Anda di halaman 1dari 14

CASE REPORT SESSION

RENOGRAFI

Oleh :
Hilda Fasina
130112130679

Preceptor :
R. Erwin Affandi S. K., dr., SpKN,. MHKes

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN NUKLIR


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN
BANDUNG
2015

LAPORAN KASUS

KETERANGAN UMUM
Nama

: Tn. T

Umur

: 54 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Pekerjaan

: wiraswasta

Alamat

: Taman Kencana, Cengkareng

ANAMNESA
Keluhan Utama : Sulit buang air kecil
Anamnesa khusus

Sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh sulit untuk buang air
kecil yang semakin lama semakin parah. Keluhan disertai dengan rasa nyeri saat buang air
kecil, sedikit-sedikit dan tidak lancar. Keluhan tidak disertai dengan keluar batu saat BAK.
BAK berwarna merah disangkal. Nyeri pinggang juga dirasakan pasien. Pasien juga
mengeluh sering terjaga mlaam untuk BAK dan masih merasa sisa setelah BAK. Karena
keluhannya pasien berobat ke Rumah Sakit Santosa dan dilakukan nefrostomi.
Pasien memiliki riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis. Telah dilakukan
ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) pada pasien tanggal 10-01-2015.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Kesadaran

: compos mentis

Tanda vital
Tekanan darah

: 140/80 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Respirasi

: 22 x/menit

Suhu

: afebris

Status generalis
Kepala
Mata

: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Telinga

: tidak ada kelainan

Hidung

: tidak ada kelainan

Mulut

: tidak ada kelainan

Leher

: KGB tidak teraba

Toraks
Jantung

: bunyi jantung murni regular

Paru-paru

: VBS kanan=kiri

Abdomen

: hepar & lien tidak teraba

Ekstremitas

: tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab (29/12/2014)
- Ureum

: 36 mg/dL (15-50 mg/dL)

- Creatinine

: 1,34 mg/dL (0,70-1,20 mg/dL)

USG (28/11/2014)
1.

Hidronefrosis bilateral kiri > kanan ec. Nefrolitiasis serta kista besar pole bawah
ginjal kiri

2.

Hidroureter bilateral ec. Urolithiasis

3.

Ukuran ginjal kiri membesar >17 cm

4.

Moderate BPH 36,3 cm3

Renogram

dari renogram ginjal kiritampak fase inisial kurva yang berjalan lambat dengan
puncak kurva pada menit ke 29 yang tidak berespon terhadap pemberian furosemid
pada menit ke 16
pada renogram ginjal kanan tampak fase inisial yang diikuti kurva turun lambat dan
berespon pada pemberian furosemid pada menit ke 16.
kesimpulan: fungsi kedua ginjal dengan gambaran obstruksi total pada ginjal kiri dan
obstruksi parsial pada ginjal kanan.

DIAGNOSA KERJA
Nefrolithiasis bilateral

TATALAKSANA
ginjal kiri : Nefrolithotomy
ginjal kanan : nefrektomi

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

PEMBAHASAN

Fungsi ginjal yang utama adalah membuang zat sisa metabolisme tubuh dan
mengontrol volume dan komposisi cairan tubuh. Filtrasi glomerulus, reabsorpsi zat dari
tubulus renal ke dalam darah, dan sekresi zat dari darah ke tubulus renal merupakan tiga
proses ginjal dalam mensekresikan urin, sehingga dengan demikian ginjal dapat membuang
zat sisa metabolisme dengan mengeksresikannya ke urin, sementara zat yang dibutuhkan
diserap kembali ke dalam darah.

RENOGRAFI
Renografi adalah salah satu alternatif pemeriksaan fungsional untuk mendeteksi
keadaan fungsi ginjal secara terpisah satu persatu.Pada pemeriksaan ini digunakan radioaktif
131
I-hippuran yang disuntikkan secara bolus ke dalam vena kubiti dengan dosis kurang lebih
250 uCi.Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan alat SPECT (Single Photon Emitter
Computed Tomography).131I-hippuran akan mengalami filtrasi maupun sekresi di dalam ginjal.
Keadaan fungsi ginjal akan direkam dan ditampilkan dalam bentuk kurva yang disebut
sebagai renogram atau kurva fungsi ginjal. Adanya kelainan dari fungsi ginjal atau ureter akan
merubah bentuk kurva. Renografi mempunyai 3 tipe yaitu renografi konvensional, renografi
kaptopril dan renografi diuresis.

