Presentasi Kasus Kecil

SEORANG LAKI-LAKI 53 TAHUN DENGAN NODUL TIROID e.c dd

KEGANASAN dd STRUMA, MULTIPLE LIMFADENOPATI e.c dd
METASTASIS dd LYMPHOMA MALIGNA

Oleh:
Sanda Puspa Rini

G99142130

Daniel Satyo N

G99142131

Hanni Wardhani

G99142132

Dien Adiparadana

G99142133

Residen

Pembimbing

dr. Setya

Evi Nurhayatun, dr., Sp. PD, M. Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016

HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:
SEORANG LAKI-LAKI 53 TAHUN DENGAN NODUL TIROID e.c dd
KEGANASAN dd STRUMA, MULTIPLE LIMFADENOPATI e.c dd
METASTASIS dd LYMPHOMA MALIGNA
Oleh:
Sanda Puspa Rini

G99142130

Daniel Satyo N

G99142131

Hanni Wardhani

G99142132

Dien Adiparadana

G99142133

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

November 2016

Evi Nurhayatun, dr., Sp. PD, M. Kes

BAB I
STATUS PASIEN
I.

ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Alamat

: Tn. S
: 53 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Ponorogo

No RM

: 013328xx

Suku

: Jawa

Pekerjaan
Pendidikan
Status

: Petani
: SMP
: Menikah

Tanggal Masuk : 19 Oktober 2016

Tanggal Periksa : 21 Oktober 2016
B.

Data dasar
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan saat hari pertama
perawatan di bangsal Penyakit Dalam Melati 1 kamar 3F RSUD Dr.
Moewardi Surakarta.
Keluhan utama:
Nyeri pada leher sebelah kiri sejak 3 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke Poliklinik RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan nyeri
pada benjolan di leher sebelah kiri yang dirasakan sejak 3 hari SMRS. Nyeri
dirasakan hilang timbul, dan tidak berkurang dengan istirahat. Pasien
mengatakan sampai sulit tidur karena nyeri nya. Benjolan di leher muncul
sejak 9 bulan yang lalu. Awalnya berupa benjolan ukuran kecil sebesar koin
yang nyeri pada penekanan. Semakin lama semakin besar dan muncul
keluhan nyeri hilang timbul. Pasien mengaku sempat berobat di RSUD
Ponorogo, namun karena kurangnya fasilitas pasien akhirnya dirujuk ke

RSDM. Pasien mengaku selama di RSUD Ponorogo sempat diperiksa

benjolannya degan cara di suntik jarum dengan hasil bacaan berupa
keganasan. Pasien merupakan pasien kontrol rutin Poliklinik RSUD Dr.
Moewardi. Ketika di RSDM pasien diperiksa foto dada dan USG perut serta
USG leher. Dari RSDM Pasien diberi obat thyroid 1x1.
Pasien mengaku memiliki benjolan di leher depan kanan kurang lebih
sudah 20 tahun yang lalu. Pasien mengaku sengaja tidak memeriksakan
benjolan tersebut karena tidak ada keluhan.
Pasien juga merasa lemas sejak 1 bulan SMRS. Lemas terasa di sekujur
tubuh. Lemas disertai keluhan kepala pusing nggliyer dan mata berkunangkunang terutama bila terjadi perubahan posisi seperti dari duduk ke berdiri.
Keluhan juga disertai telinga berdenging hilang timbul.
Pasien juga mengaku sering merasa berdebar-debar dan mudah
berkeringat. Demam(-), mual(+), muntah(+), keluar darah dari hidung(+),
suara serak(+), ngorok(+), batuk(+), sakit saat menelan(-), tangan gemetar(+),
keluhan sering basah pada telapak tangan(+).
Pasien BAK 4-5 kali sehari, sebanyak -1 gelas belimbing tiap BAK,
berwarna kuning. BAK seperti cucian daging disangkal. BAK terasa panas
(-). Nyeri saat BAK disangkal. BAK anyang-anyangan disangkal. BAK darah
disangkal. BAK berpasir disangkal.
Pasien BAB 1 hari sekali, sebanyak 1.5-2 gelas belimbing, dengan
konsistensi padat, ampas (+), dan berwarna kuning kecokelatan. BAB darah
disangkal. BAB berbau amis disangkal. BAB bercampur lender disangkal.

