Anda di halaman 1dari 19

1

I.

Terapi saat ini ( tulis dangan rinci )


Nama obat

komposisi

Ceftriaxone

Tiap vial mengandung

Infeksi

ceftriaxone

disodium

saluran kemih, meningitis infeksi tulang

dengan

dan jaringan linak, infeksi kulit /

ceftriaxone 1 g
Ketrolac trameshamine

hepersensitif
Nyeri akut sedang-berat setelah operasi

10 mg

prosedur bedah./ ulkus peptikum aktif.


Pengobatan jangka pendek tukak usus 12

Sentara
Ketrolac

Gol. Obat

Renitidin

Jri
Ranitidin

Asam Tranex
Lasix

Indikasi/kontraindikasi

HCL

aquivalent to ranitidine
25 mg
Asam tranexsamat 50
mg, Tranexamic acid
50 mg
Farsix furosemide 10
mg/ml

saluran

aktif,

tukak

pernafasan,

lambung

dosis
infeksi

aktif

hepersensitif.
Sakit maag,peningkatan asam lambung,

Cara pemberian

2 x 1 gr

IV

3 x 30 gr

IV

2 x 1 Amp

IV

3 x 1 Amp

IV

1 x 1 Amp

IV

luka pada lambung/diare,sulit buang air


besar,gatal-gatal pada kulit.
Fibrinolisis pada menoragia, berbagai
prosedur

operasi

termasuk

operasi

kandung kemih.
Pengobatan edem yang di sebabkan oleh
gagal jantung kongestif.

XI.

ANALISA DATA

No

Hari/tgl/jam

Data fokus

Kamis, 03-11- Ds : - Klien mengeluh nyeri abdomen


2016

Etiologi

Problem

post operasi

Nyeri (akut)

P : Nyeri pinggang kanan


Q : seperti ditusuk-tusuk
R : di pinggang kanan
S : 4 (sangat berat)
T : teus menerus

09.30

Do : - klien tampak lemah dan berbaring


2

Ds :
-

Asupan makanan tidak adekuat Ketidak seimbangan nutrisi kurang


klien mengatakan kurang

berselera

makan.
Do :
-

Mulut berbau
Mukosa kering
TTV
TD : 120/100 mmHg
N : 70x/m
R : 18x/m
T : 36,1 C
TB : 150 cm, BB : 47 kg

Ds : Klien mengatakan susah bergerak


ditempat tidur
9

dari kebutuhan

Do : Klien tampak lemah


3

XII.

Klien tampak di bantu keluarganya


setiap melakukan aktivitas.

Kelemahan umum

Intoleransi aktivitas

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Nyeri (akut) b.d post operasi (insisi bedah)
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d asupan makanan tak adekuat
3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum

XII.
No

PERENCANAAN KEPERAWATAN
No.

Diagnosa

Nursing outcome/Tujuan

Dx

10

Nursing intervention

Rasional

1.

Nyeri(akut)

b.d

post Setelah

operasi

diberikan

keperawatan
jam

masalah

berkurang

asuhan

selama

3x24

nyeri

dapat

dengan

kriteris

hasil :
-

Klien tidak merasa


nyeri lagi
Klien klien

tidak

lemah lagi

1. kaji skala nyeri

1. untuk

2. berikan

penyembuhan.
2. menghilangkan tegangan

dengan posisi semi


powler.
3. Ajarkan

tehnik

relaksasi.
4. Anjurkan

klien

untuk

menjaga

kebrsihan mulut.
1. Kaji

factor

mungkin
2.

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan b.d
asupan
adekuat

makanan

tak

Setelah

diberikan

keperawatan

selama

asuhan
3x24

jam klien dapat memenuhi


kebutuhan

nutrisi

istirahat

dengan

criteria hasil :
Nafsu makan klien

bertambah
Mulut klien bersih
Mukosa lembab

11

yang

menjadi

kekurangan nutrisi.
2. Tanyakan kebiasaan
pantangan
dsn

jenis makanan yang


disukai.
3. Jaga
kebersihan
mulut

3. mengurangi

dan

menggontrol nyeri
4. Menjaga kebrsihan mulut
dapat

meningkatkan

1. Factor penyebab menjadi


penting sebagai

bahan

intervensi.

makan,alergi

abdomen.

nafsu makan.

penyebab

makan,

kemajuan

2. Data untuk perencanaan


makanan.

TTV

dalam

batas

normal

4. Timbang

berat

badan klien
5. Anjurkan

pasien

makan dengan porsi


yang

kecil

sering

tapi
sesuai

dengan diet yang di

3. Meningkatkan

selera

makan klien
4. Merupakan salah

satu

indicator nutrisi.
5. Mengurangi rasa mual
dan

meningkatkan

asupan nutrisi.

berikan.
6. Kalaborasi dengan
ahli

gizi

untuk

6. Merencanakan jenis dan

menetukan

diet

diet yang sesuai dengan

yang sesuai.
1. Ciptakan
lingkungan

kebutuhan klien.
yang

nyaman.
2. Berikan nutrisi yang
Setelah dilakukan perawatan
3.

Intoleransi aktivitas
kelemahan umum

b.d

24

aktivitas

jam

intoleransi

dapat

dengan kriteria hasil :

12

teratasi

adekuat.
3. Berikan
untuk

dorongan
melakukan

aktifitas/perawatan
diri bertahap jika

1. Agar

klien

merasa

nyaman untuk istirahat.