RENOGRAFI KONVENSIONAL

Secara garis besar, ginjal mempunyai 2 fungsi utama yaitu fungsi ekskresi (filtrasi)
dan reabsorpsi serta sekresi.Fungsi eksresi dilakukan oleh glomerulus sedangkan fungsi
reabsoprsi dilakukan oleh sel-sel tubuli.
Radiofarmaka yang biasa digunakan adalah 131I-hippuran.Konsentrasi maksimal
terjadi dalam 5 menit pasca injeksi dan hilang dari parenkim dan sistem koleksi dalam 30
menit.Seperti juga 131I-hippuran, 99mTc-MAG3 juga dieliminasi hampir sempurna melalui
sekresi tubulus.Nilai klirens MAG lebih rendah dibandingkan dengan hippuran.Hal ini
mungkin disebabkan oleh perbedaan dalam protein pembawa.
Indikasi
1.

Evaluasi perfusi dan fungsi ginjal.

2.

Uji saring hipertensi renovaskuler.

3.

Deteksi dan evaluasi obstruksi sistem koleksi ginjal.

4.

Evaluasi trauma ginjal.

Radiofarmaka
131

I-hippuran sebanyak 300 Ci atau


intravena di vena mediana kubiti secara bolus.

99m

Tc-MAG3 sebanyak 5 mCi disuntikkan

Protokol Persiapan
Penderita harus dalam keadaan hidrasi baik dengan memberikan minum 500 mL
sebelum pemeriksaan.Pada pemakaian radiofarmaka 131I-hippuran, penderita sebelumnya
diberikan larutan lugol 10 tetes untuk memblok jaringan tiroid agar tidak menangkap 131Ihippuran.kandung kemih penderita diusahakan dalam keadaan kosong.
Peralatan
1.

Kamera gamma :large Field of View

1.

Kolimator :Low Energy High Resolution untuk 99mTc-MAG3,


High Energy Collimator untuk pemakaian 131I-hippuran

2.

Energy setting :Low energy pada puncak 140KeV,


High energy pada puncak 364 KeV

3.

Window wide : 20%

Tatalaksana
Posisi pasien terlentang, kamera dari arah posterior.Detektor ditempatkan sedemikian
rupa hingga ginjal dan kandung kemih berada dalam lapang pandang pencitraan.

Akuisisi :

4.

Teknik pencitraan dinamik

5.

Matrix 128x128

6.

Frame/time I : 6 frame/10 detik

7.

Frame/time II: 15 frame/1 menit

Pemprosesan data
Seluruh data kasar digabung kemudian dibuat region of interest (ROI) pada kedua
ginjal serta dibawah kedua ginjal untuk substraksi latar belakang untuk membuat kurva
aktivitas terhadap waktu.
Penilaian
Pada pencitraan dinilai penangkapan radioaktivitas oleh kedua ginjal untuk melihat
kemampuan ginjal mengekstraksi radiofarmaka. Penilaian kurva sebagai berikut:
1.

Kurva normal memperlihatkan adanya tiga fase yang klasik:

1.

Fase initial : terjadi peningkatan secara cepat segerasetelah penyuntikan radiofarmaka


menunjukkan kecepatan infeksi dan aliran darah ke dalam ginjal. Dari fase ini
dapat pula dilihat teknik dari penyuntikan radiofarmaka, apakah bolus atau tidak.
Fase ini terjadi kurang dari 2 menit.

2.

Fase akumulasi/sekresi : terjadi peningkatan yang lebih lambat dan meningkat secara
bertahap dengan waktu untuk mencapai puncak 2-4,4 menit. Fase ini berkaitan
dengan proses penangkapan radiofarmaka oleh ginjal difusi lewat sel-sel tubuli ke
dalam lumen tubuli.

3.

