Antibiotik Strategi

Pengobatan untuk
Komunitas-Acquired
Pneumonia di Dewasa
LATAR BELAKANG Pilihan pengobatan
antibiotik empiris untuk pasien dengan
dugaan
klinis
komunitas-pneumonia
(CAP) yang dirawat di unit perawatan nonintensif (ICU) bangsal rumah sakit
diperumit oleh terbatasnya ketersediaan
bukti. Kami membandingkan strategi
pengobatan empiris (yang memungkinkan
penyimpangan karena alasan medis)
dengan beta-laktam monoterapi, terapi
kombinasi beta-laktam-macrolide, atau
monoterapi fluorokuinolon.
METODE Dalam cluster-acak, Crossover
percobaan dengan strategi diputar dalam
periode
4
bulan,
kami
menguji
noninferiority dari strategi beta-laktam
dengan strategi beta-laktam-macrolide dan
fluorokuinolon
sehubungan
dengan
kematian 90-hari, dalam intention- to-treat,
menggunakan margin noninferiority dari 3
poin persentase dan interval kepercayaan
dua sisi 90%.
HASIL Sebanyak 656 pasien dilibatkan
selama periode beta-laktam strategi, 739
selama periode strategi beta-laktammacrolide, dan 888 selama periode strategi
fluorokuinolon, dengan tingkat kepatuhan
terhadap strategi 93,0%, 88,0%, dan
92,7%, masing-masing. Usia rata-rata
pasien adalah 70 tahun. Minyak mentah
90-hari kematian adalah 9,0% (59 pasien),
11,1% (82 pasien), dan 8,8% (78 pasien),
masing-masing, selama periode strategi
ini. Dalam analisis intention-to-treat, risiko
kematian lebih tinggi sebesar 1,9 poin
persentase (90% confidence interval [CI],
-0,6 ke 4,4) dengan strategi Betalactammacrolide dibandingkan dengan strategi
beta-laktam dan bawah 0,6 poin persentase

(90% CI, -2,8 ke 1,9) dengan strategi

fluorokuinolon daripada dengan strategi
beta-laktam. Hasil ini menunjukkan
noninferiority dari strategi beta-laktam.
Panjang rata-rata tinggal di rumah sakit
adalah 6 hari untuk semua strategi, dan
waktu rata-rata untuk pengobatan oral
dimulai adalah 3 hari (kisaran interkuartil,
0-4) dengan strategi fluorokuinolon dan 4
hari (kisaran interkuartil, 3 sampai 5)
dengan yang lain strategi.
KESIMPULAN Di antara pasien dengan
dugaan klinis CAP yang dirawat di bagian
non-ICU, strategi pengobatan empiris
disukai dengan beta-laktam monoterapi
adalah noninferior untuk strategi dengan
kombinasi beta-laktam-macrolide atau
monoterapi fluorokuinolon sehubungan
dengan kematian 90-hari. (Didanai oleh
Organisasi Belanda untuk Penelitian dan
Pengembangan Kesehatan;. CAP-MULAI
jumlah ClinicalTrials.gov, NCT01660204)

Komunitas-acquired pneumonia (CAP)

adalah penyebab utama rawat inap dan
kematian worldwide.1-3 Kebanyakan
pedoman
merekomendasikan
bahwa
pengobatan antibiotik didasarkan pada
tingkat
keparahan
penyakit
pada
presentasi, dinilai baik atas dasar tingkat
perawatan yang dibutuhkan atau pada
dasar score.4-6 resiko prognostik untuk
pasien dengan dugaan klinis CAP yang
mengaku non-intensif perawatan unit
(ICU)
bangsal,
pedoman
merekomendasikan baik terapi kombinasi
dengan beta-laktam ditambah makrolida
atau
ditambah
ciprofloxacin
atau
monoterapi dengan moksifloksasin atau
levofloxacin untuk pengobatan empiris.
Pedoman
ini
telah
meningkatkan
penggunaan
makrolid
dan
fluoroquinolones, meskipun ini kelas
antibiotik
telah
dikaitkan
dengan
peningkatan pengembangan resistance.7,8
Bukti yang mendukung rekomendasi ini
adalah limited.9-13 rekomendasi untuk
menambahkan makrolida untuk beta
sebuah laktam didasarkan pada studi
observasional, yang rentan terhadap
pengganggu oleh indication.14 Meskipun
fluoroquinolones telah dievaluasi di acak,
percobaan dikontrol, keunggulan mereka
atas Betalactam monoterapi belum
shown.15,16 Selain itu, hasil acak,
percobaan dikontrol mungkin dipengaruhi
oleh di rumah sakit paparan antibiotik
yang terjadi sebelum randomization17,18
dan sering memiliki kriteria inklusi ketat,
yang membatasi generalisasi hasil mereka
untuk praktek sehari-hari.
Oleh karena itu kami menilai apakah
strategi pengobatan empiris disukai dengan
beta-laktam monoterapi adalah noninferior
baik disukai beta-laktam-macrolide terapi
kombinasi atau disukai monoterapi
fluorokuinolon, sehubungan dengan 90hari semua penyebab kematian di antara
orang dewasa dengan klinis dicurigai CAP
yang yang dirawat di bagian non-ICU.
Strategi
ini
memungkinkan
untuk

