PERSYARATAN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT

No.
1

URAIAN
I. Ijin Mendirikan / Ijin prinsip
Permohonan dari direksi Badan Hukum

Pernyataan bersedia dan patuh terhadap peraturan

perundang-undangan yang berlaku dari direksi
(Materai Rp. 6000,-)

Studi kelayakan
- Analisa kebutuhan pelayanan dan rencana
pengembangan
- Analisa Keuangan
- Program Fungsi
- Kebutuhan Ruangan
- Kebutuhan Peralatan
- Kebutuhan tenaga dan rencana mendapatkan
- Rencana Kelas Rumah Sakit

Master Plan

Salinan / Foto copy Akte Notaris pendirian badan

Hukum

Salinan / Foto copy sertifikat tanah atas nama

badan hukum ( Status kepemilikan & Luas Tanah )
-Ijin Gangguan / HO
- IPR
- IMB

7
8

-Surat Izin Tempat Usaha / SITU

UPL / UKL
Pemanfaatan Tenaga Asing
- Ijin Imigrasi
- Ijin Depkes

ADA

TIDAK ADA

No.

URAIAN

ADA

Ijin Penyelenggaraan / Operasional

1 Permohonan
2 Struktur Organisasi
3

Data Ketenagaan
- SIP (Surat Ijin Praktek)
- Dokter Spesialis
Kebidanan ( Sp.OG )
Anak ( Sp.A )
Bedah ( Sp.B )
- Dokter Umum
- SIK Bidan
- SP (Surat Penugasan)
- Ijazah
- Ijin atasan bagi yang Part time
- SIK (Surat Izin Kerja)
- SIP Perawat
- SK Pengangkatan Ketenagaan
- Surat ikatan kerja antara tenaga medis dan RS

SK Direktur RS dari Direksi Badan Hukum

Pernyataan dari direktur RS bersedia menjadi

Direktur RS (Materai Rp. 6000,-)

Denah Bangunan dan instalasi listrik

Daftar Tarif

Persyaratan Fisik / Sarana Prasarana

1 Tersedianya :
- Rawat Inap
- Ruang Rawat Jalan
- Ruang Rawat Darurat
- Kamar Operasi
- Ruang Instalasi : Laboratorium, Radiologi, Farnasi
- Ruang penunjang : Gudang, Dapur, Tempat cuci,
bengkel sederhana, kamar jenazah
- Ruang Administrasi
- Ruang tenaga medis dan paramedic
- Ruang Pertemuan
-Pelataran Parkir
-Pengolahan Sampah
2

Data Peralatan Medis

TIDAK ADA

PERSYARATAN REKOMENDASI IZIN MENDIRIKAN RS.

1. Surat permohonan dari direksi badan hukum.

2. Foto copy Akte notaries pendirian badan hukum
3. Foto copy sertifikat tanah atas nama badan hukum
4. Denah lokasi RS.
5. Rencana awal pembangunan RS ( jenis / type RS)