Anda di halaman 1dari 24

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

DENGAN HIPERTENSI PADA NY.A

OLEH:
NAMA

: POPY ERMAWATI

NIM

: 16.NS.174
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA
BANJARMASIN
2016

A. Pengkajian Keperawatan
1. Pengkajian Lansia
a. Identitas klien
Nama

: Ny. A

Umur

: 70 th

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku

: Banjar

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Janda (cerai mati)

Pendidikan

: SD/Sederajat

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: RT 08 Kelurahan Sungai Lulut

b. Identitas keluarga terdekat


Nama

: Tn. M

Hubungan

: Anak Kandung

Alamat

: RT 08 Kelurahan Sungai Lulut

Jenis Kelamin

: Laki-laki

c. Riwayat Keluarga
Genogram

Ny.
A
70
th

Tn.
M
30
th

An.
R
11 th

Keterangan:
= laki-laki

= perempuan meninggal

= perempuan

= klien

= laki-laki meninggal

= tinggal serumah

d. Riwayat pekerjaan
1) Status pekerjaan saat ini

: tidak bekerja

2) Pekerjaan sebelumnya

: klien hanya seorang ibu rumah tangga

3) Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan :


Sumber pendapatan keluarga yaitu dari anak nya yang bekerja sebagai buruh bangunan
4) Jarak tempat kerja dari rumah

:-

5) Alat transportasi

:-

e. Riwayat rekreasi
1) Hobi / minat

2) Kegiatan keagamaan : klien masih aktif ikut kegiatan keagamaan di daerah rumahnya seperti arisan dan pengajian
3) Liburan / perjalanan : klien mengatakan jarang melakukan perjalanan atau liburan, klien hanya berjalan-jalan ke pasar atau
sekeliling rumah saja pada sore hari

f. Sumber / sistem pendukung yang digunakan


1) Pelayanan kesehatan :
Saat sakit anak dan keluarga klien membawa klien ke puskesmas terdekat atau langsung ke balai pengobatan yang jaraknya tidak
jauh dari rumah
2) Tenaga kesehatan

Tenaga kesehatan mudah diakses disekitar rumah klien


3) Jarak tempat pelayanan kesehatan dari rumah:
Jarak pelayanan kesehatan yang paling dekat kurang lebih 400-500 meter.
g. Status kesehatan saat ini
1)

Keluhan kesehatan utama : Klien mengeluhkan kepala terasa sakit dan tengkuk tegang, susah
tidur ketika terbangun tengah malam,

2)

Riwayat penyakit sekarang : klien mengatakan sudah lama mengalami hipertensi sejak kurang
lebih 5 tahun yang lalu. Klien selalu menggunakan pengobatan kampong/herbal.klien juga
mengatakan tidak ada keturunan yang mengalami penyakit hipertensi.

h. Obat-obatan
Klien mengatakan belum ke pelayanan kesehatan untuk membawa keluhannya kali ini, sehingga klien juga tidak meminum obat
untuk saat ini.

i. Alergi :
Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap apapun, baik obat-obatan maupun makanan
j. Status kesehatan masa lalu
1) Penyakit masa kanak-kanak

Klien mengatakan jarang sakit saat masih anak-anak, saat masih kanak-kanak klien hanya pernah demam, batuk dan pilek.
2) Penyakit serius / kronik

Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit serius atau kronik.


3) Trauma

Klien mengatakan tidak pernah mengalami trauma karena jatuh atau mengalami kecelakaan
4) Perawatan di RS

Klien mengatakan tidak pernah sampai dirawat di Rumah Sakit


5) Operasi

Klien mengatakan tidak pernah di operasi, baik penyakit maupun melahirkan


6) Obstetri

Klien memiliki 10 orang anak, dan semuanya dilahirkan secara normal dengan bantuan dukun kampung.
k. Status fisiologis
1) Bagaimana postur tulang belakang lansia:
Klien tidak tampak bungkuk, tulang belakang klien tampak normal
2) Tanda-tanda vital dan keadaan umum:
Keadaan umum

: : E4 V5 M6

Tingkat kesadaran

: Compos mentis

Suhu

: 36,70C

Tekanan darah

: 170/110 mmHg

Nadi

: 84 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Tinggi badan

: 165 cm

BB

: 67 kg

IMT

: 24.6 (BB ideal)

l. Pengkajian head to toe


1) Kepala
Kebersihan

: Kulit kepala klien tampak bersih, tidak ada ketombe atau kotoran yang terlihat pada kulit kepala

Kerontokan rambut

: distribusi rambut klien tipis karena rambut klien yang sering rontok

Warna

: Sebagian besar rambut berwarna hitam dengan campuran putih, khususnya di bagian depan kepala.

