asegrese de preguntar acerca de cambios en el estado
funcional a lo largo del ltimo ao, cambios en el hbito intestinal, afecciones osteo-articulares y problemas sexuales.
27
Es conveniente adoptar una posicin cercana, de frente a la fuente de luz, atendiendo a posibles deficiencias de la audicin.
Ordene mentalmente, cuales son los principales problemas mdicos, sociales, funcionales o mentales.
Anote en la historia clnica los de mayor importancia y cmo poder afrontarlos o solucionarlos con los
medios disponibles.
sensoperceptivas (audicin, visin, olfato, gusto) y la depresin. No olvidar indagar sobre la sexualidad
del adulto mayor, un tema plagado de conceptos errneos tanto por el paciente, los familiares y el equipo
de salud.
La enfermedad actual
Debe indagarse la cronologa de los hechos desde el momento de mxima salud recorriendo por acontecimientos no slo clnicos sino tambin relacionarlos, si el caso lo amerita, con problemas funcionales,
mentales, sociales y emocionales (cadas, alteraciones de la memoria, alteraciones conductuales como la
jubilacin, la muerte de un ser querido, son algunos ejemplos a tomarse en cuenta).
Generalmente el motivo de consulta en la mayora de los casos comprende sntomas numerosos e inespecficos fluctuantes sin conexin; por tal motivo, el personal de salud debe ser hbil para encontrar aquellos
sntomas de reciente inicio o las modificaciones de aquellos que previamente aquejaban al adulto mayor,
dando importancia a estos de mayor relevancia sin dejar de lado los otros sntomas secundarios y en particular su lgica cultural.
A.2. Examen Fsico
Comenzar desde el aspecto externo: el examen fsico comienza con la observacin del adulto mayor
cuando camina de la sala de espera al cuarto de examen. Es importante identificar: higiene, ropa, expresin del estado de nimo, hidratacin, coloracin, etc.
Valorar el peso y la talla, calculando el ndice corporal. Una prdida significativa de la masa corporal debe
alertar sobre un problema nutricional cuya causa debe ser investigada. Estos datos son muy importantes
tanto para la enfermedad actual como para el seguimiento.
ndice de Masa Corporal:
28
El IMC ideal para los adultos mayores no est definido, pero se ubica dentro de un amplio margen,
estimado actualmente as: mayor que 23 y menor que 28. No existe evidencia de que en el adulto
mayor las cifras ubicadas cerca del rango superior se asocien con un aumento significativo de
riesgo. Sin embargo, niveles significativamente ms altos o bajos que este rango no son recomendables, especialmente si se asocian a otros factores de riesgo.
Tomar signos vitales: Tome la presin arterial mientras la persona mayor este sentada y parada.
Es importantes la toma de la presin arterial en decbito y bipedestacin para evaluar una hipotensin ortosttica, la maniobra de Osler para destacar una seudo hipertensin. Debido a que las
arteras endurecidas por la arteriosclerosis puede elevar de 10 a 30 mmhg la presin sistlica medida con el esfingomanmetro, la maniobra de Osler es positiva cuando se palpa la arteria humeral
o radial pese a haberse insuflado el manguito del esfingomanmetro por encima de la presin
sistlica. Sin embargo su sensibilidad y especificidad son discutidas.
Al explorar la cabeza
Revisar el estado de las arterias temporales, pues su engrosamiento y dolor sugieren arteritis de la
temporal.
Descartar presencia de caries, restos radiculares, el estado de la mucosa oral habiendo retirado las
prtesis dentales en busca de zonas de leucoplasia, lesiones malignas y ulceras por prtesis mal ajustadas, revisar estado y funcionalidad de la prtesis.
Examinar audicin, los conductos auditivos externos en busca de tapones ceruminosos, y en su caso,
verificar el estado de la prtesis o audfonos.
En la exploracin del cuello, con el paciente en posicin sentado
Se investigar la presencia de soplos carotideos, ingurgitacin yugular, adenomegalias;
La palpacin de la tiroides puede ser muy dificultosa por la rigidez cervical secundaria a contractura
muscular o por osteoartrosis.
A nivel del trax
Un examen de mamas con la misma minuciosidad que en la mujer adulta en busca de lesiones tumorales (la presencia de acmulos ganglionares y reduccin del tejido adiposo puede ser contundente).
Medir la frecuencia respiratoria; hasta de 24 por minuto, es normal; su elevacin es un dato precoz y
sensible de infeccin respiratoria e insuficiencia cardiaca.
Al examen con estetoscopio, puede existir crepitantes bibasales fijos y soplos sistlicos cardiacos, hasta en un 50%, que no tienen significado patolgico.
En el examen del rea cardaca:
Se debe medir la frecuencia cardaca (60 a 90 latidos por minuto), buscar la presencia de una arritmia
y la presencia de un soplo.
En la exploracin del abdomen
Se buscar la presencia de eventraciones o hernias, un globo vesical indoloro, masas tumorales, hasta
aneurismas articos.
Se prestar especial importancia a las manifestaciones atpicas de una apendicitis del anciano, colecistitis, litiasis renal, etc.
El tacto rectal nos brinda especial informacin sobre la presencia de fecalomas, rectorragias, melena
no evidenciada por el paciente, lesiones hemorroidales o tumorales anorectales, estado de la prstata
en el hombre y de la cavidad pelviana en la mujer.
29
En las extremidades
La visin
Identificar problemas en la agudeza visual con la tarjeta convencional.
Usar una tarjeta convencional y evaluar si el paciente ve a 20/40 cm.
Registrar la visin de cada ojo por separado con o sin lentes.
Los pacientes con presbicia deben leer a travs del segmento bifocal.
Los pacientes con miopa deben ser evaluados solo con anteojos. Referir al oftalmlogo-optometrista
si la visin es anormal.
No olvidar preguntar sobre el estado de los anteojos y la presencia conocida (y/u operacin) de cataratas.
La observacin de las pupilas puede revelar una catarata. Si posible, realizar un fondo de ojo.
30
Analizar las fuentes de ayuda que recibe el adulto mayor o pueda recibir
Evitar el aislamiento y la marginacin
Determinar si el adulto mayor anciano puede seguir viviendo en su entorno y analizar los servicios sociales que precisa.
A continuacin se presenta un esquema de evaluacin e intervencin en el caso de maltrato, abandono, violencia y discriminacin:
B.1 El maltrato se presenta de diferentes formas:
ABUSO FSICO
Empujones
Golpes
Forzar al paciente a
comer o tomar algo.
Colocar en una posicin
incorrecta al paciente.
Amarrar o sujetar
al paciente.
Pellizcos.
Quemaduras (cigarros,
lquidos etc.).
Heridas.
Fracturas.
Jalar el pelo.
Sacudirlo.
Tirarle o derramarle
agua o comida encima.
Abuso sexual.
PSICOLGICO O
EMOCIONAL
Amenazas de abandono
Amenazas de
acusaciones
Acoso
Intimidacin con
gestos o palabras
Infantilizacin
ECONMICO
NEGLIGENCIA O
ABANDONO
Descuidar la hidratacin
Descuidar la nutricin
lceras de presin
sin atender
Descuidar la
higiene personal
No atender lesiones
abiertas
Mantener un ambiente
poco sanitario
Abandonar a la persona
en la cama, en la calle o
en algn servicio pblico.
31
32
33
C. Valoracin Funcional
Su deterioro puede ser indicador precoz de la enfermedad an antes de la aparicin de los sntomas
clnicos.
Sirve para cuantificar diferencias en el impacto de enfermedades del adulto mayor
Tiene un valor especial para anticipar y evaluar resultados en la teraputica y de rehabilitacin.
La evaluacin del estado funcional es necesaria en virtud de que:
El grado del deterioro funcional no puede estimarse a partir de los diagnsticos mdicos en un adulto
mayor.
El deterioro de la capacidad funcional constituye un factor de riesgo para numerosos eventos adversos
como las cadas y la institucionalizacin.
Estos problemas de salud condicionantes de deterioro funcional en los adultos mayores de no ser tratados
pueden conducir a situaciones de incapacidad severa (inmovilidad, inestabilidad, deterioro intelectual) y
ponen al individuo en riesgo de iatrogenia. Una de las mejores maneras de evaluar el estado de salud de
los adultos mayores es mediante la evaluacin funcional la cual se define por medio de tres componentes.
La evaluacin provee los datos objetivos que pueden indicar la futura declinacin o mejora en el estado
de salud y que permite al personal de salud intervenir de forma apropiada.
La valoracin de la funcin adquiere una dimensin muy especial en la evaluacin de los adultos mayores
porque:
Baarse
Vestirse
Usar el inodoro
Movilizarse (entrar y salir de la cama)
Continencia
Alimentarse
Uso de transporte
Ir de compras
Uso del telfono
Control de frmacos
Capacidad para realizar las tareas domsticas
C.1 Funcionalidad
Se puede utilizar como primer instrumento el anlisis de las Actividades Bsicas de la Vida Diaria ABVD,
escala basada sobre el ndice de Katz (ver instrumento de valoracin y ver anexo). La escala permite encontrar alteraciones de la funcionalidad del adulto mayor as como determinar personas en riesgo, a quienes se tendr que aplicar pruebas ms elaboradas como las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria
(escala de Lawton o AIVD) o como escalas ms especficas (ver otros captulos).
El ndice de Katz es uno de los ms ampliamente utilizados y ms cuidadosamente evaluados. Se trata
de una escala sencilla cuyos grados reflejan niveles de conducta en seis funciones. Su carcter jerrquico
permite evaluar el estado funcional global de forma ordenada, comparar individuos y grupos y detectar
cambios a lo largo del tiempo. La escala consta de seis elementos y evala las ABVD proporcionando un
ndice de autonoma-dependencia en un breve tiempo de administracin.
Para complementar la prueba, se debe:
34
Observar cmo el paciente ingresa a la sala, cmo se sienta y se levanta de la silla. Obtener informacin adicional.
Corroborar la informacin con el acompaante si hubiera de terioro cognitivo.
Preguntar por las actividades realizadas en el mismo da de la visita.
D. Valoracin mental
Se valora separadamente la funcin cognitiva y la funcin afectiva.
La funcin cognitiva es la capacidad de realizar funciones intelectuales, por ejemplo: recordar, orientarse
o calcular. Los trastornos cognitivos pueden deberse a muy diferentes causas, desde trastornos ligeros
como el olvido benigno, hasta cuadros clnicos graves como la demencia.
La depresin y la ansiedad centran la atencin de la valoracin del estado afectivo. La depresin es el
trastorno psquico ms frecuente en los adultos mayores. Las personas afectadas suelen presentar: nimo
abatido, tristeza, tendencia al llanto, prdida de inters por el mundo que lo rodea, trastornos del sueo y
del apetito, prdida de autoestima e incluso ideas de suicidio.
35
Los cambios en el funcionamiento cognitivo y efectivo de los adultos mayores a menudo requieren accin
puntual y agresiva. Es especialmente probable que el funcionamiento cognitivo y afectivo en los pacientes
mayores decline durante una enfermedad o a causa de alguna lesin.
La evaluacin del estado cognitivo y afectivo del paciente es fundamental en la identificacin de cambios
tempranos en el estado fisiolgico, la capacidad de aprendizaje y la evaluacin de las respuestas al tratamiento.
En la Atencin Primaria, el profesional de salud debe poder administrar las siguientes herramientas para
la evaluacin del estado mental del adulto mayor:
El Mini Examen del Estado Mental (MMSE) Modificado. Este instrumento es til para el tamizaje de
dficit cognitivo, aunque no es un instrumento de diagnstico. Puede ser administrado por el mdico, el
enfermero o el trabajador social.
La Escala de Depresin Geritrica de Yesavage (Abreviada). Este instrumento es til para el tamizaje
del estado de depresin y es til para guiar al clnico en la valoracin del estado de salud mental del
individuo. Esta herramienta la puede administrar el mdico, el enfermero o el trabajador social. El instrumento no sustituye una evaluacin clnica profesional.
A pesar de que los adultos mayores estn en un riesgo ms alto que el resto de la poblacin, el deterioro
cognitivo y la depresin no son considerados normales o inevitables en el envejecimiento.
Cada ao, varias regiones del pas sufren situaciones de desastres o situaciones de emergencias que
afectan a toda la comunidad, sin embargo, las personas mayores pueden ser un grupo vulnerable y a la
vez ignorado tanto en la prevencin como en la respuesta a las crisis.
Estudios llevados a cabo en situaciones de desastre para los organismos internacionales han demostrado
que la problemtica de las personas mayores en situaciones de emergencias es desconocida y que los
impactos del desastre y de la exclusin lleva a tasas de mortalidad y morbilidad ms altas que en otros
grupos de edad. La problemtica incluye:
La invisibilidad de las personas mayores: no se incluyen en estadsticas, no se reconoce sus necesidades especficas, tampoco se reconoce su potencial contribucin a las soluciones.
No se reconoce su falta de movilidad que impide que huya de situaciones peligrosas o el acceso a socorro y a ayudas.
No se reconoce sus necesidades de salud (por ejemplo medicamentos para enfermedades crnicas)
Las recomendaciones no son diferentes de aquellas para la comunidad en general. No es necesario crear
sistema y apoyos solo para los adultos mayores sino asegurar su inclusin en las respuestas a la comunidad. Sin embargo, existen manuales completos para guiar las respuestas de los servicios y agencias a
las personas mayores en situacin de desastres que pueden ser consultados. A continuacin presentamos
una lista - resumen de accin a tomar para incluir a las personas mayores en las respuestas. No se debe
olvidar que la respuesta a los desastres tiene diferentes fases empezando con la prevencin, luego la respuesta inmediata al desastre y finalmente la fase de reconstruccin.
Las acciones desde las unidades de salud deben incluir:
Sensibilizar a las autoridades y diferentes grupos de la comunidad incluyendo a las familias para la
visibilidad y las redes de apoyo a personas mayores (ver aplicacin del Modelo SAFCI)
Respuesta inmediata y a largo plazo
Tomar en consideracin que en las situaciones de emergencias, ciertas condiciones de salud y sntomas
se incrementan como: la desnutricin y malnutricin, las infecciones respiratorias, los problemas de ojos
(infecciones, prdida de lentes u otros), reumatismo y dolor de articulaciones, lumbalgias y dificultades a
la movilidad (en particular si hay prdida de bastn y otros apoyos), accidentes vasculares cerebrales (en
particular si hay interrupcin de tratamiento hipertensivo), dolores de cabeza, problemas dermatolgicos,
ulceras y edemas, manifestaciones psicolgicas (estrs, insomnio, desmayos)
Asegurar que las personas mayores han tenido acceso (han recibido ayuda); investigar en los casos de
no acceso; instalar mecanismos de acceso equitativo y alternativas para corregir problemas (ejemplo:
ayuda domiciliaria, prioridad en colas, etctera)
No asumir que los adultos mayores han sido movilizados fuera de zonas de peligro ni que tienen refugio.
Asegurar mecanismos de acceso a agua y a combustible para la comida (llevar agua o la bsqueda de
madera puede ser imposible a un mayor)
Las personas mayores pueden ser ms vulnerables a bajas (enfermedades respiratorias, enfriamiento), o altas temperaturas (deshidratacin)
Los medicamentos deben incluir medicamentos de enfermedades crnicas para evitar cortes de tratamiento.
37
El acceso a la alimentacin es clave: los alimentos distribuidos deben ser masticables y digeribles para
las personas mayores. Incluir a los adultos mayores frgiles o desnutridos en programas de apoyo
alimentario.
Asegurar apoyos (familias o grupos, apoyo mutuo de organizaciones) para las personas mayores vulnerables y/o abandonadas; rastrear a las familias.
Las personas mayores suelen ser sensibles a las situaciones de desplazamiento, prdidas de bienes y de
estrs; los requerimientos de apoyo socio psicolgico es importante.
38
Medicacin
Movilidad
Estado mental
Actividades de la vida diaria
(ABVD)
Incontinencia
Nutricin
Depresin
39
1. Medicacin
Para los niveles con laboratorio y/o la prescripcin de medicamentos txicos, debemos ajustar algunos medicamentos potencialmente txicos a la depuracin de creatinina, con la frmula bien conocida y valor comprobado para pacientes ancianos:
2. Movilidad
Preguntar si hubo cadas en los ltimos 12 meses.
En la evaluacin breve funcional existen dos preguntas relacionadas con la movilidad pero adems durante la entrada del paciente al consultorio y el inicio de la consulta el personal se puede fijar en la marcha, el
sentarse en una silla, el uso de las manos, etc.
3. Estado Mental
Adems de la escucha de la persona durante el inicio de la entrevista, se aplica el test MiniMental.
Cualquier alteracin deber ser profundizada sea a travs de test ms especficos o de una referencia
interna o externa.
Prestar especial atencin a los medicamentos anti-colinrgicos y psicotrpicos o aquellos que tienen estos
efectos frecuentemente usados, como por ejemplo los antiespasmdicos, considerar adems todo lo mencionado en la historia farmacolgica.
6. Soporte Social
Preguntar quin vive con l o quin le ayuda, quin le atiende cuando est enfermo. Considerar referirlo
si el paciente no tiene asistencia.
7. Incontinencia
Preguntar si se le escapa la orina cuando realiza algn esfuerzo como toser o estornudar, o si es incapaz
de llegar al bao a tiempo (en especial en mujeres). Preguntar tambin cuantas veces se levanta para ir
al bao a orinar.
40
8. Nutricin
El peso y la talla son las mediciones ms comnmente utilizadas. Solas o combinadas, son buenos indicadores del estado nutricional global.
El peso es un indicador necesario, pero no suficiente para medir la composicin corporal. En cambio, la
comparacin del peso actual con pesos previos, permite estimar la trayectoria del peso. Esta informacin
es de utilidad, considerando que las prdidas significativas son predictivas de discapacidad en el adulto
de edad avanzada.
La evaluacin clnica del estado nutricional, pretende mediante tcnicas simples, obtener una aproximacin de la composicin corporal de un individuo. Importante informacin adicional se puede obtener conociendo la dieta habitual, los cambios en la ingesta, los cambios en el peso, as como la capacidad funcional
de la persona adulto mayor.