penyimpangan dari terapi antibiotik yang

diberikan untuk alasan medis, agar tidak
berkompromi perawatan. Kami melakukan
pragmatis,
klaster-acak,
Crossover
percobaan untuk mengatasi pengganggu
oleh indikasi dan efek terapi antibiotik
prerandomization.
metode
Studi Desain dan Pengawasan MasyarakatAcquired Pneumonia - Studi Pengobatan
awal dengan Antibiotik dari Lower Infeksi
Saluran
Pernapasan
(CAP-START)
dilakukan di tujuh rumah sakit di Belanda,
dari Februari 2011 melalui Agustus 2013
(lihat Lampiran Tambahan, tersedia
dengan teks lengkap artikel ini di
NEJM.org). Desain dan pemikiran dari
penelitian yang telah dijelaskan di tempat
lain, 18 dan data yang dilaporkan sesuai
dengan Standar Konsolidasi Trials
Pelaporan (CONSORT) laporan untuk
cluster-acak
dan
studies.19,20
noninferiority rincian studi tambahan yang
disediakan dalam protokol penelitian dan
rencana analisis statistik, yang tersedia di
NEJM.org. Protokol penelitian disetujui
oleh dewan etika Ulasan di University
Medical Center Utrecht (referensi nomor
10/148), oleh dewan review kelembagaan
lokal, dan oleh panitia antibiotik di setiap
rumah sakit yang berpartisipasi.
Kelayakan dan Rekrutmen Pasien Pasien
usia 18 tahun atau lebih tua dengan klinis
dicurigai CAP yang diperlukan perawatan
antibiotik dan rawat inap di bangsal nonICU yang memenuhi syarat untuk studi
(Tabel 1). Pasien dengan fibrosis kistik
tidak memenuhi syarat. Rumah Sakit G
(lihat Lampiran Tambahan) hanya
memasukkan pasien dengan CURB-65
skor lebih besar dari 2 (skor CURB65
dihitung dengan menetapkan masingmasing 1 poin untuk kebingungan, uremia
[darah urea nitrogen 20 mg per desiliter],
tingkat pernapasan yang tinggi [ 30 napas
per menit], rendah tekanan darah sistolik

[<90 mm Hg] atau tekanan darah diastolik

[60 mm Hg], dan usia 65 tahun atau
lebih, dengan skor yang lebih tinggi
menunjukkan risiko kematian yang lebih
tinggi dalam waktu 30 hari ) .21 Kami
menggunakan pelatihan di tempat perawat
penelitian selama penelitian untuk
memastikan standarisasi definisi kasus.
Darurat pendaftar departemen disaring
harian untuk pasien yang memenuhi syarat
oleh perawat penelitian atau dokter.
Perolehan informed consent sebelum
intervensi dianggap tidak perlu, karena
pasien tidak mengalami pengacakan secara
individual, dan semua antibiotik yang kami
pelajari digunakan dalam practice.22 saat
Ditulis informed consent diperoleh dalam
waktu 72 jam setelah masuk diperlukan
untuk pengumpulan data.
Intervensi
Selama periode berturut-turut dari 4 bulan,
Betalactam
monoterapi,
beta-laktam
dengan makrolida, atau monoterapi
fluorokuinolon
digunakan
sebagai
pengobatan empiris yang lebih disukai
untuk pasien yang memenuhi syarat.
Urutan strategi diacak secara terpisah di
masing-masing rumah sakit, tanpa periode
washout. Pasien dirawat dan dinilai sesuai
dengan strategi yang berlaku pada tanggal
penerimaan.
Dokter
berulang
kali
diberitahu tentang strategi antibiotik saat
ini oleh penyidik lokal dan dengan
penggunaan newsletter dan presentasi.
Antibiotik diizinkan selama setiap periode
strategi pengobatan (Tabel 1) didasarkan
pada 2.005 Dokter guideline.23 Belanda
didorong untuk menerapkan strategi
pengobatan yang ditugaskan untuk
pengobatan penuh pasien yang diduga
CAP, kecuali ada alasan medis untuk tidak,
seperti efek samping atau de-eskalasi
pengobatan antibiotik (misalnya, karena
beralih ke pengobatan yang ditargetkan
ketika patogen penyebabnya
telah
diidentifikasi). Kepatuhan terhadap strategi

