BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Salah satu aspek penting dalam pelayananan keperawatan adalah menjaga dan
mempertahankan integritas kulit klien agar senantiasa terjaga dan utuh. Intervensi dalam
perawatan kulit klien akan menjadi salah satu indikator kualitas pelayanan keperawatan
yang diberikan. Kerusakan integriritas kulit dapat berasal dari luka karena trauma dan
pembedahan, namun juga dapat disebabkan karena tertekannya kulit dalm waktu yang
lama yang menyebabkan iritasi dan akan berkembang menjadi luka tekan atau dekubitus
(Kozier, 1993). Dekubitus merupakan problem yang serius karena dapat mengakibatkan
meningkatnya biaya, lama perawatan dirumah sakit karena memperlambat program
rehabilitasi bagi penderita (Potter, Perry, 1993). Selain itu dekubitus juga dapat
menyebabkan nyeri yang berkepanjangan, rasa tidak nyaman, tergangu dan frustasi yang
menghinggapi para pasien dan meningkatkan biaya dalam penaganan. Perawat sebagai
kesehatan yang memiliki tanggung jawab utama dalam mencegah kejadian dekubitus
perlu mnerapkan pengetahuan terbaik yang dimilikinya dalam mencegah berkembangnya
kejadian dekubitus (Moore, et al, 2004).
1.2 Tujuan penulisan
Penulisan makalah ini dilakukan untuk memenuhi tujuan-tujuan yang diharapkan
dapat bermanfaat bagi kita semua dalam menambah ilmu pengetahuan dan
wawasan. Secara terperinci tujuan dari penelitian dan penulisan makalah ini adalah :
1.2.1
1.2.2
1.2.3
1.2.4
1.2.5

Mengetahui anatomi fisiologi sistem yang mendasari kasus dekubitus

Mengetahui pengertian dari dekubitus
Mengetahui faktor penyebab terjadinya dekubitus
Mengetahui perjalanan timbulnya dekubitus
Mengetahui asuhan keperawatan pada dekubitus

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Fisiologi Sistem Integumen

Kulit merupakan organ tubuh paling besar yang melapisi seluruh bagian tubuh,
membungkus daging dan organ-organ yang ada di dalamnya. Luas kulit pada manusia
rata-rata 2 meter persegi dengan berat 10 kg jika ditimbang dengan lemaknya atau 4 kg
jika tanpa lemak atau beratnya sekitar 16 % dari berat badan seseorang.
Kulit memiliki fungsi melindungi bagian tubuh dari berbagai macam gangguan
dan rangsangan luar. Fungsi perlindungan ini terjadi melalui sejumlah mekanisme
biologis, seperti pembentukan lapisan tanduk secara terus menerus (keratinisasi dan
pelepasan sel-sel kulit ari yang sudah mati), respirasi dan pengaturan suhu tubuh,
produksi sebum dan keringat serta pembentukan pigmen melanin untuk melindungi kulit
dari bahaya sinar ultra violet matahari.Kulit terdiri dari tiga lapisan, yaitu : epidermis
(kulit ari), dermis (kulit jangat atau korium) dan lapisan subkutan. Sebagai gambaran,
penampang lintang dan visualisasi struktur lapisan kulit tersebut dapat dilihat pada
gambar berikut :

2.1 Gambar penanmpang kulit

2.2 Penampang lapisan kulit (Epidermis)

2.2 Epidermis (kulit ari)

Epidermis merupakan bagian kulit paling luar yang paling menarik untuk
diperhatikan dalam perawatan kulit, karena kosmetik dipakai pada bagian epidermis.
Ketebalan epidermis berbeda-beda pada berbagai bagian tubuh, yang paling tebal
berukuran 1 milimeter misalnya pada telapak tangan dan telapak kaki, dan yang paling
tipis berukuran 0,05 milimeter terdapat pada kelopak mata, pipi, dahi dan perut. Sel-sel
epidermis disebut keratinosit. Tidak ada terdapat pembuluh darah pada epidermis.
Epidermis melekat erat pada dermis karena secara fungsional epidermis memperoleh zatzat makanan dan cairan antar sel dari plasma yang merembes melalui dinding-dinding
kapiler dermis ke dalam epidermis. Pada epidermis dibedakan atas lima lapisan kulit,
yaitu :
2.2.1 Lapisan tanduk (stratum corneum)
Merupakan lapisan epidermis yang paling atas, dan menutupi semua lapisan
epiderma lebih ke dalam. Lapisan tanduk terdiri atas beberapa lapis sel pipih, tidak
memiliki inti, tidak mengalami proses metabolisme, tidak berwarna dan sangat sedikit
mengandung air.
Pada telapak tangan dan telapak kaki jumlah baris keratinosit jauh lebih
banyak, karena di bagian ini lapisan tanduk jauh lebih tebal. Lapisan tanduk ini sebagian
besar terdiri atas keratin yaitu sejenis protein yang tidak larut dalam air dan sangat
resisten terhadap bahan-bahan kimia. Lapisan ini dikenal dengan lapisan horny, terdiri
dari milyaran sel pipih yang mudah terlepas dan digantikan oleh sel yang baru setiap 4
minggu, karena usia setiap sel biasanya hanya 28 hari. Pada saat terlepas, kondisi kulit
akan terasa sedikit kasar sampai muncul lapisan baru.
Proses pembaruan lapisan tanduk, terus berlangsung sepanjang hidup,
menjadikan kulit ari memiliki self repairing capacity atau kemampuan memperbaiki
diri. Bertambahnya usia dapat menyebabkan proses keratinisasi berjalan lebih lambat.

