Anda di halaman 1dari 20

Cedera Ginjal Akut Perioperatif

Abstrak:
Cedera Ginjal Akut (Acute Kidney InjuryAKI) sering terjadi dan berhubungan dengan
angka morbiditas dan mortalitas yang besar. Baru-baru ini, beberapa sistem definisi AKI
diusulkan, menggabungkan baik adanya perubahan sedikitnya kreatinin serum dan
pengurangan output urin sebagai kriteria diagnostik. Biomarker terbaru untuk deteksi
prediksi AKI yang akurat dan cepat masih dalam tahap penyelidikan. Beberapa
pertimbangan khusus mengenai risiko AKI merupakan catatan tersendiri untuk pasien
bedah. Komorbiditas merupakan faktor risiko penting AKI. Tindakan bedah itu sendiri
berkaitan dengan tingginya insiden AKI, terutama bedah darurat dan besar pada
penderita penyakit kritis. Beberapa jenis tindakan bedah, seperti bedah jantung dan
transplantasi, memerlukan perhatian khusus, karena tindakan tersebut berisiko terjadi
AKI lebih tinggi. Obat-obatan nefrotoksik, pewarna kontras, dan diuretik yang biasa
diberikan pada perioperatif dan mengakibatkan sejumlah besar kejadian AKI di rumah
sakit. Sebelum tindakan bedah, dokter anestesi diperlukan untuk mengidentifikasi
pasien yang berisiko AKI, mengoptimalkan kondisi anemia, dan mengatasi
hipovolemia. Durante operasi, normovolaemia adalah sangat penting. Selain itu, tim
bedah dan tim anestesi disarankan untuk mengikuti langkah-langkah mengurangi
kehilangan darah dan menghindari transfusi darah yang tidak perlu. Hipotensi harus
dihindari karena bahkan tekanan arteri rata-rata <55-60 mm Hg dalam jangka pendek
saja, masih dapat berisiko AKI pasca operasi. Tekanan darah yang tinggi mungkin
diperlukan bagi pasien hipertensi. Volume urin dapat dikurangi secara signifikan selama
operasi dan tidak berhubungan dengan fungsi ginjal perioperatif. Dengan demikian,
untuk mencegah atau mengatasi oliguria, cairan tidak boleh ditambah. Penggunaan HES
perlu dipertimbangkan. Bukti terbaru menunjukkan efek menguntungkan pada
pemberian larutan rendah klorida.
Kata kunci: cedera ginjal akut; komplikasi perioperatif; manajemen perioperatif; bedah

Catatan Editor
Cedera Ginjal Akut (AKI) perioperatif berkaitan dengan morbiditas dan mortalitas.
Kadar kreatinin serum kurang baik digunakan untuk diagnosis. Beberapa biomarker
baru sedang dikembangkan untuk memperbaiki deteksi AKI.
Beberapa faktor mempengaruhi AKI, meliputi komorbiditas pasien, jenis tindakan
bedah tertentu, nefrotoksin, terapi cairan dan darah, dan stabilitas hemodinamik.

Istilah cedera ginjal akut (Acute Kidney InjuryAKI) digunakan untuk menunjukkan
terjadi penurunan fungsi ginjal yang cepat (hitungan jam sampai hari). Penurunan yang
cepat ini menyebabkan akumulasi produk buangan plasma, misalnya urea dan kreatinin.
AKI merupakan gangguan yang sering terjadi dan berkaitan dengan morbiditas dan
mortalitas yang besar. Definisi AKI berkembang selama bertahun-tahun, membuat
perbandingan insiden dan prevalensi antar studi menjadi sulit. Diperkirakan bahwa 218% dari seluruh pasien rawat inap di rumah sakit mengalami AKI. 1-3 Insidensi AKI
dilaporkan antara 22 dan 57% pada pasien perawatan ICU. 4,5 Berbeda dengan keyakinan
lama bahwa pasien yang pulih dari AKI akan memiliki fungsi ginjal dasar kembali,
tinjauan pustaka terbaru menunjukkan bahwa AKI menjadi faktor risiko signifikan
untuk penyakit ginjal kronis.6,7 Cedera ginjal akut juga diketahui dapat menginduksi
kerusakan organ-organ jauh, yang nantinya berkontribusi lebih lanjut akan morbiditas
dan mortalitas.8
Cedera Ginjal Akut Perioperatif adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas. Hal
ini berkaitan dengan meningkatnya risiko sepsis, anemia, koagulopati, dan penggunaan
ventilasi mekanik.9 Dalam sebuah studi prospektif terhadap 1200 pasien yang menjalani
bedah non-jantung dan bedah non-vaskular, AKI berhubungan dengan peningkatan
morbiditas dan mortalitas.10 Penelitian lain terhadap pasien setelah bedah umum
melaporkan bahwa terdapat peningkatan angka kematian delapan kali lipat pada pasien
dengan AKI perioperatif,

11

sedangkan penelitian lebih baru lain yang berskala besar

terhadap pasien yang menjalani operasi intra-abdominal, menunjukkan bahwa pasien


tanpa AKI memiliki mortalitas dalam 30 hari sebesar 1,9%, dibandingkan dengan pasin
AKI dengan mortalitas 31%.12 Secara khusus, mortalitas pasien AKI perioperatif lebih
tinggi bahkan setelah pemulihan fungsi ginjal.9

AKI perioperatif merupakan fenomena mengkhawatirkan dengan dampak merusak.