Riwayat penyakit dahulu :

Penyakit
Riwayat Keluhan Serupa
Riwayat mondok

Tempat Perawatan
RSUD
Ponorogo

Keterangan
2 Hari SMRS
karena keluhan
tersebut

Riwayat penyakit keluarga :

Penyakit
Riwayat sakit serupa
Riwayat sakit darah tinggi
Riwayat sakit gula
Riwayat keganasan
Riwayat alergi

68

Tempat Perawatan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Keterangan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Pohon keluarga pasien:

70

65

69

Tn. S
58

42

53

34

52
Tn. S

24

20

Riwayat kebiasaan
Merokok
Alkohol
Olahraga

Disangkal
Disangkal
Disangkal

Riwayat gizi
Pasien mengaku makan 3 kali sehari 4-5 sendok.
Pasien biasanya minum 5-6 gelas sehari.

Riwayat sosial ekonomi

Pasien adalah seorang petani. Pasien tinggal serumah bersama istri, dan
2 anak. Saat ini pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS.
Anamnesis sistem
1.
2.

Keluhan utama
Kulit

: Nyeri pada leher

: Kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-),
bercak-bercak

3.

Kepala

kuning

(-),

kuning

(-),

berkeringat (+)
: Pusing (+), nggliyer (+), kepala terasa berat
(-), perasaan berputar-putar (-), nyeri kepala

4.

Mata

(-), rambut mudah rontok (-)

: Mata berkunang-kunang (+/+), pandangan
kabur (-/-), gatal (-/-), mata kuning (-/-), mata

5.

Hidung

merah (-/-)
: Tersumbat (-), keluar darah (+), keluar lendir

6.

Telinga

atau air berlebihan (-), gatal (-)

: Telinga berdenging (+/+),

7.

Mulut

berkurang (-/-), keluar cairan atau darah (-/-)

: Bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-),

8.

Tenggorokan

sariawan (-), gigi mudah goyah (-)

: Rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan

pendengaran

(-), sakit tenggorokan (-), suara serak (+),

ngorok(+), benjolan pada leher (+)
: Sesak nafas (-), batuk (+) warna putih, darah

9.

Sistem respirasi

10.

(-), nyeri dada (-), mengi (-)

Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-),
sering pingsan (-), berdebar-debar (+),
keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-),
denyut jantung meningkat (-), bangun malam

11.

karena sesak nafas (-)

Sistem gastrointestinal : Diare (-), perut mrongkol (-), perut membesar
(-), mual

(+), muntah (+), nafsu makan

berkurang (+), nyeri perut (-), sulit BAB (-),

kentut (+), BAB

bercampur air (-), BAB

bercampur darah (-), BAB bercampur lendir

(-), rasa penuh di perut (-), cepat kenyang (-),
perut nyeri setelah makan (-), berat badan
12.

menurun progresif (-).

Sistem muskuloskeletal: Lemas (+), leher kaku (-),vkeju-kemeng (-),
kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi

13.

(-), nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang (-)

Sistem genitouterinal : Nyeri saat BAK (-), panas saat BAK

(-),

sering buang air kecil (-), air kencing warna

kuning (+), BAK darah (-), nanah (-), anyanganyangan (-), sering menahan kencing (-), rasa
pegal di pinggang (-), rasa gatal pada saluran
kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (-).
14.

Ekstremitas

a.

: Bengkak (-/-), lemah (-/-),luka (-/-), kesemutan

Atas

(-/-), tremor (+/+), ujung jari terasa dingin

(-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-), basah
keringat pada tangan (+/+)
b.

Bawah

: Bengkak

(-/-),

lemah

(-/-),

luka

(-/-),

kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa

dingin (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-)

II.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 20 Oktober 2016 dengan hasil sebagai berikut:
1.
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang, compos mentis, GCS
E4V5M6, kesan gizi cukup
2.

Tanda vital

Tensi

Nadi

Frekuensi nafas

Suhu

VAS

: 130/80 mmHg
: 96 kali /menit
: 18 kali /menit
: 36,90C
: 4 di regio colli sinistra

3.

4.

Status gizi

Berat Badan

Tinggi Badan

IMT

Kesan
Kulit
: Warna coklat,

5.

Kepala

(-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)

: Bentuk mesocephal, rambut warna hitam sebagian putih, mudah

Mata

rontok (-), luka (-), atrofi m. temporalis(-)

: Mata cekung (-/-), konjungtiva hiperemis (-/-), konjungtiva

6.

: 50 kg
: 160 cm
: 19.53 kg/m2
: Normoweight
turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering

pucat (+/+), skleraikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-),

pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+),
7.
8.
9.
10.

Telinga

edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)

: Sekret (-), darah (-), nyeritekan mastoid (-), nyeri tekan tragus

Hidung
Mulut

(-).
: Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
: Sianosis (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), luka pada

Leher

sudut bibir (-), oral thrush (-), lidah kotor (-)

:JVP R+2 cm, trakea ditengah, simetris, teraba massa di regio
coli anterior dextra diameter 4 cm x 4 cm, tunggal, mobile,
konsistensi lunak kenyal, berkapsul, tepi licin, nyeri tekan
(-).
Teraba multipel nodule bergerombol di regio colli sinistra
diameter terbesar 3 cm x 3 cm, konsistensi keras, terfiksir,
berbenjol-benjol, nyeri tekan (+), warna kulit tampak

11.