Ketika usia mencapai sekitar 60 tahunan, proses keratinisasi, membutuhkan waktu

sekitar 45 50 hari, akibatnya lapisan tanduk yang sudah menjadi lebih kasar, lebih
kering, lebih tebal, timbul bercak-bercak putih karena melanosit lambat bekerja dan
penyebaran melanin tidak lagi merata serta tidak lagi cepat digantikan oleh lapisan
tanduk baru.
Daya elastisitas kulit pada lapisan ini sangat kecil, dan lapisan ini sangat
efektif untuk mencegah terjadinya penguapan air dari lapis-lapis kulit lebih dalam
sehingga mampu memelihara tonus dan turgor kulit, tetapi lapisan tanduk memiliki daya
serap air yang cukup besar.
2.2.2 Lapisan bening (stratum lucidum)
Disebut juga lapisan barrier, terletak tepat di bawah lapisan tanduk, dan
dianggap sebagaipenyambung lapisan tanduk dengan lapisan berbutir. Lapisanbening
terdiri dari protoplasma sel-sel jernih yang kecil-kecil, tipisdan bersifat translusen
sehingga dapat dilewati sinar (tembuscahaya). Lapisan ini sangat tampak jelas pada
telapak tangan dantelapak kaki. Proses keratinisasi bermula dari lapisan bening.
2.2.3 Lapisan berbutir (stratum granulosum)
Tersusun oleh sel-sel keratinosit berbentuk kumparan yang mengandung butirbutir di dalam protoplasmanya, berbutir kasa dan berinti mengkerut. Lapisan ini tampak
paling jelas pada kulit telapak tangan dan telapak kaki.
2.2.4 Lapisan bertaju (stratum spinosum)
Disebut juga lapisan malphigi terdiri atas sel-sel yang saling berhubungan
dengan perantaraanjembatan-jembatan protoplasma berbentuk kubus. Jika sel-sellapisan
saling berlepasan, maka seakan-akan selnya bertaju.Setiap sel berisi filamen-filamen
kecil yang terdiri atas serabutprotein. Sel-sel pada lapisan taju normal, tersusun
menjadibeberapa baris.

Bentuk sel berkisar antara bulat ke bersudut banyak (polygonal), dan makin ke
arah permukaan kulit makin besar ukurannya. Di antara sel-sel taju terdapat celah antar
sel halus yang berguna untuk peredaran cairan jaringan ekstraseluler dan pengantaran
butir-butir melanin. Sel-sel di bagian lapis taju yang lebih dalam, banyak yang berada
dalam salah satu tahap mitosis. Kesatuankesatuan lapisan taju mempunyai susunan
kimiawi yang khas; inti inti sel dalam bagian basal lapis taju mengandung kolesterol,
asam amino dan glutation
2.2.5 Lapisan benih (stratum germinativum atau stratum basale)
Merupakan lapisan terbawah epidermis, dibentuk oleh satu baris sel torak
(silinder) dengan kedudukan tegak lurus terhadap permukaan dermis. Alas sel-sel torak
ini bergerigi dan bersatu dengan lamina basalis di bawahnya. Lamina basalis yaitu
struktur halus yang membatasi epidermis dengan dermis. Pengaruh lamina basalis cukup
besar terhadap pengaturan metabolisme demo-epidermal dan fungsi-fungsi vital kulit. Di
dalam lapisan ini sel-sel epidermis bertambah banyak melalui mitosis dan sel-sel tadi
bergeser ke lapisan-lapisan lebih atas, akhirnya menjadi sel tanduk. Di dalam lapisan
benih terdapat pula sel-sel bening (clear cells, melanoblas atau melanosit) pembuat
pigmen melanin kulit.
2.3 Dermis
Kulit jangat atau dermis menjadi tempat ujung saraf perasa, tempat keberadaan
kandung rambut, kelenjar keringat, kelenjar-kelenjar palit atau kelenjar minyak,
pembuluh-pembuluh darah dan getah bening, dan otot penegak rambut (muskulus
arektor pili). Sel-sel umbi rambut yang berada di dasar kandung rambut, terus-menerus
membelah dalam membentuk batang rambut. Kelenjar palit yang menempel di saluran
kandung rambut, menghasilkan minyak yang mencapai permukaan kulit melalui muara
kandung rambut. Kulit jangat sering disebut kulit sebenarnya dan 95 % kulit jangat

membentuk ketebalan kulit. Ketebalan rata-rata kulit jangat diperkirakan antara 1 2

mm dan yang paling tipis terdapat di kelopak mata serta yang paling tebal terdapat di
telapak tangan dan telapak kaki. Susunan dasar kulit jangat dibentuk oleh seratserat, matriksinterfibrilar yang menyerupai selai dan sel-sel.
Keberadaan ujung-ujung saraf perasa dalam kulit jangat, memungkinkan
membedakan berbagai rangsangan dari luar. Masingmasing saraf perasa memiliki fungsi
tertentu, seperti saraf dengan fungsi mendeteksi rasa sakit, sentuhan, tekanan, panas, dan
dingin. Saraf perasa juga memungkinkan segera bereaksi terhadap hal-hal yang dapat
merugikan diri kita. Jika kita mendadak menjadi sangat takut atau sangat tegang, otot
penegak rambut yang menempel di kandung rambut, akan mengerut dan menjadikan
bulu roma atau bulu kuduk berdiri. Kelenjar palit yan menempel di kandung rambut
memproduksi minyak untuk melumasi permukaan kulit dan batang rambut. Sekresi
minyaknya dikeluarkan melalui muara kandung rambut. Kelenjar keringat menghasilkan
cairan keringat yang dikeluarkan ke permukaan kulit melalui pori-pori kulit. Di
permukaan kulit, minyak dan keringat membentuk lapisan pelindung yang disebut acid
mantelatau sawar asam dengan nilai pH sekitar 5,5. sawar asam merupakan penghalang
alami yang efektif dalam menangkal berkembang biaknya jamur, bakteri dan berbagai
jasad renik lainnya di permukaan kulit. Keberadaan dan keseimbangan nilai pH, perlu
terus-menerus dipertahankan dan dijaga agar jangan sampai menghilang oleh pemakaian
kosmetika.
Pada dasarnya dermis terdiri atas sekumpulan serat-serat elastic yang dapat membuat
kulit berkerut akan kembali ke bentuk semula dan serat protein ini yang disebut kolagen.
Serat-serat kolagen ini disebut juga jaringan penunjang, karena fungsinya dalam
membentuk jaringan-jaringan kulit yang menjaga kekeringan dan kelenturan kulit.

Berkurangnya protein akan menyebabkan kulit menjadi kurang elastis dan mudah
mengendur hingga timbul kerutan. Faktor lain yang menyebabkan kulit berkerut yaitu
faktor usia atau kekurangan gizi. Dari fungsi ini tampak bahwa kolagen mempunyai
peran penting bagi kesehatan dan kecantikan kulit. Perlu diperhatikan bahwa luka yang
terjadi di kulit jangat dapat menimbulkan cacat permanen, hal ini disebabkan kulit jangat
tidak memiliki kemampuan memperbaiki diri sendiri seperti yang dimiliki kulit ari.
Di dalam lapisan kulit jangat terdapat dua macam kelenjar yaitu kelenjar keringat dan
kelenjar palit.
2.3.1 Kelenjar keringat
Kelenjar keringat terdiri dari fundus (bagian yang melingkar) dan duet yaitu
saluran semacam pipa yang bermuara pada permukaan kulit membentuk pori-pori keringat.
Semua bagian tubuh dilengkapi dengan kelenjar keringat dan lebih banyak terdapat
dipermukaan telapak tangan, telapak kaki, kening dan di bawah ketiak. Kelenjar keringat
mengatur suhu badan dan membantu membuang sisa-sisa pencernaan dari tubuh.
Kegiatannya terutama dirangsang oleh panas, latihan jasmani, emosi dan obat-obat tertentu.
Ada dua jenis kelenjar keringat yaitu :
a) Kelenjar keringat ekrin, kelenjar keringat ini mensekresi cairan jernih, yaitu keringat
yang mengandung 95 97 persen air dan mengandung beberapa mineral, seperti garam,
sodium klorida, granula minyak, glusida dan sampingan dari metabolism seluler.
Kelenjar keringat ini terdapat di seluruh kulit, mulai dari telapak tangan dan telapak
kaki sampai ke kulit kepala. Jumlahnya di seluruh badan sekitar dua juta dan
menghasilkan 14 liter keringat dalam waktu 24 jam pada orang dewasa. Bentuk
kelenjar keringat ekrin langsing, bergulung-gulung dan salurannya bermuara langsung
pada permukaan kulit yang tidak ada rambutnya.
b) Kelenjar keringat apokrin, yang hanya terdapat di daerah ketiak, puting susu, pusar,
daerah kelamin dan daerah sekitar dubur (anogenital) menghasilkan cairan yang agak

kental, berwarna keputih-putihan serta berbau khas pada setiap orang. Sel kelenjar ini
mudah rusak dan sifatnya alkali sehingga dapat menimbulkan bau. Muaranya
berdekatan dengan muara kelenjar sebasea pada saluran folikel rambut. Kelenjar
keringat apokrin jumlahnya tidak terlalu banyak dan hanya sedikit cairan yang
disekresikan dari kelenjar ini. Kelenjar apokrin mulai aktif setelah usia akil baligh dan
aktivitas kelenjar ini dipengaruhi oleh hormon.
3.3.2 Kelenjar palit (sebasea)
Kelenjar palit terletak pada bagian atas kulit jangat berdekatan dengan kandung
rambut terdiri dari gelembung-gelembung kecil yang bermuara ke dalam kandung rambut
(folikel). Folikel rambut mengeluarkan lemak yang meminyaki kulit dan menjaga kelunakan
rambut. Kelenjar palit membentuk sebum atau urap kulit. Terkecuali pada telapak tangan dan
telapak kaki, kelenjar palit terdapat di semua bagian tubuh terutama pada bagian muka.
Pada umumnya, satu batang rambut hanya mempunyai satu kelenjar palit atau
kelenjar sebasea yang

bermuara

pada

saluran folikel rambut.

Pada

kulit

kepala,

kelenjar palit atau kelenjar sebasea menghasilkan minyak untuk melumasi rambut dan kulit
kepala.

Pada

kebotakan

orang

dewasa,

ditemukan

bahwa

kelenjar palit atau

kelenjar sebasea membesar sedangkan folikel rambut mengecil. Pada kulit badan termasuk
pada bagian wajah, jika produksi minyak dari kelenjar palitatau kelenjar sebasea berlebihan,
maka kulit akan lebih berminyak sehingga memudahkan timbulnya jerawat.

2.4 Lapisan Subkutan / jaringan penyambung

Lapisan ini terutama mengandung jaringan lemak, pembuluh darah dan limfe, sarafsaraf yang berjalan sejajar dengan permukaan kulit. Cabang-cabang dari pembuluh-pembuluh
dan saraf-saraf menuju lapisan kulit jangat. Jaringan ikat bawah kulit berfungsi sebagai

bantalan atau penyangga benturan bagi organ-organ tubuh bagian dalam, membentuk kontur
tubuh dan sebagai cadangan makanan.
Ketebalan dan kedalaman jaringan lemak bervariasi sepanjang kontur tubuh, paling
tebal di daerah pantat dan paling tipis terdapat di kelopak mata. Jika usia menjadi tua, kinerja
liposit dalam jaringan ikat bawah kulit juga menurun. Bagian tubuh yang sebelumnya berisi
banyak lemak, lemaknya berkurang sehingga kulit akan mengendur serta makin kehilangan
kontur. Sel lemak ini dipisahkan oleh trabekula yang fibrosa. Lapisan terdalam banyak
mengandung sel limposit yang menghasilkan banyak lemak. Disebut juga panikulus adiposa
yang berfungsi sebagai cadangan makanan. Sel lemak berfungsi juga sebagai bantalan antara
kulit dan setruktur internal seperti otot dan tulang. Sebagai mobilitas kulit, perubahan kontur
tubuh dan penyekatan panas.Sebagai bantalan terhadap trauma. Tempat penumpukan energi.
Vaskularisasi Kulit
Arteri yang memberi nutrisi pada kulit membentuk pleksus terletak antara lapisan
papiler dan retikuler dermis dan selain itu antara dermis dan jaringan subkutis. Cabang kecil
meninggalkan pleksus ini memperdarahi papilla dermis, tiap papilla dermis punya satu arteri
asenden dan satu cabang vena. Pada epidermis tidak terdapat pembuluh darah tapi mendapat
nutrient dari dermis melalui membran epidermis. Vaskularisasi dikulit diatur oleh 2 pleksus,
yaitu pleksus superfisialis dan pleksus profunda.
1.

C.

Definisi

Dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang cenderung terjadi ketika jaringan lunak
tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu lama
(National Pressure Ulcer Advisory Panel [NPUAP], 1989a, 1989b).
Ulkus Dekubitus (Luka akibat penekanan, Ulkus kulit, Bedsores) adalah kerusakan kulit yang
terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang

menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips,
pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang.
Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan
menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara
terus-menerus sehingga mengakibtakan ganguan sirkulasi darah setempat (Hidayat,2009).
Dekubitus adalah kerusakan struktur anatomis dan fungsi kulit normal akibat dari tekanan
eksternal yang berhubungan dengan penonjolan tulang dan tidak sembuh dengan urutan dan
waktu biasa. Selanjutnya, gangguan ini terjadi pada individu yang berada di atas kursi atau di
atas tempat tidur , sering kali pada inkontinensia dan malnutrisi ataupun individu yang
mengalami kesulitan makan sendiri, serta mengalami gangguan tingkat kesadaran.

1.

D.

Etiologi

Primer : Iskemia, tekanan intraokuler dan suprakapiler, dan dilatasi pembuluh darah.
Sekunder : Gangguan saraf vasomotorik, sensorik dan motorik, malnutrisi, anemia,demam,
infeksi, hygine yg buruk, kemunduran mental dan penurunan kesadaran.
Faktor Resiko
Luka Dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan intrinsik pada pasien.
a. Faktor Ekstrinsik
1.

Tekanan : kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan permukaan

keras lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi. Tekanan ringan dalam waktu yang lama
sama bahayanya dengan tekanan besar dalam waktu singkat. Terjadi gangguan mikrosirkulasi
lokal kemudian menyebabkan hipoksi dan nekrosis. tekanan antar muka ( interface pressure).

Tekanan antar muka adalah kekuatan per unit area antara tubuh dengan permukaan matras.
Apabila tekanan antar muka lebih besar daripada tekanan kapiler rata rata, maka pembuluh
darah kapiler akan mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih mudah untuk terjadinya
iskemia dan nekrotik. Tekanan kapiler rata rata adalah sekitar 32 mmHg.
2.

Gesekan dan pergeseran : gesekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga

integritas jaringan rusak. Kulit mengalami regangan, lapisan kulit bergeser terjadi gangguan
mikrosirkulasi lokal.
3.

Kelembaban : akan menyebabkan maserasi, biasanya akibat inkontinensia, drain dan

keringat. Jaringan yang mengalami maserasi akan mudah mengalami erosi. Selain itu
kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah terkena pergesekan (friction) dan perobekan
jaringan (shear). Inkontinensia alvi lebih signifikan dalam perkembangan luka tekan daripada
inkontinensia urin karena adanya bakteri dan enzim pada feses dapat merusak permukaan
kulit.
4.

Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medik

yang menyebabkan klien terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga memudahkan terjadinya
dekubitus.
b. Fase Intrinsik
1.

Usia : pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan vaskularisasi. Pasien yang

sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka tekan karena kulit dan jaringan akan
berubah seiring dengan penuaan. Penuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar
serum albumin, penurunan respon inflamatori, penurunan elastisitas kulit, serta penurunan
kohesi antara epidermis dan dermis. Perubahan ini berkombinasi dengan faktor penuaan lain
akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan, pergesekan, dan

tenaga yang merobek. Selain itu, akibat dari penuaan adalah berkurangnya jaringan lemak
subkutan, berkurangnya jaringan kolagen dan elastin. menurunnya efesiensi kolateral kapiler
pada kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh.
2.

Penurunan sensori persepsi : Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami

penurunan untuk merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas tulang yang menonjol. Bila
ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah terkena luka tekan. karena nyeri
merupakan suatu tanda yang secara normal mendorong seseorang untuk bergerak. Kerusakan
saraf (misalnya akibat cedera, stroke, diabetes) dan koma bisa menyebabkan berkurangnya
kemampuan untuk merasakan nyeri.
3.

Penurunan kesadaran : gangguan neurologis, trauma, analgetik narkotik.

4.

Malnutrisi : Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak memiliki

lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan sempurna karena
kekurangan

zat-zat

gizi

yang

penting.

Karena itu klien malnutrisi juga memiliki resiko tinggi menderita ulkus dekubitus. Selain itu,
malnutrisi dapat gangguan penyembuhan luka. Biasanya berhubungan dengan hipoalbumin.
Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya diidentifikasi sebagai
faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan. Menurut penelitian Guenter (2000) stadium
tiga dan empat dari luka tekan pada orang tua berhubungan dengan penurunan berat badan,
rendahnya kadar albumin, dan intake makanan yang tidak mencukupi.
5.

Mobilitas dan aktivitas : Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan

mengontrol posisi tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien
yang berbaring terus menerus ditempat tidur tanpa mampu untuk merubah posisi beresiko
tinggi untuk terkena luka tekan. Orang-orang yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh,

sangat lemah, dipasung). Imobilitas adalah faktor yang paling signifikan dalam kejadian luka
tekan.
6.

Merokok : Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan

memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah. Menurut hasil penelitian Suriadi
(2002) ada hubungaan yang signifikan antara merokok dengan perkembangan terhadap luka
tekan.
7.

Temperatur kulit : Menurut hasil penelitian Sugama (1992) peningkatan temperatur

merupakan faktor yang signifikan dengan resiko terjadinya luka tekan.

8.

Kemampuan sistem kardiovaskuler menurun, sehingga perfusi kulit menurun.

9.

Anemia

10.

Hipoalbuminemia,

beresiko

tinggi

terkena

dekubitus

dan

memperlambat

penyembuhannya.
11.

Penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah juga mempermudah terkena dekubitus

dan memperburuk dekubitus.

1.

E.

Stadium luka bakar

Menurut NPUAP ( National Pressure Ulcer Advisory Panel ), luka tekan dibagi menjadi
empat stadium ,yaitu :

Stadium 1 : Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit.
Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini biasanya reversible
dan dapat sembuh dalam 5-10 hari.

Stadium 2 : Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa

terlihat eritema dan indurasi serta kerusakan kulit partial (epidermis dan sebagian dermis)
ditandai dengan adanya lecet dan lepuh . Stadium ini dapat sembuh dalam 10-15 hari.

Stadium 3 : Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot sudah mulai
terganggu dengan adanya edema dan inflamasi, infeksi akan hilang struktur fibril.
Kerusakan seluruh lapisan kulit sampai subkutis, tidak melewati fascia. Biasanya sembuh
dalam 3-8 minggu.

Stadium 4 : Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta sendi. Dapat
sembuh dalam 3-6 bulan.

1.

F.

Stadium 1

Manifestasi klinis

: Ulserasi terbatas pada epidermis. Adanya eritema/kemerahan pada kulit

setempat yang menetap, atau bila ditekan dengan jari, tanda eritema tidak kembali putih.
Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri. Adanya perubahan temperatur kulit
(lebih dingin/lebih hangat), perubahan konsistensi jaringan (lebih keras/lunak). Eritema ini
akan sembuh dalam 5-10 hari.
Stadium 2

: Adanya kerusakan pada epitel kulit yaitu lapisan epidermis dan dermis.

Kemudian ditandai dengan adanya luka lecet atau melepuh. Biasanya akan sembuh dalam 1015 hari.
Stadium 3

: kerusakan pada semua lapisan kulit atau sampai jaringan subkutis dan

mengalami nekrosis dengan tanpa kapasitas yang dalam. Adanya edema, inflamasi, infeksi
dan hilangnya struktur fibril. Tepi ulkus tidak teratur dan terlihat hiper/hipopigmentasi
dengan fibrosis. Biasanya sembuh 3-8 minggu.

Stadium 4

: adanya kerusakan pada ketebalan kulit dan nekrosis hingga jaringan bahkan

tulang atau tendon dengan kapasitas yang dalam. Biasanya sembuh dalam 3-6 bulan. Purulen,
bau, busuk, sepsis
1.

G.

Pencegahan dekubitus

Untuk mencegah terbentuknya ulkus dekubitus bisa dilakukan beberapa tindakan berikut:

Merubah posisi pasien yang tidak dapat bergerak sendiri, minimal setiap

2 jam sekali untuk mengurangi tekanan

Melindungi bagian tubuh yang tulangnya menonjol dengan bahan-bahaan

yang lembut (misalnya bantal, bantalan busa)

Mengkonsumsi makanan sehat dengan zat gizi yang seimbang

Menjaga kebersihan kulit dan mengusahakan agar kulit tetap kering.

Jika pasen harus menjalani tirah baring dalam waktu yang lama, bias

digunakan kasur khusus, yaitu kasur yang diisi dengan air atau udara

Lakukan teknik pengangkatan pasien yang memperkecil gesekan dan friksi pada kulit.

Ajarkan teknik melakukan gerakan-gerakan ROM untuk membuat pergerakan.

Menyediakan penyangga yang nyaman dan ventilasi yang baik dan tidak membatasi
gerakan.

1.

H. Penatalaksanaan

Stadium I

Kulit yang kemerahan dibersihkan hati-hati dengan air hangat dan sabun, diberi lotion.
Kemudian dimassage selama 2-3 kali sehari.

Stadium II

Perawatan luka harus memperhatikan teknik aseptic dan antiseptic. Daerah bersangkutan
digesek dengan es dan dihembus dengan udraa hangat secara bergantian untuk merangsang
sirkulasi. Dapat diberikan juga salep topical, mungkin juga untuk merangsang tumbuhnya
jaringan muda. Pergantian balutan dan salep ini jangna terlalu sering karena justru akan
merusak pertumbuhan jaringan yang di harapkan.

Stadium III

Usahakan luka selalu bersih dan eksudat diusahakan dapat mengalir keluar. Balutan jangan
terlalu tebal dan sebaiknya transparan sehingga permeable untuk masuknya udara atau
oksigen dan penguapan lebih mudah. Kelembapan luka dijaga tetap basah, karen a akan
mempermudah regenerasi sel-sel kulit. Jika luka kotor dapat di cuci dengan larutan NaCl
fisiologis, antibiotic sistemik juga mungkin akan diperlukan.

Stadium IV

Penatalaksanaan dari stadium I-III tetap dilaksanakan dan jaringan nekrotik harus dibersihkan
karena akan menghalangi pertumbuhan jaringan yang baru. Beberapa preparat enzim coba
diberikan untuk tujuan mengurangi perdarahan, dibanding tindakan bedah yang juga
merupakan alternative lain. Memberikan oksigenasi pada daerah luka. Tindakan dengan
ultrasonografi untuk membuka sumbatan-sumbatan pembuluh darah dan sampai pada
transplantasi kulit.
Mengangkat jaringan nekrotik ada 7 metode

a)

analytic debridement = balutan lembab untuk memicu autolysis oleh enzim

tubuh,prosesnya lambat tapi tidak nyeri

b)

biological debridement = menggunakan belatung untuk memakan jaringan nekrosis

c)

chemical debridement = menggunakan enzim

d)

mechanical debridement = menggunakan kassa basah, lalu biarkan kering, lalu

mengnagkatnya
e)

sharp = menggunakan scalpel untuk membuang jaringan

f)

surgical = cepat dan tidak nyeri

g)

ultrasound-assisted therapy = memisahkan jaringan nekrosis dgn jaringan yg sehat

menggunakan ultrasonik

1.

I.

Pemeriksaan

1.

Kultur dan analisis urin: Kultur ini dibutuhakan pada keadaan inkontinensia
untuk melihat apakah ada masalah pada ginjal atau infeksi saluran kencing, terutama
pada trauma medula spinalis.

2.

Kultur Tinja: Pemeriksaan ini perlu pada keadaan inkontinesia alvi untuk
melihat leukosit dan toksin Clostridium difficile ketika terjadi pseudomembranous
colitis.

3.

Biopsi: Biopsi penting pada keadaan luka yang tidak mengalami perbaikan
dengan pengobatan yang intensif atau pada ulkus dekubitus kronik untuk melihat
apakah terjadi proses yang mengarah pada keganasan. Selain itu, biopsi bertujuan

untuk melihat jenis bakteri yang menginfeksi ulkus dekubitus. Biopsi tulang perlu
dilakukan bila terjadi osteomyelitis.
4.

Pemeriksaan Darah: Untuk melihat reaksi inflamasi yang terjadi perlu

diperiksa sel darah putih dan laju endap darah. Kultur darah dibutuhkan jika terjadi
bakteremia dan sepsis.

5.

Keadaan Nutrisi: Pemeriksaan keadaan nutrisi pada penderita penting untuk

proses penyembuhan ulkus dekubitus. Hal yang perlu diperiksa adalah albumin level,
prealbumin level, transferrin level, dan serum protein level.

2.

Radiologis: Pemeriksaan radiologi untuk melihat adanya kerusakan tulang akibat

osteomyelitis. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan sinar-X,scan tulang atau MRI.

J. Legal Etik
1.

Autonomy

(hak

pasien

memilih)

Hak pasien untuk memilih treatment terbaik untuk dirinya

2.

Beneficence

(Bertindak

untuk

keuntungan

orang

lain/pasien)

Kewajiban untuk melakukan hal tidak membahayakan pasien/ orang lain dan secara aktif
berkontribusi bagi kesehatan dan kesejahteraan pasiennya
3.

Non-Maleficence

(utamakan-tidak

mencederai

orang

lain)

kewajiban perawat untuk tidak dengan sengaja menimbulkan kerugian atau cidera
Prinsip

Jangan membunuh, menghilangkan nyawa orang lain, jangan menyebabkab nyeri atau
penderitaan pada orang lain, jangan membuat orang lain berdaya dan melukai perasaaan
orang lain.

4.

Confidentiality
menghargai

(hak

kerahasiaan

terhadap

semua

kerahasiaan)

informasi

tentang

pasien/klien

yang

dipercayakan pasien kepada perawat.

5.

Justice

(keadilan)

kewajiban untuk berlaku adil kepada semua orang. Perkataan adil sendiri berarti tidak
memihak atau tidak berat sebelah.
6.

Fidelity

(loyalty/ketaatan)

Kewajiban untuk setia terhadap kesepakatan dan bertanggungjawab terhadap

kesepakatan

yang

telah

diambil

Era modern , pelayanan kesehatan : Upaya Tim (tanggungjawab tidak hanya pada satu
profesi).

80%

Masing-masing

kebutuhan
profesi

memiliki

pt
aturan

dipenuhi
tersendiri

perawat
yang

berlaku

Memiliki keterbatasan peran dan berpraktik dengan menurut aturan yang disepakati.
7.

Veracity

(Truthfullness

Kewajiban

untuk

Terkait

erat

dengan

prinsip

&
mengatakan

otonomi,

khususnya

honesty)
kebenaran.

terkait

informed-consent

Prinsip veracity mengikat pasien dan perawat untuk selalu mengutarakan kebenaran.
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

1.

A.

Pengkajian fokus

Identitas

Nama

: Bpk. S

Usia

: 75 tahun

Jenis kelamin : laki- laki

Pekerjaan

Keluhan Utama

Kelumpuhan pada ektermitas atas dan bawah

Riwayat Kesehatan

Sekarang :
pasien hanya bisa berubah posisi bila dibantu oleh anggota keluarganya, suit makan, dan
porsi makan yang dihabiskan hanya 2-3 sendok setiap kali makan itupun hanya bubur tanpa
sayur dan ikan, pasien juga minum hanya 5 gelas perhari.
Dahulu :
Pernah dirawat di rumah sakit lain selama 2 minggu karena penurunan kesadaran, saat
dimandikan anaknya melihat ada boro diarea bokong yang sudah membesar.
Keluarga :

Hasil pemeriksaan

Fisik :

Luka ulser berbentuk seperti kawah

Lapisan kulit terkikis sampai jaringan lemak

Warna hitam berbaur jaringan mati

Ukuran 10x15x3 cm

Di sekitar luka kulit berwarna pucat, bau khas

Pasien tidak merasa sakit waktu ditekan lukanya

TD 140/90 MmHg

Nadi 60 x/ menit

RR 18x/ menit

Suhu 37,2 celcius

1.

B.

Analisa Data

No
Data Menyimpang

Etiologi

Masalah

.
1. DS : sehari yang lalu, anaknya menemukan ada borok Faktor pencetus Kerusakan
di area bokong yang sudah membesar. DO : luka ulcer

Integritas Kulit

berbentuk seperti kawah, lapisan kulit terkikis sampai

Aliran

darah

jaringan lemak, warna hitam berbaur jaringan mati,

menurun
ukuran 10x15x3 cm, di sekitar luka kulit berwarna
hilang
pucat, bau khas, pasien tidak merasa sakit waktu
ditekan lukanya

Hipoksia
Iskemia
dekubitus

atau

hilangnya
sebagian kulit
kerusakan
itegritas kulit
Factor pencetus
Aliran

darah

berkurang
Hipoksia
Cedera iskemia
Dekubitus
DS : Anak Bapak S menyampaikan bahwa ayahnya
Hilang sebagian
sulit makan, dan porsi makan yang dihabiskan hanya 2kulit
2.

Perubahan

3 sendok setiap makan itu pun hanya bubur tanpa sayur

dan ikan

Keterbatasan

DO: BB klien ( dikaji )

gerak

Nutrisi kurang
dari kebutuhan

Intake makanan
yg tdk adekuat

Resti Perubahan
Nutrisi

Resti

kurang

dari kebutuhan

Factor pencetus
Aliran

darah

berkurang
Hipoksia
Cedera iskemia
DS: kelumpuhan pada kedua ekstremitas atas dan
bawah. Bapak S hanya berbaring di tempat tidur dan

Dekubitus

Kerusakan

3.
dirawat oleh keluarganya. Pasien hanya bisa berubah
posisi bila dibantu oleh anggota keluarganya.

Hilang sebagian

Mobilitas Fisik

kulit
Keterbatasan
gerak
Kerusakan
Mobilitas fisik

4. DS: Ada borok di area bokong

DO: ulser berbentuk kawah,berbau khas

Factor pencetus Resiko Infeksi

Aliran

darah

berkurang
Leukosi : kurang dari normal (dikaji)
Hipoksia
Cedera iskemia
Dekubitus
Hilang sebagian

kulit,adanya luka
Resiko infeksi
1.

C.

Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa
Tujuan

Intervensi

. Keperawatan
1. Kerusakan
integritas Setelah
kulit

b.d

iskemia asuhan

Rasional

diberikan Mandiri:
keperawatan

Lakukan

ditandai dengan DO: 1 selama 324 jam maka

tindakan

hari

pencegahan

yang

lalu

dimandikan

saat integritas kulit pasien

anaknya teratasi dengan criteria :

menemukan borok di
bokong.
berbentuk

DS:

luka
kawah

ukuran 10x15x3 cm

pada

Menunjukkan

adalah

pasien

Menunjukkan

Meningkatkan
sirkulasi,

gerakan

sendi

kulit.

pengobatan

terbaik

risiko kerusakan

regenerasi kulit.

Pencegahan

Ubah posisi

penyembuhan

di tempat tidur

dekubitus.

dan kursi kurang

lebih

jam

tekanan.

Mengurangi risiko
abrasi kulit.

rotasi

dalam

Menghindari
friksi/ abrasi kulit.

Gunakan
jadwal

waktu

lebih lama bebas dari

sekali.

Memberi

Intervensi

tepat

membalikan

waktu

pasien.

mencegah kerusakan

Pertahankan
agar

sprei,

dapat

yang lebih parah.

Penggunaan dapat

selimut

tetap

kering dan tidak

melipat.

Gunakan
pelindung lutut,
siku, bantalan di
setiap

tonjolan

tulang.

Observasi

meningkatkan

bagian-bagian
yang

kesembuhan

berisiko

terjadi

Membantu dalam
penembuhan/

dekubitus.

regenerasi seluler.

Kolaborasi

Bantu
penggunaan
topikal.

Berikan
tambahan

zat

besi dan vitamin

c.
2. Resting
nutrisi

perubahan Setelah
kurang

kebutuhan

b.d

dari perawatan
nafsu diharapkan

dilakukan
124

jam
pasien

Jelaskan
pentingnya
nutrisi

Akan
meningkatkan

bagi

daya

tahan tubuh terhadap

makan

menurun dapat: menunjukan pola

ditandai dengan DO: makan yang baik dan

makan

hanya

sendok bubur

tubuh

2-3 menunjukan kemajuan

Anjurkan
klien

bb yg lebih baik

penyakit

makan

sedikit

tapi

anoreksia & mual

sering

Meminimalkan

Kontrol terhadap
pembatasan diet &

Berikan
klien

meningkatkan

daftar

makanan

yang

diijinkan

dan

dorong

klien

terlibat

dalam

nafsu

makan

Perawatan mulut
membantu
meningkatkan

nafsu

makan

pemilihan menu

Lakukan oral

badan

hygiene sebelum

ketidak

makan

Timbang

a. Tim gizi

Immobilitas dapat
bising

a.

Menentukan

kalori dan kebutuhan

Kolaborasi
dengan:

seimbangan

usus

bising usus

menunjukkan

menurunkan

hari
Auskultasi

berat

cairan

berat badan tiap

Perubahan

nutrisi

b. Menghilangkan
mual dan munta

b.