Metode-metode untuk memperbaiki beban AKI perioperatif terus diteliti. Dalam
tinjauan ini, kami akan membahas definisi AKI, patofisiologi AKI yang relevan pada
periode perioperatif, dan pertimbangan klinis tertentu pada AKI yang secara khusus
relevan dengan bedah. Dengan pengetahuan ini, kita mempertimbangkan metode untuk
mengidentifikasi pasien yang berisiko menjadi AKI dan meninjau tatalaksana yang
direkomendasikan perioperatif dengan tujuan untuk mencegah AKI perioperatif.
Definisi cedera ginjal akut
Upaya pertama untuk menentukan definisi AKI adalah pada abad ke-17. Namun
demikian, istilah gagal ginjal akut muncul pertama kalinya pada tahun 1951. 13 Sejak itu,
banyak definisi yang digunakan oleh para peneliti dan dokter, yang mengakibatkan
kurangnya kejelasan dan sulit mengkomparasi antar penelitian yang ada. Sebuah
tinjauan sistem-sistem klasifikasi yang ada menemukan dari 35 definisi gagal ginjal
akut.14 Berbagai definisi yang ada berusaha untuk menggambarkan aspek beragam AKI.
Laju Filtrasi Glomerulus (Glomerular Filtration RateGFR) secara kasar menunjukkan
fungsi keseluruhan ginjal; AKI didefinisikan sebagai penurunan cepat GFR.15
Mengingat bahwa uji klirens kreatinin 24 jam tidak secara langsung dapat diterapkan
dalam praktek sehari-hari, perubahan kadar kreatinin serum (sCr) dari nilai dasarnya
dianggap sebagai pengganti wajar dan secara kasar berkorelasi dengan perubahan GFR
(meskipun sCr menjadi tidak normal hanya pasca penurunan GFR signifikan). 2
Kebanyakan definisi menggunakan output urin dan sCr sebagai penanda fungsi ginjal
karena pengukuran ini khas pada ginjal dan mudah untuk diukur.
Publikasi kriteria konsensus AKI pertama kali diterbitkan pada tahun 2004. Sistem ini
dinamakan RIFLE (Riskrisiko, Injurycedera, Loss of kidney functionpenurunan
fungsi ginjal, dan End-stage renal failuregagal ginjal stadium akhir) dan sCr serta
urin digunakan untuk menentukan AKI.16
Pada tahun 2004, istilah AKI diusulkan sebagai pengganti gagal ginjal akut. Perubahan
istilah karena fakta bahwa hilangnya fungsi dan kegagalan didahului oleh cedera
struktural dan fisiologis ginjal. Kemudian, pada tahun 2007, definisi modifikasi dari
kriteria RIFLE yang diterbitkan oleh Jejaring Cedera Ginjal Akut (Acute Kidney Injury
NetworkAKIN).17 Meskipun kriteria AKIN berubah dari kriteria RIFLE, terdapat

kemajuan pengetahuan yang pesat bahwa bahwa perubahan kecil konsentrasi sCr
ternyata berkaitan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas.18,19 Kriteria AKIN
memungkinkan definisi AKI bahkan tanpa diketahui nilai dasar sCr.
Beberapa studi yang dilakukan pada AKI postoperatif dilakukan untuk membandingkan
nilai prediksi dari dua metode klasifikasi tersebut. 20,21 Kedua skema ini memprediksi
luaran AKI dengan sensitivitas dan spesifisitas yang berbeda. Penelitian ini juga
menyoroti kebutuhan untuk memilih nilai dasar sCr secara hati-hati saat diagnosis AKI
hanya jika didasarkan pada perubahan kadar sCr. Jika nilai dasar sCr yang terpilih
adalah sCr pertama postoperatif atau sCr setelah resusitasi cairan, over-diagnosis AKI
dapat terjadi.21
Pada tahun 2012, pedoman praktek klinis AKI diusulkan oleh Yayasan Kidney Disease:
Improving Global Outcomes (KDIGOPenyakit Ginjal: meningkatkan luaran global).
Pedoman ini mencakup tinjauan komprehensif definisi AKI, penilaian risiko, diagnosis,
pencegahan, tatalaksana, dan terapi pengganti ginjal. Kelompok ini menerima istilah
RIFLE dan kriteria AKIN untuk mendefinisikan AKI dan mengusulkan kriteria AKI
yang praktis serta sederhana.22 KDIGO mencakup baik perubahan sCr relatif maupun
mutlak dan menyetujui kerangka waktu berupa singkat (48 jam) dan diperpanjang (7
hari) dalam mendiagnosis AKI. Kriteria urin tidak berubah. Rekomendasi KDIGO yang
relevan dengan AKI perioperatif dibahas pada bagian manajemen perioperatif.
Perbandingan dari tiga klasifikasi AKI disajikan pada Tabel 1.
Tabel 1 Perbandingan tiga klasifikasi dan stadium Cedera Ginjal Akut: kriteria RIFLE,
AKIN, dan KDIGO 16 17 22. AKIN Acute Kidney Injury Network ;. GFR, Glomerular
Filtration Rate; KDIGO, Kidney Disease: Improving Global Outcomes; RIFLE, Risk,
Injury, Loss of kidney function, End-stage renal failure; RRT, Renal Replacement
theraphyterapi pengganti ginjal; sCr, kreatinin serum.
Sistem
RIFLE
Definisi
7 hari
STADIUM Risiko (Risk)
Peningkatan sCr 1,5
atau GFR menurun>
25%
atau
Output urine <0,5
ml/kg/jam selama 6

AKIN
48 jam
Stadium 1
Peningkatan sCr 1,52 atau peningkatan
sCr0.3 mg/dL
atau
Output urine <0,5
ml/kg/jam dalam

KDIGO
Stadium 1
Peningkatan sCr 1,51,9 yang diketahui atau
diduga telah terjadi
dalam 7 hari
sebelumnya atau
Meningkatnya sCr 0.3

jam

Cedera (Injury)
peningkatan sCr 2
atau GFR
menurun > 50%
atau
Output urine <0,5
ml/kg/jam selama 12
jam
Kegagalan (Failure)
Peningkatan sCr 3
atau penurunan GFR
75%
atau
sCRr4 mg/dL dan saat
akut sCr
meningkat(0.5 mg/dl)
atau
Output urine
<0,3ml/kg/jam selama
24 jam atau
anuria selama 12 jam

> 6 jam

mg/dL dalam waktu 48


jam
atau
Output urine <0,5
ml/kg/jam selama 6-12
jam

Stadium 2
peningkatan
sCr 2-3
atau
Output urine <0,5
ml/kg/jam dalam
> 12 h

Stadium 2
Peningkatan sCr 22,9
atau
Output urine <0,5
ml/kg/jam dalam 12
jam

Stadium 3
Peningkatan SCR 3
atau lebih atau SCR 4
mg/dL dan saat akut
sCr meningkat(0.5
mg/dl )
atau
Output urine <0,3
ml/kg/jam selama
>24 jam atau anuria
selama 12 jam

