BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

R01

PERMAINAN/SUKAN : RAGBI RIMAU

NEGERI

: MSSD KLANG / SELANGOR

JANTINA

: LELAKI

Nama Pemain

:_______________

Alamat Pemain
(Alamat Rumah)

:___________________________________________________________________________

KUMPULAN UMUR: 10 TAHUN

____________________________________

____________________________________
No. Surat Beranak/ :
No. Kad. Pengenalan

__________

1 keping lekatkan di sini

________

__________________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah :

Sediakan 2 keping gambar

ukuran pasport,

No. Telefon (Rumah):

No. Daftar Sekolah

_________

No. Angka Giliran UPSR : ________________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga :
No. Telefon (Pejabat) :

____________________________
__________

No. KP : ________________________________
No. Telefon bimbit :

_________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
Ragbi Rimau
untuk pasukan
SK JALAN KEBUN
dan bersetuju
mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa
pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa
kejohanan tersebut.
Tandatangan :

Tarikh :

___________________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan :

MOHD ASRI BIN ISMAIL

No. Telefon Sekolah :

03-51611993

Alamat Sekolah : SK JALAN KEBUN, BT 7 KG JALAN KEBUN, SEKSYEN 30, 40460 SHAH ALAM,

SELANGOR DARUL EHSAN

________

______________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
1 OKTOBER 2015
Tarikh

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama
No. KP

: MOHD ASRI BIN ISMAIL

: 730315106139

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
Nama :
No. KP :
Jawatan:
Tarikh :

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Cop Rasmi:
Tarikh :