Pemberian

antiemetik

c.

Penurunan

jumlah albumin dapat

c. Tim medis untuk
pemberian

menghambat

infus

proses

penyembuhan luka

albumin behring
3. Kerusakan

dilakukan

Mobilitas Setelah

Fisik

Yang asuhan

keluarga

tekanan pada daerah

fisik

membantu klien

yang terdapat ulkus

Dengan Mobilitas

Pembatasan

Gerakan kembali normal dengan

Status

Tak

Dikondisikan,
Kehilangan
Motorik
Perubahan
Mental.

klien

Diharuskan, kriteria hasil:

Yang

mobilisasi

Menunjukkan

Atur

posisi

klien tiap 2 jam

keinginan berpartisipasi

Kontrol dalam aktivitas

Perhatikan

Menunjukkan

gerakan

perilaku

yg

sensasi

mampu

melakukan aktivitas

rentang

dan

secara

dengan

Mencegah secara
progresif

untuk

engencangkan
jaringan

parut

latihan

meningkatka

gerak

pemeliharaan

secara konsisten
yang

yang

menyebabkan edema

Banti klien
untuk

Sirkulasi

terganggu akan dapat

sering

Penghilangan
tekanan intermiten

sirkulasi,

Atau
Status

Menghilangkan

keperawatan

Bergubungan

Yang

Anjurkan

diawalai
pasif

kemudian aktif

dan

fungsi

otot atau sendi

Meningkatkan
kemandirian
harga diri

dan

Dorong
partisipasi klien
dalam

semua

aktivitas

sesuai

kemampuannya

Mengurangi
kelelahan

Buat jadwal
latihan

meningkatkan

secara

toleransi

teratur

terhadap

aktivitas

Tingkatkan
latihan

dan

ADL

Meningkatkan
hasil latihan secara

melalui

optimal dan maksimal

fisioterapi,
hidroterapi, dan

melatih pergerakan

perawatan

Membantu

Kolaborasi
dengan
fisioterapi

4. Resiko Terhadap Infeksi Tidak

Yang

Berhubungan tanda

Pemajangan
Decubitus

menunjukan
tanda

infeksi

Pantau
terhadap tanda-

Ulkus dengan criteria

tanda

Terhadap 1) Infeksi tidak terjadi.

Feses/Drainase Urine.
2) Tanda- tanda vital

rubor,

dolor,

kalor,

fungsiolesa)

dalam batas normal.

Observasi

jaringan

terhadap infiltrasi

infeksi(

Respon

Patogen

yang

bersirkulasi
merangsang
hipotalamus

untuk

menaikkan

suhu

tandavital

tanda
(

suhu,

respirasi

rate,

tubuh

terjadinya

nadi, tensi)

Cuci tangan
dan

luka ke dalam luka

sesudah

luka

dengan

tehnik

aseptik

dan

mengganti

rusak,

mempercepat proses
penyembuhan.

untuk

menghabiskan

Sesuatu
kotor

yang

merupakan

kuman.
tinggi
dan

vitamin.

Peningkatan
leukosit

dan

merupakan

yang

media yang baik bagi

tersedian

protein

jaringan

yang

Anjurkan

terutama

Meningkatkan
daya tahan tubuh &

antiseptik.

porsi

dan

kontaminasi bakteri.

Lakukan

klien

invasi

kuman

tindakan.

Mencegah
terjadinya

melakukan

rawat

infeksi

silang dari lingkungan

sebelum

Mencegah

Jaga
personal higiene

LED

indikasi

terjadinya infeksi

klien(

badan,

tempat, pakaian)

Kolaborasi
dengan

tim

medisdalam
penentuan
antibiotik

dan

pemeriksaan
leukosit

dan

LED
BAB IV
KESIMPULAN

Dekubitus terjadi akibat iskemi jaringan yang berlanjut. Tekanan menyebabkan iskemi
jaringan dan hal ini lebih berat terjadi bila tubuh dibaringkan pada suatu permukaan yang
tidak mengikuti seluruh lekukan bagian tubuh yang di bawah.
Sebagai dasar dari semua faktor penyebab di atas adalah immobilitas. Bila dapat diusahakan
pemerataan kontak bagian-bagian tubuh dengan permukaan alas tidur akan dapat mengurangi
besarnya faktor tekanan.
Keadaan umum yang jelek ditambah suplai darah ke jaringan berkurang pada lanjut usia juga
mempunyai peran untuk terjadinya iskemi jaringan dan timbulnya dekubitus.

Pengelolaan diawali dengan kewaspadaan mengenal penderita dengan resiko tinggi terjadi
dekubitus. Suatu sistem skor, skor dari Norton cukup praktis untuk penapisan awal dan
penilaian selanjutnya dalam kaitan dengan resiko dekubitus. Setelah terjadi dekubitus
tindakan medik disesuaikan dengan stadium/derajat dari dekubitus
Daftar Pustaka

Tambayong,J.2000.PatofisiologiuntukKeperawatan.Jakarta:EGC
Syaifuddin, H. 2006. ANATOMI FISIOLOGI untuk mahasiswa keperawatan Edisi
3. Jakarta:EGC
Willms,J.2003. Diagnosis Fisik: Evaluasi Diagnosis dan Fungsi di Bangsal.Jakarta:EGC
Suriadi.2004.Perawatan Luka.Jakarta:Sagung Seto
Morison, M. 1995. Manajemen Luka. Jakarta: EGC.
Corwin, E. 2007. Buku saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.
Berman, A. dkk. 2009. Buku Ajar Praktik Keperawatan Klinis Kozier & Erb, Ed. 5. Jakarta:
EGC.
Carpenito, Lynda Juall. 1995. Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinik. Edisi
6, Jakarta : EGC
Doenges, M. G. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3 EGC, Jakart