Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: Ashabul Kahfi

Tempat, Tanggal Lahir

: Lamongan, 19 Februari 1997

Alamat

: Jl. Otto Iskandardinata No.5 Samarinda

Prodi/Fakultas

: Teknik Pertambangan (S1)/ Teknik

Perguruan Tinggi

: Universitas Mulawarman

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengundurkan diri dari penerimaan Beasiswa
Karya Salemba Empat (KSE) tahun 2016 dikarenakan saya telah menerima
Beasiswa dari pihak lain. Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran
dan setulus hati tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain.
Demikian surat pernyataan ini, atas perhatian saudara/i saya ucapkan terima kasih.

Samarinda, 23 September 2016


Hormat Saya

ASHABUL KAHFI
NIM. 1509055009