Fase ekskresi: tampak kurva menurun dengan cepat setelah mencapai puncak kurva
keseimbangan antara radioaktivitas yang masuk dan meninggalkan ginjal.
Normalnya waktu yang diperlukan untuk mencapai setengahnya adalah 4,75-11,5
menit.

Bila ginjal sudah tidak berfungsi, penangkapan radioaktivitas akan minimal atau tidak
sama sekali, dan kurva akan berjalan datar atau tidak beraturan sebab hanya menggambarkan
aktivitas latar belakang saja.
Pada gambaran obstruksi total, kandung kemih tidak tampak dan fase kedua akan
tampak naik terus dan tidak terlihatnya adanya fase ketiga. Pada pasien yang telah dilakukan
IVP, pemeriksaan renogram harus ditunda dulu kurang lebih 2 minggu, agar edema sel-sel
tubuli akibat penggunaan kontras ada IVP mereda.

RENOGRAFI DIURESIS
Prinsip pemeriksaan ini berdasarkan fenomena bahwa obstruksi yang terjadi di ginjal
dapat disebabkan oleh hambatan/stasis yang dengan aliran urin yang tinggi setelah pemberian
diuretika diharapkan dapat menghilangkan hambatan tersebut.

Renografi diuresis merupakan modifikasi renografi konvensional dengan intervensi


farmakologi diuretika furosemid.
Indikasi
Untuk mengetahui lebih lanjut tingkat obstruksi (total/parsial) seperti pada mepielum,
hipotono pielum atau batu.
Radiofarmaka
99m

Tc-DTP disuntikkan intravena di vena mediana kubiti secara bolus

Persiapan
Penderita harus dalam keadaan hidrasi baik dengan memberikan minum 500 mL
sebelum pemeriksaan.Kandung kemih penderita diusahakan dalam keadaan kosong.
Peralatan
1.

Kamera gamma :large Field of View

2.

Kolimator :Low energy and high resolution untuk 99mTc-MAG3,


High energy collimator untuk 131I-hippuran

3.

Energy setting :Low energy pada puncak 140 KeV,


High energy pada puncak 364 KeV

4.

Window wide : 20%

Tatalaksana
Posisi pasien telentang, detektor ditempatkan sedemikian rupa sehingga ginjal dan
kandung kemih berada dalam lapang pandang pencitraan dari proyeksi posterior.
Protokol
Akuisisi :
5.

Teknik pencitraan dinamik

6.

Matriks 128x128

7.

Frame/time I : 6 frame/10 detik dalam 1 menit

8.

Frame/time II : 25 frame/1 menit selamat 25 menit

Pemeriksaan diikuti dengan seksama dan bila setelah 15 menit tidak tampak
penurunan fase 3 (retensi radiofarmaka pada ginjal), segera berikan furosemid 20 mg iv.
Pemeriksaan terus dilanjutkan kurang lebih 15 menit setelah penyuntikan furosemid.
Pemprosesan data

Seluruh data kasar digabung kemudian dibuat region of interest pada kedua ginjal
serta di bawah kedua ginjal untuk substraksi latar belakang untuk membuat kurva aktivitas
terhadap waktu.
Penilaian
Kemungkinan yang dapat ditemukan adalah :
1.

Pemberian furosemid tidak mengubah bentuk kurva obstruksi (fase 3 terus naik)
gambaran obstruksi total

2.

Pemberian furosemid menyebabkan perubahan kurva renogram dengan cepat dan


ekskresinya menjadi sangat efektif hidronefrosis nonobstruktif atau dilatasi
hipotonik

3.

Pengaruh furosemid pada kurva obstruksi hanya bersifar parsial, tidak cepat dan
ekskresinya lambat obstruksi parsial atau subtotal