Keluhan

: klien mengeluhkan kepalanya pusing dan tengkuk terasa tegang

2) Mata
Konjungtiva

: Konjungtiva klien tampak berwarna merah muda, dan tidak ada tanda-tanda kekurangan darah yang tampak
pada konjungtiva.

Sklera

: Sklera klien berwarna putih dan tidak ditemukan tanda hiperbilirubin pada sklera klien

Strabismus

: tidak ditemukan strabismus pada klien

Penglihatan

: penglihatan klien tampak tidak terlalu baik, klien mengakui sulit membaca nama perawat yang tertera pada ID
Card yang diletakan dengan jarak 1 meter.

Peradangan

: tidak ditemukan adanya peradangan pada mata klien

Riwayat katarak

: tidak ada riwayat katarak pada klien

Pandangan kabur

: klien mengatakan tulisan terlihat sangat kabur pada jarak dekat, dan terlalu kecil pada jarak yang jauh.
Namun klien dapat melihat dengan jelas benda-benda yang berada di sekelilingnya

Nyeri tekan

: tidak terdapat nyeri tekan

Penggunaan kacamata : klien mengatakan tidak pernah memeriksakan kondisi matanya ke pelayanan kesehatan, sehingga tidak
menggunakan kacamata.
Keluhan

: klien hanya mengatakan sulit untuk membaca saja, tapi tidak mengalami gangguan untuk melihat bendabenda disekitarnya.

3) Hidung
Bentuk

: bentuk hidung simetris antara kanan dan kiri, terdapat dua lubang hidung dan tidak ada kelainan
bentuk pada hidung klien.

Peradangan

: tidak ditemukan adanya peradangan pada klien

Penciuman

: penciuman klien masih tajam dan bagus, tidak ada gangguan pada alat indra penciuman

Pernafasan cuping hidung

: tidak ditemukan adanya pernafasan cuping pada hidung klien

Nyeri tekan

: tidak ditemukan adanya nyeri tekan pada hidung klien

Obstruksi

: tidak ditemukan adanya obstruksi pada hidung klien

Keluhan

: tidak ada keluhan pada hidung klien

4) Mulut dan tenggorokan


Kebersihan

: mulut tampak bersih

Mukosa

: mukosa tampak lembab dan kemerahan

Peradangan/stomatitis

: tidak tampak adanya peradangan pada mukosa mulut

Gigi

: gigi geraham klien tampak tanggal sebanyak 3 buah pada gigi bagian bawah

Radang gusi

: tidak ada peradangan pada gusi

Karies

: ada terlihat karies pada gigi-gigi geraham yang masih tersisa pada klien

Lesi

: tidak tampak adanya lesi pada mulut dan tenggorokan

Kesulitan mengunyah

: tidak tampak dan tidak ada keluhan dalam kesulitan mengunyah

Kesulitan menelan

: tidak tampak dan tidak ada keluhan dalam kesulitan menelan

Keluhan

: tidak ada keluhan yang dirasakan pada area mulut dan tenggorokan klien

5) Telinga
Kebersihan

: telinga tampak bersih, tidak tampak adanya sekret pada telinga.

Peradangan

: tidak ditemukan adanya peradangan pada telinga

Pendengaran

: fungsi pendengaran klien masih baik, klien dapat mendengar dan berbicara dengan keluarga dengan intensitas
suara yang tidak terlalu keras

Keluhan

: tidak ada keluhan pada area telinga dan pendengaran

6) Leher
Pembesaran kelenjar thyroid

: Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar thyroid pada klien

JVP

: tidak tampak adanya peningkatan tekanan pada vena jugularis klien

Kaku kuduk

: tidak ditemukan adanya kaku kuduk, ditandai dengan klien mampu menoleh kekanan dan ke
kiri secara fleksible (bebas)

Nyeri tekan

: tidak terdapat nyeri tekan pada bagian leher klien

Benjolan/massa

: tidak ditemukannya benjolan/massa pada bagian leher klien

Keluhan

: tidak ada keluhan pada area leher klien

7) Dada
Inspeksi

: kedua lapang dada tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak tampak adanya jejas ataupun trauma
pada dada klien

Perkusi

: pada saat perkusi terdengar bunyi sonor pada dada klien

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan pada dada, taktil premitus klien teraba simetris

Auskultasi

: saat auskutasi terdengar bunyi vesikuler

Keluhan

: tidak ada keluhan pada daerah dada klien

8) Abdomen
Inspeksi

: tidak tampak adanya pembesaran pada abdomen, tidak ditemukan adanya jejas/trauma