2. Untuk
mendapatkan
energi yang cukup.

klien tidak lemah lagi


adanya peningkatan
toleransi

terhadap

aktivitaa.

dapat ditoleransi.
4. Atur
posisi
senyaman mungkin.
5. lakukan rom pasif

3. Memberikan
bantuan
hanya sebatas kebutuhan
akan
mendorong
kemandirian
dalam
melakukan aktifitas.

4. Untuk
membantu
istirahat klien.

5. Menghindari kekakuan
otot dan hipertropi.

13

XIV. IMPLEMNTASI KEPERAWATAN


No

Jam

No.

Dx. Tindakan

tindakan

NANDA

Jumat,

Evaluasi tindakan

1. Mengkaji skala nyeri

1. P: Nyeri pinggang kanan

04-11-

Q: seperti ditusuk-tusuk

2016

R: di pinggang kanan

15.30

S: 4 (sangat berat)
T: teus menerus
2. Mengatur

posisi

klien

semi

powler.
3. Mengajarkan tehnik relaksasi.
1. Mengkaji factor yang mungkin
2.

II

2. Klien merasa nyaman setelah di atur


posisi.
3. Klien mulai bisa mengontrol rasa nyeri
1. Kebutuhan nutrisi klien mulai terpenuhi.

menjadi penyebab kekurangan


nutrisi.
2. Menanyakan
makanan,alergi

pantangan
dsn

jenis

makanan yang disukai.


3. Menganjurkan
klien

untuk

2. Klien tidak ada alegi makanan

3. Klien mulai berselara makan dan Bau


14

Paraf

menjaga kebersihan mulut gosok


gigi 2x sehari.
4. Menimbang berat badan klien
5. Menganjurkan pasien makan

mulut klien berkurang


4. Berat badan klien bertambah 48 kg.
5. Rasa mual klien berkurang.

dengan porsi yang kecil tapi


sering sesuai dengan diet yang di
berikan.
6. Mengkalaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan diet yang
sesuai.
7. Menganjurkan

pasien

makan

6. Klien merasa sudah mulai beselera makan


setelah dilakaukan tindakan kalaborasi.
7. Klien mengatakan nafsu makan klien
meningkat.

dengan porsi yang kecil tapi


sering sesuai dengan diet yang di
berikan.
1. Menciptakan lingkungan yang
nyaman.
2. memberikan
adekuat.
1. Memerikan
melakukan
diri

nutrisi

yang

dorongan

untuk

1. Klien merasa nyaman dan tenang.


2. Nutrisi klien terpenuhi.

1. Klien mulai mampu melakukan aktivitas


mandiri seperti makan, minum.

aktifitas/perawatan

bertahap

jika

15

dapat

2. Klien merasa nyaman saat beristirahat.

III

ditoleransi.
2. Mengatur
posisi

senyaman

mungkin.

3. Klien mengikuti anjuran perawat

3. lakukan rom pasif

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN

(CATATAN

PERKEMBANGAN/SOAP)

16

Jam

No.

evaluasi

NANDA

Jumat, 04-

Dx. Respon subjektif (S)

Respon Objektif (O)

Analisa masalah (A)

Perencanaan

selanjutnya Paraf

(P)
-

11-2016

Klien

mengatakan

Klien tampak

lemah.

Masalah

belum

teratasi.

Intervensi
dilanjutkan.

susah
menelan
Sabtu,0511-2016

makanan
Klien

mengatakan
sudah

Mukosa klien

tampak

bisa

Masalah

teratasi

sebagian.

Intervensi

di

lanjutkan.

lembab.

makan walau
pun
Senin,07-

11-2016

sedikit

demi sedikt.
Klien
mengatakan

Jum,at 07-

klien

Masalah teratasi

tampak bersih

porsi makan
-

Mulut

Intervensi

di

hentikan

di habiskan.
Klien
mengeluh

Klien tampak

17

Masalah

belum

Intervensi

di

11-2016
-

masih lemah.
Klien
mengatakan

Sabtu 0711-2016

Senin, 0711-2016
-

10.00
Sabtu 07-

tempat tidur.
Klien tampak
sudah

melakukan

duduk dengan

aktivitas

nyaman

mandiri

tempat tidur.

minum.
Klien
mengatakan
sudah
bisa
bergerak
secara
perlahanlahan.
Klien
mengeluh
nyeri perut.

Klien

bisa

Masalah

lanjutkan
teratasi

sebagian

Intervensi

di

lanjutkan

di

Klien
mengatakan
mampu
mengontrol

tidak

Masalah teratasi

lemah lagi

Internensi

di

hentikan

Klien tampak
lemah

teratasi.

dan

Jumat, 0411-2016

di

sudah mampu

makan
-

berbaring

dan

18

bisa

klien

belum teratasi

berbaring
Klien tampak
sudah

Masalah

Masalah

teratasi

Intervensi
lanjutkan

Intervensi
dilanjutkan

di

11-2016

rasa nyeri
-

Senin, 0711-2016

Klien
mengatakan
nyeri mulai
berkurang

duduk dia atas


-

sebagian

ranjang
Klien sudah
mampur
berjalan

ke

kamar mandi

19

Masalah teratasi

Intervensi
hentikan

di