Preguntar si ha perdido ms de 5 Kg en los ltimos seis meses o 2.5 Kg en tres meses, debe incluir una
evaluacin completa. (IMC)
9. Depresin
Buscar una causa socioafectiva que podra ocasionar una depresin.
Existen muchos instrumentos para medir sntomas depresivos. la escala geritrica de depresin de Yesavage
ha sido probada y utilizada extensamente con la poblacin de personas mayores. Es un cuestionario
breve en el cual se le pide al individuo responder a 15 preguntas, contestando si o no respecto a cmo se
sinti durante la semana anterior a la fecha en que se administra dicho cuestionario. Una puntuacin de
0 a 5 se considera normal, 6 a 10 indica depresin leve y 11 a 15 indica depresin severa. (Ver Escala de
Yesavage)
III. Conclusiones
Adems de guiar la evaluacin de problemas de salud y dar soluciones a motivos de consulta, la valoracin
geritrica breve permite evaluar la situacin de una persona mayor y luego las posibles necesidades de
prevencin.
En las conclusiones, se evala si el adulto mayor es:
Un adulto sano e independiente para el cual se recomienda consejos de prevencin primaria y seguimiento.
Un adulto mayor enfermo pero independiente: para quin habr que solucionar el problema de salud y
aplicar prevencin primaria.
Un adulto mayor frgil, es decir con patologas y/o alteraciones funcionales que lo ponen en riesgo;
Un adulto mayor con problemas complejos.
Junto a las conclusiones se presenta un plan de intervencin.
IV. INSTRUMENTOS
Mini mental Abreviado
Escala de ABVD (o Escala de Katz)
Escala de AIVD (o Escala de Lawton)
Escala de Tinetti
Escala de Pfeffer
Escala de Yesavage
Mini Tamizaje de nutricin en la comunidad
Ficha de valoracin breve (impresin adjunta fuera de este documento)
41
MINIMENTAL ABREVIADO1
42
1. Folstein MF, Folstein S, McHugh PR. Mini-Mental State: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatry Res 1975, 12: 189-198. Icaza, MG, Albala C. Mini-mental State Examination (MMSE): el estudio de demencias
en Chile, OPS/OMS, 1999.
ESCALA DE KATZ
Evaluacin de las Actividades Bsicas de la Vida Diaria (ABVD)1
I A
I A
I A
I A
I A
I A
I A
I A
I A
I A
I A
I A
A = requiere asistencia
D = dependiente
Actividad
Baarse
Vestirse
Usar el
inodoro
Trasladarse
Continencia
Alimentarse
I = Sin ayuda.
A = Necesita ayuda para comer o necesita ayuda
slo para cortar carne o untar el pan.
D = Es alimentado por sondas o va parenteral.
Conclusiones de escala
Total N de I.....................
Total N de A.....................
Total N de D.....................
1. Traducido y adaptado con permiso de Modules in Clinical Geriatrics by Blue Cross and Blue Shield Association and the American
Geriatrics Society.
43
Cdigos: I = independiente
Cdigos: I = independiente
Informacin obtenida del:
Paciente
Informante
I A
Uso de
medios de
transporte
I A
I A
I A
I A
I A
I A
Capacidad
para usar
el telfono
I A
Actividad
I A
SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR - SSPAM
I A
D = dependiente
I A
I A
44
A = requiere asistencia
Preparacin
de la comida
Control de
su medicamentos
Manejo de
sus asuntos
econmicos
Conclusiones de escala
Total N de I.....................
Total N de A.....................
Total N de D.....................
1. Traducido y adaptado con permiso de Modules in Clinical Geriatrics by Blue Cross and Blue Shield Association and the American
Geriatrics Society.
Equilibrio
Silla: El adulto mayor debe estar sentado en una silla dura y sin brazos. Se le lee las siguientes instrucciones para cada una de las maniobras.
1. Sentado
2. Equilibrio
3. Levantarse
4. Equilibrio inmediato (prime- 0 = inestable (se tambalea, mueve los pies, marcado balanceo del
ros 5 seg.) al levantarse
tronco)
1 = estable, pero usa andador, bastn, muletas u otros objetos de
soporte
2 = estable sin usar bastn u otros soportes
Sumar el total de los puntajes
Parado:
5. Equilibrio en pie
45
1. Source: Adapted by the American Geriatrics Society from the Scale of Mary E. Tinetti, M.D
9. En posicin de semi-tndem
0 = incapaz
1 = es capaz de hacerlo por < 3 segundos
2 = es capaz de hacerlo por 3 segundos
Tiempo: ___ ___ , ___ segundos
0 = incapaz
1 = es capaz de hacerlo por < 3 segundos
2 = es capaz de hacerlo por 3 segundos
Tiempo: ___ ___ , ___ segundos
Sumar el total de los puntajes
MARCHA
Instrucciones: La persona se para junto al examinador, camina por el pasillo o habitacin (mida 3
metros) dobla y regresa por el mismo camino usando sus ayudas habituales para la marcha, como el
bastn o andador.
46
1. Inicio para la marcha (Inme- 0 = Cualquier duda o vacilacin, o mltiples intentos para comendiatamente despus de decirle zar
camine)
1 = No est vacilante
Escala de Pfeffer1
Instrucciones:
Mustrele al informante una tarjeta con las siguientes opciones y lea las preguntas.
Anote la puntuacin como sigue:
Si es capaz
Nunca lo ha hecho, pero podra hacerlo
Con alguna dificultad pero puede hacerlo
Nunca lo ha hecho, y tendra dificultad ahora
Necesita ayuda
No es capaz
0
0
1
1
2
3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Escala de YESAVAGE
Escala de Depresin Geritrica Abreviada2
47
si
NO
SI
no
SI
no
SI
no
si
NO
SI
no
si
NO
SI
no
SI
no
Siente Ud. que tiene ms problemas con su memoria que otras personas de su edad?
SI
no
si
NO
SI
no
si
NO
SI
no
Cree Ud., que las otras personas estn en general, mejor que Usted?
SI
no
Instrucciones:
Responda a cada una de las siguientes preguntas segn como se ha sentido Ud. durante la ULTIMA SEMANA
SI
Tiene enfermedad o condicin que le hace cambiar la clase de comida o la cantidad de alimento
que come.
Toma tres o ms bebidas de cerveza, licores o vino casi todos los das.
No siempre tiene suficiente dinero para comprar los alimentos que necesita.
TOTAL
Si la puntuacin total es:
0 - 2
3 - 5
6 o ms
Bueno.
La persona est en riesgo nutricional moderado. Asesore a la persona de como puede mejo
rar su estado nutricional y vuela a evaluarlo en 3 meses.
La persona est en riesgo nutricional alto. Requiere examen de su estado nutricional.
48
1. The Nutrition Screening Initiative. Determine su salud nutricional. Washington, DC: Greer, Margolis, Mitchell, Grunwald and
Associates, Inc., 1991.
PROTOCOLOS DE
ATENCIN DEL
SEGURO DE SALUD
PARA EL ADULTO MAYOR
SSPAM
PROTOCOLOS
Movilizados por
el Derecho a la Salud y la Vida
SEGURO DE SALUD
PARA EL ADULTO MAYOR
SSPAM
Bolivia, 2009
NDICE
PROTOCOLOS DE ATENCIN DEL SEGURO DE
SALUD PARA EL ADULTO MAYOR SSPAM
PG.
INTRODUCCIN .................................................................................................................. 51
1. SNDROMES ESPECFICOS ...........................................................................................
A. CADAS (CIE10 W19)........................................................................................................
B. DEMENCIA (CIE10 FOO)..................................................................................................
C. DEPRESIN (CIE10 F32-F34).........................................................................................
D. NEUMONA (CIE10 J12 J18).............................................................................................
E. DIABETES MELLITUS (CIE10 E10)..................................................................................
F. INSUFICIENCIA CARDIACA (CIE10 I50).........................................................................
G. HIPERTENSIN ARTERIAL (CIE10 I10).........................................................................
H. INFECCIN URINARIA (CIE10 N30 N34 )......................................................................
I. HIPERTROFIA PROSTTICA (CIE10 N40)......................................................................
J. ARTROSIS (CIE10 M15-M19)..........................................................................................
K. ARTRITIS REUMATOIDEA (CIE10 M 06.4)......................................................................
L. OSTEOPOROSIS (CIE10 M81 )......................................................................................
M. LCERAS POR PRESION (CIE10 L89)...........................................................................
N. ABDOMEN AGUDO MDICO (CIE 10 R 10) ...................................................................
. ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO .................................................................................
O. ALTERACIONES NUTRICIONALES ................................................................................
DESNUTRICIN (CIE10 E40-E46)...................................................................................
OBESIDAD (CIE10 E66)...................................................................................................
P. CONSTIPACIN (CIE10 K59.0 ).......................................................................................
51
52
55
59
62
64
68
70
73
76
79
80
83
89
87
89
93
94
97
98
Sndromes especficos
INTRODUCCIN
El Ministerio de Salud y Deportes, a travs de la Coordinacin Nacional del SSPAM, presenta los Protocolos de Atencin del Seguro
de Salud para el Adulto Mayor SSPAM, resultado de un arduo trabajo que ha requerido la participacin de diferentes profesionales
de salud de todo el pas.
En este documento se encuentran descritas diferentes patologas
de mayor incidencia y prevalencia en el adulto mayor, sin embargo
sto no debe limitar la atencin de las enfermedades que no se encuentran aqu descritas, debiendo por lo tanto basar la atencin del
SSPAM en la gua de prestaciones y exclusiones que se encuentran en la normativa vigente.
51
1. SNDROMES ESPECFICOS
A. CADAS (CIE10 W19)
I. DEFINICIN
Las cadas son uno de los problemas de salud ms graves que encaran las personas adultos mayores,
provocando como consecuencia complicaciones que pueden llevar a la muerte
II. EQUILIBRIO
El equilibrio es el estado por el cual el cuerpo conserva una postura estable contrarrestando la accin de
la gravedad.
Tres sistemas cooperan en el mantenimiento del equilibrio:
Sistema del odo interno o sistema vestibular.
Sistema visual.
Propioceptores: receptores repartidos por todo el cuerpo y que informan de la posicin de las articulaciones, msculos, etc.
La alteracin en cualquiera de los componentes de estos tres sistemas podr facilitar o desencadenar una
cada. Sin embargo se debe sealar que, finalmente la causa de las cadas es multifactorial.
Cambios en la audicin:
Trastornos en la discriminacin del lenguaje
Aumento del umbral de cada del tono puro-especialmente sonido de alta frecuencia.
Disminucin de la excitabilidad vestibular perifrica.
Cambios neurolgicos:
IV. ETIOLOGA
Las principales causas de cadas en el anciano son:
53
Las cadas y sus complicaciones son previsibles. La estrategia debe ser tan amplia que evite la repeticin
de las cadas. Esto implica una evaluacin peridica de las condiciones del individuo que pueden predisponerlo a caerse, as como una revisin de los peligros ambientales a los que est expuesto.
En el rea rural particularmente an existen comunidades sin energa elctrica, por ello se debe recomendar a la familia y comunidad acompaar a la persona de edad a su domicilio y orientar su descanso
temprano antes de la entrada del sol.
54
Traumatismos.
Fracturas.
Heridas.
Hematomas y otras lesiones en tejidos blandos.
Muerte inmediata o tiempo despus de ocurrido el accidente.
Secuelas, que son un problema grave en geriatra, ya que sus consecuencias son potencialmente peores de lo que fue la cada en s.
En caso de complicaciones
55
X. CRITERIOS DE REFERENCIA
Para apoyo diagnstico
Complicaciones
II. EPIDEMIOLOGA
La demencia afecta al 5-10% de mayores de 65 aos y aumenta exponencialmente cada tramo de 5 aos,
es decir, a los 85 aos alcanza al 30%.
b) Predominio subcortical
Enfermedad de Parkinson.
Parlisis supranuclear progresiva.
Corea de Huntington.
Degeneracin talamica.
Degeneracin espinocerebelosa.
2. Demencias vasculares
a) Isqumicas
Multi-infarto.
Enfermedad de pequeo vaso.
Estado lacunar.
Vasculitis.
Infarto estratgico.
Enfermedad de Binswager.
Angiopatia hipertensiva.
b) Isqumico-hipxicas
c) Hemorrgicas
Angiopata amiloide.
Hematoma subdural.
Hemorragia subaracnoidea.
Hematoma cerebral.
3. Demencias sistmicas
56
Origen infeccioso.
Endocrino metablicas.
Expansiva intracraneal.
Txico medicamentos.
Desmielinizante.
Traumatismo.
Conectivopatias.
Alteraciones psiquitricas.
Sin embargo no debemos olvidar que la demencia mas prevalente (65-75% de los casos) es la demencia de Alzheimer, le sigue con casi iguales porcentajes (15-25%) la demencia vascular y de cuerpos de
Lewy.
57
V. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El delirium cuya etiologa es muy variada (causas infecciosas, metablicas, intoxicaciones, etcetera).
La depresin que puede hacer confundir la valoracin neuropsicologica y arrojar datos de una falsa
demencia.
VI. TRATAMIENTO
1. Tratamiento farmacolgico
Se han probado varias drogas como:
Inhibidoras de colinesterasa, antioxidantes, vasodilatadoras cerebrales sin un xito reconocido an. Al
parecer el tratamiento NO farmacolgico ha resultado.
2. Tratamiento no farmacolgico
Objetivos
Mejorar o enlentecer la perdida de rendimiento y de la funciones cognitivas
Mantener la autonoma del paciente el mayor tiempo posible, mejorando el estado de salud, adecuado
a su red social y entorno cultural.
Evitar el aislamiento prolongado de sus amigos, familiares y otros que componen su red social.
Cada seis meses se debe hacer un seguimiento de la intervencin, para realizar un reajuste al programa
en caso necesario.
Los aspectos cognitivos a trabajar son:
Memoria
Lenguaje
Clculo
Orientacin temporo/espacial
Gnosis
Actividades sensoriales (atencin y concentracin en especial)
Praxias
Capacidades ejecutivas (pensamiento, razonamiento)
Actividades:
Evaluaciones diarias en caso de cuadros agudos hasta su resolucin. En cuadros crnicos controles peridicos al menos cada 15 das.
b) Causas mdicas
Infeccin.
Endocrinopatas.
Cncer (especialmente cncer de pncreas)
Enfermedades cerebrales.
Demencia.
Dolor crnico (el dolor es amplificado por la
59
III. CLNICA
4.
5.
6.
7.
8.
b) Los sntomas causan alteraciones clnicas significativas o afectan la funcionalidad social, ocupacional
o de otra rea importante.
c) Los sntomas no se deben al efecto psicolgico directo de una sustancia o a una situacin clnica general (ej.: hipotiroidismo).
Caractersticas diferenciales de la depresin en la vejez:
Menor presencia de sntomas psquicos como la tristeza y mayor presencia de sntomas corporales.
Conductas de apata y retraimiento.
Cambios conductuales en actividades cotidianas
Prdida de peso por falta de apetito, insomnio o la aparicin de ideas delirantes.
V. VALORACIN
Utilizar la escala de Valoracin Geritrica de Depresin de Yesavage (GDS)
Escala elaborada exclusivamente para las personas mayores.
Cuestionario breve en el cual se le pide al adulto mayor, responder a 15 preguntas, contestando si o no
respecto a cmo se sinti durante la semana anterior a la fecha en que se realiza el cuestionario.
Una puntuacin de 0 a 5 se considera normal de 6 a 10 indica depresin leve y de 11 a 15 indica depresin severa. (Ver valoracin pgina 25)
VI. TRATAMIENTO
Una vez identificada la depresin, debe hacerse un seguimiento y tratamiento por Psiquiatra o Geriatra.
60
1. Tratamiento farmacolgico
Como en todo tratamiento antidepresivo este se debe mantener por al menos 6 meses tras la recuperacin completa del episodio depresivo, utilizando siempre la misma dosis que se requiri para obtener la
mejora.
En general se recomienda evitar las benzodiazepinas por los riesgos de reacciones paradojales y por su
impacto disminuyendo funciones cognitivas.
Cronificacin.
Trastornos somatoformes.
Incapacitacin laboral y social.
61
X. CRITERIOS DE REFERENCIA
Falta de respuesta al tratamiento despus de seis semanas.
Presencia de complicaciones y riesgo suicida.
II. EPIDEMIOLOGA
Sabemos que la neumona afecta con mayor frecuencia y severidad en los extremos de la vida y que pese
a la creacin de antibiticos de ltima generacin, sigue ocupando la 5ta a 6ta causa de mortalidad general
en especial en los mayores a 60 aos (4 veces mayor en adultos, con un 25% de mortalidad segn el grupo
etareo y las patologas asociadas).
III. CLASIFICACIN
Neumona adquirida en la comunidad
Neumona nosocomial (presencia de neumonia dentro las primeras 48 a 72 horas de hospitalizacin)
Neumona adquirida en las casas hogares (para algunos debe incluirse en la neumona adquirida en la
comunidad)
Neumona en situaciones especiales en el inmunodeprimido asociada a ventilador (parte de la neumona en la unidad de cuidados intensivos)
62
Reacciones a drogas.
Hemorragias pulmonares.
VII. COMPLICACIONES
Absceso pulmonar, empiema. Sepsis
Insuficiencia respiratoria. SDRA ( Sindrome de
Distres respiratorio del Adulto)
X. CRITERIOS CLNICOS
Taquipnea > a 30 respiraciones/min.
TA sistlica < a 90 mmHg o TA diastlica < a 60
mmHg
Taquicardia > 125 latidos/min.
Compromiso del estado de conciencia.
Sospecha de aspiracin.
Falta de respuesta al tratamiento (72 hrs)
Cianosis.
Enfermedades coexistentes (co-morbilidad)
Compromiso multilobar.
XIII.- TRATAMIENTO
1. Tratamiento Farmacolgico
a) Neumona adquirida en la comunidad
63
Con enfermedad respiratoria preexistente y presentacin tpica (duracin del tratamiento 7 a 10 das) :
Doxiciclina 100 mg por va oral cada 12 horas.