Auskultasi

: peristaltik usus 9 x.menit

Palpasi

: tidak ditemukan adanya penumpukan cairan (asites), tidak ditemukan adanya massa/benjolan pada abdomen

Perkusi

: terdengar bunyi timpani

Keluhan

: tidak ada keluhan pada abdomen yang dirasakan oleh klien

9) Genetalia
Kebersihan

Haemoroid

: klien mengatakan tidak ada hemoroid

Infeksi

: tidak ditemukan adanya infeksi

Menstruasi

: klien telah mengalami menopause selama kurang lebih 9 tahun yang lalu, sehingga siklus menstruasinya telah
berhenti

Keluhan

: tidak ada keluhan pada area genetalia

10) Ekstremitas
Kekuatan otot

Postur tubuh

: postur tubuh klien normal

Rentang gerak

: tidak ada keterbatasan dalam rentang gerak

Deformitas

: tidak ditemukan adanya deformitas pada tulang klien

Tremor

: tidak ditemukan adanya tremor pada klien

Nyeri

: tidak terdapat nyeri pada daerah ekstremitas klien

Pembengkakan sendi

: tidak terdapat pembengkakan pada sendi klien

Edema

: tidak terdapat edema pada ekstremitas klien

5
5
5
5
keterangan:
mampu mengangkat beban berat

Penggunaan alat bantu : klien tidak menggunakan alat bantu untuk ektremitas
Refleks
Area
Biceps

Kanan
+

Kiri
+

Triceps
Knee
Achiles
Keterangan:
Refleks (+) : normal
Refleks ( - ) : menurun

+
+
+

+
+
+

11) Integumen
Kebersihan

: kulit tampak bersih dan teraba sedikit kasar

Warna

: kulit berwarna sawo matang

Kelembaban

: kulit klien tampak sedikit kering dan berkeriput

Lesi

: tidak ditemukan adanya lesi pada klien

Turgor

: turgor kulit kembali kurang dari 2 detik

Akral

: akral teraba hangat dan berwarna kemerahan

Pruritus

: tidak ditemukan adanya pruritus

Perubahan tekstur

: kulit tampak lebih berkeriput

Gangguan pada kulit

: tidak ditemukan adanya gangguan pada kulit

m. Pengkajian keseimbangan untuk lansia


Pengkajian posisi dan keseimbangan (sullivan)
No
1
2
3
4
5
6

Tes koordinasi
Berdiri dengan postur normal
Berdiri dengan postur normal, menutup mata
Berdiri dengan kaki rapat
Berdiri dengan satu kaki
Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral
Berdiri, lateral dan fleksi trunk

Nilai
4
4
3
2
2
2

Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki didepan jari

8
9
10
11
12
13
14

kaki yang lain


Berjalan sepanjang garis lurus
Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai
Berjalan menyamping
Berjalan mundur
Berjalan mengikuti lingkaran
Berjalan pada tumit
Berjalan dengan ujung kaki
Jumlah

3
3
4
4
4
3
4
44

Keterangan
4 : mampu melakukan aktifitas dengan lengkap
3 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
2 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
1 : tidak mampu melakukan aktifitas
Nilai
42-54 : mampu melakukan aktifitas
28-41 : mampu melakukan sedikit bantuan
14-27 : mampu melakukan bantuan maksimal
14

: tidak mampu melakukan

Kesimpulan :
Mampu melakukan latihan posisi dan keseimbangan dengan sedikit bantuan

n. Pengkajian fungsional lansia


Aktivitas kehidupan sehari-hari
Katz indeks aktivitas kehidupan sehari-hari (ADL)
A

: Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian, dan mandi.

: Kemandirian dalam semua hal, kecuali satu dari fungsi tersebut.

: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.

: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan.

: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.

: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah, dan satu fungsi tambahan.

: Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.

