BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan
dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RS Karya Medika 1 Cikarang
Barat. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh
seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan
bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik
ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai
baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan
penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan
menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu (pasien poliklinik)
-

Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.

Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.

2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).

Sedangkan menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1.

Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS

untuk keperluan
berobat.

2.

Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke

RS untuk
keperluan berobat.

Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :

a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan
lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.
A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan
4.1 Pasien baru

Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas
guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis dan di
entry pada sistem rumah sakit dalam komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis yang ditulis pada
kartu berobat pasien sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap
kunjungan berikutnya di RS Karya Medika 1 Cikarang Barat, baik sebagai pasien
berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai
dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari
poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :

Pasien boleh langsung pulang.

Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali
pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta
datang kembali, harus lapor kembali ke bagian Regritrasi.

Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.

Pasien harus dirawat.

Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat surat

pengantar berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan
medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat,
rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan.
4.2 Pasien lama
Pasien lama datang ke Registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas, guna
mendapatkan informasi nomor rekam medis dari kartu berobat pasien, dan tujuan
berobat.
Setelah menunjukkan kartu berobat pasien dan diketahui tujuan berobatnya,
pasien dipersilahkan menunggu untuk diregitrasi terlebih dahulu, sementara rekam
medisnya dimintakan oleh petugas

registrasi ke bagian penyimpanan berkas

rekam medis. Pasien dipersilakan ke kasir (pasien umum) atau dipersilakan ke

poliklinik (pasien dengan asuransi). Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik,
pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud.
4.3 Pasien Gawat Darurat
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa,
disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi

pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan
perjanjian. Di RS Karya Medika 1 Cikarang Barat pendaftaran pasien darurat
gawat dilakukan di registrasi untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah
mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
-

Pasien bisa langsung pulang.

Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.

Pasien harus dirawat.

a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat,
keluarga pasien dapat menyelesaikan administrasinya di kasir dahulu untuk
membayar DP (pasien umum ) atau langsung kebagian pendaftaran
adminssion rawat inap (untuk pasien jaminan).
b) Jika pasien sudah sadar dan ada keluarganya, petugas IGD mempersilakan
keluarga pasien untuk mendaftarkan pasien di bagian registrasi pasien gawat
darurat.
c) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk mengetahui
apakah pasien pernah dirawat/berobat di RS Karya Medika 1 Cikarang Barat.
d) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera
dikirim ke bagian IGD yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang
telah dimilikinya.
e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RS Karya Medika 1
Cikarang Barat maka diberikan nomor rekam medis baru.

B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap.

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata cara penerimaan
pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pembinaan dan
pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang
baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan
catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses
penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :

Petugas yang kompeten.

Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut).

Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.

Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan

proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.

Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan
seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di RS Karya
Medika 1 Cikarang Barat.
2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain
terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang
pasien untuk dirawat.
3. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang
pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
4. Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua
bagian selama pasien dirawat.
5. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan dan pemulangan pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap :
1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan
fasilitas serta pelayanannya yang memadai dan tersedia dapat diterima di RS
Karya Medika 1 Cikarang Barat.
2. Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah ditetapkan,
kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
3. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak
dapat diterima.
4. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya
(apabila dilakukan) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
5. Pasien dapat diterima, apabila :
a. Ada surat pengantar Rawat Inap dari dokter yang mempunyai wewenang
untuk merawat pasien di rumah sakit.

b. Dikirim oleh dokter poliklinik.

c. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
d. Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk dirawat inap :
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat dapat
menanyakan pada petugas Admission apakah ruangan yang diperlukan sudah
tersedia.
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
a)

Pasien segera mendaftar di Admission.

b)

Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :

-Kapan dapat masuk
-Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
-Peraturan selama pasien dirawat.

c)

Dibuatkan berkas rekam medis rawat inap yang minimal berisi :

-Identitas pasien antara lain : Nama lengkap pasien, Jenis kelamin pasien,
Tempat Tanggal Lahir pasien, Alamat pasien dan keluarga yang
bertanggung jawab selama pasien dirawat, nomor rekam medis pasien, dan
nama ruangan dan kelas.

d)

Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya

maka petugas Admission menghubungi ruang penyimpanan rekam medis
untuk meminta berkas rekam medis sebelumnya.

e)

Setelah melakukan pendaftaran di Admission, pasien dan/atau keluarga

diantarkan oleh perawat ruangan sesuai dengan kelas yang dituju.

f)

Setelah pasien masuk keruangan keluarga pasien hendak melapor kebagian

security untuk mendapatkan kartu tanda pengenal yang di tukar dengan KTP
pasen yang dirawat.

g)

Setelah pasien pulang kartu tanda pengenal bisa ditukar kembali ke bagian
securiti dengan KTP.

