PRESENTASI KASUS

SEORANG ANAK PEREMPUAN 1.5 TAHUN DENGAN

DIARE AKUT dengan DEHIDRASI SEDANG

Oleh :
Endang S N

G99122085 / F-09-2014

Dyah M

G99122085 / F-10-2014

Nindya Putri P.R.

G99122085 / G-01-2014

Caesaria Christ H.

G99122025 / G-02-2014

Hanifah Astrid

G99122085 / G-16-2014

Nimas Ayu Suri

G99122085 / G-17-2014
Pembimbing :

Ganung Harsono, dr., Sp.A(K)

KEPANITERAAN KLINIK SMF/ BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2014

STATUS PASIEN
1

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. S

Umur

: 1.5 tahun

Berat Badan

: 12 kg

Panjang Badan

: 52cm

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: Karangasem, Laweyan

Tanggal masuk

: 13 Juli 2014

Tanggal Pemeriksaan :13 Juli 2014

RM

: 01-26-56-64

II. ANAMNESIS
Anamnesis diperoleh dengan cara aloanamnesis terhadap ibu pasien.
A. Keluhan Utama
BAB encer
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien BAB cair
5x/hari, cair>ampas, lender (+), darah (-), muntah (+) 2x @ gelas aqua,
tanpa disertai demam, batuk, pilek dan sesak. BAK (+) warna kuning
jernih jumlah banyak. Pasien menolak makan dan minum.
2 hari SMRS pasien BAB 4X/hari, konsistensi cair>ampas, lender
(+), darah (-), muntah (+)4x @1/4 gelas aqua, demam (-), pasien tampak
rewel dan tidak mau makan atau minum. Setiap pasien makan atau minum,
pasien memuntahkannya.
Saat hari masuk rumah sakit pasien BAB 5x/hari cair>ampas,
lender (+), darh (+), jumlah darah sedikit bercampur dengan feses, muntah
(+)8x@1/2 gelas aqua, demam (-), kemudian pasien dibawa ke klinik dan

mendapat sirup domperidone dan oralit namun keluhan tidak berkurang.

Kemudian pasien dibawa ke IGD RS Dr. Moewardi.
Saat di IGD, pasien BAB1X, cair>ampas, lender (+), darah (+),
demam (-), BAK (+) dalam 2 jam SMRS jumlah sedikit, muntah 1x,
pasien tidak mau makan dan minum.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa

: (-)

Riwayat mondok di RS

: (-)

Riwayat alergi obat/makanan/susu

: (-)

Riwayat penyakit asma

: (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa

: (-)

Riwayat penyakit asma

: (-)

Riwayat alergi obat/makanan

: (-)

E. Riwayat Nutrisi Anak

Usia 0-2 bulan : ASI tidak diberikan, hanya minum susu formula
sejak lahir.Frekuensi minum susu tiap kali bayi menangis dan tampak
kehausan, sehari biasanya lebih dari 7 kali.Volumesusu formula yang
diminum semakin bertambah seiring bertambahnya usia.
F. Riwayat Pemeriksaan Kehamilan dan Prenatal
Ibu pasien mengandung saat usia 34 tahun. Pasien merupakan anak
kedua dari 2 bersaudara. Tidak terdapat riwayat keguguran sebelumnya
Riwayat sakit saat hamil disangkal.
Pemeriksaan kehamilan dilakukan ibu pasien di bidan. Frekuensi
pemeriksaan pada trimester I-II 1x/bulan, trimester III 2 kali tiap minggu.
Riwayat sakit selama hamil (-), riwayat minum jamu selama hamil (-),
obat-obatan yang diminum selama hamil adalah vitamin dan tablet
penambah darah.