Stadium 3
Peningkatan sCr 3
atau sCr 4 mg/dL
atau inisiasi RRT
atau GFR menurun
hingga <35
ml/menit/1,73 m -2 pada
pasien <18 tahun
atau
Output urine <0,3
ml/kg/jam dalam 24
jam atau anuria dalam
12 jam

Meskipun upaya terstandarisasi untuk menentukan definisi AKI menggunakan SCR,


metode ini memiliki beberapa kelemahan. Lambatnya peningkatan sCr dalam proses
diagnosis AKI dengan metode laboratorium standar pada penyakit ini sudah terbukti.
Selain itu, sCr dapat dipengaruhi oleh volume darah lebih, gizi, steroid, dan trauma
otot.2
Baru-baru ini, terdapat kemajuan besar mengenai biomarker yang dapat membantu
mendeteksi AKI tahap awal, mengidentifikasi etiologi, memprediksi hasil, dan membuat
terapi yang spesifik. Biomarker adalah molekul-molekul yang menunjukkan fungsi
ginjal atau kerusakan ginjal yang berhubungan khusus terhadap berbagai fungsi-fungsi
biologis ginjal.23 Misalnya, N-asetil--d-glucosamininidase dalam urin merupakan
penanda langsung cedera lisosomal pada tubulus proksimal, sedangkan cystatin C urin
merupakan penanda penurunan ambilan di tubulus proksimal yang rusak.23 Beberapa
biomarker menjanjikan lainnya adalah kidney injury molecule-1, mikroalbumin,

neutrofil gelatinase terkait lipocalin, interleukin-18, dan protein pengikat asam lemak
hepar.23,24 Sebuah penelitian yang dilakukan di unit perawatan intensif (ICU)
menunjukkan bahwa penggunaan gabungan dari dua biomarker baru yaitu protein
pengikat faktor pertumbuhan 7 yang mirip insulin dan inhibitor jaringan
metalloproteinase-2 merupakan cara sensitif dan cepat untuk mendeteksi AKI. 25 Studi
serupa menunjukkan bahwa protein pengikat faktor pertumbuhan 7 yang mirip insulin
dan inhibitor jaringan metalloproteinase-2 juga dapat digunakan untuk mendeteksi AKI
pasca bedah jantung.26
Beberapa isu masih harus diselesaikan sebelum biomarker tersebut dapat digunakan
dalam praktek klinis. Misalnya, haruskah biomarker urin dinormalisasi hingga
konsentrasi kreatinin urin?

27

Berapakah spesifisitas dan sensitivitasnya? Dapatkah

secara akurat kita menentukan sensitivitas dan spesifisitas saat membandingkan dengan
baku emas yang kurang sempurna, seperti sCr? Apakah biomarker tunggal ataukah
kombinasi dari beberapa biomarker yang harus digunakan? 24
Masalah utama tentang kriteria AKI adalah relevansinya dengan periode perioperatif.
Banyak pasien bedah yang tiba di rumah sakit tanpa data konsentrasi sCr sebelum
operasi. Seperti yang telah disebutkan di atas, hal ini dapat menyebabkan overdiagnosis AKI. Sebaliknya, ketika pasien datang memiliki data konsentrasi sCr sebelum
operasi, hal sebaliknya dapat terjadi karena periode pasca operasi segera, konsentrasi
sCr dapat lebih rendah dari nilai dasar sebagai akibat dari hemodilusi pasca pemberian
cairan dalam jumlah besar, serta terjadi pergeseran cairan. Membandingkan kadar pasca
operasi dan pra operasi dapat menyebabkan under-diagnosis AKI dan mengakibatkan
tatalaksana tertunda.
Perhatian utama yang harus dipikirkan adalah apakah urin intraoperatif dapat
diandalkan atau tidak sebagai kriteria AKI. Seperti yang dibahas di bawah, penelitian
terbaru menunjukkan bahwa output urin dapat berkurang secara signifikan selama
operasi dan tidak berhubungan dengan fungsi ginjal perioperatif. 28,29
Mekanisme cedera ginjal akut perioperatif
Penyebab AKI dibagi menjadi pre-renal, intrinsik, dan post-renal. Klasifikasi ini mudah
dimengerti, namun penyakit ginjal tidak selalu mematuhi definisi ini secara ketat.
Misalnya, AKI prerenal jika lebih lanjut dibiarkan pada akhirnya akan menyebabkan

AKI intrinsic (AKI sekunder).2,15 AKI intrinsik lebih mudah dipahami apabila dibagi
menjadi struktur utama ginjal, sebagai berikut: (i) kerusakan pembuluh darah ginjal dari
peristiwa emboli dan vaskuler, misalnya hipertensi maligna dan sindrom uremik
hemolitik; (ii) kerusakan interstisium ginjal akibat reaksi alergi, leukemia, limfoma,
atau infeksi bakteri; (iii) kerusakan tubulus karena AKI sekunder, inflamasi, toksin
eksogen (pewarna kontras, antibiotik), dan racun endogen (myoglobin, hemoglobin). 15
Pemicu paling sering AKI pada populasi rawat inap adalah sepsis. 2,30 Operasi besar dan
gagal jantung dekompensata akut juga penyebab sering AKI pada populasi ini.2
Ginjal mampu mempertahankan GFR bahkan dalam menghadapi perubahan tekanan
arteri dan status volume. Mengurangi tekanan arteri rata-rata (Mean Arterial Pressure
MAP) memicu proses sistemik dan lokal. Sistem simpatis teraktifkan , hormon
antidiuretik dilepaskan, dan sistem renin-angiotensin-aldosteron meningkatkan aktivitas
angiotensin-II. Hasil akhirnya adalah terjadi retensi air, peningkatan penyerapan
natrium, dan terjaganya GFR.15,31 Kemudian, jika hipoperfusi tidak diperbaiki,
angiotensin-II akhirnya menyebabkan vasokonstriksi dari baik arteriol aferen maupun
eferen, dan dampaknya adalah berkurangnya GFR.