C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang
pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang
lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan
rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di RS Karya
Medika 1 Cikarang Barat menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang
ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda
pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien
harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien
yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan
ini :
-

Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau
lebih.

Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang
perempuan bersuami.

Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama
ayah).

Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama

keluarga/marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama
sendiri.

Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :

-

Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.

Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah

Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya.

Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.

Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama

pasien.

2. Sistem Penomoran

Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan

Unit Numbering System sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik
kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat inap. Pada saat seorang
penderita berkunjung pertama kali ke RS Karya Medika 1 Cikarang Barat apakah
sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan
satu nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan
seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam
satu berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang melakukan pendaftaran, diperintahkan agar selalu
mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke RS Karya
Medika 1 Cikarang Barat. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke RS
Karya Medika 1 Cikarang Barat sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru,
karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan
nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi
kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia
telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan
nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan
ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali perencanaan rak kosong pada
penyimpanan sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan
rekam medis yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis
menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan
(dirawat) di RS Karya Medika 1 Cikarang Barat. Kadang-kadang begitu seringnya
seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru,
karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas
penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor
jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan
untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem
unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam
medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu
persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke
poliklinik.

Untuk sumber nomor RS Karya Medika 1 Cikarang Barat membuat satu

bank nomor terdiri dari delapan angka, menggunakan sistem penomoran
langsung (straigth digit) dengan menentukan nomor awal dimulai dari 00.00.00.00
sampai dengan 99.99.99.99. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang
secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien.
D. Klasifikasi Penyakit
Di RS Karya Medika 1 Cikarang Barat untuk klasifikasi penyakit berdasarkan
ICD 10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems Tenth Revisison). Sehingga dapat memudahkan dalam pengelompokan
penyakit untuk kepentingan penanganan pelayanan kesehatan yang lebih efektif dan
efisien. Adapun klasifikasi penyakit itu, dilaporkan ke Dinas Kesehatan dan untuk
membuat 10 (sepuluh) besar penyakit yang ada di RS Karya Medika 1 Cikarang
Barat. Formulir tersebut terdiri dari:
1. RL 4a : Data keadaan morbiditas pasien rawat inap.
2. RL 4b : Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan.
E. Pengolahan Dan Analisa Data
Pengolahan data adalah kegiatan mengumpulkan, menghitung dan menganalisa
data data dari kegiatan maupun data data medis dan non medis yang ada direkam
medis sehingga menjadi sebuah laporan atau informasi yang dibutuhkan baik oleh
pihak intern maupun pihak ekstern. Pengelolaan data di RS Karya Medika 1 Cikarang
Barat meliputi pengumpulan data dari buku register dipindahkan ke sensus harian dari
tiap tempat penerimaan pasien/pendaftaran dan tempat pelayanan sesuai dengan
spesialisnya, kemudian dari rekam medis apabila sudah lengkap dapat dilakukan
pengolahan data dengan kegiatan koding yaitu pemberian kode pada diagnosa
kemudian dilakukan kegiatan indeks atau pengelompokkan berdasaran identitas
pasien, alamat, penyakit, dokter yang merawat, dll. Kemudian direkapitulasi/
penghitungan dan analisa di rekam medis untuk menjadi laporan intern maupun
ekstern.
Analisis Rekam Medis adalah Pengisian atau pencatatan rekam medis memiliki
kemungkinan besar terjadi ketidaklengkapan atau ketidaksesuaian pengisian yang
dapat disebabkan oleh beberapa hal, antara lain :
a. Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan oleh banyak pemberi pelayanan
kesehatan