Sulfametoxazol/Trimetoprim 800/160 mg por va oral cada 12 horas asociado a:
Eritromicina 500 mg por va oral cada 6 horas.
Ciprofloxacina 500 mg por va oral cada 12 horas.
b) Neumona adquirida en la comunidad: Manejo de paciente hospitalizado (segundo y tercer nivel)
(Duracin del tratamiento 10 a 14 das)
Bencil penicilina sdica 100.000 U/kg por va intravenosa cada 4 a 6 horas
Cefradina 500 mg por va oral cada 12.
Cefotaxima 1 a 2 g por va intravenosa cada 8 a 12 horas
Ceftriaxona 1 a 2 g por va intravenosa cada 24 horas
Ciprofloxacina 200 mg por va intravenosa cada 12 horas 750 mg por va oral cada 12 horas
Metronidazol 500 mg por va intravenosa cada 8 horas
Vancomicina 1 g por va intravenosa cada 12 horas ( en Stafilococcus resistentes) Cambiar a va oral al
presentar mejora clnica
c) Neumona Nosocomial
Sospecha de estafilococo aureus: Dicloxacilina o Vancomicina
Sospecha de Gram negativos entricos o pseudomona aeruginosa: Ceftazidima o Quinolonas asociadas a aminoglucsidos
Flora mixta: Ceftazidima y Metronidazol asociados a aminoglucsidos
Obesidad.
Inactividad fsica.
Reduccin de la masa muscular.
Dieta inapropiada.
Polimedicados.
Glucocorticoides, diurticos, agonistas alfa, beta bloqueadores, bloqueadores de canales de calcio, AINES, Cafena, Nicotina, Alcohol, cido nicotnico, Fenitona, etc.
Prdida de peso
Visin borrosa
Infecciones mucocutaneas y/o genitourinarias
Alteraciones del fondo de ojo
V. CRITERIOS DIAGNSTICOS
El diagnstico es laboratorial. En caso de no tener laboratorio, se puede realizar la prueba con glucmetro
o tiras reactivas. En caso de no contar con estas pruebas, es necesario referir al paciente a centros que
cuentan con este servicio.
Los criterios de referencia de glucemia son los mismos que en los adultos jvenes:
Glucemia en ayunas:
Normal -Glicemia normal: 70 a 99 mg/dl
Pre Diabetes: glucemia 100 a 125 mg/dl
Diabetes Glucemia 126 mg/dL (en 2 das diferentes)
65
Poloidipsia psicogena
Diabetes insipida
VII.COMPLICACIONES
1. Agudas
Cetoacidosis diabtica.
Estado hiperosmolar hiperglucmico.
Hipoglucemia.
Coma hipoglucmico.
Acidosis lctica.
2. Crnicas
Microangiopatia.
Macroangiopatia.
Neuropata.
Catarata y Glaucoma.
Complicaciones.
Diabetes - Glucosa casual 200 mg/dl y sntomas clsicos de DM (poliuria, polidipsia, polifagia y
perdida de peso)
Complicaciones agudas.
Mal control metablico
Hipoglucemia a repeticin.
Infecciones intercurrentes.
Pie diabtico.
Complicaciones crnicas de acuerdo a criterio
mdico.
X. TRATAMIENTO
1. Tratamiento no farmacolgico
Siempre apoyado en los tres pilares: educacin, dieta y ejercicios.
a) Educacin
No slo al paciente sino tambin a la familia, educar acerca de las caractersticas de la diabetes, su evolucin natural, sus complicaciones, los riesgos de dejar el tratamiento, o de los efectos del propio tratamiento; soporte psicolgico para desmistificar la enfermedad (romper con todo mito en torno a la diabetes y su
tratamiento) y para una mejor aceptacin de la enfermedad (ejemplo grupo de autoayuda)
b) Dieta
Ingesta (30-40 Kcals/ Kg de peso ideal) 50-60% de Hidratos de Carbono, 30% de Grasas, 15-20% de
Protenas.
Aumentar ingesta de fibra, verduras, legumbres, frutas (por lo menos 4 frutas al da).
Advertir sobre el abuso de alcohol, tabaco y caf. (Ver anexo)
Evitar el uso de azcar comn, azcar morena y miel. Remplazar esta substancia por edulcorantes no
calricos como ser: aspartame, sacarina, sucralosa o naturales como la estevia.
Recomendar el consumo continuo de agua hervida, por lo menos 8 vasos al da (refrescos caseros,
agua pura).
Insistir en la distribucin de la alimentacin en 3 comidas principales y 3 meriendas (entre comidas).
Especificaciones individualizadas en ancianos por nutricionista.
c) Ejercicio
66
Caminar por lo menos 30 minutos cada da; en lo posible en compaa de otra persona, con ropa y calzados adecuados; tomar lquidos antes, durante y despus de la actividad fsica.
No realizar ejercicios si tiene glucemia mayor o igual a 230 mg/dl.
Si tiene glucemia menor a 100 mg/dl ingerir algn alimento (fruta, jugos, etc.) antes de realizar ejercicios para evitar las hipoglucemias.
El sitio de aplicacin de la insulina ser en el lugar con menor movimiento o actividad muscular (ej. Si
va a realizar abdominales, no colocar en el abdomen, sino en el brazo).
2. Tratamiento farmacolgico
Las opciones teraputicas son similares a las del adulto joven. El uso de hipoglucemiantes orales (sulfonilureas, ej. Glibenclamida, o biguanidas ej. Metformina) y de la insulina debe ser individualizado.
Glibenclamida 5 a 20 mg por va oral por da, 30 minutos antes de las comidas.
Metformina 850 a 2550 mg por va oral por da, despus de las comidas.
Por el riesgo de hipoglucemia relacionado con depuracin renal y hepatica se sugiere el uso de insulina.
Insulina humana cristalina o regular
Insulina humana NPH o intermedia
Es aconsejable referir al paciente adulto mayor a un segndo o tercer nivel para realizar los correspondientes controles de laboratorio a fin de ajustar las dosis a la funcin renal y heptica para evitar mayores
efectos adversos, en especial la hipoglucemia, la cual es ms frecuente que en el adulto joven.
Evitar complicaciones.
Favorecer la actividad fsica regular.
Mantener estado psicosocial y cognitivo adecuado.
Procurar independencia fsica, econmica y
mental
2. Evaluacin Inicial
XIV. PREVENCIN
I50)
I. DEFINICIN
La Insuficiencia Cardiaca es un estado resultante de la incapacidad del corazn para mantener un volumen
minuto adecuado a las necesidades del organismo. Esta situacin se expresa como la falla del corazn
como bomba ante el esfuerzo o reposo.
II. ETIOLOGA
Defectos primarios de la contraccin miocrdica como ocurre en el infarto de miocardio, fibrosis isqumica, miocardiopatias.
Alteraciones en el mecanismo de llenado diastlico como ocurre en el taponamiento cardiaco, pericarditis constrictiva, estenosis mitral o tricuspidea.
Anormalidad en el mecanismo sistlico que puede originarse en una estenosis artica o pulmonar, o por
hipertensin arterial generando sobrecarga de presin al miocardio.
III. CLASIFICACIN
Segn rapidez de instauracin
Aguda
Crnica
Derecha
Izquierda
Global
Clase IV:
V. MANIFESTACIONES CLNICAS
Criterios Clnicos (Estudio de framingham)
a) Criterios mayores
b) Criterios menores
Edema maleolar.
Tos nocturna.
Disnea de esfuerzo.
Hepatomegalia.
Para el diagnstico, es necesario la presencia de al menos dos criterios mayores y uno menor. Ninguna
de las alteraciones mencionadas es patognmonica y los criterios menores slo son vlidos si se excluyen
otras causas.
Laboratorio
Hemograma, electrolitos sricos, EGO, perfil lipidico, urea, creatinina, pptido atrial natriurtico, transaminasas y otros.
Gabinete
Radiografa de trax
Electrocardiograma
Ecocardiograma
Cirrosis heptica
Trastornos nutricionales
Trastorno ansioso-depresivos
Hipo o hipertiroidismo
VIII. COMPLICACIONES
Edema agudo de pulmn.
Arritmias cardiacas.
Intoxicacin digitlica.
69
XI.TRATAMIENTO
1. Tratamiento no farmacolgico
Debe evitarse la internacin
El reposo se adecuar a la intensidad del cuadro, pero limitando la permanencia en cama.
Control peso diario y diuresis.
2. Tratamiento farmacolgico
Debe ser lo ms simple porque el Adulto Mayor tiene marcada sensibilidad a las drogas clsicamente utilizadas en la insuficiencia cardiaca como digital, diurticos y vasodilatadores comenzando con dosis lo ms
baja posible hasta llegar a dosis mximas tolerables en forma progresiva.
Diurticos:
Espironolactona 100 a 125 mg/da via oral
Furosemida 20 a 120 mg/da via oral o intravenoso
Hidroclorotiazida 50 a 125 mg/da va oral
Asociacin de hidroclorotiazida + amilorida
Digitlicos:
Digoxina: 0.125 a 0.25 mg/da via oral
Vasodilatadores:
Enalapril 5 a 20 mg/da
Aspirineta 100 mg dia.
Otros: Segn el caso en particular, se puede administrar suplementos de potasio de acuerdo al control
de ionograma srico, anticoagulantes y antiarrtmicos
I10)
I. DEFINICIN
70
Es la elevacin de la presin arterial sistlica y/o diastlica por encima de 140/90 mm Hg. En personas
diabticas y nefrpatas el lmite es 130/80 mmHg.
Cerca a 40% de personas mayores de 60 aos tienen hipertensin. A partir de los 50 aos, se incrementa
principalmente la presin arterial sistlica. Sin terapia antihipertensiva, la consecuencia ser una alta morbilidad y mortalidad debido a las complicaciones cerebrovasculares y cardio vasculares.
II. ETIOLOGA
La ms frecuente con un 90 % es la esencial (causa desconocida) o primaria.
La hipertensin secundaria es la menos frecuente y puede deberse a diversos trastornos:
- Enfermedades renales incluyendo estenosis arterial renal por ateroesclerosis, nefropatas parenquimatosas y neoplasias renales.
- Trastornos endocrinos pueden causar hipertensin y son a veces responsables de la hipertensin
de comienzo reciente en los adultos mayores.
- Numerosos frmacos pueden provocar hipertensin sistlica aislada al reducir la distensibilidad
arterial.
- Inducida por el embarazo.
- Enfermedad de tiroides o paratiroides.
III. CLASIFICACIN
1. Normal Sistlica< 120 mm Hg Diast. < 80 mmHg.
2. Prehipertensin sist. 120 139 Diast. 80 89
3. Estadio I sist. 140 159 Diast. 90 99
4. Estadio II Sist. >= 160 Diast. >= 100
Epistaxis.
Acfenos.
Mareos.
Astenia.
Insomnio.
Nicturia.
Alteraciones de la visin.
Todos ellos aislados o combinados segn la repercusin de la Hipertensin Arterial en los distintos rganos
V. COMPLICACIONES
En situaciones de mayor gravedad la consulta es por complicaciones orgnicas severas como:
Infarto de miocardio.
Accidentes cerebro vascular.
Insuficiencia cardiaca.
Isquemia cerebral transitoria.
71
A nivel cardiovascular
A nivel neurolgico
Trastornos sensoriales.
Trastornos del lenguaje.
Convulsiones.
Hemiplejas (En la H.A. moderada a severa)
A Nivel renal
Nefroarterioesclerosis.
Insuficiencia renal.
Cambios en el carcter.
Acentuacin del segundo ruido cardiaco.
Aparicin de galope izquierdo y arritmias.
Acido rico.
Electrolitos.
Gabinete
Rx de trax.
Electrocardiograma.
72
Crisis hipertensiva.
Hipertensin maligna.
Paciente con hipertensin estadio 2 con dao en
rgano blanco.
Hipertensin refractaria.
Hipertensin secundaria, con fiens de investigacin etiolgica.
XI. TRATAMIENTO
1. Tratamiento no farmacolgico
Reduccin del consumo de sal (menos de 4 g. por da equivalente a de una cucharilla de t); no aadir
sal en la mesa.
Actividad fsica de acuerdo a la tolerancia cardiopulmonar.
Mantener una dieta adecuada para controlar su peso.
Supresin de alcohol, tabaco y caf.
Evitar situaciones de stress.
Identificar y tratar factores de riesgo que se considere asociado.
Dieta elevada en Potasio 2 000 mEq/dia (ctricos, tomate, zapallo, zanahoria, acelgas, coliflor, pltano
verde, papa)
2. Tratamiento farmacolgico
Diurticos: (TIAZ)
- Hidroclorotiazida 12.5 a 50 mg/da (Medio comprimido) va oral 1 a 2 dosis
- Furosemida 40mg/da (en casos de crisis hipertensiva)
Antagonistas de la aldosterona (ANTALDO)
- Espironolactona 100 a 200 mg va oral da
Inhibidores de la Enzima convertidota de Angiotensina Vasodilatadores: (IECA)
- Enalapril 5 a 30 mg/da VO en 1 o 2 dosis
Betabloqueantes: (BB)
- Atenolol 25 a 100 mg/da VO 1 a 2 dosis
Calcio Antagonistas: (BCC)
- Amlodipino 2,5 mg VO cada da
I. DEFINICIN
Presencia de microorganismos patolgicos en la orina y/o en los diferentes rganos y tejidos del aparato
urinario que causa sntomas irritativos.
II. CLASIFICACIN
73
III. ETIOLOGA
Es multifactorial, donde pueden estar presentes agentes como bacterias, virus, parsitos y hongos.
1. Sntomas urinarios
Disuria (dolor a la miccin); preguntar si es al empezar, durante o al final de la miccin.
Poliuria (aumento de la frecuencia de la miccin)
Dolor en flancos Es poco especfico y se exacerba con los movimientos y las maniobras palpatorias. Es
un dolor sordo y continuo.
Irritacin vesical.- Es un proceso infeccioso por accin directa txica, suele provocar alteraciones de la
funcin vesical y retencin urinaria favoreciendo la colonizacin bacteriana en los sitios altos del aparato
urinario.
Incontinencia urinaria.- Cuando hay compromiso del sensorio, la polaquiuria puede expresarse con un
control esfinteriano inadecuado
3. Sntomas extraurinarios
Neurolgicas:
Confusin
Excitacin
Cardiovasculares:
Insuficiencia cardiaca
Arritmias, angor
Nefrourolgica:
Oliguria
Hiperazoemia
74
Desasosiego
Hiponatremia
Anorexia persistente
Hematuria ( por invasin parietal de la bacteria)
Hipotermia (puede ser expresin del cuadro endodotxico)
Oliguria
Manifestaciones extraurolgicas (por el cuadro txico)
Pelo nefritis
Cistitis
Prostatitis
Ureteritis
Uretritis
Astenia
Anorexia
Prdida de Peso
Fiebre
Escalofros
Septicemia
En especial si coexiste con insuficiencia renal crnica
Gabinete
Ecografa de vas urinarias y prosttica.
Radiografa contrastada.
Neumona
Tromboembolia pulmonar
Infarto de miocardio
Colelcistitis
Apendicitis
Pancreatitis
Isquemia intestinal
Herpes Zoster
Uropata obstructiva
Enfermedad
inflamatoria plvica
IX.CRITERIOS DE REFERENCIA
Infecciones urinarias a repeticin
Complicaciones
75
Complicaciones
XI. TRATAMIENTO
2. Tratamiento farmacolgico
En las infecciones urinarias no complicadas y cuando no se dispone el resultado del cultivo se puede
usar:
Amoxicilina 500 mg a 1 g V.O. cada 8 horas
Trimetoprim/sulfametoxazol 400/80mg o 800/160 mg VO cada 12 horas
Acido Nalidxico 500 mg VO cada 8 horas
Nitrofurantoina 50 a 100 mg. V.O. cada 8 horas
Ciprofloxacina 500 mg. VO. Cada 12 horas
Cefradina 500 mg. V.O. cada 6 horas
El rgimen de tratamiento puede ir de 7 a 10 das de tratamiento de acuerdo a la intensidad del cuadro
clnico. Los criterios de referencia y hospitalizacin estarn sujetos de acuerdo a la severidad del cuadro,
las complicaciones de las infecciones urinarias presentadas a repeticin.
1. Tratamiento no farmacolgico
En caso de prostatitis:
Ciprofloxacina 500 mg va oral c/12 hrs.
Sulfametoxazol/trimetropin 800/160 va oral c/12 hrs.
Se recomienda duracin del tratamiento de 3 a 4 semanas.
En caso de pielonefritis:
Cefotaxima 1 gc/6 a 8 hrs, va intravenosa.
Ciprofloxacina 200 mg via intravenos<a c/12 hrs.
El manejo es con paciente internado en establelcimiento de 2do o 3er nivel, de 2 o tres das hasta remisin
del cuadro o mejora del estado general, pasando los medicamentos a va oral por 2 o 6 semanas ms.
II. ETIOLOGA
76
No se conoce la causa real del agrandamiento de la prstata. Se cree que factores ligados al envejecimiento y a los testculos mismos pueden jugar un papel en el crecimiento de la glndula.
En los casos avanzados pueden existir otras formas de manifestacin: paciente con insuficiencia renal
terminal e historia de sntomas obstructivos, infecciones urinarias recurrentes y hematuria.
IV. DIAGNSTICO
1. Clnico (primer nivel)
Despus de tomar la historia clnica completa, el personal de salud llevar a cabo un tacto rectal para
palpar la glndula prosttica. El aumento de volumen de la prstata, de forma lisa, firme y de consistencia
elstica caracteriza al adenoma prosttico. reas de induracin focal puede sugerir malignidad requiriendo
estudio profundo (biopsia, ecografa). Cabe recordar que no siempre el volumen prosttico se correlaciona
con la severidad de la sintomatologa y no debera por s sola guiar el tratamiento especfico a seguir.