31

Mekanisme ini terjadi hanya

selama MAP dipertahankan di atas ambang batas autoregulasi. MAP di bawah 75-80
mmHg, efisiensi autoregulasi menurun.15
Pemahaman yang lebih luas dan kompleks mekanisme AKI makin muncul. Model
iskemia sederhana saja tidak mampu menjelaskan AKI terkait sepsis dan terkait operasi
besar. Hemodinamika pada sepsis didominasi oleh kondisi hiperdinamik, dan aliran
darah ginjal menyeluruh mungkin masih tetap intak.30 Penurunan perfusi mungkin
bukan satu-satunya penyebab AKI terkait tindakan bedah, karena interval oklusi parsial
arteri ginjal berkepanjangan ditoleransi dengan baik.2 Bukti menunjukkan bahwa
inflamasi sistemik yang menyebabkan cedera tubular bertanggung jawab terjadinya AKI
terkait sepsis, walaupuk faktor yang memulai adalah iskemi atau tidak.30
Terlepas dari mekanisme umum AKI yang sering dari berbagai penyebab, penyebab
spesifik AKI perioperatif lainnya adalah merupakan catatan khusus pada pasien bedah.
Komorbiditas
Dengan perkembangan teknik bedah dan pemberian anestesi canggih serta
pemantauannya, operasi pada pasien sakit dan lebih tua lebih sering dilakukan. Pasien-

pasien pada kelompok ini umumnya memiliki penyakit penyerta, misalnya penyakit
ginjal kronis, sindrom metabolik, diabetes mellitus, dan penyakit jantung serta
hepatobilier, yang semuanya merupakan faktor risiko terdokumentasi yang merupakan
predisposisi AKI.10-12,32 Jenis kelamin laki-laki juga merupakan risiko faktor AKI.11
Penelitian lain melaporkan faktor risiko pada pasien bedah meliputi ketergantungan
fungsional, ketergantungan ventilator, penyakit paru obstruktif kronik, merokok,
gangguan perdarahan, penggunaan steroid kronis, dan kanker.12 Sebuah penelitian
kohort retrospektif mengevaluasi kejadian AKI pada pasien yang dirawat di ICU pada
unit perawatan pasca-anestesi. Faktor risiko independen AKI meliputi status fisik ASA,
Indeks Risiko Jantung Direvisi, operasi berisiko tinggi, dan gagal jantung kongestif. 33
Sebuah penelitian kohort prospektif yang dilakukan pada pasien bedah non-vaskular dan
non-jantung mengidentifikasi usia, diabetes mellitus, Indeks Risiko Jantung Direvisi,
dan status ASAnya sebagai faktor risiko independen AKI.10
Obesitas
Obesitas merupakan akumulasi berlebihan jaringan adiposa. Obesitas merupakan
epidemi dengan efek banyak terhadap morbiditas dan mortalitas. Di seluruh dunia,
diperkirakan prevalensi BMI >25 kg/m2 pada pria adalah 37% dan 38% pada wanita . 34
Obesitas merupakan faktor risiko AKI secara umum dan AKI perioperatif
khususnya;35,36 Obesitas ini karena keterkaitannya dengan sindrom metabolik dan dapat
mengubah hemodinamik ginjal.37 Karakteristik khusus ginjal pada obesitas, yang
dikenal dengan glomerulopati terkait obesitas, meliputi perubahan GFR dan terjadi
glomerulomegali.35 Pemahaman yang berbeda tentang korelasi antara obesitas dengan
morbiditas aterosklerosis dapat terjadi bila jenis dan penyebaran jaringan adiposa yang
berbeda dipertimbangkan.38,39 Baru-baru ini, studi terhadap pasien trauma di ICU
menunjukkan bahwa AKI berkorelasi dengan lemak perut khususnya, yang diukur
dengan CT-scan.40
Tindakan Bedah
Dalam setiap operasi besar, terdapat risiko akan berkurangnya volume darah efektif atau
obstruksi mekanik. Kondisi yang dapat membahayakan ginjal seperti hipovolemia,

rendahnya resistensi vaskuler sistemik karena anestesi atau karena kompresi kava, dan
cedera langsung pada sistem ginjal sering terjadi selama operasi.
Tindakan bedah darurat merupakan faktor risiko AKI.11,12 Pasien dengan sepsis yang
melakukan tindakan bedah memiliki risiko AKI yang meningkat,12 sama risikonya
seperti pasien yang tiba di unit gawat darurat dengan sepsis. 41 Bedah vaskular mayor42
dan bedah jantung pada khususnya,43 merupakan faktor risiko AKI yang diketahui.
Pasien yang menjalani operasi intraperitoneal pada umumnya, 11 dan eksplorasi
laparotomi dan reseksi usus halus khususnya, lebih rentan untuk terjadi AKI.12 Reseksi
paru memiliki insidensi AKI yang relatif tinggi. 44 Sebuah studi observasional terhadap
endokarditis infektif yang menjalani bedah jantung menunjukkan kejadian AKI
postoperatif meningkat menjadi 59%.45
Tekanan intra-abdomen
Peningkatan tekanan intra-abdominal sering terjadi pada pasien rawat intensif setelah
tindakan bedah intraabdominal.46 Peningkatan tekanan intra-abdomen, yang biasanya
karena administrasi cairan berlebih,47,48 dapat menyebabkan sindrom kompartemen
abdominal, menekan pembuluh darah ginjal secara mekanik dan menyempitkan arteriarteri ginjal melalui aktivasi sistem simpatis. 48 Tekanan intra-abdominal yang meningkat
akhirnya dapat menyebabkan perfusi ginjal berkurang dan membuat gangguan iskemik
pada ginjal serta menyebabkan AKI.48,49 Tindakan laparoskopi juga dapat menyebabkan
peningkatan tekanan intra-abdominal sementara. Akibatnya, selama laparoskopi, urin
tercatat berkurang secara signifikan, dan pasien dapat menjadi oliguria walaupun berada
pada kondisi normovolaemia dan normotensi. Beberapa studi menunjukkan bahwa
penurunan output urin selama laparoskopi bukan merupakan marker prediksi AKI
postoperatif pada orang dewasa50-52 dan anak-anak.53 Terhadap pasien sakit kritis dan
pasien dengan penyakit ginjal kronis, lama kondisi pneumoperitoneum harus
diminimalkan. 54
Anestesi
Dokter anestesi dapat mempengaruhi risiko AKI dengan beberapa cara. Tatalaksana
hemodinamik (khususnya, untuk menjaga MAP>55 mm Hg) 55,56 dan menjaga kondisi
euvolaemia masing-masing berkaitan dengan terjadinya AKI perioperatif. Dahulu,