b. Rekam medis diciptakan sebagai aktifitas sekunder mengiringi jalannya

pelayanan pasien, maka pendokumentasiannya bisa saja tidak seakurat dan
selengkap yang ditetapkan atau diinginkan
c. Kesibukan seorang dokter sehingga menulis catatan bisa pada form yang salah
serta terburu-buru sehingga tidak terbaca atau melupakan autentifikasi
d. Seorang perawat yang sibuk melayani pasien menjadi lupa mencatat dan
mengautentifikasi hal-hal yang berkaitan dengan pengobatan pasien yang telah
diberikan.
Agar tidak terjadi hal-hal seperti di atas maka harus dilakukan kegiatan analisis
dari rekam medis sehingga rekam medis tetap memiliki nilai guna seperti seharusnya.
F. Simbol Dan Tanda Khusus
1. Jenis Simbol
4.6.1 Tabel Simbol
N

SIMBOL

o
1.

2.

3.

4.

5.

DKB

PLB

HD

SULOS

6.

PENGERTIAN
Pasien yang pernah Menjalani

Pada kolom Catatan di

TRANFUSI DARAH

sampul muka berkas

Pasien yang menderita

rekam medis
Pada kolom Catatan di

DEKUBITUS

sampul muka berkas

Pasien yang menderita

rekam medis
Pada kolom Catatan di

PLEBITIS

sampul muka berkas

Pasien yang menjalani

rekam medis
Pada kolom Catatan di

HEMODIALISA

sampul muka berkas

Pasien / berkas rekam medis

rekam medis
Pada kolom Catatan di

yang sesuai dengan

sampul muka berkas

SURVEILANS LUKA

rekam medis rawat inap

OPERASI
MEDICAL CHECK UP

Pada pojok kanan atas

MCU
7.

TEMPAT

formulir Catatan
FRAKTUR

Poliklinik
Pada lembar resume
medis atau kolom lain

8.

MENINGGAL

pada berkas rekam medis

Pada kolom Catatan di
sampul muka berkas
rekam medis

2. JENIS TANDA KHUSUS

4.6.2 Tabel Tanda Khusus
No

SIMBOL

1.

HA

2.

HE

3.

GO

4.

TB

5.

VAR

6.

MORB

7.

ALERGI.......
..

PERINGATAN
Pasien menderita

TEMPAT
Pada kolom Catatan di sampul

HIV/AIDS
Pasien menderita

muka berkas medis rawat inap

Pada kolom Catatan di sampul

HEPATITIS
Pasien menderita

muka berkas medis rawat inap

Pada kolom Catatan di sampul

GONORHOE
Pasien menderita TB

muka berkas medis rawat inap

Pada kolom Catatan di sampul

PARU
Pasien menderita

muka berkas medis rawat inap

Pada kolom Catatan di sampul

VARICELLA
Pasien menderita

muka berkas medis rawat inap

Pada kolom Catatan di sampul

MORBILI
Tidak tahan zat / obat

muka berkas medis rawat inap

Pada kolom Catatan di sampul

Tertentu

muka berkas medis rawat inap

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:

1. Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang
akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan
yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan
spidol jangan hanya menggunakan pulpen.
2. Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.
G. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik
umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui telepon,
apabila sistem cetak permintaan secara komputerisasi sedang rusak. Petugas harus

menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam medisnya. Setiap
berkas yang keluar dari filling di buatkan tracer. Setelah berkas kembali dari
poliklinik maka petugas filling mencetak dikomputer berdasarkan jumlah pasien yang
berobat sesuai dengan spesialisnya. Kemudian menceklis berkas rekam sesuai yang
keluar dari rak filling pada hari itu juga. Sehingga tracer yang menempel di rak
tersebut bisa diambil dan digantikan dengan berkas rekam medis sesuai dengan urutan
nomor rekam medisnya.
H. Penyimpanan Rekam Medis
e. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RS Karya Medika 1 Cikarang Barat
adalah sistem sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara
berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat. Karena semua
pasien baik rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam
medis.
Kebaikan dari system sentralisasi adalah :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan
rekam medis , sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangan dari system sentralisasi adalah :
1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan
unit rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
f. Sistem Angka Langsung
Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah
sistem angka langsung. Penjajaran dengan sistem angka langsung lazim disebut
Straigth Digit Filling. Disini digunakan nomor-nomor dengan 8 angka.
Contoh nomor rekam medis :
11