didefinisikan sebagai pengobatan sesuai

dengan strategi yang ditetapkan atau
penyimpangan dari strategi untuk alasan
medis (misalnya, termotivasi deviasi),
terlepas dari switch berikutnya pengobatan
antibiotik untuk antibiotik nonassigned.
Kepatuhan
terhadap
antibiotik
didefinisikan sebagai awal
pengobatan dengan antibiotik diberikan,
terlepas dari switch berikutnya pengobatan
antibiotik untuk antibiotik nonassigned.
pengacakan yang dihasilkan komputer
dilakukan di blok enam, masing-masing
berisi urutan tiga strategi antibiotik.
Rumah sakit ditugaskan untuk urutan
mereka setelah persetujuan dari studi oleh
komite rumah sakit antibiotik. Dua rumah
sakit yang erat berkolaborasi staf medis
secara acak sebagai salah satu cluster.
Semua rumah sakit yang direncanakan
untuk berpartisipasi sampai ukuran sampel
dihitung bertemu atau maksimal 2 tahun
(Gambar. S1 dalam Lampiran Tambahan).
Hasil
Hasil primer adalah semua penyebab
kematian dalam waktu 90 hari setelah
masuk. Hasil sekunder adalah waktu untuk
mulai pengobatan oral, lama tinggal di
rumah sakit, dan terjadinya komplikasi
kecil atau besar selama tinggal di rumah
sakit. Semua hasil diukur pada tingkat
individu pasien.
Pengumpulan Data
Data klinis, laboratorium dan uji
mikrobiologis hasil, agen antibiotik yang
digunakan, komplikasi, dan hasil klinis
yang diambil dari catatan medis. Data
tidak rutin dicatat oleh perawat penelitian
secara langsung setelah masuknya pasien.
Ketika alasan untuk penyimpangan dari
pengobatan empiris yang ditetapkan tidak
jelas dalam bagan medis, perawat
penelitian meminta informasi dari dokter
yang bertanggung jawab. Mortalitas 90
hari ditentukan dari database catatan
pasien dari setiap rumah sakit yang
berpartisipasi atau dari kota basis data

catatan
pribadi
Tambahan).

(lihat

Lampiran

Analisis statistik
Rincian tentang perhitungan ukuran
sampel yang disediakan dalam Lampiran
Tambahan. Analisis dilakukan sesuai
dengan prinsip intention-to-treat, dengan
penyesuaian untuk clustering. Perbedaan
antara kelompok angka kematian 90 hari
dinilai dengan menggunakan analisis
regresi logistik mixedeffects, termasuk
rumah sakit sebagai efek tetap dan setiap
periode strategi per rumah sakit sebagai
intercept.24 acak Kami memperkirakan
perbedaan risiko absolut antara strategi
dengan rata-rata risiko individu dihitung
untuk setiap kelompok perlakuan, dan
interval kepercayaan dihitung dengan
menggunakan 2.000 bootstrap samples.25
noninferiority dinilai dalam uji satu sisi
pada tingkat signifikansi 0,05 dengan
menggunakan
interval
kepercayaan
twosided 90%.
Perbedaan panjang tinggal di rumah sakit
dan waktu untuk memulai pemberian oral
antibiotik diuji dengan campuran efek Cox
proportional-bahaya models.26 Frekuensi
komplikasi mayor dan minor dibandingkan
dengan cara dicampur-efek regresi
multinomial. Post hoc analisis dari
populasi strategi patuh dan antibiotik patuh
dilakukan untuk semua hasil. Kami
melakukan analisis sensitivitas yang
disertakan hanya pasien dengan radiologis
dikonfirmasi CAP (Tabel 1) dan yang
dinilai kematian 30 hari bukannya
kematian 90 hari, dan kita menghitung
interval% kepercayaan dua sisi 95. Data
yang hilang yang diperhitungkan oleh
beberapa
imputasi,
27
dengan
pengecualian data pada pernapasan
rate, denyut jantung, dan kebingungan saat
masuk; nilai-nilai untuk variabel ini
diasumsikan normal ketika data yang
hilang.
Analisa
dilakukan
dengan
menggunakan software R, versi 3.0.2 (R
Project untuk Komputasi Statistika).