Lain-lain: Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E, atau F.
Kesimpulan:
Mampu melakukan aktivitas harian dengan sedikit bantuan
Modifikasi Barthel Indeks
No

KRITERIA

1
2
3

Makan
Minum
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur,

sebaliknya
Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut,
gosok gigi)

DENGAN
BANTUAN
5
5

MANDIRI

KETERANGAN

10
10

10
10
10

5 10

15

10

Keluar masuk toilet


(membuka pakaian, menyeka tubuh,

6
7
8
9
10
11
12
13

menyiram)
Mandi
Jalan di permukaan datar
Naik turun tangga
Mengenakan pakaian
Kontrol bowel (BAB)
Kontrol bladder (BAK)
Olahraga/latihan
Rekreasi/pemanfaatan waktu luang
Total
Keterangan :
130

: Mandiri

60-125

: Ketergantungan sebagian

55

: Ketergantungan total

10

5
0
5
5
5
5
5
5

10
5
10
10
10
10
10
10

Kesimpulan : 105=Ketergantungan sebagian


o. Pengkajian masalah emosional
1) Pertanyaan tahap 1
a)

Apakah klien mengalami susah tidur? Tidak

b)

Ada masalah atau banyak pikiran? Tidak

c)

Apakah klien murung atau menangis sendiri? Tidak

d)

Apakah klien sering was-was atau kuatir? Tidak

10
5
5
10
10
10
5
5

105

Kesimpulan: Tidak ada gangguan emosional pada klien


p. Pengkajian status kognitif dan afektif
1)

SPMSQ (short portable mental status quesioner).


Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini:
Benar

Salah

JUMLAH
Interpretasi

Nomor
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia ?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, secara menurun.
B= 7
S= 3

Salah 0 3

: Fungsi intelektual utuh

Salah 4 5

: Fungsi intelektual kerusakan ringan

Salah 6 8

: Fungsi intelektual kerusakan sedang

Salah 9 10

: Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan: S=3 Fungsi intelektual ringan

2)
No
1

Aspek
Kognitif
Orientasi

Orientasi

Registrasi

Perhatian
dan
kalkulasi

Mengingat

MMSE (Mini Mental Status Exam)


Nilai
Nilai
Kriteria
Maksimal
Klien
5
3
Menyebutkan dengan benar
Tahun :
Musim :
Tanggal:
Hari :
Bulan :
5
5
Dimana sekarang kita berada?
Negara :
Propinsi:
Kabupaten/kota:
Kelurahan:
Gang :
3
3
Sebutkan 3 nama obyek, kemudian
ditanyakan kepada klien, menjawab:
a.
b.
c.
5
3
Meminta klien berhitung mulai dari
100 kemudian kurangi 15 sampai 5
tingkat.
Jawaban:
a.
b.
c.
d.
e.
3
2
Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada poin ke 2 (tiap poin nilai

Bahasa

1).
a.
b.
c.
a.

Menanyakan pada
klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1.
2.
3.
b.
Minta klien untuk
mengulangi kata berikut:
tidak ada, dan, jika/ tetapi
1.
2.
3.
c.
Minta klien untuk
mengikuti perintah berikut yang
terdiri 3 langkah:
1. Ambil kertas ditangan anda
2. Lipat dua
3. Taruh di lantai
d.

Perintahkan pada
klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu
poin). tutup mata anda

e.

Perintahkan kepada
klien untuk menulis kalimat atau

menyalin gambar.
Total nilai
Interpretasi hasil

30

21

24 30

: tidak ada gangguan kognitif

18 23

: gangguan kognitif sedang

0 - 17

: gangguan kognitif berat

Kesimpulan skor: 21 yang berarti klien mengalami gangguan kognitif sedang


q. Pengkajian perilaku terhadap kesehatan
1)

Kebiasaan merokok:
Klien tidak merokok.

2)

Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari:


a)

Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi


Klien makan 3 kali dalam sehari dengan porsi 1 piring nasi, lauk pauk dan sayuran.

b) Pola pemenuhan cairan


Dalam sehari, klien mengkunsumsi air putih sekitar 8 gelas. Klien mengkonsumsi air dari PDAM. Air tersebut dimasak dan
didinginkan untuk kebutuhan minum sehari-hari.
c)

Pola kebiasaan tidur


Klien tidur 6-7 jam dalam sehari. Klien mengatakan apabila terbangun pada tengah malam, klien akan susah melanjutkan
tidurnya lagi. Klien setiap harinya hanya mengasuh cucu-cucu klien.

d) Pola eliminasi BAB

Klien BAB 2 hari sekali dengan konsistensi normal. Dan klien tidak mengalami gangguan BAB.
e)

Pola eliminasi BAK


Klien BAK kurang lebih 6 kali sehari. Urin berwarna kuning dan tidak mengalami gangguan saat BAK.

f)

Pola kebersihan diri


Klien mandi 2 kali sehari, pagi dan sore menggunakan sabun untuk menghilangkan kototran yang ada di tubuh klien. Klien
sikat gigi 3 kali sehari, pagi, sore dan sebelum tidur menggunakan pasta gigi.
Setiap selesai mandi klien selalu berganti pakaian.