91

13

00

(Primary Digits)

(Secondary Digits)

(Tertiery Digits)

Kelebihan dari siatem angka langsung :

1) Bila ingin mengambil beberapa dokumen dengan nomor yang berurutan
dari rak untuk keperluan pendidikan penelitian atau di non aktifkan akan
sangat mudah
2) Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan
penyimpanan tersebut.
Kekurangan dari sistem angka langsung :
1) Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor rekam medis agar
tidak terjadi kekeliruan dalam penyimpanan.
2) Makin besar angka yang diperhatikan makin besar kemungkinan membuat
kesalahan.
3) Terjadinya konsentrasi dokumen rekam medis pada rak penyimpanan
untuk nomor besar, yaitu rekam medis dengan nomor terbaru, sehingga
beberapa petugas yang bekerja bersamaan akan berdesak-desakan di satu
tempat.
4) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan, karena tidak
mungkin memberikan tugas bagi seorang staf untuk bertanggung jawab
pada rak-rak penyimpanan tertentu.
5) Petugas sulit ditentukan seksi yang menjadi tanggung jawabnya
Contoh nomor rekam medis :
11 91 13 00

11 91 16 00

11 91 19 00

11 91 14 00

11 91 17 00

11 91 20 00

11 91 15 00

11 91 18 00

11 91 21 00

g. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu
ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu
kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong
produktivitas kerja pegawai-pegawai yang bekerja di situ. Alat penyimpan rekam

medis yang dipakai adalah filling cabinet dan jarak antara dua buah rak untuk lalu
lalang, minimal kurang lebih selebar 90 cm.
h. Penunjuk Penyimpanan (tracer)
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda
penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam
medis. Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar mapmap rekam medis tersebut. Untuk berkas rekam medis yang tebalnya sedang
diberi penunjuk setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam medis makin banyak
penunjuk harus dibuat.

Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan

penunjuk daripada rekam medis-rekam medis yang kurang aktif.

Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah
dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka-angka
yang dicantumkan disitu gampang terlihat.
i. Sampul Pelindung Rekam Medis
Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak
baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di RS Karya Medika 1 Cikarang Barat adalah
dalam bentuk map, dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian
tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map
harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaranlembaran yang disimpan di dalamnya. Map penyimpan dapat dipesan dengan
pencantuman nomor-nomor yang dicetak, sehingga kelihatan rapi. Nomor harus
jelas tertulis pada setiap map.
I. Pelepasan Informasi
Dalam pelepasan informasi data Rekam Medis, Unit Kerja Rekam Medis
merupakan unit yang memfasilitasi pelepasan informasi medis pasien dalam hal klaim
Asuransi, permintaan data pendidikan, permintaan keterangan medis, Visum Et
Repertum dan pelepasan informasi guna kepolisian dan peradilan. Pelepasan
informasi Rekam Medis kepada pasien yang mendapat perawatan lanjutan di Rumah
Sakit / institusi lain, berkas Rekam Medis tidak boleh dikirimkan, akan tetapi cukup
diberikan resume akhir pelayanan. Penyampaian informasi Rekam Medis kepada

orang atau badan yang diberi kuasa pasien, misalnya pihak asuransi yang
menanggung