Pendaftaran
Sebanyak 3.325 pasien memenuhi kriteria
untuk dimasukkan dalam penelitian ini,
dan 2.283 (69%) memberikan persetujuan.
Usia rata-rata pasien adalah 70 tahun
(kisaran interkuartil, 59-79). Di antara
pasien yang tidak dimasukkan, usia ratarata adalah 74 tahun (kisaran interkuartil,
63-83) selama periode strategi Betalactam,
74 tahun (kisaran interkuartil, 61-82)
selama periode strategi beta-laktammacrolide, dan 74 tahun (kisaran
interkuartil, 61-83) selama periode strategi
fluorokuinolon,
dan
alasan
untuk
noninclusion serupa di strategi (Gbr. 1).
Karakteristik dasar dari pasien termasuk
yang serupa di antara periode strategi, dan
darah dan dahak budaya dan pengujian
antigen kemih untuk Streptococcus
pneumoniae dan Legionella pneumophila
dilakukan dengan frekuensi yang sama
(Tabel 2). Penyebab mikroba dari CAP
adalah serupa pada tiga kelompok
perlakuan. S. pneumoniae adalah patogen
terdeteksi paling sering (di 15,9% dari
pasien),
diikuti
oleh
Haemophilus
influenzae (dalam 6,8%); patogen atipikal
ditemukan di 2,1% dari pasien (Tabel S1
dalam Lampiran Tambahan). Resistensi
terhadap pengobatan antibiotik dimulai
tertinggi dengan strategi beta-laktam
(Tabel S2 dalam Lampiran Tambahan).
Enam rumah sakit selesai 6 periode
strategi acak setiap; pendaftaran dihentikan
pada satu rumah sakit setelah 4,5 periode,
ketika jumlah dimaksudkan pasien per
kelompok perlakuan telah tercapai. Giliran
dari periode strategi satu pengobatan ke
depan terjadi seperti yang direncanakan,
kecuali di satu rumah sakit: karena
masalah pasokan fluorokuinolon tak
terduga, 4 minggu dari periode
fluorokuinolon pertama ditukar dengan
berikutnya beta-laktam-macrolide periode
(Gambar S1 dalam Lampiran Tambahan. ).
Strategi Kepatuhan dan Antibiotik
Gunakan Tarif kepatuhan terhadap strategi
dan antibiotik

Strategi Kepatuhan dan Antibiotik

Gunakan
Tarif dari kepatuhan terhadap strategi dan
pengobatan antibiotik ditunjukkan pada
Gambar 1. Penggunaan antibiotik selama
setiap periode strategi diringkas dalam
Tabel S3 dalam Lampiran Tambahan, dan
kepatuhan antibiotik diringkas dalam
Gambar S3 dalam Lampiran Tambahan.
Jumlah pasien secara empiris diobati
dengan cakupan antibiotik untuk patogen
atipikal (yaitu, makrolid, fluoroquinolones,
dan doxycycline) selama periode strategi
Betalactam adalah 67% kurang dari jumlah
diobati dengan cakupan atipikal selama
periode strategi beta-laktam-macrolide dan
69% kurang dari jumlah selama periode
strategi fluorokuinolon, dan jumlah
kumulatif hari dengan cakupan atipikal
adalah 57% dan 62% lebih sedikit,
masing-masing.
Penghasilan primer
Penyimpangan dibuat untuk 565 pasien
(24,8%); total 200 dari penyimpangan
tersebut tidak punya alasan medis
didokumentasikan. Alasan medis yang
paling sering untuk penyimpangan dari
strategi beta-laktam yang perlu diamati
meliputi patogen atipikal (53 pasien,
8,1%), kontraindikasi untuk beta-laktam
(21 pasien, 3,2%), dan awal yang barubaru ini pengobatan dengan kelas lain
antibiotik atau kurangnya respon terhadap
pengobatan preadmission dengan betalaktam (27 pasien, 4,1%) (Tabel S4 dalam
Lampiran Tambahan). Di antara pasien
yang menerima terapi ditugaskan, beralih t
kelas antibiotik lain karena dirasakan
pemulihan klinis cukup dibuat untuk 41
pasien (8,8%) selama periode strategi betalaktam, untuk 33 pasien (6,1%) selama
periode strategi Betalactam-macrolide, dan
untuk 26 pasien (3,7%) selama periode
strategi fluorokuinolon. Alasan lain untuk
beralih kelas antibiotik diberikan dalam
Tabel S5 dalam Lampiran Tambahan.
Semua penyebab kematian pada 90 hari
tidak dapat dinilai selama empat pasien;