G. Riwayat Kelahiran
Pasien lahir spontan di RSUD Dr. Moewardi pada usia kehamilan
cukup bulan, lahir spontan di rumah sakit dengan berat lahir 3500 gram
dan panjang badan lahir 49 cm. Pasien menangis segera setelah lahir, tidak
biru, dan tidak ada kelainan fisik kongenital.
H. Riwayat Imunisasi
0 bulan

Hep B 0, BCG, Polio 1

2 bulan

DPT/Hep B 1, Polio 2

Kesan: Imunisasi lengkap sesuai jadwal Depkes

I. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Berat waktu lahir3500 gram, panjang badan lahir 49 cm.
Berat badan saat ini 12 kg, panjang badan saat ini 56 cm.
Kesan: Pertumbuhan sesuai usia
Motorik Kasar
Mengangkat kepala saat tengkurap : 2 bulan
Bahasa
Bersuara aah/ooh

: 1 bulan

Motorik halus
Memegang benda

: 3,5 bulan

Personal sosial
Tersenyum
Kesan

: 1 bulan

: Perkembangan sesuai usia.

J. Pohon Keluarga
I

II

III
Bapak S, 38 tahun

Ibu N, 34 tahun

Anak B, 2 bulan

III. PEMERIKSAAN FISIK

1.

2.

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang, rewel

Derajat Kesadaran

: Compos mentis, GCS: E4V5M5

Status gizi

: Kesan gizi baik

Vital sign
TD

:100/60 mmHg

Suhu : 36,1oC per aksiler

HR

: 120 x/menit

RR

: 26 x/menit

Status gizi :
BB/U =12/9,5x 100% = 84% (-2 SD < Z score <0 SD )
PB/U = 76/81 x 100 % = 93,8% ( -2 SD<Z score<0 SD )
BB/PB = 8,1/9,2 x 100 % = 88% (-2 SD < Z score < 0SD )
Kesan :Status gizi baik menurut antropometri.
3. Kepala

:Bentuk mesocephal, ukuran

kepala normocephal
UUB sudah menutup
4. Mata

: Mata cekung (+/+), pupil

isokor 2mm/2mm, conjungtiva

anemis(-/-), sklera ikterik (-/-), air mata (+/+)

5. Hidung

: Napas cuping hidung(-/-), sekret

(-/-)
6. Mulut

: Mukosa basah (+), sianosis (-)

7. Telinga : Sekret (-)

8. Tenggorokan : Tonsil T1T1, hiperemis (-) faring hiperemis (-)
9. Leher
10. Thorax

: Kelenjar getah bening tidak membesar

: Bentuk normthorax, retraksi dinding dada subcostal dan

subclavial (-/-)
Cor:

Pulmo:

Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas jantung kesan tidak membesar

Auskultasi

: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Anterior:
Inspeksi

kiri

: Pengembangan dada kanan sama dengan

Palpasi : Fremitus raba dada kanan sama

dengan kiri
Perkusi

: Sonor / Sonor di semua lapang paru

Auskultasi

:Suara dasar vesikuler (+/+), suara napas

tambahan (-/-)

Posterior:
Inspeksi
kiri

: Pengembangan dada kanan sama dengan

Palpasi : Fremitus raba dada kanan sama

dengan kiri
Perkusi

: Sonor / Sonor di semua lapang paru

Auskultasi

:Suara dasarvesikuler (+/+), suara napas

tambahan (-/-)

11. Abdomen :

Inspeksi

: dinding perutsejajar dinding dada

Auskultasi

: bising usus (+) meningkat

Perkusi

: tympani

Palpasi

: supel, hepar dan lien tidak teraba, turgor

kulit kembali lambat,

12. Ekstremitas:
akral dingin
-

oedem

CRT <2 detik

ADP teraba kuat
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium darah 13 Agustus 2014
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin

HASIL

SATUAN RUJUKAN

12.3

g/dl

10.5-12.9

366

33-41

12.9

ribu/ul

5.5-17.0

407

ribu/ul

150 450

4.72
178

juta/ul
Mg/dl

4.10 5.30
60-100

Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
GDS
Elektrolit
Natrium darah
135
mmol/L
Kalium darah
3.1
mmol/L
Chlorida darah
99
mmol/L
Kesan: terjadi peningkatan gula darah sewaktu

132-145
3.1-5.1
98-106

V. RESUME
Pasien datang dengan keluhan utama BAB encer. Pasien BAB cair
5x/hari, cair>ampas, lender (+), darah (-), muntah (+) 2x @ gelas aqua,