beberapa anestesi halogenasi dianggap nefrotoksik, seperti metoksiflurana yang tidak


lagi digunakan rutin.57 Penggunaan sevofluran dikaitkan dengan peningkatan
konsentrasi fluoride plasma dan dengan produksi haloalkene disebut 'senyawa A';
namun telah dievaluasi secara luas dan dianggap aman untuk digunakan. 58 Mengenai
pilihan teknik anestesi, sebagian besar penelitian pada studi eksperimental memberi
perhatian khusus akan efek menguntungkan anestesi inhalasi dan penggunaan propofol
untuk mengurangi kejadian AKI; namun, efek seperti itu belum terbukti pada
manusia.59-62 Baru-baru ini, sebuah penelitian yang dilakukan terhadap 112 pasien yang
menjalani operasi katup jantung dan diacak dilakukan anestesi propofol atau
sevoflurane menunjukkan bahwa anestesi dengan propofol berhubungan dengan
berkurangnya tingkat kejadian dan keparahan AKI.63 Sebuah studi terhadap sukarelawan
sehat menemukan bahwa blok simpatis yang disebabkan oleh anestesi epidural tidak
mengubah aliran darah ginjal secara signifikan.64 Sebuah penelitian meta-analisis
menunjukkan kejadian AKI pada anestesi neuroaksial lebih rendah apabila
dibandingkan dengan anestesi umum.65 Meta-analisis lain meneliti anestesi epidural
yang dikombinasikan dengan anestesi umum pada operasi jantung. Penelitian tersebut
menunjukkan penurunan kejadian AKI pada kelompok anestesi kombinasi. 66 Penelitian
kohort berdasarkan populasi menemukan bahwa kombinasi anestesi umum dan
neuroaksial memiliki insidensi AKI yang sama dibandingkan dengan anestesi umum
saja.67
Bedah jantung
Cedera ginjal akut merupakan akibat merugikan signifikan pada bedah jantung dan
berhubungan dengan peningkatan mortalitas.19,68 Insidensi AKI terkait dengan operasi
jantung dapat mencapai 30% bergantung pada definisi AKI yang digunakan. 68-70
Mekanisme AKI yang disebabkan oleh bedah jantung merupakan multifaktorial dan
sebagian besar terkait dengan penggunaan cardiopulmonary bypass (CPB). Beberapa
penjelasan patofisiologi meliputi cedera reperfusi iskemik, mikroembolisasi, inflamasi,
penurunan tekanan perfusi ginjal, hemodilusi, dan penggunaan obat nefrotoksik. 43
Adanya penyakit ginjal kronis saat sebelum operasi merupakan faktor risiko yang paling
penting terjadinya AKI perioperatif pada kondisi ini. Faktor risiko AKI terkait tindakan
bedah jantung adalah usia, jenis kelamin perempuan, anemia sebelum operasi, transfusi

Packed Red Blood Cells (PRBC), gagal jantung, operasi emergensi, diabetes mellitus,
hemodilusi pada CPB, durasi CPB, penggunaan pompa balon intra aorta, dan bedah
katup jantung.43,71 Beberapa model prediktor risiko AKI terkait bedah jantung telah
diusulkan untuk meningkatkan kewaspadaan terhadap pasien berisiko tinggi.72-74
Metode untuk mencegah AKI terkait bedah jantung dalam berbagai tingkat bukti telah
dilaporkan. Metode preoperatif meliputi penggunaan aspirin, menghindari obat diuretik,
mempertahankan euvolaemia, mencegah anemia, penggunaan eritropoietin, dan
penggunaan profilaksis terapi pengganti ginjal. Metode intraoperatif meliputi
menghindari anemia dan transfusi PRBC, menjaga MAP di atas tekanan perfusi
serebral, perfusi pulsatil selama CPB, lebih memilih koroner grafting arteri koroner
dengan off-pump, penggunaan filtrasi intra-aorta, dan penggunaan miniatur CPB.
Strategi utama pasca operasi untuk mencegah konsekuensi dari AKI terkait bedah
jantung adalah dengna penggunaan RRT dini .43 Beberapa agen protektif farmakologis
diusulkan (fenoldepam, statin, human atrial natriuretic peptide, dan nesiritide) tetapi
belum ada bukti yang mendukung penggunaan obat-obatan tersebut. 43 Baru-baru ini,
remote ischaemic preconditiouning terbukti mengurangi kejadian AKI terkait bedah
jantung dan kebutuhan RRT pada pasien berisiko tinggi.75
Bedah Anak
Data AKI perioperatif anak masih langka. Meskipun periode neonatal relatif singkat,
beban AKI memiliki proporsis tinggi pada kelompok usia ini.76,77 Cedera ginjal akut
pada anak berkaitan dengan morbiditas dan mortalitas jangka panjang.77-79 Penyebab
paling sering AKI pada neonatus dan bayi adalah pasca bedah jantung. 77 AKI pada anak
didefinisikan dengan cara yang mirip dengan AKI dewasa, dengan beberapa
modifikasi,80 dengan pengecualian pada hari pertama kehidupan, sCr neonatus
mencerminkan sCr ibu.81,82 Selanjutnya, GFR neonatal (dievaluasi sebagai sCr)
berkorelasi dengan usia kehamilan dan usia postnatal pada neonatus preterm. 82
Kewaspadaan tinggi akan AKI diperlukan dalam populasi anak, terutama pada anakanak yang dirawat di PICU. Beberapa metode telah diusulkan untuk deteksi dini AKI,
tetapi dengan berbagai tingkat kesuksesan.83-85 AKI terkait bedah jantung pada anak
memiliki banyak faktor risiko, tetapi dua faktor risiko yang konsisten adalah
penggunaan CPB berkepanjangan dan usia muda. 85 Saat ini, tatalaksana awal AKI

pediatrik melibatkan identifikasi pasien berisiko, mengoptimalkan status volume, dan