Thorax

sedikit kemerahan dari sekitarnya, bising tiroid (-)

: Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan=kiri,
retraksi intercostal (-), pernafasan abdomino thorakal, sela iga

12.

melebar (-),pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak

Palpasi
: Ictus kordis tidak kuat angkat,

Perkusi
:
Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra
Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah: SIC V linea medioklavicularis sinistra 2

cm ke arah medial
Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising
(-), gallop (-).

13. Pulmo
a.
Depan

Inspeksi
Statis

Dinamis

: Normochest, simetris, sela iga tidak melebar,

iga tidak mendatar
: Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela
iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi
Statis
Dinamis

: Simetris
: Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan =
kiri

Perkusi
Kanan

: Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar

pada SIC VI linea medioclavicularis dextra,

Kiri

pekak pada batas absolut paru hepar

: Sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC V
linea medioclavicularis sinistra

Auskultasi
Kanan

: Suara

dasar

vesikuler,

suara

tambahan:

wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi

-

Kiri

basah halus (-), krepitasi (-)

: Suara dasar vesikuler, suara

tambahan:

wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi

basah halus (-), krepitasi (-)
b.

Belakang

Inspeksi
Statis

Dinamis

: Normochest, simetris, sela iga tidak melebar,

iga tidak mendatar
: Pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela
iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi
Statis

: Simetris

Dinamis

: Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan

=kiri
Perkusi
Kanan
: Sonor
Kiri
: Sonor
Peranjakan diafragma 5 cm
Auskultasi
Kanan
: Suara dasar vesikuler,

suara

tambahan:

wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi

-

Kiri

basah halus (-), krepitasi (-)

: Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi
basah halus (-), krepitasi (-)

13.

Abdomen
Inspeksi

: Dinding perut lebih lebih rendah dari dinding thorak,

ascites (-), venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput

Auskultasi
Perkusi
Palpasi

medusae (-), ikterik (-),

: Bising usus (+) 12 x / menit, bising epigastrium (-)
: timpani (+), pekak alih (-)
: distended (-), nyeri tekan (-), defans muskuler (-), hepar
dan lien tidak teraba, hemoroid (-), undulasi (-)

14.

Ekstremitas
Akraldingin

_
_

_
_

Oedem

Superior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
Inferior Ka/Ki
III.

gerak (-/-), deformitas (-/-)

Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin(-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak genu bilateral (-/-), deformitas (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium darah
Tanggal: 19 Oktober 2016

10

Pemeriksaan
Hb
Hct
AL
AT
AE
MCV
MCH
MCHC
RDW
PDW
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
PT
APTT
INR
GDS
Creatinine
Ureum
Natrium darah
Kalium darah
Calsium Ion

Hasil
Satuan
HEMATOLOGI RUTIN
8.2
g/dl
26
%
22.5
103 / L
534
103 / L
3.09
106/ L
INDEX ERITROSIT
83.3
/um
26.5
pg
31.9
g/dl
12.9
%
15
%
HITUNG JENIS
0.10
%
0.10
%
88.00
%
6.40
%
5.40
%
HEMOSTATIS
15.2
detik
31.1
detik
1.270
KIMIA KLINIK
82
mg/dl
0.6
mg/dl
32
mg/dl
ELEKTROLIT
123
mmol/L
4.4
mmol/L
1.07
mmol/L

B.

Rujukan
13.5 17.5
33 45
4.5 11.0
150 450
4.50 5.90
78.0 - 98.0
25.0 35.0
31.0 37.0
11.6 14.6
25-65
0.00 5.00
0.00 2.00
50.00 80.00
25.00 50.00
2.00 8.00
10.0-15.0
20.0-40.0
60-140
0.9-1.3
< 50
136 145
3.3 5.1
1.17 1.29

Foto
Thorax PA
Tanggal 21
Oktober 2016

11

Foto Thorax PA
Cor : Besar dan bentuk normal
Pulmo: tak tampak infiltrat/nodule

di

kedua

lapang

paru,

corakan

bronkovaskuler meningkat
Tampak soft tissue swelling setinggi VC6-VTH1
Tampak penebalan pleura kanan
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Hemidiafragma kanan kiri normal
Trakea terdorong ke kiri
Tak tampak proses osteolitik/osteoblastik.
Kesimpulan:
1. Kesan soft tissue swelling setinggi VC6-VTH1
2. Penebalan pleura kanan DD endcapsulated effusion kanan
C. USG Abdomen
Tanggal 21 Oktober 2016
Hepar : ukuran normal, sudut tajam, tepi irreguler, intensitas echoparenkim
normal, VH/VP normal, tampak nodul multiple di kedua lobus
GB

dengan ukuran terbesar 2.49x2.01 cm.