biaya

pengobatan,

dipelukan

surat

kuasa

pasien

atau

yang

bertanggungjawab terhadap pasien. Selanjutnya pemegang kuasa harus menunjukkan

identitas diri dan harus memperoleh ijin dari pimpinan sarana kesehatan setelah
disetujui oleh komite medis dan Rekam Medis. Sementara untuk data sosial dapat
disampaikan tanpa perlu memperoleh ijin dari pimpinan sarana kesehatan.
Apabila diperlukan untuk pengadilan, maka bukti pelayanan yang tercatat
dalam formulir Rekam Medis dianggap sebagai dokumen resmi yang dapat
dipertanggung jawabkan. Direktur Rumah Sakit dapat memberikan salinan Rekam
Medis pasiennya atas pemintaan pengadilan. Bila Rekam Medis diminta aslinya harus
ada permintaan secara tertulis dan pada saat diserahkan harus ada tanda terima dari
pengadilan pada setiap lembar Rekam Medis yang diserahkan dengan tanda bukti
penerimaan. Apabila dijumpai keraguan terhadap isi data Rekam Medis, pengadilan
dapat memerintahkan saksi ahli / dokter yang merawat untuk menanyakan arti dan
maksud yang terkandung di dalammya. Apabila yang diminta hanya isi dari Rekam
Medis, pihak Rumah Sakit dapat membuat copy Rekam Medis yang diberikan kepada
pihak pengadilan setelah dilegalisasi oleh Rumah Sakit (pimpinan Rumah Sakit).
Selain pengisian ataupun tulisan didalam Rekam Medis yang dihapus tanpa paraf
serta setiap isi yang ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan Rumah
Sakit harus ditolak dan dikembalikan kepada pihak yang bersangkutan untuk
diperbaiki maupun dilengkapi.
J. Peminjaman Rekam Medis
Peminjaman berkas rekam medis oleh bagian lain yang meminjam rekam
medis, harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian
rekam medis. Isi buku peminjaman rekam medis yang berisi nama peminjam, waktu
peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, nama orang yang meminjam, tanda
tangan, dan tanggal pengembalian yang diketahui oleh petugas filling. Pada saat
rekam medisnya kembali, ditulis tanggal pengembalian rekam medis pada tabel dalam
buku peminjaman rekam medis yang artinya rekam medis sudah kembali. Dan tidak
boleh menginap di bagian lain kurang dari 1 x 24 jam berkas harus sudah
dikembalikan ke filling.
K. Pemisahan Rekam Medis In Aktif
Pemisahan rekam medis ina ktif di RS Karya Medika 1 Cikarang Barat yaitu

1. Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir pasien berobat ke rumah sakit.

2. Setelah 5 (lima) tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas dipisahkan atau
keluar dari rak penyimpanan aktif.
3. Berkas rekam medis in-aktif dikelompokkan sesuai dengan tahun terakhir
kunjungan pasien.
Lembar rekam medis yang dipilah sekurang-kurangnya meliputi:
a. Ringkasan masuk dan keluar;
b. Resume medis;
c. Lembar operasi;
d. Lembar anestesi;
e. Identitas dan cap bayi baru lahir ;
f. Lembar persetujuan (Informed Consent);
g. Lembar kematian;
h. Resume keperawatan.
Berkas rekam medis tertentu disimpan di ruang medis in-aktif. Lembar rekam
medis sisa dan berkas rekam medis rusak, tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan.
Setelah semua selesai Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur yang beranggotakan
Direktur, Kepala pelayanan medis, komite rekam medis, petugas rekam medis senior,
perawat senior dan tenaga lain yang terkait.
L. Penghapusan Rekam Medis
1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif
(in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan
untuk rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan
rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk
menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif
apabila selama 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau
dipulangkan. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan
rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang
tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis
baru. Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang
tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat
diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda
keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam
medis tidak aktif tersebut diperlukan.

2.

Penyusutan (Retensi)
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak
penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif
ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan terakhir.
Tujuan :
a.Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan
berkas rekam medis yang baru.
c.Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam
medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak
bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.

3. Jadwal Retensi Arsip (JRA)

Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya
jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas
dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam
menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang
terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar
memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat
persetujuan Direktur RS Karya Medika 1 Cikarang Barat terlebih dahulu sebelum
dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada
perubahan JRA harus melalui prosedur yang sama dengan penyusunan JRA.
4. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis
yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan

secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga
tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan
kepada Direktur RS Karya Medika 1 Cikarang Barat.
2. Direktur RS Karya Medika 1 Cikarang Barat membuat Surat Keputusan
tentang Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurangkurangnya beranggotakan: Bidang Pelayanan Medik, Unit Penyelenggara
Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik, petugas rekam medis senior,
perawat senior
3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang
disahkan Direktur RS Karya Medika 1 Cikarang Barat.Berita Acara dikirim
kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Medik