3. Gabinete
La ecografa vesicoprosttica puede revelar el volumen y el tipo de crecimiento prosttico, existencia o
no de residuo postmiccional e hidroureteronefrosis.
Evaluacin urodinmica: Precisa el rol que juega la HBP y la uropata obstructiva consecuente en el
sndrome miccional. Un flujo pico menor a 10 ml/seg en el cuello vesical.
V. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Estenosis de uretra
Neoplasias
Clculos vesicales
Vejiga neurognica
Alteraciones neurolgicas
Traumatismos medulares
Diabetes mellitus
Patologa de cuello vesical
VI. TRATAMIENTO
La eleccin del tratamiento apropiado se basa en la gravedad de los sntomas, en el grado en que afectan
la vida diaria y en la presencia de cualquier otra afeccin. Las opciones de tratamiento incluyen una espera con vigilancia cuidadosa, cambios en el estilo de vida, medicamentos o ciruga.
77
2. Tratamiento Farmacolgico
Sonda Vesical (en caso de obstruccion) acompaado con Cotrimoxazol 480 mg o 800/160 mg vo. Cada
12 horas)
VIII. COMPLICACIONES
78
Los hombres que han padecido por largo tiempo de HBP y presentan un incremento gradual de los sntomas pueden desarrollar:
Incapacidad repentina para
orinar.
Infecciones urinarias.
Clculos urinarios.
Lesin renal.
Sangre en la orina.
Inclusive despus del tratamiento quirrgico, es posible que con el tiempo se presente una reaparicin de la HBP.
X. CONTROL Y SEGUIMIENTO
Post-Operatorio
Primera cita a la semana
J. ARTROSIS (CIE10
M15-M19)
I. DEFINICIN
Es un trastorno crnico degenerativo del cartlago hialino y el hueso subcondral de las articulaciones caracterizado por perdida focal del cartlago y reparacin sea simultnea en los mrgenes articulares.
Primaria o idioptica
Localizada
Generalizada
Secundaria
Postraumtica
Congenita
Metabolica
Endocrina
Artropatas microcristalinas
Neuropatica 534
Otras enfermedades articulares
Sinovitis secundaria
Distensin capsular
2. Extra articular
Contractura muscular
Compresin nerviosa
V. MANIFESTACIONES CLNICAS
Sensibilidad local
Dolor a la movilidad
Crepitacin
Tumefaccin, engrosamiento y deformidad articular
Polimialgia reumatica
Condrocalcinosis
Los hallazgos clnicos dependen del momento evolutivo y de la articulacin comprometida, se puede observar lo siguiente:
VIII. COMPLICACIONES
Artritis sptica
Insuficiencia vertebrobasilar
Radiculopatia
1. Tratamiento no farmacolgico
Rehabilitacin, Fisioterapia: Ejercicios del arco de movilidad. Fortalecimiento y resistencia muscular.
Ayudas adaptativas (rtesis, bastones, etctera)
Prdida de peso, cuando hay sobrecarga articular
Educacin al paciente.
2. Tratamiento farmacolgico
No incluye prtesis.
II. CLASIFICACIN
Segn forma de inicio
Tpica
Insidiosa
Aguda
Intermedia
Atpica
Enfermedad de Still del adulto
Reumatismo polindrmico
Artritis reumtica del anciano
III. CLNICA
Manifestaciones generales
Fatiga
Prdida de peso
Malestar general
Mialgias
Depresin
Febriculaocacional
Rigidez matutina
Debilidad muscular
Limitacin lfuncional
Deformacin
Manifestaciones articulares
Dolor
Inflamacin
IV. DIAGNSTICO
Para afirmar que un paciente tiene una AR, debe cumplir con al menos 4 de los 7 criterios que se describen
a continuacin (por lo menos 6 semanas de evolucin):
1. Rigidez matinal, entumecimiento, de articulaciones simetricas por lo menos 30 minutos a 1 hora.
2. Artritis de 3 o ms articulaciones, observada por personal de salud.
3. Aumento de volumen de muecas, metacarpofalngicas e interfalngicas proximales.
4. Artritis simtrica. El compromiso bilateral de metacarpofalngicas, interfalngicas proximales o metatarsofalngicas puede no ser absolutamente simtrico.
5. Ndulos reumatodeos informados por el paciente u observados por personal de salud.
6. Factor reumatodeo srico positivo.
7. Alteraciones radiolgicas caractersticas: erosiones u osteoporosis yuxtaarticular.
Estos criterios tienen una sensibilidad de 91% a 94%, y una especificidad de 89%. Si bien pueden ser
tiles y estar presentes en ausencia aun de enfermedad erosiva y deformante, se debe insistir que no son
absolutos.
V. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Artritis Psoritica
Artritis por cristales (gota, pseudogota)
Sarcoidosis
Artrosis erosiva
Fibromialgia
Gabinete
Radiografa de mano, mueca y otras areas afectadas.
VII. COMPLICACIONES
Artritis sptica.
Amiloidosis.
81
2. Tratamiento Farmacolgico
82
X. CONTROL Y SEGUIMIENTO
El seguimiento de la Artritis Reumatoidea se realizar en el segundo y tercer nivel de atencin por especialistas.
El paciente ser derivado desde el segundo nivel al centro de salud donde se realizar el examen de
medicina preventivo anual y se ingresara a programas de rehabilitacin acuerdo a riesgos que presente.
83
II. CLASIFICACIN
Tipo II o senil.
Genticos
Historia familiar
Modificables
Hipogonadismo: menopausia e hipoandrogenismo.
Factores nutricionales: dieta pobre en calcio, mala absorcin intestinal, dieta vegetariana.
Estilos de vida: sedentarismo, alcohol, caf, bebidas gaseosas.
Frmacos: glucocorticoides, anticonvulsivantes, heparina, metotrexate, levotiroxina, litio y otros.
Enfermedades endocrinas: hipertiroidismo, Diabetes mellitus tipo 1, hiperparatiroidismo.
Insuficiencia renal crnica, insuficiencia heptica.
Tipo I o menopusica.
Fracturas vertebrales
Cuadro agudo.
Dolor dorsal de inicio sbito.
Restriccin de movimientos
espinales especialmente de
flexin.
Intensificacin del dolor con
los movimientos.
Aplastamiento vertebral
Cuadro crnico.
Dolor.
Xifosis dorsal.
Disminucin de la estatura.
Espasmo de los msculos paravertebrales.
Disminucin de la tolerancia
al ejercicio.
Saciedad temprana, protrusin abdominal y tendencia al
estreimiento.
V. EXMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio De acuerdo a la etiologa
Gabinete Densitometra sea
VI. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Osteomalacia
Metstasis seas
Enfermedad de Paget
Mieloma mltiple
Linfomas
VII. COMPLICACIONES
Fracturas patolgicas
Disminucin de la autoestima
84
Trastorno depresivo
Invalidez
Dolor intratable.
X. TRATAMIENTO
SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR - SSPAM
1. Tratamiento No Farmacolgico
Dieta con alto contenido de calcio.
2. Tratamiento Farmacolgico
Prevencin de cadas
Terapia de reemplazo hormonal
Ingesta adecuada de calcio
(CIE10 L89)
I. DEFINICIN
Se define como lcera por presin a toda lesin que se produce en cualquier parte del cuerpo sobre la
que se ejerce una presin prolongada sobre una prominencia sea en contacto con un plano duro, aunque
no sea necesariamente intensa, e independientemente de la posicin en la que permanezca el paciente
(sentado, acostado, etctera)
Se denomina escara a la costra negruzca parda que se origina en los tejidos isqumicos y gangrenados.
II. EPIDEMIOLOGA
Las lceras por presin se han constituido en un problema comn en ancianos con movilidad limitada y en
pacientes crnicos. Ms del 70% se producen en mayores de 70 aos.
III. ETIOLOGA
El mecanismo de la formacin de la lcera es la presin ejercida sobre una superficie dura.
Fuerzas indirectas (de friccin o rozamiento) estas pueden desarrollarse con tan slo descuidar la ropa
de paciente (arrugas en las sabanas o en la ropa interior que se marcan sobre la piel del paciente) al
ponerlo en posicin sentada sobre la cama, pues aqu existe el riesgo de un deslizamiento progresivo
en funcin de la gravedad que ocasionar lceras especialmente a nivel sacro, dorsal y en talones.
Edad avanzada
Incontinencia fecal y /o urinaria
Anemia
Terapia con corticoides
Inmovilidad
Deshidratacin
85
Localizacin ms frecuente
Decbito supino
Sacro
Taln
Codo
Omoplato
Occipucio
Decbito lateral
Malolos
Rodilla
Cresta ilaca
Costillas
Trocnter
Hombro
Oreja
Decbito prono
Dedos
Rodilla
Espina ilaca
Esternn
Acromin
Nariz
A continuacin se pone un esquema de los sitios ms susceptibles de ser afectados por la presin prologada dependiendo de la posicin en la que est el paciente.
V. CARACTERSTICAS CLNICAS
Son conocidos los estadios de las lceras por presin
Etapa I:
Etapa II:
Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis o ambas capas de la piel.
Ulcera superficial con abrasin, ampolla o crter superficial.
Extensin de la respuesta inflamatoria aguda a travs de la dermis hasta el tejido celular subcutneo.
Aparece como vescula, abrasin lcera superficial con bordes ms delineados.
Se observa fibrosis inicial y cambios en la pigmentacin.
Etapa III: Prdida total del grosor de la piel con lesin o necrosis del tejido subcutneo, a veces
extendida hasta la fascia profunda. Presenta un crter profundo
Ulcera de todo el espesor de la piel que se extiende a travs del tejido celular subcutneo,
limitada a la fascia profunda.
Piel debilitada, la base de la lcera est infectada, a menudo con el tejido necrtico ftido.
Etapa IV: Prdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido o dao muscular, seo o de
otras estructuras anatmicas como la cpsula articular o los tendones
Extensin de la lcera a travs de la fascia profunda, de modo que el hueso es visible en la
base de la lcera.
Pueden presentarse osteomielitis y artritis sptica.
86
ESCALA DE NORTON
Clasificacin
Puntuacin
Situacin fsica
Buena
Regular
Mala
Muy mala
4
3
2
1
Situacin mental
Alerta
Aptico
Confuso
Estuporoso
4
3
2
1
Capaz de andar
Ayuda para andar
Paciente en silla
Encamado
4
3
2
1
Movilidad
Completa
Ayuda para andar
paciente en silla
Encamado
4
3
2
1
Incontinencia
no
Ocasional
Urinaria habitual
Urinaria y fecal
4
3
2
1
Actividad
Buena hidratacin.
Evitar la humedad de la zona en los pacientes
incontinentes.
87
II. ETIOLOGA
Causas intraabdominales:
Gastritis aguda
Sndrome de intestino irritable
Enterocolitis
Diverticulitis aguda
Enfermedad inflamatoria del intestino
Colecistitis aguda alitisica
Hepatitis aguda
Angina intestinal
Hiperesplenismo
Linfadenitis mesentrica
Enfermedad inflamatoria plvica
Ovulacin dolorosa
Endometriosis
Clico nefrtico
Pielonefritis aguda
Retencin aguda de orina
Causas extra-abdominales
Neumona
Pleuritis
Infarto pulmonar
Infarto de miocardio
Pericarditis
Esofagitis
Perforacin esofgica
Radiculopatias (inflamatoria,
compresiva, tumores, traumatismo)
Espondiloartrosis
Neuritis herptica
Causalgia
Tabes dorsal
Cetoacidosis diabtica
Uremia
Porfiria aguda
Hiperparatiroidismo
Insuficiencia suprarrenal
Intoxicaciones (plomo, arsnico, setas)
Picadura de araa viuda negra
Leucemias
Trastornos de coagulacin
Hemlisis
Prpura de Henoch-Schonlein
De origen psicgeno
III. CLASIFICACIN
Topogrfica
Segn su localizacin anatmica.
Patognica
Clnica
Inflamatorio.
Por obstruccin mecnica.
Isqumico.
Traumtico.
Por distensin de superficies
viscerales.
Dolor clico.
Dolor somtico.
Dolor isqumico.
Dolor psicgeno.
Forma de comienzo
Localizacin
Irradiacin
Duracin
Intensidad
Carcter
Tipo
Sntomas Acompaantes
88
Fiebre y escalofros
Nauseas y vmitos
Anorexia
Sntomas constitucionales
Alteracin del hbito intestinal
Sntomas ginecolgicos y urinarios
V. EXMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio
Hemograma
Pruebas de coagulacin
Glucemia
Creatinina y nitrgeno ureico
Amilasemia y amilasuria
Transaminasas
Bilirrubinas
Fosfatas alcalina
Creatinfosfoquinasa
Electrolitos sricos
Gasometra arterial
Examen de orina
Prueba de embarazo
Otras de acuerdo a sospecha etiolgica
Urografa excretora
Endoscopia
Electrocardiograma
Paracentesis
Laparoscopia diagnstica
Laparotoma exploradora
Gabinete
Radiografa de trax
Radiografa simple de abdomen
Ecografa de rastreo abdominal
Tomografa computarizada
Colon por enema
Serie esfago-gastro-duodenal
Trnsito gastrointestinal
89
En cambio el dolor de tipo inflamatorio infeccioso es dolor continuo y que empeora en forma progresiva
como es el caso de la diverticulitis, la apendicitis, etcetera.
El dolor por perforacin gastrointestinal suele ser abrupto e intenso. Usualmente se localiza en el rea
del rgano comprometido.
Es importante recordar que el adulto mayor puede presentar cuadro de abdomen agudo sin presentar
fiebre ni signos peritoneales, sintindose bien desde el punto de vista clnico, apenas detectndosele
taquicardia y oliguria, de all la importancia del alto ndice de sospecha clnica que debe tener el mdico
tratante, recordando tambin que el 60% de los adultos mayores padece de una enfermedad crnica por
lo que deben tenerse presente todos los factores de co-morbilidad que pueden agravar el pronstico del
paciente.
III. DIAGNSTICO
Un adecuado abordaje diagnstico requiere un apropiado interrogatorio sobre los siguientes aspectos:
Cundo inici el dolor?
La relacin temporal es importante para establecer su agudeza o cronicidad y ver su posible asociacin
con algn evento especfico.
Dnde se encuentra localizado?
Cuando el dolor es localizado, usualmente ubica al rgano afectado, ejemplo muy claro es el dolor epigstrico quemante o ardoroso asociado a gastritis. Sin embargo, debido a que en el adulto mayor la localizacin frecuentemente es inespecfica o referida, es conveniente hacer una cuidadosa historia del dolor y de
los sntomas asociados cuando los hay, para hacer un diagnstico lo ms exacto posible y si no se logra,
saber con la mayor exactitud posible, qu estudios solicitar o bien canalizar al paciente en forma temprana
para evitar la prdida de tiempo, y preparar al paciente para la transferencia al segundo o tercer nivel.
Lo haba tenido antes?
La presencia de eventos previos de dolor de caractersticas similares se ven frecuentemente en patologas
crnicas o recidivantes como la colecistitis crnica que frecuentemente presenta dolor asociado a la ingesta de alimentos altos en grasas, o bien el sndrome de colon Irritable, frecuentemente asociado a cambios
del estado de nimo o factores ambientales. La enfermedad cido pptica se asocia frecuentemente a diversas causas que van desde la dieta, la toma de medicamentos como los antiinflamatorios no esteroideos
y hasta la ingesta frecuente de bebidas alcohlicas.
Se asocia a la ingesta de alimentos?
90
Al igual que en otros grupos de edad la asociacin de las molestias con los alimentos o con la toma de
bebidas alcohlicas, es muy importante, para el diagnstico del dolor, sobretodo en patologas como la
colecistitis, la pancreatitis, la enfermedad cido pptica, o la obstruccin intestinal.
El dolor cede en alguna posicin?
Dato importante, ya que en presencia de dolor abdominal asociado a irritacin peritoneal, la bsqueda de
una posicin antlgica es muy frecuente.
Se acompaa de otros sntomas?
(Vmitos, fiebre o hipotermia, ausencia de evacuaciones, melena, diarrea, depresin, palpitaciones)
La presencia de vmitos, dependiendo de sus caractersticas puede ser manifestacin de una gastroenteritis, colecistitis, pancreatitis, apendicitis u obstruccin instestinal. En el caso de fiebre o hipotermia y dolor
abdominal, usualmente sugiere un proceso sptico intrabdominal, lo ms frecuente es una diverticulitis,
apendicitis, pancreatitis, o colecistitis, procesos que frecuentemente en el adulto mayor, se diagnostican
en estados avanzados acompandose de perforacin y peritonitis asociada.
La ausencia de evacuaciones y eliminacin de gases, obliga a descartar obstruccin intestinal por
diversas causas, sin embargo, en el adulto mayor primeramente habr que descartar impactacin fecal,
problema frecuente en este grupo de edad, y que usualmente se asocia a historia de estreimiento, en este
caso un simple tacto rectal puede determinar el diagnstico y el tratamiento.
La presencia de melenas podemos verlas en pacientes con enfermedad cido pptica (gastritis hemorrgica o enfermedad ulcerosa).
La presencia de diarrea, dependiendo de sus caractersticas y de su cronicidad, puede ser manifestacin
tanto de una gastroenteritis como de procesos neoplsicos frecuentes en este grupo de edad, como el
cncer de colon.
La presencia de prdida de peso, anemia, o de estados depresivos unidos al dolor abdominal crnico, nos obligan a descartar, tuberculosis abdomino-peritonial, procesos neoplsicos intrabdominales como
el cncer de colon y de pncreas.
Finalmente la presencia de palpitaciones o de dificultad para respirar unido al dolor epigstrico
sugerir la posibilidad de oclusin coronaria.
Con la informacin anterior en la mayora de los casos ser posible tener una sospecha diagnstica, sin
embargo en el adulto mayor las diversas patologas mencionadas suelen presentarse de forma atpica,
llevndonos a una mayor dificultad diagnstica por lo que en el primer nivel de atencin es prioritario el
diagnstico temprano y el seguimiento estrecho de estos pacientes, sobretodo ante la presencia de un
cuadro abdominal agudo, que necesita una urgente referencia al siguiente nivel de atencin para permitir
una intervencin teraputica temprana.