pemberian teofilin untuk neonatus yang menderita asfiksia berat.22,31
Bedah transplantasi
Bedah transplantasi biasanya merupakan prosedur yang kompleks pada pasien berisiko
tinggi. Cedera ginjal akut banyak mempersulit tindakan ini. Transplantasi ginjal rentan
terhadap gangguan bedah, kejadian iskemik, dan gangguan berkaitan obat; merupakan
faktor predisposisi AKI. Namun, penerapan definisi AKI regular terhadap tindakan
transplantasi ginjal lebih problematic mengingat terjadinya perubahan kadar sCr
postoperatif. Selain itu, tidak selalu akurat untuk membedakan antara AKI perioperatif
dengan disfungsi graft.86
Transplantasi hepar merupakan operasi besar berisiko tinggi. Efek dari sirosis,
nefrotoksisitas dari beberapa obat imunosupresif, dan risiko operasi yang merupakan
faktor risiko AKI perioperatif yang cukup banyak diketahui. Insiden AKI terkait
pascaoperasi hepar bervariasi 14 hingga 78% bergantung pada definisi AKI yang
digunakan, jenis transplantasi, dan pasien yang dilibatkan dalam penelitian.87-89 Namun,
AKI terkait transplantasi hepar memiliki masalah dalam mendiagnosis spesifik karena
tingginya konsentrasi tinggi bilirubin, atrofi otot, edema, dan penggunaan obat penurun
GFR pasca operasi, seperti tacrolimus. Semua hal tersebut dapat mempengaruhi
konsentrasi sCr dan melebih-lebihkan kejadian AKI.90 Walaupun beberapa faktor risiko
untuk AKI terkait transplantasi hepar mirip dengan operasi berisiko tinggi lainnya,
namun terdapat beberapa faktor risiko khas.87,89,91 Dengan demikian, strategi untuk
mencegah AKI terkait transplantasi hepar meliputi penggunaan terlipressin87 dan
menghindari atau menurunkan dosis tacrolimus setelah operasi.92
Sebuah studi skala kecil menemukan kejadian AKI pasca transplantasi paru adalah 54%.
Insiden AKI di antara pasien yang menjalani transplantasi kedua paru hampir dua kali
lipat (87%) dibandingkan pada pasien transplantasi satu paru (40%). Hipoksemia
intraoperatif berkorelasi dengan AKI.93
Obat-obatan
Obat nefrotoksik adalah penyebab AKI prerenal, postrenal, dan intrinsik yang cukup
baik diketahui. Obat nefrotoksik terlibat AKI hingga batas tertentu pada hampir 25%

pasien sakit kritis.2,94 Sebuah studi berbasis populasi yang besar menunjukkan bahwa
kombinasi lebih dari dua obat nefrotoksik yang sering diberikan (diuretik dengan
penghambat reseptor angiotensin atau angiotensin-converting enzyme inhibitor dan nonsteroid anti-inflamasiNSAID) meningkatkan risiko AKI.95 Angiotensin-converting
enzyme inhibitor dan NSAID, khususnya, dapat memperburuk AKI prerenal karena
pengaruh obat-obatan tersebut terhadap mekanisme kompensasi untuk mempertahankan
GFR.15 Aminoglikosida, antibiotik yang sering diberikan pada tindakan bedah, dapat
menyebabkan AKI melalui proses intraseluler seperti disfungsi mitokondria dan
pengurangan sintesis protein. Dosis tinggi aminoglikosida, adanya penyakit ginjal
kronis, kondisi hipovolemia, diabetes mellitus, dan usia tua merupakan faktor-faktor
risiko untuk nefrotoksisitas diinduksi aminoglikosida.15
Cedera ginjal akut diinduksi radiokontras iodinasi
Cedera ginjal akut diinduksi radiokontras iodinasi adalah subtipe AKI akibat obatobatan dengan karakteristik yang telah didefinisikan dengan baik. Patofisiologi AKI
diinduksi radiokontras iodinasi meliputi hipoksia dan kerusakan toksik dan disfungsi
endotel.15 Hal ini tidak lazim terjadi pada pasien yang akan operasi setelah pemeriksaan
radiologi yang melibatkan pewarna radiokontras. Sebaliknya AKI diinduksi
radiokontras iodinasi dikaitkan dengan peningkatan mortalitas signifikan baik dalam
jangka pendek maupun jangka panjang.96 AKI diinduksi radiokontras iodinasi dapat
dicegah dengan menjaga normovolaemia, menambah output urin, dan menahan
penggunaan agen nefrotoksik lain. Strategi lain meliputi pemberian natrium bikarbonat
dan N-asetil sistein, meskipun bukti yang ada belum cukup. 22,97 Pasien dengan
hipovolemia memiliki peningkatan risiko AKI diinduksi radiokontras. Mempertahankan
volume darah secara efektif penting dilakukan sebelum memaparkan obat dan zat
kontras kepada pasien.15,22
Ringkasan akan beberapa gangguan tubuh yang menjadi predisposisi AKI pada periode
perioperatif disajikan pada Gambar 1.

Manajemen perioperative

Identifikasi pasien yang berisiko cedera ginjal akut


Langkah pertama dalam mencegah dan melakukan tatalaksana AKI adalah dengan
mengidentifikasi pasien berisiko. Usia tua, penyakit penyerta, anemia, potensi
hipovolemia, penggunaan zat kontras, penggunaan obat-obatan nefrotoksik, dan bedah
darurat atau berisiko tinggi semua harus diwaspadai dokter anestesi untuk kemungkinan
AKI perioperatif. Beberapa faktor risiko tersebut dapat dioptimalkan sebelum operasi.
Tujuan hemodinamik
Tujuan hemodinamik utama pada pasien perioperatif adalah untuk mencegah
hipoperfusi jaringan dan hipoksia organ. Pemantauan langsung hipoksia jaringan tidak
mudah dalam situasi klinis. Dengan demikian, cara tidak langsung, seperti pengukuran
MAP, variabilitas detak jantung, dan konsentrasi laktat, biasanya digunakan. Di ICU,
MAP>60-65 mmHg (>75 mm Hg pada pasien dengan hipertensi kronis) dianjurkan
untuk mencegah AKI.98,99 Pasien perioperatif kurang dilakukan penelitian secara
ekstensif. Satu meta-analisis menunjukkan bahwa optimasi hemodinamik perioperatif
dapat bertujuan mengurangi AKI pasca operasi.100 Sebuah studi yang dilakukan terhadap
33.300 pasien bedah non-jantung menemukan bahwa durasi MAP <55 mmHg secara
independen berkorelasi dengan AKI.55 Penelitian retrospektif kohort terbaru dilakukan
terhadap 5.127 pasien yang menjalani operasi non-jantung menemukan hasil yang sama.
Risiko AKI meningkat saat MAP sebesar <60 mmHg untuk > 20 menit, atau <55 mmHg
untuk >10 menit.56 Studi skala besar ini membantu dokter anestesi dalam menentukan
ambang MAP yang dapat dipertahankan selama operasi. Penelitian tersbut juga
menekankan pentingnya lama hipotensi, karena bahkan hipotensi jangka pendek te-