pasien ini dimasukkan hanya dalam

analisis sekunder (Gambar. 1). Perbedaan
mutlak dalam risiko disesuaikan kematian
antara
strategi
beta-laktam
dan
Betalactam-macrolide strategi adalah 1,9
poin persentase (90% confidence interval
[CI], -0,6 menjadi 4,4) mendukung strategi
beta-laktam, dan perbedaan mutlak antara
strategi
beta-laktam
dan
strategi
fluorokuinolon adalah -0,6 poin persentase
(90% CI, -2,8 ke 1,9) mendukung strategi
fluorokuinolon. interval kepercayaan ini
tidak termasuk margin prespecified dari
kematian 90 hari 3 persentase poin lebih
tinggi,
sehingga
menunjukkan
noninferiority dari strategi beta-laktam ke
macrolide beta-lactam- dan strategi
fluorokuinolon (Gbr. 2).
Dalam populasi strategi patuh dan
antibiotik
patuh,
perbedaan
risiko
disesuaikan mutlak sama dengan yang di
populasi
intentionto-memperlakukan.
Perkiraan yang sama diperoleh di analisis
sensitivitas pasien dengan radiologis
dikonfirmasi CAP dan analisis kematian
30 hari. Dua-sisi 95% confidence antar
val untuk perbandingan strategi betalaktam dengan strategi fluorokuinolon
menyeberangi margin noninferiority.
Penghasilan kedua
Panjang rata-rata tinggal di rumah sakit
adalah 6 hari untuk semua strategi, tetapi
kuartil atas lebih tinggi selama periode
strategi beta-laktam-macrolide (Tabel 3).
Durasi rata-rata pengobatan intravena
adalah 3 hari selama periode strategi
fluorokuinolon dan 4 hari selama periode
strategi lainnya (Tabel 3). Proporsi pasien
pengobatan yang dimulai dengan antibiotik
oral adalah 27% selama periode strategi
fluorokuinolon, dibandingkan dengan 13%
dan 10% selama beta-laktam dan periode
strategi beta-laktam-macrolide, masingmasing. Tidak ada perbedaan yang
signifikan antara tiga strategi dalam
kejadian komplikasi mayor atau minor
(Tabel 3).

Dalam pragmatis, klaster-acak, percobaan

crossover ini, strategi pengobatan empiris
disukai dengan beta-laktam monoterapi
adalah
noninferior
untuk
strategi
pengobatan dengan terapi kombinasi betalaktam-macrolide dan dengan monoterapi
fluorokuinolon antara pasien dengan
dugaan CAP yang mengaku non bangsal
-ICU. Selain itu, tidak ada perbedaan klinis
yang relevan antara strategi pengobatan
dalam panjang tinggal di rumah sakit atau
komplikasi yang dilaporkan. Median
waktu pengobatan oral awal lebih pendek
dengan strategi fluorokuinolon, terutama
karena lebih banyak pasien selama periode
strategi mulai dengan pengobatan empiris
lisan saat masuk, tapi ini tidak
menghasilkan panjang penurunan tinggal
di rumah sakit.
Pendekatan kami berbeda dari orang-orang
dari penelitian sebelumnya dalam empat
aspek. Pertama, penelitian ini ditujukan
strategi pengobatan, daripada antibiotik
individu, dalam pengobatan pasien rawat
inap dengan kecurigaan klinis CAP. Untuk
mencerminkan praktek medis sehari-hari,
kita diperbolehkan untuk penyimpangan
dari terapi yang diberikan untuk alasan
medis. Untuk meminimalkan pengganggu,
semua pasien dilibatkan dalam analisis
intention-to-treat.
Meskipun
penyimpangan dan switch mengurangi
perbedaan antara strategi pengobatan,
cakupan atipikal empiris berkurang 67%
selama periode strategi beta-laktam
dibandingkan dengan periode strategi betalaktam-macrolide dan 69% selama periode
strategi beta-laktam dibandingkan dengan
periode strategi fluorokuinolon. Jumlah di
rumah sakit hari dengan cakupan atipikal
juga berkurang selama periode strategi
beta-laktam, sebesar 57% dan 62%,
masing-masing. Dalam analisis post hoc
dari populasi strategi patuh dan antibiotik
patuh,
strategi
beta-laktam
tetap
noninferior dengan strategi beta-laktammacrolide. Dalam analisis mentah dari
populasi antibiotik patuh, batas bawah dari
interval kepercayaan menyeberangi -3 poin

persentase untuk perbandingan antara betalaktam dan monoterapi fluorokuinolon;

Namun, setelah penyesuaian untuk
pembaur, batas bawah dari interval
kepercayaan jatuh dalam margin yang
ditetapkan noninferiority.
Kedua, kami menggunakan desain klusteracak yang memungkinkan untuk awal
segera strategi pengobatan empiris yang
ditetapkan.
Komponen
Crossover
meningkatkan
efisiensi
persidangan
dengan memungkinkan perbandingan dari
pengaruh strategi dalam setiap cluster dan
memastikan bahwa semua rumah sakit
menggunakan semua tiga strategi, desain
yang
meminimalkan
kemungkinan
membingungkan. Meskipun risiko bias
seleksi yang melekat studi klaster-acak,
karakteristik dasar dari pasien yang serupa
di antara strategi, dan penyesuaian statistik
untuk pembaur potensial mengubah
temuan hanya minimal. inklusi diferensial
pasien di kelompok perlakuan tidak
mungkin, mengingat pola usia yang sama
untuk pasien nonincluded dan angka
partisipasi yang sama. Kami tidak
diperbolehkan untuk mengumpulkan data
tentang karakteristik lain dari pasien yang
tidak dimasukkan. Patogen menemukan
yang serupa di antara kelompok strategi,
tetapi
resistensi
patogen
terhadap
perlakuan yang sebenarnya adalah yang
tertinggi selama periode strategi betalaktam. Ini tampaknya tidak menyebabkan
hasil yang lebih buruk, mungkin karena
tidak semua terbukti patogen penyebab
dan karena switch antibiotik.
Ketiga, semua pasien untuk siapa strategi
antibiotik mungkin telah digunakan dalam
praktek sehari-hari yang memenuhi syarat
untuk pendaftaran, yang meningkatkan
generalisasi hasil. Meskipun hal ini dapat
meningkatkan heterogenitas penduduk dan
potensi bias terhadap noninferiority,
perkiraan efek serupa dalam analisis
sensitivitas yang disertakan hanya pasien
dengan radiologis dikonfirmasi CAP.

Akhirnya, titik akhir primer adalah 90 hari

kematian allcause, karena CAP dikaitkan
dengan mortalitas jangka panjang yang
tinggi dan ini adalah hasil yang
patientrelevant yang tidak rentan terhadap
pengamatan bias.17,29,30 Sebuah analisis
sensitivitas yang tidak direncanakan
dengan 30-hari kematian sebagai hasilnya
menghasilkan hasil yang sama. Di antara
hasil sekunder, komplikasi, yang diambil
dari catatan medis, mungkin telah
kesalahan klasifikasi dan tunduk bias
observasi.
Noninferiority dari strategi beta-laktam
dengan strategi beta-laktam-macrolide
jelas dalam semua analisis. Temuan ini,
bersama-sama dengan panjang sedikit
lebih panjang dari rumah sakit tinggal
dengan strategi terakhir, asosiasi dengan
perkembangan
resistensi,
7,8
dan
kemungkinan peningkatan risiko kejadian
kardiak dilaporkan, 31,32 menunjukkan
bahwa penambahan makrolid untuk
pengobatan
empiris
CAP
harus
dipertimbangkan kembali. Dalam uji coba,
acak terkontrol terakhir, noninferiority dari
beta-laktam monoterapi untuk terapi
kombinasi beta-laktam-macrolide terhadap
stabilitas klinis pada hari ke 7 tidak dapat
ditampilkan, meskipun keunggulan terapi
kombinasi beta-laktam-macrolide tidak
ditampilkan , antara. Selain itu, 30 hari dan
90 hari semua penyebab kematian dan
lama tinggal di rumah sakit yang sama
dengan dua therapies.33 Perbedaan antara
yang studi dan penelitian ini termasuk
kriteria ketat untuk kelayakan dan untuk
beralih terapi pada kasus kerusakan klinis
pada bahwa studi.
Beberapa
aspek
penelitian
kami
membutuhkan penjelasan. Dalam desain
noninferiority,
kami
menggunakan
pengujian berat sebelah dengan tingkat
alpha signifikansi 0,05. Dengan interval
kepercayaan 95% - yaitu, tingkat alpha
0,025 - noninferiority dari beta-laktam
untuk fluoroquinolones tidak ditampilkan
(Gambar 2.); Namun, tidak ada tren yang

jelas
terhadap
keunggulan
untuk
fluoroquinolones di salah satu analisis
yang disesuaikan lainnya.
Perbedaan jumlah pasien yang memenuhi
syarat per strategi dihasilkan dari
pengacakan cluster. Beta-laktam dan
fluorokuinolon strategi ditugaskan lebih
sering selama 2011-2012 dan 2012-2013
musim dingin, masing-masing, dan lebih
banyak pasien dirawat di rumah sakit
selama 2012-2013 musim dingin. Namun,
proporsi pasien termasuk yang serupa
sepanjang musim dan di antara strategi
(Gambar. 1, dan Gambar. S2 dalam
Lampiran Tambahan). Meskipun insiden
rendah infeksi atipikal selama musim
2011-2012 musim dingin bisa disukai
strategi beta-laktam, Data surveilans
nasional menunjukkan insiden yang lebih
tinggi
dari
infeksi
Mycoplasma
pneumoniae, sebagian besar CAP, selama
periode itu, 34 yang strategi beta-laktam
mungkin kurang efektif. Wabah demam Q
di Belanda berakhir sebelum dimulainya
penelitian ini, 35 dan distribusi patogen
adalah sama dengan yang di studi lain
yang telah mengandalkan pengujian
mikrobiologis rutin.
perbedaan regional dalam penyebab
mikroba dapat mengurangi generalisasi
temuan kami. Namun, perlawanan dari S.
pneumoniae terhadap penisilin, 39 yang
jarang terjadi di Belanda, tidak mungkin
untuk mempengaruhi hasil pada pasien
dengan pneumonia diobati dengan betalaktam antibiotics.40 Prevalensi resistensi
pneumoniae S. untuk makrolida adalah
4,2% di Belanda di 2.011,39 insiden
legionella dalam penelitian ini adalah
kurang dari 1%. Sebuah insiden yang lebih
tinggi dapat mempengaruhi efektivitas
pengobatan empiris dengan beta-laktam
monoterapi, yang menekankan pentingnya
pengujian cepat pada pasien dengan faktor
risiko penyakit legiuner '. Dalam penelitian
ini, yang cepat pengujian antigen kemih
untuk legionella dilakukan di 492 pasien
(75%) selama periode strategi beta-laktam;

5 pasien (1%) dinyatakan positif, 2 di

antaranya menerima ciprofloxacin empiris
karena kecurigaan klinis yang tinggi.
Untuk 3 pasien lainnya, terapi antibiotik
telah disesuaikan setelah hasil tes menjadi
tersedia. Semua 5 pasien memiliki hasil
klinis yang baik. insiden yang lebih tinggi
dari
masyarakat
yang
didapat
Pseudomonas aeruginosa atau infeksi
Staphylococcus aureus resisten methicillin
akan membutuhkan adaptasi dari ketiga
strategi pengobatan.
Kesimpulannya, di antara pasien dengan
dugaan CAP yang dirawat di bangsal non-

ICU, kami menemukan bahwa strategi

pengobatan empiris disukai dengan betalaktam monoterapi yang memungkinkan
untuk penyimpangan untuk alasan medis
adalah noninferior untuk strategi dengan
terapi kombinasi beta-laktam-macrolide
atau monoterapi fluorokuinolon dalam hal
90 hari semua penyebab kematian. Selain
itu, beta-laktam monoterapi tidak terkait
dengan panjang lebih lama tinggal di
rumah sakit atau insiden yang lebih tinggi
dari komplikasi.