Causas neurogenicas:
Herpes Zoster (dolor localizado en la lesin)
Causas de dolor abdominal crnico y recurrente
Causas metablicas
V. EXMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorios
Hemograma
Glucemia
Urea, creatinina
Examen general de orina
Coagulograma
Grupo sanguneo y factor Rh,
Hepatograma completo
Amilasemia
Fosfatasa alcalina
Parasitolgico
Reaccin de widal
Gabinete
Radiografa de abdomen simple de pie.
Ecografa abdominal.
TAC.
92
Diverticulitis aguda
Soluciones intravenosas y antibiticos. (Metronidazol o clindamicina). La ciruga est indicada en presencia de complicaciones
como peritonitis, absceso, fstula, o diverticulitis recurrente. Dieta: con alimentos ricos en fibra soluble, 15 g/dia
Apendicitis aguda
Pancreatitis aguda
Soluciones parenterales, sonda nasogstrica, ayuno (NPO), en caso necesario analgsicos no narcticos, bloqueadores h2,
antibioticos.Tratamiento quirrgico nicamente en caso decomplicacion (absceso, pseudoquiste o necro hemorragica) (tercer
nivel).
Obstruccin intestinal
aguda de intestino grueso
Inicialmente ayuno (NPO) e hidratacin, sonda nasogastrica, los vlvulos son la causa ms comn, usualmente la colonoscopa
es efectiva como maniobra teraputica no quirrgica. El tratamiento quirrgico queda indicado cuando la colonoscopa no haya
resultado.En este ultimo caso derivar al tercer nivel.
Obstruccin
intestinal aguda de
intestino delgado
Inicialmente ayuno (NPO), sonda nasogastrica e hidratacin, puede ser secundario a adherencias, polipos, hernias o eventracion,
reducir la hernia si es menos de 6 horas previa aplicacin endovenosa de un antiespasmdico (buscapina), sino preparar su
transferencia para valoracin por especialidad y manejo en el segundo y terce nivel.
Ulcera pptica
perforada aguda
Isquemia mesentrica
aguda
Impactacin fecal
Enfermedad acido-pptica
Gastritis crnica
ESQUEMA 2: Salicilato de Bismuto Loperamida 2mg (2 tabletas, 4 veces por da)+Metronidazol (250-500mg, 3 veces al da)
+Tetraciclina (500mg, 4 veces al da)
ESQUEMA 3: Salicilato de bismuto Sugerencia(misma dosis) + Amoxicilina (1 gramo, 3 veces al da)+Metronidazol (250-500mg,
4 veces al da)
Cualquiera de los dos ltimos durante 14 das.
Sndrome de
colon irritable
Educacin nutricional, recomendar ingesta de alimentos de facil absorcin y digestin, con ingesta de lquidos en la dieta, y el uso
racional de anticolinrgicos y antidiarreicos segn sea necesario.
Hidratacin, la va depender de la tolerancia a la va oral.
Si tolera la va oral, modificar la dieta blanda de facil digestin con reposos gastrointestinal sin contenido de fibra soluble e
insoluble, posteriormente evolucionar la dieta normal gradualmente, pero nunca suspender la alimentacin.
Gastroenteritis aguda
Pueden indicarse antiespasmdicos (buscapina) para disminuir el dolor. La indicacin de antibiticos estar indicada nicamente
en caso de etiologa bacteriana. El tipo de antibitico depender en gran medida de las caractersticas de las evacuaciones. Su va
de aplicacin depender de si tolera o no la va oral. En las virales y en las intoxicaciones las medidas de sostn sern suficientes.
De inicio se recomienda utilizar el cotrimoxazol 480 mg o 800/160 mg como antibitico.
O. ALTERACIONES NUTRICIONALES
ndice de Masa Corporal, o ndice de Quetelet (nombre del creador).
Es simplemente una referencia de nuestro peso corporal respecto a la altura. Eso s, estrictamente peso y
sin hacer referencia a los porcentajes de cada tipo de tejido que nuestro cuerpo tiene: Muscular, seo o
adiposo (graso). Con ello, obtenemos una aproximacin estndar al peso que deberamos tener respecto
a nuestra estatura.
La frmula simplemente se basa en calcular nuestro peso en kilogramos entre la estatura en centmetros
elevada al cuadrado. Por ejemplo, una persona de 75 kgs. de peso y 1,80 de estatura tendr el siguiente
ndice: 75/(1,8 * 1,8)= 23,15
Peso (kg)
IMC =
altura2 (m)
93
A partir de esta cuenta, el IMC marca una serie de bases entre los que nos situamos entre extrema delgadez u obesidad mrbida.
Clasificacin
IMC (Kg/m2)
Valores principales
Valores adicionales
Infrapeso
<18,50
<18,50
Delgadez severa
<16,00
<16,00
Deldagez moderada
16,00 - 16,99
16,00 - 16,99
Delgadez aceptable
17,00 - 18,49
17,00 - 18,49
Normal
18,50 - 24,99
Sobrepeso
25,00
Preobeso
25,00 - 29,99
Obeso
30,00
Obeso tipo I
30,00 - 34,99
Obeso tipo II
35,00 - 39,99
40,00
18,50 - 22,99
23,00 - 24,99
25,00
25,00 - 27,49
27,50 - 29,99
30,00
30,00 - 32,49
32,50 - 34,99
35,00 - 37,49
37,50 - 39,99
40,00
CUADRO N 1
II. CLASIFICACIN
De acuerdo al Indice de Masa Corporal (Ver cuadro N 1)
Alteraciones digestivas:
- Disminucin masticacin, (Problemas de
denticin)
- Alteracin de la deglucin.
- Disminucin peristaltismo-estreimiento.
- Disminucin de la secrecin salival, gstrica
y pancretica.
- Disminucin de la superficie absortiva.
- Disminucin de la absorcin de disacridos.
- Aumento del sobrecrecimiento bacteriano.
Causas Psicosociales
94
Ingreso en instituciones.
Aislamiento, dificultad para el transporte.
Causas Patolgicas
Polimedicacin
Pluripatologa
Discapacidades
Institucionalizacin
IV. DIAGNSTICO
Al no haber un parmetro especfico para la deteccin de la desnutricin se dificulta la evaluacin y debe
identificarse con varios parmetros:
El peso, la talla y el ndice de masa corporal (IMC) son IMPRESCINDIBLES. (Ver tabla N 1), que debe
ser usado en el primer nivel.
La magnitud y velocidad de la prdida porcentual de peso tambin es muy importante:
10% en 6 meses o 5% en el ltimo mes (utilizando la frmula: peso habitual peso actual x 100/ peso
habitual).
La antropometra (pliegue tricipital, circunferencia braquial) nos indican la repercusin en el volumen
corporal.
Los valores sricos de albmina, linfopenia y transferrina son tiles como medidas de seguimiento en
la intervencin, sin olvidar que pueden actuar como factores de confusin, ya que se alteran en el curso
de algunas enfermedades crnicas.
Albmina 3.5 (3,5-3,9, sera una situacin de riesgo), transferrina < 180 mg. /dl, colesterol < 160 mg/dl,
linfocitos < 1.500 _l, hemoglobina < 12 g/dl.
Nitrgeno urico
Protenas totales y albmina
Electrolitos sricos
Perfil lipdico
Pruebas tiroideas
Hierro srico
95
Cantidades suficientes de quinua, avena, caahua, maz, lentejas, habas y arvejas secas, porotos, trigo,
man, soya, papa, racacha, oca, papaliza, yuca.
Aceite preferible crudo aadido a las sopas o ensaladas.
Utilizar miel de preferencia como endulzante.
b) Proteinas Para cubrir el aporte de protenas diariamente se recomienda ingerir cantidades suficientes de:
Carne de pescado, pollo, res, vsceras como hgado, panza, corazn, riones, leche de preferencia descremada, huevo, queso, yogurt.
c) Carbohidratos La sensibilidad a la insulina puede mejorarse mediante la disminucin de la utilizacin
de azcar, y el incremento de carbohidratos complejos como cereales y leguminosos y fibra soluble en la
dieta proveniente de frutas y verduras crudas. Se recomienda 55% de carbohidratos del total de requerimiento energtico
d) Grasas Se recomienda disminuir la grasa total en la dieta especialmente de grasas saturadas como
las que derivan de la carne de cordero, cerdo y embutidos. De esta manera el colesterol de la dieta puede
disminuir el colesterol sanguneo y disminuir por lo tanto el riesgo de cardiopatas. El requerimiento es de
30% del valor calrico total.
e) Minerales Conforme la masa corporal magra disminuye con la edad, se reducen tambin los requerimientos para lo oligoelementos que se necesitan para el metabolismo muscular.
a) Energa Dietas con un aporte mayor a 1.800 Kcal. /da suelen brindar cantidades adecuadas de protenas, calcio, hierro y vitaminas, por lo tanto deben incorporarse alimentos:
La intolerancia a la glucosa puede inducir a un aumento de las necesidades de cromo presente en las
carnes.
La osteoporosis, la hipoclorhidria y la disminucin de absorcin de calcio sugieren un incremento en el
consumo de este mineral. El calcio se encuentra en la leche, yogurt y queso.
La anemia por falta de aporte y hierro puede relacionarse por perdida de sangre del sistema gastrointestinal y requiere tratamiento mdico.
La deficiencia de zinc esta relacionada con alteraciones de la funcin inmunolgica, anorexia, cicatrizacin
retardada de as heridas y presencia de ulceras por presin. Este mineral se halla en las carnes especialmente rojas.
La hipertensin arterial es frecuente en el Adulto Mayor, por lo que se debe reducir el consumo de alimentos que contienen sodio. El consumo diario debe ascender a 5 o 6 cucharillas de sal al da, en toda la
alimentacin diaria. Adems ofrecer suplementos de magnesio y potasio presente en tomates, duraznos
secos, pltano ciruelos secos; en la dieta para aquellos que toman diurticos.
f) Vitaminas No existe evidencia de dficit de vitamina A, al parecer se mantienen los niveles plasmticos
adecuados de retinol serico durante toda la vida, debido a que los depsitos hepticos ya casi llegan al
mximo por lo que disminuye la capacidad de almacenaje de cantidades excesivas de vitamina A.
La exposicin a la luz solar es un factor importante en el mantenimiento de niveles adecuados de vitamina D.
La falta de vitamina D y calcio se relaciona con osteoporosis y osteomalacia.
g) Agua La disminucin en la sensacin de sed y la disminucin en la ingestin de lquidos junto con la
necesidad fisiolgica y disminucin de la conservacin por los riones, son factores importantes que contribuyen a las alteraciones hdricas.
Los adultos mayores con incontinencia tienen mayor riesgo de deshidratacin. Recomendacin 30-35
ml/kilo peso ideal, equivalente a 8 vasos diarios.
VIII.TRATAMIENTO DIETOTERPICO
En el primer nivel
96
Realimentacin progresiva de acuerdo a tolerancia, iniciar protenas con 1 g/ kg/da, hasta llegar a
1.5 g/kg/da y con 30 kcal/kg/ da hasta llegar a 45 kcal/kg/da de caloras
Vitaminas y minerales
Restriccin moderada de sal
No usar diurticos
En casos de intolerancia oral, nutricin enteral o parenteral
Valorar el riesgo de desnutricin teniendo presentes los riesgos que pueden desencadenarla.
Estn indicados los suplementos energticos en
caso de desnutricin manifiesta.
II. CLASIFICACIN
Segn el ndice de masa corporal (IMC) (ver cuadro N 1)
Sedentarismo
Uso de frmacos
Enfermedades asociadas
V. EXMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio
Glicemia
Hemograma completo
97
Resistencia a la insulina
Sndrome de hipoventilacin
Sndrome de apnea de sueo
Enfermedad coronaria
Hipertensin arterial
Osteoartritis
Hiperuricemia
Gota
X. TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Educacin nutricional
Incremento de la actividad fsica
Rgimen hipocalrico
Psicoterapia
II. EPIDEMIOLOGA
Riesgo de padecer constipacin mayor en mujeres 1.7 que en el hombre y mayor de acuerdo al hbito
alimentario. Se desconocen muchos factores epidemiolgicos. (1-2).
III. ETIOLOGA
98
Obstruccin biomecnica.
leo adinmico.
Alteraciones en el hbito de defecacin. (alteracin en el transito de salida) .
Polimedicado.
Falta de consumo de fibra.
Endocrinas: Hipotiroidismo, diabetes.
Metabolicas: Hipokalemia
IV. CLASIFICACIN
Aguda
Crnica
V. MANIFESTACIONES CLNICAS
IX. TRATAMIENTO
ENFERMEDADES COMUNES
EN LA ATENCIN PRIMARIA
Tercer Nivel
1. Tratamiento no farmacolgico
Educacin al paciente.
Hbitos dietticos: consumir alimentos con fibra 20 a 30 gramos en 24/h. (legumbres, frutas).
Reeducacin del hbito intestinal.
Actividad fsica.(caminata).
Ingesta de agua (2 a 3 litros diarios)
Reduccion de ingesta de algunos derivados lacteos.
99
XI. COMPLICACIONES
Impactacin fecal.
Megacolon Idioptico.
Sndrome catrtico (diarrea)
Disfona
En casos severos:
Fiebre
Disnea
Taquipnea
Obstruccin subgltica
Estridor inspiratorio
Retraccin del hueco supraesternal y reas supraclaviculares.
Hipertrofia de adenoides
Disfuncin de las cuerdas vocales
Complicaciones
VIII. TRATAMIENTO
1. Tratamiento sistemtico
Diclofenaco Sodico 50 mg por va oral tres veces al da.
Ibuprofeno 400 mg por va oral dos a tres veces al da.
2. En infeccin bacteriana
Eritromicina 500 mg por va oral cada 6 horas por 7 a 10 das.
Sulfametoxazol / Trimetoprim 800/160 mg por va oral cada 12 horas por 7 a 10 das.
J20)
I. DEFINICIN
Inflamacin del rbol bronquial que resulta de la infeccin ocasionada por virus y ocasionalmente bacterias.
Fiebre.
Roncus y sibilancias frecuentes.
Dificultad respiratoria.
Bronquiectasias
Sinusitis
Insuficiencia cardaca
V. COMPLICACIONES Neumona.
VI. CRITERIOS DE REFERENCIA Complicaciones.
VII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Complicaciones.
VIII. TRATAMIENTO
1. Tratamiento Sistemtico
101
R. OTITIS EXTERNA
OTITIS EXTERNA LOCALIZADA: FORNCULO (CIE10 H60.0)
I. Etiologa Staphylococus aureu
II. Sintomatologa
Otalgia
Sensacin de cuerpo extrao
Edema
Eritema
Mcula
Pstula
Pseudomona Aeruginosa
Staphylococus Aureus
II. Sintomatologa
Eritema
Edema
Otorrea
Otalgia
Costras melisricas
Hipoacusia
Dolor leve
Piel seca
Dermatitis atpica
Dermatitis seborreica
Dermatitis por contacto
Psoriasis
Lupus eritematoso
Neurodermitis
Eccema infantil
Costras
Fisuras
Vesculas
Prurito.
Otorrea espesa.
Proliferacin de hongos de color: negrusco, gris, verdoso, o blanco.
Complicaciones de la otitis externa.
Otitis externa necrotizante.
Osteomielitis de base del crneo.
Estenosis del C.A.E.
Miringitis.
I. Etiologa
II. ETIOLOGA
Viral
Bacteriana
III. CLASIFICACIN
Miringitis
Otitis media aguda
Otitis media aguda supurada
104
Miringitis: inflamacin de la membrana timpnica que ocurre sola o en combinacin con otitis externa o
media.
Otitis media aguda y supurada: antecedente de cuadro rinofaringeo previo.
Otalgia, sensacin de odo tapado.
Tmpano abombado, opaco, hipermico, escasa movilidad timpnica.
Otorrea.
Otitis media recurrente: episodios repetidos de otitis media aguda con perodos de aparente remisin
clnica.
Otitis media secretora: Presencia de lquido tras un tmpano intacto, sin signos o sntomas agudos.
Otoscopia.
Otoscopia neumtica.
Otomicroscopa.
V. EXMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio
VI. TRATAMIENTO
1. Tratamiento no farmacolgico
Vasocontrictores tpicos nasales.
Ejercicios de Valsalva.
Calor local.
2. Tratamiento farmacolgico
Otitis media aguda y supurada:
- Amoxicilina 40 50 mg/kg/da c/8 horas 10 das
- Cotrimoxazol 40/8 mg/kg/da c/12 horas 5 a 7 das
En caso de resistencia bacteriana:
- Amoxicilina ms inhibidor de betalactamasa por 10 das
Otitis media recurrente:
- Amoxicilina 20 mg/kg/da c/24 horas por 3 a 6 meses (pro- filaxis)
Otitis media con efusin:
- Antihistamnicos orales
- Antipirticos, analgsicos, anti-inflamatorios
VIII. COMPLICACIONES
1. Intratemporales
Otoantritis
Mastoiditis
Laberintitis
Petrositis
Paralisis del nervio facial
Osteomielites del hueso temporal
2. Extratemporales
Complicaciones meningeas
Absceso epidural y subdural
Trombosis del seno lateral
Absceso cerebral
Septicemias
(CIE10 H66.0)
La otitis media crnica es una afeccin caracterizada por alteraciones crnicas de la mucosa del odo medio (con tmpano integro o perforado).
II. ETIOLOGA
Mecnica: alteraciones en el funcionamiento de la trompa de Eustaquio
Bacteriana: Pseudomona Aeruginosa, Proteus, Escherichia Coli, Estafilococo
III. CLASIFICACIN
No Supurativas:
Otitis media crnica secretora
Supurativas:
Otitis media crnica no colesteatomatosa
I. DEFINICIN
V. EXMENES COMPLEMENTARIOS
Gabinete
Radiologa Simple
(Schuller, Chauss III, Stenvers)
Tomografa computarizada de odos.
Audiometra.
VI. TRATAMIENTO
1. Tratamiento no farmacolgico
Evitar la entrada de agua a los odos.