B. Analisa Data
No
Data
1
DS:
- Klien mengatakan kepala terasa
sakit dan tengkuk terasa tegang
serta klien mengatakan susah
tidur ketika terbangun tengah
malam.
- klien mengatakan sudah lama
mengalami hipertensi sejak

Masalah
Kurangnya
pengetahuan tentang
penyakit

Etiologi
Pendidikan rendah,
kurang terpajan
informasi kesehatan.

kurang lebih 5 tahun yang lalu.


Klien selalu menggunakan
pengobatan kampung/herbal.
Klien juga mengatakan tidak
ada keturunan yang mengalami
penyakit hipertensi.
DO:
- Saat pengkajian klien tidak
menunjukkan tanda dan gejala
hipertensi
- TTV:
TD : 170/110 mmHg
Nadi: 84 x/menit
R : 20 x/menit
T : 36,70C
TB : 165 cm
BB : 67 kg
IMT : 24,6 (BB ideal)

C. Perencanaan Keperawatan
Nama

: Ny. A

Hari/ Tanggal pengkajian

: Selasa, 29 November 2016

Dx Keperawatan Keluarga : Kurangnya pengetahuan tentang penyakit


No. Dx
1

Tujuan Jangka Panjang Tujuan Jangka Pendek


(Tupan)
(Tupen)
Diharapkan Ny. A mampu 1.
Kesadaran tentang
mempertahankan kesehatannya
kesehatan pada Ny. A
meningkat.
2.
Keluarga Ny. A
mampu
menerapkan
pola hidup sehat untuk
mencegah hipertensi
3.
Keluarga Ny. A
mengetahui
tentang
definisi, penyebab, dan
pencegahan
penyakit
hipertensi.

Kriteria Evaluasi
1.

Ny. A mau
memeriksakan
tekanan
darah
secara rutin 1
minggu sekali ke
fasilitas
kesehatan yang
ada.
2.
Keluarga
Ny.
A
mau
mengurangi
konsumsi garam
dan
santan,
berolah
raga
sesuai
kemampuan
secara teratur
3.
Keluarga
Ny. A mampu
memahami

Standar Evaluasi

Intervensi

Ny. A mau
memeriksakan
tekanan darah secara
rutin 1 minggu sekali
ke fasilitas kesehatan
yang ada.
2.
Keluarga Ny. A
mau
mengurangi
konsumsi garam dan
santan, berolah raga
sesuai
kemampuan
secara teratur
3.
Keluarga Ny. A
mampu
memahami
definisi,
penyebab,
dan
pencegahan
penyakit hipertensi

1. Lakukan penyuluhan
kesehatan tentang
hipertensi
2. Ajarkan terapi
modalitas untuk
hipertensi
3. Anjurkan untuk
menerapkan pola hidup
bersih dan sehat serta
rutin olahraga

1.

4. Anjurkan klien untuk


rutin memeriksakan diri
ke pelayanan kesehatan

definisi,
penyebab,
pencegahan
penyakit
hipertensi

a.

dan

Implementasi dan Evaluasi


Nama

: Ny. A

Hari/ Tanggal pengkajian

: Selasa/ 29 November 2016

Dx Keperawatan Keluarga

: Kurangnya pengetahuan tentang penyakit

No. Diagnosa
1

Waktu
Selasa
29/11/2016

Implementasi
Memberikan pendidikan kesehatan kepada klien
tentang pencegahan penyakit hipertensi
2.
Mengajarkan kepada klien tentang terapi
modalitas rebusan daun seledri untuk penyakit
hipertensi
3.
Menjelaskan pentingnya menerapkan pola hidup
bersih dan sehat bagi penderita hipertensi.
4.
Memberikan motivasi kepada klien untuk
memeriksakan tekanan darah secara rutin 1 minggu
sekali
1.

Evaluasi
:
Klien mengatakan mengerti dengan apa yang
dijelaskan oleh perawat
Klien mengatakan mengerti cara membuat rebusan
daun seledri untuk terapi hipertensi
Klien mengatakan sudah menerapkan pola hidup
bersih dan sehat
Klien mengatakan akan sering memeriksakan
tekanan darahnya secara rutin 1 minggu sekali.

O :
Klien tampak mengangguk tanda mengerti dengan
apa yang dijelaskan oleh perawat
Klien tampak mengerti cara membuat rebusan daun
seledri untuk terapi hipertensi
Klien tampak mengerti dan menerapkan pola hidup
bersih dan sehat
Klien tampak mengangguk dan termotivasi untuk
memeriksakan tekanan darahnya secara rutin 1
minggu sekali.

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan