RENCANA AWAL

No
Diagnosis
1.

Pengkajian

Rencana

Rencana

Rencana

Rencana

(Assessment)

Diagnostik

Pengobatan

Edukasi

Monitoring

Efusi

Anamnesis:

Cek BTA SPS

Bed rest tidak

Penjelasan

pleura

RPS:

Kultur dan

total
O2 3 lpm nasal

kepada

dextra
TB paru

ec Batuk sejak 5 bulan SMRS terus

analisa sputum

menerus dan memberat pada malam Cek AGD

hari. Batuk disertai darah (+).

18

Riwayat periksa ke poliklinis RS

Jajar dan dilakukan rontgen dada
dengan hasil
bronkitis

kardiomegali

menurut

dan

pengakuan

pasien.
Penurunan berat badan (+) sejak 5
bulan SMRS sebanyak 17 kg.
RPD
Riwayat mondok (+) 2 kali karena
batuk.

kanul
Diet lunak dan
tidak
merangsang
lambung 1700
kkal.
Inf. NaCl 0.9 %
18 tpm
Inj. Clinimix 1
fl/24 jam
Inj. Ceftriaxone
2 gr/24 jam
NAC 1 tab/8

KUVS / 8 jam

pasien Balans cairan /

dan
keluarga
12 jam
tentang kondisi, Awasi tandatatalaksana, dan
komplikasinya

tanda sesak
yang memberat
Cek saturasi

 Riwayat pengobatan 6 bulan

jam

disangkal.

Plan:
Konsul TS Paru

RPK
Riwayat

pengobatan

TBC

(+)

suami pasien 10 tahun yang lalu

dan dinyatakan sembuh setelah
pengobatan 7 bulan.
Riwayat batuk lama disangkal.
Pemeriksaan fisik:

18

KU tampak sesak
RR 28x / menit (IGD: 24x/menit)
Pengmbangan dada kanan kurang
dari pada kiri,
Fremitus raba kanan menurun pada
SIC IV ke bawah, Fremitus rapa
kiri normal.
Perkusi redup pada SIC IV line
mediocavicularis dextra ke bawah.

 Auskultasi SDV (+) menurun pada

SIC IV linea medioclavicularis
dextra ke bawah, RBK (+) di SIC
IV ke bawah paru kanan.
Pemeriksaan Penunjang:
Foto thorak PA 25/10/2016
Efusi pleura kanan
2.

18

Abdominal

Besar cor tidak valid dinilai

Anamnesis:

pain regio

RPS:

omprazole 40 g/

kepada pasien

epigastrium

Nyeri ulu hati sejak 1 minggu

12 jam

dan keluarga

ec dd
Gastritis,

SMRS.
Nyeri dirasakan terus menerus

Endoskopi

Injeksi

Injeksi

mengenai

metroclopramid

kondisi,

1 amp/8 jam

tatalaksana, dan
komplikasi yang

Ulkus

sepanjang hari. Nyeri dirasa seperti

Peptikum,

menusuk, disertai mual (+) dan

Sucralfat syr

Infark

muntah (+). Muntah berisi sisa

C1/8 jam

miokard.

makanan, darah (-) hitam (-).

Nyeri tidak berkurang dengan

Penjelasan

dapat terjadi.

KUVS / 8 jam

istirahat dan pemberian makanan.

Nafsu makan berkurang (+)
Pemeriksaan fisik:
VAS 2 di regio epigastrium
Abdomen pada palpasi didapatkan
nyeri tekan (+) di regio
epigastrium.
Pemeriksaan penunjang:

18

3.

CHF NYHA Anamnesis:

Echocardiografi

O2 3 lpm nasa

Penjelasan

II a.

(-)

iskemik

Pemeriksaan fisik:

high lateral

(-)

anterior e.

Pemeriksaan penunjang:

tatalaksana, dan

PJK

EKG Tanggal 24/10/2016

komplikasinya

kanul
Clopidogrel 75
mg/ 24 jam

Sinus rhythm

heart rate 100

kali/menit, normoaksis, Iskemik

high lateral, iskemik anterior luas.

kepada
dan

pasien
keluarga

tentang kondisi,

KU/VS

4.

Anemia e.c

Anamnesis:

Cek GDT

OCD dd

RPS

Cek SI, TIBC,

defisiensi

Lemas

Fe

seluruh

badan

yang

Retikulosit,

Asam folat 2
tab/24 jam
Transfusi PRC 1

Penjelasan
kepada
dan

pasien
keluarga

tentang kondisi,

dirasakan sejak 10 hari SMRS.

Saturasi

Lemas dirasakan sepanjang hari

transferin,

tatalaksana, dan

dan semakin memberat seiring

Feritrin

komplikasinya

berjalannya

waktu.

Lemas

menyebabkan pasien tidak bisa

bangun dari tempat tidur sendiri.

18

Lemas tidak berkurang dengan

istirahat.
Pusing (+). Nggiler (+), mata
berkunang kunang (+)
Pemeriksaan fisik:
Konjungtiva pucat (+)
Pemeriksaan penunjang:
Laboratorium 24/10/2016
Hb 9.3 g/dl
Hct 29 %

kolf

Cek DR3 post

transfusi

AE 4.04 juta/uL

5.

Hiponatrem Anamnesis:
i ringan

Infus NaCl

Penjelasan

0.9% 18 tpm

kepada pasien

ulang setalah

Pemeriksaan fisik:

dan keluarga

3 hari.

tentang kondisi,

Pemeriksaan penunjang:

tatalaksana, dan

komplikasinya

Laboratorium 24/10/2016

18

Natrium darah: 129 mmol/L

Cek elektrolit