Aspiracin de las secreciones (por especialista ORL)
2. Tratamiento farmacolgico
Instilacin de cido actico.
Antibitico local: Gotas ticas de Cloranfenicol, Gentamicina.
VIII. COMPLICACIONES
1. Intratemporales
106
2. Extratemporales
Complicaciones meningeas
Absceso epidural y subdural
Trombosis del seno lateral
Absceso cerebral
X. CRITERIOS DE REFERENCIA
Todas las otitis medias crnicas para tratamiento quirrgico.
T. CONJUNTIVITIS BACTERIANA
(CIE10 H10.0)
I. DEFINICIN
Inflamacin e infeccin de la conjuntiva, producida por bacterias
II. ETIOLOGA
Staphylococcus Aureus, Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus Influenzae y otros
Cultivo
Antibiograma
107
1. Tratamiento no farmacolgico
Indicar medidas higinicas generales.
2. Tratamiento farmacolgico
Cloranfenicol 0.5 % colirio 1 gota c/2 hrs. /2 das, valorar dentro las 48 hrs y modificar tratamiento
de acuerdo a cultivo y antibiograma. En evolucin satisfactoria, 1 gota cada 4 horas, hasta remisin
del cuadro.
No ocluir el ojo.
3. Alternativa
Sin complicaciones:
- Aminoglucosidos, Ciprofloxacina 0.3% y otros (colirio) 1gota c/ 3 horas
- Modificar esquema de acuerdo a cultivo y antibiograma
Con complicaciones:
- Transferir a establecimiento de tercer nivel.
IX. TRATAMIENTO
Celulitis Preseptal
Celulitis oribitaria
B36)
I. DEFINICIN
Infeccin mictica producida por levaduras, que afecta las capas superficiales y profundas de la piel.
II. ETIOLOGA
Cndida Albicans
Factores Predisponentes:
Sistema inmunolgico inmaduro en neonatos, por contacto con canal del parto contaminado. Inmunosupresin en edades extremas, VIH, menstruacin, embarazo, Neo- plasia Maligna.
Trastornos metablicos y endocrinos: Diabticos, enfermedad de Cushing.
Personas obesas que transpiran profusamente.
Factores ambientales: humedad, clima clido.
Factores Teraputicos: antibiticos, anticonceptivos orales, corticoterapia prolongada, citostticos y
otros inmunosupresores.
108
III. CLASIFICACIN
Candidiasis oral
Queilitis angular
Candidiasis genital
Intertrigo candidisico
Onicomicosis candidisica
Candidiasis sistmica o crnica
V. DIAGNSTICO
Clnico
Laboratorial
3. Sistmico
Nistatina: comprimidos de 500.000 U.I., 2 veces por da, durante 7 a 10 das.
Ketoconazol: dosis de 3 - 5 mg/Kg/da (200 a 400 mg. 2 veces por da), segn evolucin clnica.
109
II. ETIOLOGA
Afecciones neurolgicas
- Sndromes radiculares por hernia de disco (Compresin de races L4 - L5 - S1, hernia de disco
medial)
Afecciones reumatolgicas
- Osteoartritis
- Espondilitis anquilosante
- Artritis reumtica
Infecciones
-
Espondilitis tuberculosa
-
Sacroileitis
Tumores
- Benignos (osteoblastoma, meningioma, neurinoma, osteoma osteoide)
- Malignos (tumores primarios del SNC, metstasis, mieloma mltiple, linfoma, etc.)
Afecciones metablicas
- Osteoporosis
- Enfermedad de Paget
Traumatismos
- Trauma lumbar
- Fractura por compresin
- Subluxacin articular
Otras causas
- Lesiones plvicas (tumor uterino, EIP, etc.)
- Embarazo ectpico
- Prostatitis
- Aneurisma de aorta abdominal
III. CLASIFICACIN
Segn presentacin clnica e intensidad:
Dolor lumbar no radicular
Dolor lumbar radicular (lumbociatalgia)
Lumbalgia compleja
Escoliosis antlgica
Parestesias
Espasmo muscular
Prdida de fuerza
V. EXMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio No requiere
110
Gabinete
Radiografa de columna lumbar
Tomografa computarizada
Resonancia magntica
Mielografa
Electromiografa
2. Tratamiento farmacolgico
En casos severos: Dexametasona 4 mg por va intramuscular cada 12 horas por tres das.
II. ETIOLOGA
Virus varicela zoster (DNA)
111
Factores predisponentes:
Inmunodepresin
Infecciosos
Metablicos
Traumticos
Intercostal
Lumbosacra
Abdominal
Inguinocrural, etc.
Segn la localizacin
Oftlmica
Cervical
Dolor intenso.
Fiebre.
Cefalea que dura 4 a 5 das previo al brote de erupcin vesicular.
Erupcin vesicular agrupadas sobre base eritematosa siguiendo trayecto del nervio comprometido.
Queratoconjuntivitis.
V. DIAGNSTICO Clnico
III. CLASIFICACIN
Angina de pecho
Infarto de miocardio
Apendicitis
Pancreatitis
Tromboflebitis, etc.
Dermatitis herpetiforme
Penfigoide
Dermatitis de contacto.
Con brote:
Toxidermia
Herpes simple
VIII. TRATAMIENTO
1. Tratamiento no farmacolgico Reposo
2. Tratamiento farmacolgico
Tpico:
Antispticos locales: lavados con permanganato de potasio (1: 10.000), 2 veces por da.
Anestsicos tpicos: Lidocaina (gel), aplicar 2 veces por da.
Aciclovir 3% crema o pomada 3 veces al da.
3. Sistmico:
a) Analgsicos:
Ibuprofeno 400 mg V.O. cada 8 hrs, por 7-10 das, (segn criterio mdico)
Paracetamol 1 g V.O. c/ 6 hrs (segn criterio mdico)
Metamizol 500 mg I.M. o I.V. (segn criterio mdico)
112
b) Antivirales:
IX. COMPLICACIONES
Sobreinfeccin.
Hiperpigmentacin y lesiones cicatriciales residuales.
Neuritis postherpetica.
Sndrome de Ramsay Hunt (otalgia, erupcin vesiculosa del pabelln auricular y parlisis facial)
Sinequias oculares, lceras corneales.
Encefalitis.
Neonatal
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Una vez diagnosticado referir al especialista (tercer nivel)
IX. TRATAMIENTO
113
1. Tratamiento farmacolgico
Primera eleccin:
- Cloranfenicol (colirio) 1 gota cada 5 minutos por 15 minutos, luego cada hora, hasta remisin del
cuadro.
- Ceftriaxona 1 gr IM, dosis nica.
- Modificar tratamiento segn evolucin.
Segunda eleccin:
- Ciprofloxacina (colirio) 1 gota c/2 horas.
- Modificar esquema de tratamiento segn antibiograma.
Hospitalizacin
V. DIAGNSTICO
Clnico
Epidemiolgico
Laboratorial
2. Tratamiento farmacolgico
IX. COMPLICACIONES
Fibrosis uretral
Epididimitis
Bartolinitis
Infeccin plvica
Esterilidad o infertilidad
Artritis gonoccica
(CIE10 A57)
I. DEFINICIN
Infeccin bacteriana transmitida por contacto sexual.
V. DIAGNSTICO
Clnico
Epidemiolgico
Laboratorial
Granuloma inguinal
Ulceras genitales de
otra etiologa
Enfermedad de Behcet
Eritema polimorfo
Tuberculosis ganglionar
VIII. TRATAMIENTO
1. Tratamiento no farmacolgico
115
Sistmico:
Cotrimoxazol 800/160 c/12 Hrs. V.O. por 7 das
Eritromicina 500 mg c/6 hrs V.O. por 7 das
Ceftriaxona 250 mg I.M. dosis nica
Ciprofloxacina 500 mg c/12 hrs. V.O. por 3 das
2. Tratamiento farmacolgico
II. ETIOLOGA
Virus del papiloma humano en especial HPV 6,11 y con riesgo de malignidad los HPV 16 y 18
V. DIAGNSTICO
Clnico
Epidemiolgico
116
SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA (SIDA) (CIE10 B20-B24)
I. DEFINICIN
Enfermedad infectocontagiosa adquirida generalmente por transmisin sexual, intravenosa y transfusional,
que produce deficiencia de la inmunidad de clulas T, de origen viral y que se manifiesta por numerosos
sndromes, infecciones oportunistas y neoplasias.
Subgrupo A:
Subgrupo B:
Subgrupo C:
Enf. Constitucional
Fiebre diarrea ms de un mes junto con prdida de peso > 10% .
Trastornos neurolgicos
Demencia o mielopata o neuropata perifrica.
Enfermedades infecciosas asociadas al VIH-1.
Subgrupo D:
Subgrupo E:
Incluye:
Leucoplaquia oral vellosa, muguet, herpes zoster multidermatmico, bacteriemia recurrente por Salmonella, Nocardiosis y Tuberculosis pulmonar.
Neoplasias asociadas al VIH-1
Sarcoma de Kaposi, Linfomas no Hodgkin o primarios del SNC
Otras enfermedades (debe incluir a los pacientes con clnica relacionada
con el VIH-1 y no incluidos en los subgrupos anteriores).
A1
A2
A3
B1
B2
B3
C1
C2
C3
117
Categora C-1
Categora C-2
Dermatitis seborreica
Xerosis
Psoriasis
Ictiosis vulgar
Foliculitis
Leucoplasia
Erupcin eritematosa pura
Prurito
Erupciones tipo medicamentosas
Aftosis
Hiperpigmentacin
V. DIAGNSTICO
Clnico
Epidemiolgico
Laboratorial
Gabinete
Estudios de gabinete segn criterio mdico
Estudio hitopatolgico
IX. COMPLICACIONES
Sobreinfeccin y falla multiorgnica por bacterias, virus u hongos o neoplasias.
Atencin
Odontolgica
SEGURO DE SALUD
PARA EL ADULTO MAYOR
SSPAM
Bolivia, 2009
ODONTOLOGA
Movilizados por
el Derecho a la Salud y la Vida
NDICE
Atencin odontolgica
Pg.
Definicin
(El prximo texto esta dado para concienciar tanto al profesional como a la poblacin por dar pautas explicitas e implcitas sobre promocin y prevencin de la salud oral).
Para que el sistema estomatogntico pueda funcionar de forma ptima, es ideal la conservacin de la
mayor cantidad de dientes posibles en boca, no slo para cumplir con una masticacin eficiente y con
los requerimientos estticos del paciente, sino adems porque los dientes tienen una importante funcin
de sensibilidad propioceptiva, caracterstica que se pierde cuando son reemplazados en su totalidad por
elementos protsicos.
Al respecto, en determinados casos es conveniente conservar piezas dentarias para su utilizacin como
soporte de prtesis fijas o removibles, preservando adems de esta forma, el fenmeno de la propiocepcin.
Cuando el paciente sufre la prdida de uno o ms dientes, es recomendable su reemplazo tan pronto
como sea posible, por las razones ya mencionadas. Si el estado bucal existente o motivaciones de costo
determinan que es candidato a ser portador de prtesis removible, es fundamental establecer el diseo
protsico ms adecuado a la cantidad y ubicacin de los dientes que permanecen en boca.
El objetivo es rehabilitar con un sistema que junto con devolver al paciente los dientes perdidos, permita
proteger las estructuras remanentes. Una prtesis removible de diseo inadecuado o con una distribucin
poco equitativa de las cargas oclusales, es la principal causa de la prdida progresiva del reborde alveolar,
lo que genera desajuste de las prtesis y en no casos la rpida evolucin hacia la prtesis total.
Se les debe explicar que ni el ms avanzado sistema de rehabilitacin protsico, por esttico y sofisticado
que pueda ser, va a poder reemplazar la perfeccin fisiolgica y adaptativa que los dientes verdaderos tienen por naturaleza. Y que en muchas ocasiones, ser de inmenso valor conservar heroicamente algunos
dientes, que por su ubicacin estratgica prolongarn las caractersticas originales del sistema.
121
Es fundamental explicar al paciente que las prtesis dentales, deben tener los siguientes cuidados:
El paciente debe ser informado sobre el proceso de adaptacin a la prtesis toma un tiempo variable y
alertarlo sobre los problemas que esto conlleva, para lo cual debe concurrir a control las veces que sea
pertinente, evitando de esta manera las lesiones paraprotticas.
En caso de imposibilidad de localizar al odontlogo/a que realizo la prtesis, cualquier profesional odontlogo/a estar en la obligacin de otorgar la atencin que precise, con la prtesis u otro problema que el
adulto mayor refiera.
LIMPIEZA DENTARIA
Nivel de atencin
En establecimientos de primer nivel de atencin con profesional odontlogo/a
Definicin
Eliminacin de la placa bacteriana, manchas y calculos realizados por medio de tcnicas adecuadas.
Procedimiento a seguir
Mostrar al paciente la presencia de placa bacteriana en su cavidad bucal, utilizando un espejo facial y sealando con la sonda exploradora las regiones con acumulo de placa, de calculo y manchas en superficies
dentarias.
El procedimiento se realiza en tres a cuatro sesiones, de acuerdo a la severidad del caso
Recomendaciones
Realizar promocin de la salud oral.
Ensear tcnica del cepillado dental.
Ensear tcnica del hilo dental.
122
Hemorragia persistente
Hiperplasia gingival hormonal
Hiperplasia gingival por frmacos o medicamentosa
Halitosis
Inflamacin de la enca marginal (gingivitis)
Sangrado espontneo de enca (gingivorragia)
Criterios de referencia
Si manifiesta otras alteraciones, se deber referir a un segundo o tercer nivel.
Criterios de alta
Desaparicin de signos y sntomas clnicos.
Definicin
Conjunto de actividades que se proporcionan al adulto mayor, y pueden interpretarse como indicativo del
estado de este paciente, tanto en lo que se refiere a su integridad fsica, como a sus funciones orgnicas
que permiten realizar una valoracin estomatolgica y establecer un diagnstico del estado bucal del
paciente.
Se brinda la consulta al adulto mayor, tanto en promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, como
curativa, informando sobre las seales de alarma y cuidados necesarios que se deben tener para lograr un
estado de salud bucal adecuado, previniendo el avance de lesiones ya existentes, y educando para que
el usuario pueda ser responsable del mantenimiento de su salud bucal y acuda a la consulta con algn
encargado o familiar (Verificar el estado de salud del paciente bio-psico-social)
1. Procedimientos a seguir
Para realizar la consulta odontolgica antes debe ser evaluado por enfermera que sern registrados
en el expediente clnico (signos vitales, temperatura, presin arterial, peso, talla y otros)
No iniciar el examen de ningn paciente sin preguntarle quien lo presenta o recomienda o porque viene
a vernos.
Dejar que el paciente hable primero y no apresurarlo.
Realizar un completo examen oral.
Determinar la frmula dentaria y las caractersticas de la oclusin.
Obtener indicadores odontolgicos de las patologas ms prevalentes.
Orientacin sobre factores de riesgo.
Orientacin de dieta cariognica.
Establecer un diagnostico integral de salud bucal.
Realizar la derivacin previa inter-consulta, si procede.
Dx presuntivo
Dx definitivo
por pieza dentaria
Evolucion y seguimiento
Alta quirurgica y o solicitada
Epicrisis (indicador de calidad)
3. Exploracin extra-oral
La exploracin consiste en una valoracin del estado general del adulto mayor, que comprende:
La simetra y las dimensiones faciales, cuello, tiroides.
Los ojos incluyendo el aspecto del globo ocular, esclertica, las pupilas y las conjuntivas.
El color y el aspecto de la piel, facies, examen externo de los tejidos, dominio muscular.
Las articulaciones temporo mandibulares.
Los ganglios linfticos cervicales, submandibulares y occipitales.
4. Exploracin intra-oral
Alteraciones de la mucosa oral, tejidos blandos, tejidos duros, incluyendo la cavidad orofarngea y las
amgdalas.
Desrdenes miofuncionales: miositis y mialgias.
Trastornos Temporomandibulares (se realizar el examen intraoral complementario al extraoral)
Examen dentario: Registro del CPOD.
Alteraciones Mucogingivales: recesin gingival.
Enfermedades Gingivales y Periodontales
123
124
Explique la importancia de la consulta odontolgica especialmente en la atencin primaria en el paciente adulto mayor, debe tener un enfoque esencialmente de promocin, prevencin y estar orientada
hacia la instruccin tanto del paciente como del personal o familiar que se encuentre a cargo de su
cuidado.
La educacin impartida deber incluir las diferentes medidas para el control de la placa bacteriana
El cuidado y correcto uso de las prtesis dentales.
Utilizacin de soluciones tpicas en la prevencin de caries cervical.
Control de afecciones de la articulacin temporomandibular.
Deteccion precoz de lesiones de tejidos blandos y duros en cavidad oral.
Se tendr especial cuidado en caso de uso de medicamentos como los antidepresivos, antipsicticos,
anticolinrgicos, antihipertensivos y otros de uso frecuente en los adultos mayores, que produzcan
alteraciones en la boca, entre ellas la xerostoma y sialorrea.
Oriente sobre las seales de alarma e indique que acuda inmediatamente a consulta en caso de presentarse alguna de ellas.
Informe sobre medidas preventivas de enfermedades bucales y medidas higinicas nutricionales relacionadas con el adulto mayor.
Aconsejar el uso del cepillado dental adecuado.
Si es edntulo se le indicar enjuagues con agua de manzanilla y aseo con una gasa limpia y humedecida con movimientos suaves.
Recomendar alimentacin que incluya fibra y una dieta blanda o semiblanda.
Promover la utilizacin de sal yodada fluorada en sus alimentos.
Evitar el consumo excesivo de alimentos con fuerte contenido en azcar, sal, condimentos y ajes.
Incorporacin de la medicina tradicional respetando hbitos, usos y costumbres que no afecten a la
salud integral, como alternativa teraputica.
Recomendaciones
Cepillado, idealmente 4 veces al da (indicar horarios al paciente)
Cepillos dentales de mango ancho, en lo posible y cerdas suaves y utilizacin diaria de pasta dental
fluorada.