Gambar 1Etiologi

cedera ginjal akut perioperatif

lah terbukti dapat mempengaruhi ginjal. Mengingat bahwa perubahan autoregulasi


dengan komorbiditas, studi lebih lanjut harus memperhitungkan nilai dasar MAP dan
mengadopsi pendekatan yang lebih khusus terhadap tatalaksana tekanan arteri
intraoperatif di masa yang akan datang.
Pilihan terapi cairan
Terapi cairan perioperatif ditujukan untuk mempertahankan volume intravaskular dan
memungkinkan perfusi jaringan. Larutan kristaloid meliputi normal saline (0,9%) atau
larutan seimbang (Ringer laktat, Plasma-Lyte, dll). Larutan koloid meliputi
hydroxyethyl starches (HES), gelatin, dan albumin.
Larutan kristaloid mengandung campuran elektrolit yang berbeda. Larutan salin
mengandung hanya NaCl, tidak seperti larutan kristaloid seimbang, yang lebih mirip
dengan konten plasma tubuh. Penggunaan NaCl 0,9% berhubungan dengan
hiperkloremia. Penelitian terhadap hewan coba101 dan manusia

102

menunjukkan bahwa

infus saline berkorelasi dengan penurunan aliran darah ginjal dibandingkan dengan
larutan seimbang. Dalam sebuah studi besar pada ICU, tatalaksana cairan dengan cara
membatasi klorida berkaitan dengan kurangnya kejadian AKI dan RRT.103 Hasil serupa
ditemukan pada pasien transplantasi hati, di mana pemberian cairan klorida merupakan
faktor risiko AKI postoperatif.104 Penelitan besar lainnya secara retrospektif menemukan
hiperkloremia postoperatif berkorelasi dengan AKI pasca operasi.105 Implikasi klinis
yang tepat akan hasil ini terhadap kejadian AKI perioperatif masih belum jelas dan
dalam penelitian.106,107
Hubungan penggunaan larutan koloid dengan kejadian AKI masih kontroversial.
Beberapa penelitian terbaru melaporkan peningkatan kejadian AKI dan RRT pada
pasien penyakit kritis yang diinfus dengan HES dibandungkan dengan yang diinfus
kristaloid.108-111 Penelitian ini mengevaluasi larutan HES dengan berat molekul yang
berbeda, termasuk larutan rendah berat molekul terbaru. Masih sedikit yang diketahui
mengenai pasien bedah kejadian AKI dan penggunaan larutan koloid selama periode
perioperatif. Beberapa studi dan meta-analisis menemukan bahwa penggunaan HES
menjadi faktor risiko untuk AKI, 91,112,113 sedangkan penelitian lain tidak.114-117 Untuk saat
ini, penggunaan larutan HES intraoperatif tidak dianjurkan diberikan kepada pasien

dengan AKI atau berisiko AKI.91,108,112,117,118 Harton dkk119 mengkhawatirkan akan


penggunaan HES intraoperatif dan menyimpulkan bahwa mereka tidak merekomendasikan penggunaan solusi HES dalam situasi klinis karena tidak adanya bukti manfaat serta
mempertimbangkan masalah metodologis penelitian yang mendukung penggunaan
HES,.
Manajemen cairan intraoperatif dan output urin
Praktik yang sering dilakukan untuk mempertahankan volume darah efektif dan perfusi
ginjal adalah dengan hidrasi intravena. Mengoreksi hipovolemia adalah tujuan
hemodinamik perioperatif yang penting,120 dan hidrasi tepat dianggap penting untuk
menghindari AKI.22,121 Output urin intraoperatif sering dipantau tetapi jarang merespon
pemberian cairan.122-126 Klirens cairan selama anestesi umum merupakan sebagian kecil
dari yang diamati pada sukarelawan.127 Infusion kristaloid selama anestesi menunjukkan
penurunan klirens dan perlambatan distribusi

28,29

sehingga oliguria intraoperatif

mungkin tidak mencerminkan status cairan atau memprediksi AKI postoperatif. Sebuah
penelitian retrospektif terhadap pasien bedah non-jantung yang mengevaluasi faktor
risiko terkait AKI tidak menemukan oliguria adalah prediktor AKI post-operatif. 128 Dua
penelitian prospektif acak129,130 yang melibatkan pasien bariatrik dan pasien yang
menjalani operasi torakoskopik untuk reseksi paru tidak menemukan korelasi antara
output urin intraoperatif dan AKI postoperatif. Dalam kedua studi tersebut, oliguria
intraoperatif tidak memprediksi AKI postoperatif. Selain itu, kedua studi tidak
menemukan hubungan antara jumlah cairan intraoperatif diberikan (sangat dibatasi vs
pemberian cairan dengna volume besar) dan output urin intraoperatif atau disfungsi
ginjal postoperatif. Mengingat bahwa pemberian cairan dapat dikorelasikan dengan
luaran postoperatif yang lebih buruk,123-125,131,132 rekomendasi untuk mempertahankan,
produksi urine minimal 0,5 ml/kg/jam harus dipertimbangkan kembali, dibandingkan
yang lainnya.133,134 Output urin pada pasien yang dianatestesi mungkin tidak menjadi
indikator keseimbangan cairan yang memadai dan tidak prediktif akan AKI postoperatif pada bedah elektif (non-vaskular, non-jantung, dan non-transplantasi).
Penggunaan diuretik