RENOGRAFI KAPTOPRIL
Sekresi angiotensin II di ginjal merupakan hal yang penting dalam pemeliharaan
fungsi ginjal secara normal.Sistem renin angiotensin memainkan peranan penting dalam
patogenesis hipertensi renovaskuler. Penurunan perfusi ginjal akan merangsang pelepasan
renin ke dalam sirkulasi darah yang dapat menyebabkan kadar angiotensin II (A-II) plasma
meningkat. A-II selain sebagai vasokonstriktor terutama di arteriolar efferen akan merangsang
juga sekresi aldosteron oleh korteks adrenal serta merangsang sistem saraf simpatis.
Renografi kaptopril merupakan modifikasi dari renografi konvensional yang
dilakukan dengan memberikan 25-50 mg kaptopril sebelum pemeriksaan dilakukan.
Kaptopril (ACE Inhibitor) akan menghambat vasokonstriksi arteriolar glomerulus
yang disebabkan oleh A-II, menurunkan laju filtrasi glomerulus, aliran urin, serta retensi
garam di ginjal yang sakit. Penurunan laju filtrasi glomerulus ini melatarbelakangi adanya
perubahan pada renogram. Pada ginjal dengan stenosis arteri renalis, penurunan fungsi akan
terlihat setelah pemberian kaptopril.
Indikasi
Uji saring hipertensi renovaskuler
Radiofarmaka
131

I-hippuran sebanyak 300 Ci atau


intravena di vena mediana kubiti secara bolus.

99m

Tc-MAG3 sebanyak 5 mCi disuntikkan

Persiapan
Persiapan hampir sama dengan renografi konvensional, hanya 1 jam sebelum
pemeriksaan, penderita diberi 25-50 mg kaptopril peroral. Penderita dianjurkan puasa lebih

kurang 4 jam sebelum pemberian kaptopril. Tekanan darah dipantau tiap 15 menit.Apabila
penderita dalam pengobatan diuretika, obat harus dihentikan 2-3 hari sebelum pemeriksaan.
Apabila radiofarmaka yang digunakan
pemeriksaan penderita diberi 1 cc larutan lugol.

131

I-hippuran, maka 15 menit sebelum

Peralatan
1.

Kamera gamma :Large field of view

2.

Kolimator :Low Energy High Resolution untuk 99mTc-MAG3,


High energy collimator untuk 131I-hippuran

3.

Energy setting :Low energy pada puncak 140 KeV,


High energy pada puncak 364 KeV

4.

Window wide : 20%

Tatalaksana
Posisi pasien telentang.Detektor ditempatkan sedemikian rupa hingga ginjal dan
kandung kemih berada dalam posisi lapang pandang pencitraan dari proyeksi posterior.
Protokol
Akuisisi :
5.

Teknik pencitraan dinamik

6.

Matrix 128x128

7.

Frame/time I : 6 frame/10 detik

8.

Frame/time II : 15 frame/1 menit

Pemprosesan data
Seluruh data kasar digabung kemudian dibuat region of interest pada kedua ginjal
serta di bawah kedua ginjal untuk substraksi latar belakang didapatkan kurva aktivitas
terhadap waktu.
Penilaian
Penilaian pada umumnya berdasarkan penilaian kualitatif terhadap kurva renogram.
Penilaian semi kuantitatif berdasarkan rekomendasi Working Party on Diagnostic of
Renovascular Hypertension with Captopril Renoghraphy sebagai berikut :
1.

Derajat 0 : normal

2.

Derajat 1 salah satu dari yang berikut :

1.

Perlambatan ringan dari fase sekresi (fase 2)

2.

Penurunan aktivitas maksimal

3.

Waktu puncak (Tmaks) abnormal 6 < Tmaks < 11 menit

4.

Fase sekresis turun dengan lambat

5.

Derajat 2 A

1.

Perlambatan fase sekresi dan Tmaks, dengan fase ekskresi

2.

Derajat 2 B

3.

Perlambatan fase sekresi, Tmaks tanpa fase ekskresi

4.

Derajat 3

5.

Penurunan yang nyata atau penangkapan radiofarmaka tidak ada sama sekali

Nilai
1.

Probabilitas tinggi untuk hipertensi renovaskuler, bila perubahan dari satu atau lebih
derajat (termasuk 2 A > 2 B) pra dan pasca kaptopril.

2.

Probabilitas rendah derajat 0 pasca kaptopril

3.

Intermediate renografi awal abnormal tanpa ada perbedaan antara pre dan pasca
kaptopril
Penilaian kuantitatif lain meliputi :

1.

Perubahan fungsi terpisah (split renal function) dengan nisbah 60/40% atau lebih

2.

Perpanjangan waktu transit parenkim

3.