Utilizacin diaria o semanal de enjuagues bucales.
De acuerdo a las capacidades, necesidades y limitaciones del paciente, indicar aditamentos especiales
como seda dental, cepillos interdentales y cepillos elctricos.
Control odontolgico mnimo cada seis meses ( dos veces al ao)
La higiene debe ser continua cuando se utiliza prtesis dentales.
Diagnstico
Despus de los procedimientos anteriores se debe realizar el diagnostico del estado bucal del adulto mayor, para determinar los tratamientos que pueden ser realizados en cada uno de ellos.
Criterio de Referencia
De acuerdo al diagnstico del paciente, el o la profesional, debe determinar la referencia o no a establecimientos de segundo o tercer nivel segn las necesidades.
CARIES EN EL ESMALTE
(CIE10 K02.0)
Nivel de resolucin
En establecimientos de salud de primer nivel, de atencin con profesional odontlogo/a.
Definicin
Destruccin de la matriz inorgnica del esmalte, es precedida por la formacin de placa bacteriana. Su
aspecto clnico e histolgico es diferente si se presenta en fosas, fisuras y superficies lisas.
Diagnstico
Piezas dentarias que presentan manchas blanquecinas, opacas.
Fosas, fisuras, superficies lisas y zonas nterproximales de piezas dentarias donde existe retencin de
restos alimenticios.
Asintomatico.
Tratamiento
Aislamiento relativo con torundas de algodn.
Retirar el tejido careado con material de rotacin
y/o con cucharetas de dentina.
Secar la pieza dentaria, preferentemente con accesorios de aire.
Volver a realizar el aislamiento relativo con torundas de algodn.
Preparar el material restaurativo.
Signos de alarma
Dolor a la masticacin.
Dolor espontneo.
125
Nivel de resolucin
En establecimientos de salud de primer nivel, de atencin con profesional odontlogo/a.
Definicin
Se denomina caries de dentina o de segundo grado, cuando la destruccin alcanza el limite amelodentinario y las substancias cidas se difunden por los tbulos dentinarios. Este proceso destructivo surge de
las acciones de algunos microorganismos de la placa bacteriana sobre los carbohidratos fermentables,
generando la produccin de cidos (principalmente lctico), como parte del metabolismos intracelular de
las bacterias.
Diagnstico
Tratamiento
Aislamiento relativo con torundas de algodn.
Retirar el tejido careado con cucharetas de dentina.
Secar la pieza dentaria.
Volver a realizar el aislamiento relativo con torundas de algodn.
Realizar proteccin pulpar.
Preparar el material de obturacin.
Aplicar en la cavidad hasta que polimerice o cristalice.
Signos de alarma
Hipersensilidad
Dolor espontneo, agudo, continuo e irradiado.
Criterios de alta
Desaparicin de signos y sntomas.
Diagnstico
126
Son lesiones cavitarias hipersensibles que pueden manifestar dolor de manera espontnea y/o provocada
a estmulos trmicos y agentes externos, pueden variar de un color marrn claro, agresivas y de rpida
evolucin y las de color ms oscuro llegando a color negro que son de evolucin ms lenta.
Tratamiento
Administracin de anestesia sin epinefrina.
Aislado absoluto o relativo con torundas de algodn.
Remocin de cemento careado.
Desinfeccin de la cavidad con digluconato de
clorhexidina al 2 %.
Realizar proteccin pulpar.
Signos de alarma
Dolor espontaneo, agudo, continuo e irradiado.
Pulpitis y paradentosis.
Criterios de referencia
No requiere criterios de referencia ya que puede ser resuelto en el nivel de atencin donde se inicie el
tratamiento.
Criterios de alta
Desaparicin de signos, sntomas clnicos y/o resolucin de la patologa.
Definicin
Es un tratamiento quirrgico menor que implica la extraccin de una pieza dentaria, en piezas permanentes.
Diagnstico
Tratamiento
Dolor pulstil
Hemorragia
Alzas trmicas
Inflamacin
Criterios de alta
Desaparicin de signos y sntomas clnicos
Criterios de referencia
Definicin
Infeccin alveolar post operatoria causada por la desintegracin del cogulo en un alveolo dentario. Generalmente se inicia a las 24 72 horas despus de la extraccin de la pieza dentaria, y puede ser alveolitis
seca o hmeda.
Diagnstico
Dolor profundo, pulstil e irradiado
Halitosis
Sudoracin espontnea
Tratamiento
El tratamiento estar encaminado a atenuar el dolor y a estimular la reparacin de la herida de la extraccin.
Control del dolor con anestesia local, lidocana sin epinefrina al 2%
Realizar una limpieza profunda del alveolo con la ayuda de curetas, de tal forma que cuando se aplique
la medicacin, entre en contacto directo con el tejido seo.
Lavado del alveolo con suero fisiologico.
Estimular con cureta de alveolo la neoformacin del cogulo.
Aplicar yodoformo.
Antibioterapia
Amoxicilina de 500 mg VO cada 8 hrs, durante 7 dias
Analgsicos, Acetaminofeno 500 mg VO cada 6 hrs.
No se limitarn las recomendaciones postoperatorias.
128
Signos de alarma
Infeccin generalizada
Celulitis
Trismus
Criterios de referencia
Si presenta otras alteraciones, se deber referir a un segundo o tercer nivel.
Criterios de alta
Ausencia de signos y sntomas y resolucin de la patologa
Definicin
El absceso periapical o absceso dentoalveolar es una coleccin purulenta localilzada en los tejidos periapicales, con compromiso desde el apice hasta el espacio de la membrana periodntica.
Diagnstico
Tratamiento
Amoxicilina, 500 mg VO cada 8 hr, durante 7 das
Acetaminofeno, 500 mg VO cada 6 hr, durante 2 das.
Penicilina benzatnica de 1.200.000 hasta 2.400.000 U.I. I.M dosis nica.
Penicilina procainica de 800.000 U.I. (I.M.) cada 12 hrs por tres das.
Drenaje del absceso a travs del conducto radicular, o mediante la incisin y la aplicacin de un dren
plano.
129
Cefalea
Celulitis
Criterios de referencia
Si manifiesta otras alteraciones, se deber referir al segundo y tercer nivel.
Criterios de alta
Desaparicin de signos, sntomas clnicos y resolucin de la patologa.
Definicin
Alteracin aguda o crnica de la relacin condilo meniscal y cavidad glenoidea de la Articulacin Temporo
Mandibular (ATM) que puede ser a consecuencia de un traumatismo externo, apertura brusca amplia,
apertura amplia y prolongada o por disfuncin muscular.
Diagnstico
Manifestaciones clnicas
Asintomtico
Paciente con apertura bucal
mxima permanente.
Desviacin del mentn hacia el lado normal
Compromiso sistmico.
Sialorrea.
Xerostoma.
Sintomtico
Tratamiento
130
Anestesia local con lidocana sin epinefrina al 2% (1.8 ml)
Reduccin de la articulacin temporo mandibular mediante la tcnica manual correspondiente
Fijacin con banda elstica de 3 pulgadas.
Dieta liquida
Signos de alarma
Paciente con apertura bucal mxima.
Impotencia funcional.
Compromiso sistmico.
Criterios de referencia
Todos los pacientes que presenten compromiso sistmico deben ser referidos a tercer nivel.
Criterios de alta
Desaparicin de signos y sntomas clnicos.
ENDODONCIA UNIRRADICULAR
Nivel de resolucin
En establecimientos de segundo nivel de atencin con profesional odontlogo/a
Definicin
Exeresis del paquete vasculonervioso.
Diagnstico
Criterios clnicos
Cavidades cariosas profundas.
Comunicacin pulpar.
Patologas pulpares.
Segunda sesin
Retirar la obturacin temporaria, instrumentar el conducto con ayuda del instrumental endodntico.
Lavar el conducto con solucin fisiolgica al 0.9% por irrigacin.
Secar el conducto con conos de papel.
Colocar una mecha de algodn con paramonoclorofenol alcanforado
Aplicar una obturacin temporaria de Eugenato de Zinc.
Tercera sesin
Realizar el mismo procedimiento de la sesin anterior hasta que el conducto se encuentre libre de
infeccin y la pieza dentaria completamente asintomtica.
Cuarta sesin
Signos de alarma
Malestar general
Absceso pulpar, fstula
Definicin
Proceso infeccioso que abarca el rea maxilofacial cuyo foco se inicia en un proceso pulpar agudo o crnico dental.
Diagnstico
1. Criterios clnicos
2. Gabinete y laboratorio
132
Signos de alarma
Aumento de volumen.
Dolor persistente.
Malestar general.
Presencia de exudado purulento abundante y de fstulas intra y/o extraorales.
Criterios de retorno
Una vez finalizado el tratamiento, se realizar el retorno del paciente al centro de salud de donde fue referido, para su control y seguimiento.
Criterios de alta
Desaparicin de signos y sntomas clnicos corroborados por exmenes de gabinete e imagenologa.
Definicin
Proceso infeccioso que abarca el rea maxilofacial cuya etiologa ha sido un trauma externo.
Diagnstico
1. Criterios clnicos
2. Gabinete y laboratorio
Signos de alarma
Malestar general
Aumento de volumen
Dolor persistente
Impotencia funcional (trismus)
Diplopa
Dificultad respiratoria
Parestesias
Criterios de retorno
Una vez finalizado el tratamiento, se realizar el retorno del paciente al centro de salud de donde fue referido, para su control y seguimiento.
Criterios de alta
Desaparicin de signos y sntomas clnicos corroborados por exmenes de gabinete e imagenologa.
133
Hospitalizacin del paciente, alrededor de 7 dias
Benzilpenicilina sdica (penicilina G Sdica), 5 000000 a 30 000000 UI/da IV, fraccionada en 4 a 6
dosis, de acuerdo a la severidad del caso, o delo contrario:
Cefotaxima, 1 a 2 gr IV, fraccionada en 2 a 6 dosis.
Diclofenaco Sdico, 75 mg/da IV, fraccionado en 3 dosis.
Acetaminofeno, 500 mg VO cada 6 hr, durante dos das.
Anestesia general odontolgica del Adulto Mayor
Ciruga Mediana Odontolgica: limpieza quirrgica, desfocalizacin.
Reduccin y fijacin de la fractura
Rehabilitacin, derivar al especialista en fisioterapia
Mantenimiento de una vigilancia adecuada (estricta)
Definicin
Proceso infeccioso que abarca el rea de los maxilares superiores e inferiores, cuya etiologa es de origen
bacteriano, el mismo que ingresa a nivel de la medula sea por una pieza dentaria en mal estado provocando inflamacin e infeccin de la medula sea.
Proceso inflamatorio infeccioso destructivo sbito de los maxilares.
Diagnstico
Criterios clnicos
Diagnstico diferencial
134
De celulitis, que se caracteriza por presentar lesin infecciosa difusa eritematosa bastante rubicunda y el
proceso abscedoso donde existe circunscripcin de la lesin infecciosa acompaada de fluctuacin de la
zona. Secuestros seos.
Gabinete y laboratorio
Panormica dental, lateral oblicua de mandbula, Watters, Cadwell, Hirtz
Tomografa axial computarizada
Centelleografa
Hemograma y velocidad de eritrosedimentacin
Tiempo de coagulacin, tiempo de sangra y
tiempo de protrombina
Tratamiento
Primer plan de tratamiento
Hospitalizacin del paciente, alrededor de 14 dias
Benzilpenicilina sdica (penicilina G Sdica), 5 000000 a 30 000000 UI/da IV, fraccionada en 4 a 6
dosis, de acuerdo a la severidad del caso, o de lo contrario:
Ciprofloxacina, 250 a 750 mg/da IV (mximo 1.5 gr /da)
Diclofenaco Sdico, 75 mg/da IV, fraccionado en 3 dosis.
Anestesia general odontolgica (adulto mayor)
Ciruga Mediana Odontolgica: limpieza quirrgica, desfocalizacin.
Rehabilitacin : Derivar al especialista en fisioterapia
Mantenimiento de una vigilancia( rigurosa) adecuada.
Signos de alarma
Aumento de volumen.
Dolor persistente.
Compromiso sistmico.
Impotencia funcional.
Criterios de retorno
Una vez finalizado el tratamiento, se realizar el retorno del paciente al centro de salud de donde fue referido, para su control y seguimiento.
Criterios de alta
Desaparicin de signos y sntomas clnicos corroborados por exmenes de laboratorio, gabinete e imagenologa.
135
Nivel de resolucin
Definicin
Proceso inflamatorio infeccioso destructivo de evolucin larga presente en los maxilares.
Diagnstico
Criterios clnicos
Gabinete y laboratorio
Tratamiento
Signos de alarma
Aumento de volumen.
Presencia de fstulas (exudado purulento)
Dolor persistente.
Compromiso sistmico.
Impotencia funcional (Trismus).
Criterios de alta
Desaparicin de signos y sntomas clnicos corroborados por exmenes de laboratorio, gabinete e imagenologa.
FRACTURA DENTOALVEOLAR
(Simple y Compuesta) (CIE10 S02.8 )
Nivel de resolucin
En establecimientos de segundo, tercer nivel de atencin con profesional odontlogo especialista
Definicin
136
Prdida de solucion de continuidad del tejido seo dentoalveolar. Proceso provocado por un trauma directo que ocasiona fractura de dos o ms piezas dentarias, acompaado de movilidad en bloque de la
fractura.
Diagnstico
Criterios clnicos
Movilidad en bloque de
fragmento dentoalveolar.
Inoclusin, dolor e impotencia funcional.
Gabinete y laboratorio
Panormica dental y periapical.
Hemograma, velocidad de eritrosedimentacin y protena C reactiva.
Valoracin cardiorespiratoria preoperatoria para determinar riesgo quirrgico.
Tratamiento
Signos de alarma
Movilidad de fragmento dentoalveolar.
Alzas trmicas no controladas.
Dolor persistente.
Hemorragia.
Inoclusin.
Criterios de referencia
Fracturas con desplazamiento no infectado, atencin en segundo nivel.
Fracturas con desplazamiento infectado, atencin en tercer nivel.
Criterios de alta Desaparicin de signos y sntomas clnicos corroborados por exmenes de gabinete y laboratorio.
Hemorragia*
Edema*
Equimosis.
Dientes avulsionados o fracturados.
Tratamiento
Signos de alarma
Aumento de volumen y dolor persistente.
Impotencia funcional.( Trismus)
Parestesia.
Infeccin.
Criterios de retorno
Una vez finalizado el tratamiento, se realizar el retorno del paciente al centro de salud de donde fue referido, para su control y seguimiento.
Criterios de alta Desaparicin de signos y sntomas clnicos corroborados por exmenes de gabinete e imagenologa.
137
S02.6)
Nivel de resolucin
En establecimientos de tercer nivel de atencin con profesional odontlogo/a especialista-cirujano buco
maxilo facial.
Definicin
Prdida de solucin de continuidad del tejido seo mandibular.
Diagnsticos clnicos
Aumento de volumen
Dolor agudo
Inoclusin, e impotencia funcional (Trismus)
Crepitacin en zona y movilidad de segmentos
fracturados.
Parestesia
Hemorragia
Edema
Equimosis
Dientes avulsionados o fracturados.
Tratamiento
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Signos de alarma
Aumento de volumen
Impotencia funcional (Trismus)
Parestesia
Dolor persistente
Infeccin
Criterios de retorno
Una vez finalizado el tratamiento, se realizar el retorno del paciente al centro de salud de donde fue referido, para su control y seguimiento.
Criterios de alta
Desaparicin de signos y sntomas clnicos corroborados por exmenes de gabinete e imagenologa.
ANEXOS
MANEJO TERAPIA
PSICOLGICA
GUA INFORMATIVA
LISTADO DE MEDICAMENTOS
DEL SSPAM
LINAME
Movilizados por
el Derecho a la Salud y la Vida
Bolivia, 2009
ANEXOS
SEGURO DE SALUD
PARA EL ADULTO MAYOR
SSPAM
NDICE
ANEXOS
PG.
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148
151
155
Sesin 2
Actividad 1. Se trata de un tema de discusin El amor a la vida, con el objetivo de elevar el nivel de
autoestima de los ancianos; se decide este tema para comenzar ya que los abuelos al estar
deprimidos les disminuye esta categora personolgica. Durante la actividad el peso esencial
en la direccin del grupo lo tiene el psiclogo, ya que es necesario estar bien adiestrado en
tcnicas de psicoterapia.
Sesin 3
Plantea como objetivo desarrollar aptitudes positivas en relacin con el proceso de envejecimiento. Se desarrolla un tema de discusin Cmo con mi edad soy til a mi familia y a la sociedad (duracin 40 min).
Sesin 4
Se procede al intercambio con los jvenes de la comunidad, y se utilizan tcnicas de psicoterapia de grupo
(duracin 30 min).
Sesin 5
Tiene como objetivo elevar el sentimiento de vala personal.
Actividad 1. Se les propone a los abuelos la terapia ocupacional teniendo en cuenta la edad y la patologa
de cada uno (duracin 1 h).
141
Sesin 1
Actividad 1. Introduccin: Se les explica a los miembros del grupo el objetivo que se persigue con el trabajo. (Duracin 15 min).
Actividad 2. Objetivo: Establecer adecuada comunicacin entre los miembros del grupo. Se procede a la
presentacin de los miembros, utilizando una tcnica de animacin. Se nombra el club (duracin 30 min).
Actividad 3. Se lee el programa, se somete a la aceptacin del mismo por parte del grupo y si ste lo entiende se adicionan actividades o temas a tratar, luego de aprobado se acuerda la fecha, hora
y lugar en que se realizarn los encuentros (duracin 15 min).
Actividad 2. Se intercambia con los miembros del grupo donde cada uno tendr la oportunidad de expresar lo que siente (duracin 10 min).
Sesin 6
Actividad recreativa (duracin 2 h).
Sesin 7
Esta es para determinar si las actividades realizadas han disminuido la depresin, si sta es sensible se contina con el programa, en caso contrario se realiza psicoterapia de apoyo con cada uno individualmente.