Diuretik loop dan manitol yang sering digunakan selama operasi dalam upaya untuk
mencegah AKI atau menatalaksana oliguria dan anuria berdasarkan studi eksperimental
yang melaporkan sifat renoprotektif diuretik. Praktek ini belum terbukti bermanfaat. 135
Sebaliknya, penggunaan diuretik dapat berbahaya karena dapat menyebabkan kerusakan
prerenal dan nefrotoksisitas. Diuretik tidak dianjurkan kecuali untuk manajamen
kelebihan cairan.22,98,135-137

Gambar 2 Manajemen perioperatif, rekomendasi pencegahan cedera ginjal akut, dan

ringkasannya. CKD: penyakit ginjal kronis; DM: diabetes mellitus; HES: Hydroxyethyl
Starch; ICU: Intensive Care Unitunit perawatan intensif; MAP: Mean Arterial Blood
Pressure; PRC: Packed Red Blood Cells.
Rekomendasi ini didasarkan terutama pada studi observasional, uji coba acak
terkontrol diperlukan.
Anemia dan penggunaan produk darah

Konsentrasi hemoglobin yang rendah mengurangi kapasitas pembawa oksigen pada


darah. Secara eksperimental, hipoksia medula memainkan peran sentral dalam
berkembangnya AKI.138 Sebuah studi observasional besar yang melibatkan pasien bedah
non-jantung ditemukan anemia pra operasi dan berkurangnya hemoglobin pasca operasi
berhubungan dengan AKI.139 Anemia perioperatif dan transfusi PRBC perioperatif
merupakan faktor risiko AKI pada bedah jantung,140-143 sehingga setiap unit darah yang
ditransfusikan meningkatkan terjadinya AKI terkait bedah jantung dengan sebesar 1020%.141 Sejauh mana peningkatan ini disebabkan efek transfusi PRBC atau merupakan
marker pengganti untuk operasi yang lebih ekstensif masih belum diketahui. Sinergisme
antara efek anemia dan transfusi PRC juga mungkin memainkan peran dalam
mekanisme cedera yang kompleks ini.140,141 Selain itu, PRC yang disimpan dapat
menyebabkan kerusakan organ dan berhubungan dengan penurunan kapasitas pembawa
oksigen.141,144 Karena itu, disarankan untuk mengoptimalkan status hemoglobin pasien
pra operasi seperti yang disarankan protokol 'manajemen darah pasien baru-baru ini,

145

dengan menggunakan langkah-langkah tertentu selama operasi untuk mengurangi


kehilangan darah dan menghindari transfusi PRC yang tidak perlu.
Penggunaan vasopressor
Peran vasopressor dalam mencegah AKI tidak sepenuhnya jelas. Manfaat dari
penggunaan vasopressor dalam pengaturan AKI adalah pemeliharaan tekanan perfusi
ginjal dalam batas autoregulatorik. Namun demikian, kekhawatiran akan vasokonstriksi
pembuluh darah ginjal dan efek sampingnya menyebabkan dokter untuk mengurangi
penggunaan obat tersebut. Norepinefrin mengkonstriksi arteriol ginjal dan mengurangi
aliran darah ginjal (tapi tidak mengurangi GFR).146 Meskipun demikian, hal ini biasanya
digunakan dan dianggap aman serta efektif.98,147 Vasopresin selain norepinefrin tidak
menunjukkan manfaat klinis.147 Epinefrin memiliki efek termediasi -adrenoreceptor di
ginjal. Epinefrin lebih jarang digunakan, terutama karena potensi untuk menyebabkan
takikardia, laktatemia, dan hiperglikemia.147 Dopamin dosis rendah dapat meningkatkan
produksi urine melalui efek diuretik namun tidak dianggap renoprotektif dan tidak
direkomendasikan untuk tatalaksana AKI.22,

98, 148

Dibandingkan dengan norepinefrin,

dopamin dikaitkan dengan lebih banyak kejadian merugikan.149 Fenilefrin adalah


vasokonstriktor kuat, namun dengan aktivitas -adrenergic yang mendalam dan

menyebabkan vasokonstriksi. Pedoman KDIGO saat ini menyatakan bahwa saat ini
belum ada bukti kuat mendukung penggunaan satu agen vasoaktif lebih bermanfaat
dibandingkan dengan yang lain.22
Terapi vasodilator
Alasan di balik terapi vasodilator (fenoldepam, atrial natriuretic peptide, nesiritide)
adalah agar terjadi vasodilatasi ginjal dan peningkatan GFR. Mempertimbangkan
kurangnya bukti menguntungkan dan potensi efek samping dari terapi vasodilator,
rekomendasi yang diberikan adalah tidak menggunakan terapi ini untuk mencegah atau
mengobati AKI.22,150
Ringkasan dari rekomendasi pencegahan AKI disajikan pada Gambar 2.

Kesimpulan
AKI perioperatif masih menjadi dampak bedah yang dikhawatirkan. Hal ini berkaitan
dengan efek merusak baik jangka panjang maupun jangka pendek. Kompleksitas
patofisiologi AKI perioperatif melibatkan peran gabungan iskemia dan inflamasi
sebagai penyebab AKI. Biomarker baru sedang diusulkan sebagai cara yang lebih cepat
dan lebih akurat untuk identifikasi cepat dari AKI dan mampu membuktikan bermanfaat
dalam intervensi awal untuk mencegah kerusakan lebih lanjut fungsi ginjal.
Komorbiditas spesifik, tindakan bedah, dan intervensi tertentu meningkatkan risiko
AKI, misalnya bedah jantung atau bedah transplantasi dan penggunaan zat warna
kontras. Saat intraoperatif secara unik mempengaruhi fungsi ginjal baik dalam anestesi
maupun operasi. Selama operasi, hipotensi jangka pendek berisiko cedera ginjal. Output
urin tidak memprediksi AKI postoperasi. Pemilihan yang hati-hati dan pemberian cairan
intravena dan vasopressor serta tatalaksana darah yang tepat merupakan hal-hal penting
untuk mencegah AKI perioperatif.
Diterjemahkan dari:
Goren O,Matot I . Perioperative acute kidney injury. Br J Anaesth 2015; 115
(Suppl.2): ii3ii14 doi: 10.1093/bja/aev380