MODULO NRO, 10

ERRORES DE MEDICACION
1.

definir el concepto de taxonoma de los errores de medicacin.

Los errores de medicacin se comuniquen y registren lo antes posible, es conveniente
recoger todo la informacin que sea posible sobre el error, con el fin de complementar todos
los campos incluido en la taxonoma.

2.

Indique los datos requeridos para levantar informacin sobre el error de medicacin.

3.

explique las consecuencias que produce el error de medicacin.

4.

5.

6.

Fecha del error (DD/MM/AA)

Da de la semana (laborable o fin de semana o vacaciones (L/F/V)
Hora del error (00:00)
Lugar donde se origin el error
Lugar donde se descubri el error
Persona que genero inicialmente el error
Persona que descubri el error

Categora de gravedad
Manifestaciones clnicas

Seale las caractersticas del error de medicacin.

-

Proceso de la cadena teraputica donde se origina el error

Tipo de error: seleccione tantos cdigos como sean aplicables para tipificar el error

Escribe las causas del error de medicacin.

-

Problemas de interpretacin de la prescripciones

Confusin en el nombre /apellidos de los pacientes
confusin en el nombre de medicamentos (considerar nombres comerciales y principios

activos)
problemas en el etiquetado/envasado /diseo
problemas en los equipos y dispositivos de dispensacin/preparacin administracin
factores humanos

cite los factores asociados a los sistemas en los errores de medicacin.

-

Falta de normalizacin de procedimientos

7.

Sistema de comunicacin/ informacin deficiente

Rotura de stock/desabastecimiento
Sistema de preparacin de medicamentos deficientes
Personal
Falta de informacin a los pacientes sobre los medicamentos
Falta de programacin de asistencia para pacientes ambulatorios (geritricos, etc.).
Factor ambientales

Cules son las funciones del farmacutico en los errores de medicacin?

La funcin que debe desempear farmacuticos en la deteccin, prevencin y
Resolucin de estos, as como la necesidad de su vinculacin con el equipo de
Salud, especialmente con los mdicos, para garantizar a los pacientes seguridad
farmacoterapeutica.

8.

Seale el proceso dela cadena teraputica donde se originan los errores de medicacin.
Sin embargo, cuando se analizan EM que causan acontecimientos adversos, se observa
que

los errores de prescripcin son las ms frecuentes, as como tambin

como un gran porcentaje de EM (error de medicamento) originados en proceso de

seguimiento.

9.

Explique las categoras de gravedad delos errores de medicacin.

categoras
Error potencial o no
error

Categora A

Definicin
Circunstancia o incidentes con capacidad de causa
error

Error sin dao

Categora B

El error se produjo, pero no alcanzo al paciente.

Categora C

El error alcanzo al paciente, pero no le caus dao.

categora D

El error alcanzo al paciente y no le caus dao, resiso

monitorizacin Y/O intervencin para comprobar que
no haba sufrido dao.
El error contribuyo o causo dao temporal al paciente

Categora E

y preciso intervencin.
Error con dao

Error mortal

Categora F

El error contribuyo o causo dao temporal al paciente

y preciso o prolongo la hospitalizacin.

Categora G

El error contribuyo o causo dao permanente al

paciente.

Categora H

El error comprometi la vida del paciente y se precis

intervencin para mantener su vida.

Categora I

El error contribuyo causo la muerte del paciente.

10. Clasifiquen los errores de medicacin.

Medicamentos errneos
Omisin de dosis o de medicamento
Dosis incorrecta
Frecuencia de administracin errnea
Forma farmacutica errnea
Error de preparacin, manipulacin y/o acondicionamiento
Tcnica de administracin incorrecta
Va de administracin irona
Vellosidad de administracin errnea
Hora de administracin incorrecta
Paciente equivocado
duracin del tratamiento incorrecto
Monitorizacin insuficiente del tratamiento
Medicamento deteriorado
Falta de cumplimiento por el paciente
Otros
11. Que son las interacciones farmacuticas?
Prescribir/administrara un medicamento para el que no hay indicacin.
Excluye aquellos casos en que el paciente resa voluntariamente tomar la medicacin.
Incluye la falta de profilaxis, as como el olvido de un medicamento al escribir la orden

mdica.
Incluye fracciones o triturar inapropiadamente formar solidad orales.
Incluye la administracin del medicamento fuera del intervalo de tiempo programada
En cada institucin para la administracin horaria de la medicacin.
Incluye retirada precoz del tratamiento.

12. Indique las funciones de farmacutico en la relacin farmacuticos - equipo de salud.

En el campo de la ciencia que condicionaron el surgimiento de la industria mdicofarmacutica, lo cual provoco una invar ion de productos farmacutico al mercado. Esta
situacin agudizo la separacin entre en mdico y el farmacutico, yaqu la
complejidad de los productos con actividad farmacolgica defini su objeto de trabajo y
estudio, y el medico dirigi el peso de su responsabilidad profesional al diagnstico y
prescripcin de los medicamentos.
13.

exponga las estrategias generales para la prevencin de errores con medicamentos con alto
Riesgo
1. reducir la posibilidad de que los errores ocurran.
2. Detectar los errores que ocurran.
3. Minimizar las posibles consecuencias de los errores.

14.

Seal las recomendaciones especficas para mejorar la seguridad del uso de los medicamentos
De alto riesgo.

15.

Aplicar medidas que hagan difcil o imposible que ocurran los errores.

Utilizar protocolos y hojas pre impresas.

Revisar la seguridad de las especialidades disponibles en el hospital.

Reducir el nmero de opciones.

Centralizar los procesos en los que es ms probable que se produzcan error.

Usar tcnicas de doble chequeo.

Incorporar alertas automticas.

Estandarizar la dosificacin.

Estandarizar y simplificar la comunicacin de los tratamiento

exponga las recomendaciones del ISMP para prevenir los errores con medicamentos de alto
Riesgo.
-

INSULINA: confusiones entre los distintos tipos y marcas de insulina.

Opiceos: almacenamiento en los botiquines de las unidades asistenciales.

POTASIO I.V (CLORURO O FOSFATO): existencia de viales multidosis que pueden

ocasionar Sobredosificaciones por error.
HERARINA: errores por confusin entre dosis y concentracin debidos a etiquetados
Inapropiados.
CLORURO DE SODIO HIPERTNICO: almacenamiento del CLNa hipertnico en las
unidades de enfermera junto a otras soluciones inyectables.

16.

sugiera las diversas recomendaciones para la prevencin de errores de

Medicacin.
-

Los errores de medicacin son incidentes que pueden prevenir mediante sistemas de
Deteccin y control.

17.

explique la dispensacin automatizada y prevencin de errores de medicacin.

El objetivo de este trabajo es estudiar la influencia de la automatizacin de las farmacias
De hospitales en la prevencin de los errores de medicacin en la dispensacin y en la
Administracin de medicamento.

18.

cite sus propias conclusiones sobre los errores de medicacin.

- Que debera de leer bien la receta del mdico para que pueda haber menos
Errores en la Medicacin.
-

Verificar bien sobre el medicamento y el paciente correcto

El medicamento debe estar en buenas condiciones o bien etiquetados para que no
Haya confusin de medicamentos parecidos o iguales.