BAK (+) warna kuning jernih jumlah banyak. Pasien menolak makan dan
minum.
2 hari SMRS pasien BAB 4X/hari, konsistensi cair>ampas, lender
(+), darah (-), muntah (+)4x @1/4 gelas aqua, demam (-),tampak rewel
dan tidak mau makan atau minum. Setiap pasien makan atau minum,
pasien memuntahkannya.
Saat hari masuk rumah sakit pasien BAB 5x/hari cair>ampas,
lender (+), darah (+), jumlah darah sedikit bercampur dengan feses,
muntah (+)8x@1/2 gelas aqua, demam (-), Pasien mendapat sirup
domperidone dan oralit namun keluhan tidak berkurang. Kemudian pasien
dibawa ke IGD RS Dr. Moewardi.
Saat di IGD, pasien BAB1X, cair>ampas, lender (+), darah (+),
demam (-), BAK (+) dalam 2 jam SMRS jumlah sedikit, muntah 1x,
pasien tidak mau makan dan minum.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit sedang,
rewel, tanda vital didapatkan suhu 36,1oC per aksiler, nadi 120 x/menit,
reguler, simetris, isi dan tegangan cukup, frekuensi nafas 26 x/menit,tipe
abdominotorakal, SiO2 99%. UUB sudah menutup, mata cekung (+/+), air
mata (+/+), pada abdomen terdapat peningkatan peristaltik.
Hasil lab pada tanggal 13 Juli 2014 didapatkan darah rutin dalam
batas normal, elektrolit dalam batas normal, dan terdapat peningkatan gula
darah sewaktu.
VI. DIAGNOSA BANDING
diare akut dehidrasi sedang bakteri dd viral
VII. DIAGNOSA KERJA
1. diare lendir darah dengan dehidrasi sedang ec bakteri
2. Gizi baik

VIII. PENATALAKSANAAN
Terapi

Mondok bangsal gastroenterologi anak

Diet nasi lauk pauk 1000 kkal/hari

RehidrasiL IVFD RL 200 ml/kg/hari=2400 ml/hari=80 cc/jam

Zink 1x20 g

Oralit 120 ml/bab cair; 60ml/muntah

Domperidone 3x2.4 mg

Parasetamol 120mg k/p

Monitoring

KU/VS per 8 jam

BC/D per 8 jam

Planning

Cek DL2, elektrolit

U/F Rutin

Edukasi

Motivasi keluarga tentang penyakit anak dan pemberian terapinya

IX. PROGNOSIS
Ad vitam

: bonam

Ad sanam

: bonam

Ad fungsionam

: bonam

X. MONITORING
Dibawah ini adalah monitoring pasien:
Tanggal
S
O

13 Juli 2014
BAB darah (+), lendir (+), nyeri perut (-), demam (-)
CM,sakit sedang, tampak rewel

T: 100/60mmHg
HR :120x/menit (isi cukup, kuat),
RR : 26x/menit,
t :36,80C.
UUB tertutup
Mata: mata

cekung (+/+), air mata (+/+)

Mulut: MB (+), sianosis (-)

Thorax : retraksi dinding dada (-)
Pulmo : Pengembangan dada simetris kanan kiri, perkusi sonor-sonor, suara dasar
vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Cor : bunyi jantung I dan II normal, regular, bising (-)
Abdomen:BU (+) N, supel, teraba massa 2x3x5 cm, berbatas tegas, permukaan licin,
konsistensi kenyal
Status lokalis
massa 2x3x5 cm, berbatas tegas,
permukaan licin, konsistensi kenyal

Ext. Atas&bawah lembab (-), akral dingin (-), sianosis (-), CRT < 2
ADP kuat
Diagnosis

1.Diare lendir darah ec suspek invaginasi

2.Gizi Kurang

Terapi
1.
2.
3.
4.

TS anak
Mondok bangsal gastroenterology anak
Inj ampicillin 200mg/kg = 500mg/6jam
Injeksi gentamicin loading 8 mg/kg=100mg/24 jam selanjutnya 5
mg/kg=60mg/24 jam
Puasa sementara

10

Plan

1. USG abdomen cito (hasil USG: menyokong gambaran invaginasi)

2. Konsul bedah ( Terapi TS bedah: pro cito laparatomi)

Monitoring

1.

KU/VS/8 jam

2.

BCD / 8jam

11

12