Aktivitas residual korteks (cacahan pada 20-30 menit versus cacahan pada puncak)

4.

Perubahan laju filtrasi glomerulus total (penurunan 15% atau lebih); berguna
mendeteksi stenosis arteri renalis bilateral atau pada pasien dengan hanya satu ginjal

LAJU FILTRASI GLOMERULUS (GLOMERULAR FILTRATION RATE)


Laju filtrasi glomerulus (LFG) adalah jumlah filtrat glomerulus yang dibentuk setiap
menit dalam nefron kedua ginjal.Filtrasi glomerulus terjadi akibat tekanan di dalam kapiler
menyebabkan filtrasi cairan melalui membran kapiler ke kapsul Bowmans. Tekanan filtrasi
glomerulus adalah tekanan netto yang memaksa cairan keluar melalui membran glomerulus,
hampir sama dengan tekanan hidrostatik glomerulus (60mmHg) dikurangi tekanan osmotik
koloid glomerulus (32 mmHg) dan kapsul Bowmans (18 mmHg) sehingga besarnya tekanan
filtrasi normal kira-kira 10 mmHg. Koefisien filtrasi merupakan konstanta yang besarnya 12,5
ml per menit per mmHg. Jadi LFG sama dengan tekanan filtrasi dikalikan dengan dengan
koefisien filtrasi yaitu 10 mmHg x 12,5 ml/menit/mmHg didapatkan nilai sebesar 125
ml/menit. Dalam penentuan LFG perlu dipahami konsep klirens ginjal yaitu kemampuan
ginnjal yang menjernihkan plasma dari berbagai macam zat.Laju klirens adalah volume yang

dijernihkan per unit waktu (ml/menit).LFG dapat diukur dengan menghitung laju klirens
ginjal dari zat khusus.Zat tersebut harus dapat bebas difiltrasi oleh membran kapiler
glomerulus, tidak disekresi maupun direabsorbsi oleh tubulus ginjal.Zat atau radiofarmaka
yang sering digunakan adalah Cr-51 EDTA, dan 99mTc-DTPA.

KURVA RENOGRAM
Kurva renogram yang normal akan menunjukkan adanya 3 fase, yaitu :
1.
1.

2.
1.

3.
1.

Fase I/vaskuler (perfusi)


Terlihat laju kenaikan secara tiba-tiba setelah injeksi radiofarmaka yang
menggambarkan radioisotop tersebut mulai masuk ke dalam sistem vaskuler
ginjal.
Fase II/sekresi (filtrasi glomerulus, sekresi tubular)
Terlihat suatu kenaikan yang lambat bertahap untuk mencapai maximum
count per menit, menunjukkan fase akumulasi radioisotop dalam parenkim
ginjal
Fase III/ekskresi
Setelah disekresi dan diakumulasi di dalam parenkim ginjal dimana
kemudian tercapai suatu keseimbangan antara radioisotop yang masuk dan
keluar, selanjutnya akan terjadi eliminasi dari radioisotop ke dalam sistem
ekskresi ginjal, pelvokalises ginjal yang selanjutnya masuk ke dalam ureter
dan kandung kemih.

KONTRAINDIKASI RENOGRAFI
Pemeriksaan renografi pada dasarnya tidak mempunyai kontraindikasi baik yang
absolut maupun yang relatif. Pemeriksaan renografi akan sangat berguna untuk menilai
keadaan-keadaan dengan perbedaan fungsi masing-masing ginjal, gagal ginjal awal, obstruksi
saluran kemih, penyakit parenkim dan vaskuler ginjal, adanya refluks ureter dan pada
transplanstasi ginjal. Beberapa keuntungan daripada renografi adalah :
1.

Tidak perlu persiapan yang khusus

2.

Hanya memerlukan waktu sekitar 20-30 menit

3.

Dapat dilakukan pada penderita rawat jalan yang tidak enak atau tidak perlu
mondok

4.

Dosis radiasi yang relatif kecil

5.

Perasaan yang tidak enak yang disebabkan oleh tindakan minimal atau bahkan
tidak ada

6.

Jika dikehendaki pemeriksaan ulangan atau kontrol dapat dilakukan dengan


aman