Anda di halaman 1dari 3

POMR

Nama
: Tn Fandi
Pekerjaan
: Satpam
Usia
: 33 tahun
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Bratang Surabaya
Agama
: Islam
Summary of data base
Clue and
Problem list
Initial
( Status Present)
Cue
Diagnosis

KU: Lemah badan


sebelah kiri
Anamnesa:
RPS: Pasien datang ke
UGD pada jam 17.00
dengan keluhan lemah
badan sebelah kiri saat
menonton TV. Keluhan
dirasakan 2 jam sebelum
masuk UGD. Keluhan
datang dengan tiba-tiba
tanpa ada keluhan lain.
Pasien
tidak
merasa
kesemutan
sebelum
keluhan muncul, pasien
juga tidak mengeluhkan
susah bicara. Mual (-),
muntah (-), nyeri kepala
(-).
RPD: HT disangkal
DM disangkal
Riwayat penyakit jantung
disangkal
Tidak pernah sakit seperti
ini sebelumnya
RPSos: pasien bekerja
sebagai satpam. Kebiasan
merokok dan minum kopi
disangkal pasien

- Laki-laki
33tahun
- Akut
Hemiparesis
Sinistra
- Parese N
VII/XII
Sinistra tipe
sentral
- Reflek
Fisiologis
meningkat
(S)
- Reflek
Patologis
H/T: (-/+)

- Hemiparesis
Sinistra
- Parese N
VII/XII
sinistra tipe
sentral

- Diagnosis
Klinis:
Hemiparesis
Sinistra,
Parese N
VII/XII
sinistra tipe
sentral
- Diagnosis
Topis: Arteri
Cerebri
Media
Dextra
- Diagnosis
Etiologis:
Susp CVA
infark
Trombotik
DD: CVA
Intracerebral
Hemoragik

Tgl MRS

Diagnosis

- CT scan
kepala tanpa
kontras

: 11 oktober 2015

Terapi

Planning
Monitoring

MRS
Non medikamentosa
- Terapi Umum 6B
Breath: Pasien tidak
sesak
Brain: Head Up 300
Blood: Bowel: TKTPRG
bubur kasar
Bone and skin:
mobilisasi pasif
Bladder: Pasang
kateter
Medikamentosa
- Infus RL 25cc x
kgBB/24jam
(20tpm)
- Aspirin 1x80mg
- Piracetam 4x15cc
bolus IV

- Keluhan
Pasien
- GCS
- TTV
- Defisit
Neurologis
- Produksi Urin

Edukasi

- Menjelaskan kepada
pasien dan keluarga
pasien tentang
penyakit yang dialami
pasien
- Menjelaskan kepada
pasien dan keluarga
pasien tentang terapi
dan pemeriksaan yang
dilakukan
- Menjelaskan kepada
pasien dan keluarga
pasien bahwa pasien
harus bed rest total,
tidak boleh turun dari
tempat tidur sampai
kondisi pasien stabil
- Menjelaskan kepada
pasien dan keluarga
pasien tentang
prognosis pasien
- Menjelaskan kepada
pasien dan keluarga
pasien tentang lama
proses penyembuhan
dan dibutuhkan nya
rehabilitasi untuk
membantu perbaikan
alat gerak

Pemeriksaan Fisik:
KU: compos mentis
Vital Sign: T: 120/80
N: 84x
RR: 21x
T: 36,70C
BB: 60kg
TB: 162cm
Status Generalis:
Kepala-leher: A/I/C/D
-/-/-/Thorax: Cor : S1 S2
tunggal, murmur -, gallop

Paru: Rh -/- Wh -/Abdomen: Hepar/Lien


tidak teraba
Extremitas: Akral hangat,
edem -/Status Neurologis
GCS: 4-5-6
MS: (-)
Nervus Kranialis: PBI
3mm/3mm RC +/+
Nervus Kranialis Lain:
Parese N.VII/XII Central
Sinistra
Kekuatan Otot:
555|333
555|444
Reflek Fisiologis:
BPR : +2|+3
TPR +2|+2

KPR : +2|+3
APR +2|+2
Reflek Patologis
Babinski: (-/-)
Chaddock : (-/-)
Hofmen/Tromer: (-/+)
Sistem Sensorik: dbn
Sistem Otonom : dbn
Columna Vertebre: dbn
Pemeriksaan
Penunjang: (-)