: ukuran normal, dinding tidak menebal, tidak tampak batu/

kista/massa.
Pancreas : intensitas echoparenkim normal, tak tampak nodul/ kista/ massa.
Ren dextra: ukuran normal, intensitas echoparenkim normal, batas sinuskorteks tegas, tak tampak batu/ kista/ massa.
Ren sinistra: ukuran normal, intensitas echoparenkim normal, batas sinuskorteks tegas, tak tampak batu/ kista/ massa.
Bladder : terisi cukup, dinding tidak menebal, tak tampak batu/ massa.
Prostat : ukuran normal (volume <25 ml), tak tampak massa, kalsifikasi (-).
Tak tampak limfadenopati di para aorta, parailiaka, dan inguinal kanan kiri.
Tak tampak intensitas echo cairan di cavum pleura kanan kiri dan cavum
abdomen.
Kesimpulan:
1. Multiple nodul hepatal metastasis

12

2. Tak tampak ascites dan efusi pleura

3. Tak tampak limfadenopati paraaorta, parailiaka, dan inguinal bilateral
4. GB/ Lien/ Pankreas/ Ren bilateral/ VU/ prostat tak tampak kelainan.

13

III.

RESUME
1.

Keluhan utama

2.

Nyeri pada leher sebelah kiri sejak 3 hari SMRS

Anamnesis:
Pasien dengan keluhan nyeri pada leher sebelah kiri sejak 3
hari SMRS. Nyeri hilang timbul, tidak berkurang dengan istirahat.
Sulit tidur karena nyeri. Benjolan di leher muncul sejak 9 bulan yang
lalu. Awalnya sebesar koin yang nyeri pada penekanan. Semakin
membesar dan keluhan nyeri hilang timbul. Benjolan di leher depan
kanan sejak 20 tahun yang lalu (+).
Lemas sejak 1 bulan SMRS (+), kepala pusing nggliyer(+), mata
berkunang-kunang(+) terutama dengan perubahan posisi, telinga
berdenging hilang timbul(+), berdebar-debar(+) mudah berkeringat(+),
mual(+), muntah(+), keluar darah dari hidung(+), suara serak(+),
ngorok(+), batuk(+), tangan gemetar(+), keluhan sering basah pada
telapak tangan(+). BAK dan BAB normal.
Pasien BAB 1 hari sekali sebanyak 1-2 gelas belimbing, berwarna
kuning kecoklatan, dengan konsistensi padat. BAK 5-6 kali sehari,

3.

sebanyak 1-1/2 gelas belimbing, warna kuning jernih.

Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis, GCS
E4V5M6, kesan gizi cukup. Tensi130/80 mmHg, nadi 96 kali/menit,
frekuensi nafas 18 kali/menit, suhu 36,90C, dan VAS 4 di regio colli
sintra. Konjungtiva pucat (+/+), leher teraba massa di regio coli
anterior dextra diameter 4 cm x 4 cm, tunggal, mobile, konsistensi
lunak kenyal, berkapsul, tepi licin, nyeri tekan (-). Teraba multipel
nodule bergerombol di regio colli sinistra diameter terbesar 3 cm x 3
cm,

1.

konsistensi keras, terfiksir, berbenjol-benjol, nyeri tekan (+),

warna kulit tampak sedikit kemerahan dari sekitarnya, bising tiroid (-).
Pemeriksaan tambahan:
Laboratorium Darah: Hb 8.2 g/dl, Hct 26 %, AL 22.5ribu/uL, AT
534 ribu/uL; AE 3.09 juta/uL, MCH 26.5 pg, MCHC 31.9 g/dl,
PDW 15%, Neutrofil 88.00 %, Limfosit 6.40%, Monosit 9.10%,
PT 15.2 detik, Cretinine 0.6 mg/dl, Natrium 123 mmol/L, Calcium
ion 1.07 mmol/L.
14
Foto Torak PA: 1. Kesan soft tissue swelling setinggi VC6-VTH1,
2. Penebalan pleura kanan DD endcapsulated effusion kanan.
USG Abdomen: Multiple nodul hepatal metastasis

IV.

DIAGNOSIS ATAU PROBLEM

1. Nodul Tiroid e.c dd Keganasan dd Struma
2. Multiple limfadenopati ec. Dd Metastasis dd Lymphoma Maligna

15