Sesin 8
En esta se determina el nivel de funcionabilidad o disfuncionabilidad de la familia. Se realiza psicoterapia
de grupo con el tema La familia (duracin 1 h).
Sesin 9
Su objetivo es elevar el conocimiento del grupo y propiciar retroalimentacin, se realiza discusin del tema
La sexualidad en el anciano.
Sesin 10
Tiene como objetivo realizar dinmicas familiares en los hogares basadas en los temas abordados en las
discusiones de grupo (duracin 1 h).
Sesin 11
Aqu el objetivo es aplicar el test psicolgico, esta sesin es atpica ya que se divide el grupo en subgrupos
de cuatro abuelos.
Sesin 12
Su objetivo es evaluar el impacto. Se realizan las conclusiones a travs de una dinmica de grupo donde
participarn familiares y otros miembros de la comunidad (duracin 2 h).
142
Resultados
En la tabla 1 se observa que luego de la intervencin el 80,95 % del total de deprimidos super este estado
emocional, y qued distribuido el 80 % de los pacientes con ausencias de depresin moderada, 66,66 %
elimin la depresin grave y el 100 % de los ligeramente deprimidos mejor, a diferencia del grupo control
donde pudo ser modificado este estado slo en el 14,81 %.
Discusin
Es nuestro estudio predomin la depresin grave, resultados que no coinciden con otros autores que
reportan cifras mayores en individuos con depresin leve.3,4 Pensamos que los ligeramente deprimidos
mejoraron en su totalidad debido a que dicho estado emocional provoca la instauracin de sntomas ms
fcilmente modificables.
La depresin como entidad ha sido fuertemente asociada a la conducta suicida valorndose por muchos
como un importante factor de riesgo. 5 Si se ha dicho que la depresin es un cuadro sombro y gris donde
el espritu y el nimo estn de luto,6 es lgico pensar que estas ideas forman parte de la sintomatologa
presente en el deprimido, y se justifica la importancia de la terapia de grupo en cuyo caso se logra reducir
en un mayor porcentaje la existencia de esta idea.
En el adulto mayor el mundo interior adquiere dimensiones y el mundo exterior deja de ser, en la misma
medida, interesante y valioso.7 Ello pudiera justificar la frecuencia de depresin reportada en seniles con
apoyo familiar en cuyos casos sta debe estar ocasionada por factores endgenos. Sin embargo, la familia
como sostn y apoyo juega un papel importante en el tratamiento de las afecciones de la salud mental,
ms an en el paciente senil, de ah la importancia de las cifras porcentuales de incorporacin familiar al
tratamiento logrado con la intervencin.
Conclusiones
1. El mayor nmero de ancianos deprimidos mejor este estado de nimo con la aplicacin del programa.
2. Disminuy la cantidad de seniles con idea suicida.
3. Luego de la intervencin mejoraron las relaciones familiares.
PRIMERO.- (PRESTACIONES)
El Seguro de Salud para el Adulto Mayor, comprende la atencin mdica integral a favor de las personas
mayores de 60 aos, ha sido instituido por la Ley N 3323 en el marco del Cdigo de Seguridad Social vigente, su Reglamento y disposiciones conexas y est inspirado a su vez en los principios de universalidad,
solidaridad e integralidad.
SEGUNDO.- (COMPRENSIN)
El Cdigo de Seguridad Social a travs del Ttulo II, Captulo I. de las Prestaciones en especie, seala : el
asegurado tiene derecho a recibir la necesaria asistencia mdica, dental, general, especializada, quirrgica, hospitalaria y al suministro de medicamentos que requiera el estado del paciente.
TERCERO.- (ALCANCES)
Por consiguiente el Seguro de Salud para el Adulto Mayor, con base en las Polticas de Salud vigentes,
en concordancia con el Cdigo de Seguridad Social, la Ley N 3323 y su Decreto Supremo, contempla las
siguientes prestaciones :
Promocin de la salud
Prevencin de enfermedad
Educacin en salud
Consulta Externa
Servicios complementarios de diagnstico.
Atenciones odontolgicas
Hospitalizacin
Tratamientos mdicos y quirrgicos
Provisin de insumos y suministro de medicamentos.
Provisin de productos naturales tradicionales.
143
El Seguro de Salud para el Adulto Mayor, establece la aplicacin de la promocin, prevencin y la educacin en salud, como enfoques vlidos orientados a la proteccin de los adultos mayores, de forma tal
que trascienda la mera responsabilidad de proporcionar servicios clnicos y mdicos; en la perspectiva
de otorgar una atencin integral que permita lograr el bienestar fsico, mental y social de los adultos mayores.
Promocin de la salud.- Comprende un enfoque que busca la proteccin en salud, que toma en cuenta
los factores de orden biolgico, psicolgico, cronolgico, material, medio ambiental y sociocultural que
acompaa el ciclo de vida de las personas mayores de 60 aos.
Prevencin en salud.- Significa abordar la atencin mdica, centrndose en la eliminacin de todos los
factores de riesgo que puedan quebrantar la salud y la aparicin de enfermedades y sus complicaciones.
Aptitud en la deteccin temprana de sntomas y signos patolgicos; detener el proceso y avance de la enfermedad precoz en enfermedad avanzada, proponiendo un tratamiento oportuno y adecuado.
Educacin en salud.- Proceso cuyo significado logre que todo el personal de salud, se comprometa a
proporcionar, transmitir e inculcar conocimientos, criterios y consejera a los adultos mayores, para que
estos puedan adoptar conductas y hbitos saludables y favorables que incorporen a su vida diaria, de tal
manera que logren una salud fsica, social, mental y espiritual que favorezcan su estado de bienestar. En
este mbito no se descarta la necesaria participacin del entorno familiar, social y comunitario, que debe
potenciar y enriquecer este proceso en pro de los adultos mayores.
Medicina Tradicional, Salud familiar y comunitaria.- Se pretende lograr el mximo aprovechamiento y
potenciamiento de las redes de servicios de salud y redes sociales de apoyo, para que sea integrado y
coherente, que responda a las necesidades locales, compatibilizando la oferta y demanda de servicios,
reconociendo la diversidad tnico-cultural conforme a los usos y costumbres y aproximar los establecimientos de salud a las comunidades y sus necesidades.
144
Desnutricin.
Obesidad.
Hemorragias.
Automedicacin.
Alcoholismo.
Tabaquismo.
Intoxicaciones.
Ingesta exagerada de sal.
Stress emocional.
Insomnio.
Migraas.
Vmitos.
Nauseas.
Diarreas.
Problemas urinarios.
Hipercolesterolemia.
Deshidratacin.
Contaminacin.
Factores genticos.
Sedentarismo.
Depresin.
Abandono, frustracin.
Cuadros infecciosos en general.
Sndromes febriles.
Alergias.
Estreimiento crnico.
Hipertensin.
Diabetes.
Problemas de la visin.
Factores ocupacionales.
Problemas dentales.
Problemas en la intercomunicacin
Otras.
DEFINICIN COMPRENSIVA
Demencia
Neumona
Depresin
Diabetes Mellitus
Insuficiencia cardiaca
Hipertensin arterial
Infeccin urinaria
Artrosis
Osteoporosis
Atenciones odontolgicas
Artritis reumtica
Bronquitis
Cefaleas
Cuadro doloroso que se encuentra localizado en la cabeza, puede incluir varias partes
de la regin cervical. Es evidentemente una enfermedad del sistema nervioso.
Enfermedades
Cerebrovasculares
Infecciones agudas de
las vas respiratorias.
Prostatitis aguda
Insuficiencia renal
(Sesiones de Hemodilisis )
Politraumatismo
Prdida Auditiva
( Presbiacusia,
Tapn de cerumen,
Otitis media,
Otosclerosis).
La deficiencia visual
o agudeza visual
(Catarata, Glaucoma,
Retinopata, Degeneracin
macular).
145
Anemia
146
Cncer de Prstata
Bocio Nodular
Vrices
Colelitiasis
Osteoartrosis
Litiasis urinaria
Hernia Inguinal
Fracturas en general
(cerradas, desplazadas, impactadas,
completas, incompletas, expuestas)
OCTAVO.- (COMPLEMENTACIONES)
Para una adecuada otorgacin de las prestaciones de salud, el uso de tornillos, clavos, alambres, hilos,
sondas y otros que no cumplan funciones como sustitutos totales o parciales de un rgano vital, sern
considerados como insumos necesarios y tiles para el tratamiento, recuperacin y rehabilitacin de la
salud del asegurado, en tales casos sern cubiertos por las instituciones que participan del Seguro de
Salud para el adulto mayor.
DCIMO.- (EXCLUSIONES)
Salvedades para una segunda fase
De acuerdo al Cdigo de Seguridad Social vigente, el Seguro de Salud para el Adulto Mayor no cubre
atenciones e implantes de carcter ortopdico y prestaciones referidas a:
Prtesis y rtesis - Pieza o aparato artificial que se adiciona o se reemplaza para restituir, el funcionamiento de los rganos vitales del cuerpo humano.
147
Prtesis neurolgicas
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170
BIBLIOGRAFA
171
1. Gua Clnica para Atencin primaria a las Personas Adultos Mayores, Organizacin Panamericana de la Salud
2. Programa de Atencin Integral de la Salud de las Personas Adultas Mayores en el Sistema del Seguro Social de Corto Plazo.
Ministerio de Salud y Deportes- Organizacin Panamericana de Salud. Bolivia 2005
3. Diabetes Mellitus, report of a WHO Study Group. World Health Organization, Technical Report Series N 727, Geneva 1985.
4. Secln, S; Villena, A; Leey, J; 3E-NT Group: Prevalence of Diabetes and Risk. Factors for Coronary Heart Disease and Stroke in
Peruvian Mestizo Population. Diabetologa 1977; 40 (supl.1) A209, 820.
5. Secln, S; Leey, J; Villena, A; Herrera, B; Menacho, JC; Carrasco, A; Vargas, R. Prevalencia de Obesidad, diabetes mellitus,
hipertensin arterial e hipercolesterolemia como factores de riesgo coronario y cerebrovascular en poblacin adulta de la costa,
sierra y selva del Per. Acta Mdica Peruana Julio- Setiembre 1999; 17(1):8-12.
6. Ebright JR, Rytel MW Bacterial pneumonia in the elderly. j Am Geriatr Soc 1980; 28:220-3.
7. Pneumonia and influenza death rates: United States, 1994.Morb Mortal Wkly Rep 1995; 1979; 44:535-7.
8. Kikuchi R, Watabe N, Konno T, et al. High incidence of silent aspiration in elderly patients with community-acquired pneumona.
Am j Respir Crit Care Med 1994; 150:251-3.
9. Hill MK, Sanders CV.Anaerobic disease of the lung. Infect Dis Clin North Am 1991; 5:453-6.
10. Chahade y col.: Eficacia y Tolerabilidad de los In saponificables del Aguacate y Soya en el tratamiento de la Osteoartritis.RBM rev
bras med: 61(11) 711-718, nov. 2004
11. Conum Alex Thomaz y col.: Anlisis de la eficacia del Ultrasonido y la traccin manual (inhibicin activa), en la evaluacin del
dolor en pacientes con artrosis. Rehabilitar 6(25):14-19 oct.-dic. 2004
12. Brizuela, Nilda Yolanda: Marcadores biolgicos en la inflamacin osteoartrtica. Crdoba Sn 2005 121
13. Carvalho Claudia Rodrguez Ferreira de: Marcadores de stress ocupacional en poblaciones sambuqueiras del litoral fluminenese.
Rio de Janeiro, s.n. 2004 XV, 192p.
14. Lpez Ramirez, J.H: Dolor crnico en el paciente anciano. Rev Fac. Med.Bogot 49 (4): 193-198 oct.-dic. 2001
15. Rivero Leon E, Paez da Silva, M: La Msica y el dolor crnico msculo-esqueltico: El potencial evocativo de imgenes mentales.
Rev. Latinoamrica de Enferm.12 (2).Riverao Preto marz-abr.2004
16. Infoartritis.com (2004). Definicin (html) (en espaol). Consultado el 2007-08-18.
17. Infoartritis.com (2003). Diagnstico (html) (en espaol). Consultado el 2007-08-18.
18. Marianela Garca Vargas, Ma. Soledad Quesada (2004). Artritis Reumatoide Fisiopatologa y Tratamiento (pdf) (en espaol).
Consultado el 2007-08-18.
19. Ritz P. Physiology of aging with respect to gastrointestinal, circulatory and immune system changes and their significance for
energy and protein metabolism. Eur J Clin Nutr 2000; 3:S21-S25.
20. Poehlman ET. Regulation of energy expenditure in aging humans. J Am Geriatric Soc 1993; 41:552-59.
21. Wallace JI, Schwartz RS, LaCroix AZ, Uhlmann R, Pearlman RA. Involuntary weight loss in older outpatients: incidence and
clinical significance. J Am Geriatr Soc 1995; 43:329-337.
22. Committee on Nutrition Services for Medicare Beneficiaries, Institute of Medicine. Overview: nutritional health in the older person.
In: The Role of Nutrition in Maintaining Health in the Nations Elderly. Washington, DC: National Academy Press; 2000: 46-58.
23. Walsh, J. Successful aging. In Yoshikawa TT, Cobbs EL, Brummel - Smith K: Ambulatory geriatric care, St Louis, 1993, Mosby.
24. Kane, RL. Clinical implications of the aging process. In Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB: Essentials of clinical geriatrics. 4th ed.
New York, 1999, Mc Graw Hill.
25. Capuay JA. Presentacin de enfermedades en el adulto mayor. En Varela LF: Tpicos selectos en geriatra, Lima, 2000,
Universidad Peruana Cayetano Heredia.
26. Williams, ME. The approach to managing the elderly patient. In Hazzard WR, et al.: Principles of Geriatric Medicine and
Gerontology, 4th ed. New York, 1999, Mc Graw Hill.
27. Craig, g. (1996). Desarrollo Psicolgico. Mxico: Prentice Hall Hispanoamericana.
28. Hoffman, L., Paris, S. y Hall, E. (1996). Psicologa del Desarrollo Hoy. Madrid: McGarw-Hill.
29. Martnez, J., (1998). Gerontopsiquiatra: Envejecimiento normal, trastornos mentales, funcionales y principios generales de la
asistencia psiquiatrica [Documento WWW]. URL http://www.intersep.org/manual/a11.htm. (Visitado en: 14 de abril del 2000).
30.
Jerez, A., (1999). Enfermedad ms frecuente en la senectud [Documento WWW] . URL http://www.qui.guate.com/ acropoli/
neurociencias.html. (Visitado en: 20 de mayo del 2000).
31. Fenyo G. Acute abdominal disease in the elderly: Experience from two series in Stockholm. Am J Surg 1982; 143: 751-4.
32. Kettunen J, Paajanen H, Kostiainen S. Emergency abdominal surgery in the elderly. Hepatogastroenterology 1995; 42: 106-8.
33. Gonzlez R, Gonzlez JA. Ciruga general en el anciano. Consideraciones bsicas. Rev Chil Cir 2001; 53: 7-19.
34. Keller SM, Markovitz LJ, Wilder JR, Aufses AH Jr. Emergency and elective surgery in patients over age 70. Am Surg 1987; 53:
636-40.
35. Altamirano C, Catn F, Toledo G, Ormazbal J, Lagos C, Bonacic M et al. Ciruga abdominal de urgencia en el adulto mayor. Rev
Chil Cir 2002; 54: 654-7.
36. Casimiro, C. Garcia-de-Lorenzo, A. Usan, L. Prevalence of decubitus ulcer and associated risk factors in an institutionalised
Spanish elderly population. Nutrition. 2002 Vol. 18(5).
37. Bours GJ, De Laat E, Halfens RJ, Lubbers M. Prevalence, risk factors and prevention of pressure ulcers in Dutch Intensive Care
Units. Results of a cross-sectional survey. Intensive Care Med 2001; 27(10):1599-1605.
38. Jos F. Guadalajara Boo. Jefe de Servicio Clnico. Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. Programa de Actualizacin
contnua para Cardiologa, p8.
39. Harrison Principios de Medicina Interna 16a edicin (2006). Captulo 230. Vasculopata hipertensiva (en espaol). Harrison online
en espaol. McGraw-Hill. Consultado el 16 de junio, 2008.
40. Mancia G, Bertinieri G, Grassi G, Parati G, Pomidosi G, Ferrari A, et al. Effects of blood-pressure measurements by the doctor on
patient`s blood pressure and heart rate. Lancet. 1983.; 2:695-8
La Paz
Chuquisaca
Santa Cruz
172
Tarija
Dra. Rita Cervantes
Lic. Carmen Navarro
Dr. J. Marcelo Huayta Soto
Potos
Dra. Rosa Medina
Beni
Dr. Arvi Tordoya Guzman
Sociedad de Psiquiatria
Dra. Libertad Pacheco B
Cochabamba
Lic. Amalia Pias
Lic. Miriam Hurtado
Aux. Rosa Laura de Moya
Aux. Lidia Ftima Barrato Nina
Dr .Freddy Medrano
Aux. Isabel Tordoya
Lic. Lidia Cuba
Lic. Juana Bazoalto B.
Lic. Silvia Jemio
Lic. Sonia Sonia Martinez
Lic. Cintya Rocha
Lic. Jaqueline Illanes
Dr. Walter Sullca
Dr. Oscar M. Lopez nina
Dr. Oswaldo M. Castro
Aux. Delfin Aviles Rea
Dra. Sonia Crespo
Dr. Carlos Escobar G.
Dr. Fernando Lequifamn
Dr. Ruben Maida
Aux. Ines Cuico
Dr. Jos Coba
Lic. Ana Salazar
Dra. Ma. Lizzie Velez Ocampo
Dr. Roberto Vargas
Ma. Silvia Ledezma
Dr. Daniel Herbas
Dr. Richard Claros
Dr. Antonio Bazualdo
Dr. Gonzalo Vargas
Dr. Lus Terrazas
Dr. Jhonny Narvez
Dra. Kathia Butron
Dr. Jos Inturias
Dr. Sanor Calvi