Anda di halaman 1dari 10

SISTEM LINGKARAN

Meskipun sirkuit Mapleson mengatasi beberapa kelemahan dari insuflasi dan menarikover sistem, gas segar tinggi arus yang diperlukan untuk mencegah rebreathing hasil CO2 di
buang agen anestesi, pencemaran lingkungan ruang operasi, dan hilangnya panas pasiendan
kelembaban (Tabel .3-3)

dalam upaya untuk menghindari masalah ini, sistemlingkaran menambahkan lebih komponen
untuk sistem pernapasanmeliputi:.
komponen dari sistem lingkaran (1) penyerap CO2 yang mengandung penyerap CO2; (2)
inlet gas segar; (3) katup searah inspirasi dan tabung pernapasan inspirasi; (4) Y-connector; (5)
katup searah ekspirasi dan tabung pernapasan ekspirasi; (6) katup APL; dan (7) reservoir
(Gambar 3-8).

Komponen Lingkaran Sistem


A. Karbon Dioksida Absorber danPenyerap
gas alveolarrebreathing melestarikan panas dan kelembaban. Namun, CO2 dalam gas
dihembuskan harus dihilangkan untuk mencegah hiperkapnia. CO2 kimia menggabungkan
dengan air untuk membentuk asam karbonat. Absorben CO2 (misalnya, soda kapur atau
kalsium hydroxidelime) mengandung garam hidroksida yang mampu menetralkan asam
karbonat (Tabel 3-4).

Produk akhir reaksi termasuk panas (panas netralisasi), air, dan kalsium karbonat. Soda
kapur adalah lebih umum penyerap dan mampu menyerap hingga 23 L CO2 per 100 g
penyerap. Ini terutama terdiri dari kalsium hidroksida (80%), bersama dengan natrium
hidroksida, air, dan sejumlah kecil kalium hidroksida. Reaksi adalah sebagai berikut:

Perhatikan bahwa air dan natrium hidroksida awalnya diperlukan diregenerasi. Penyerap,
barium hidroksida kapur lain, tidak lagi digunakan karena kemungkinan meningkatnya
bahaya kebakaran pada sistem pernapasan.
Sebuah pewarna indikator pH (misalnya, etil violet) berubah warna dari putih menjadi
ungu sebagai konsekuensi dari meningkatnya konsentrasi ion hidrogen dan penyerap
kelelahan (Tabel 3-5).

Absorbent harus diganti bila 50% sampai 70% telah berubah warna. Meskipun butiran
kelelahan mungkin kembali ke warna aslinya jika beristirahat, tidak ada tidak bisa recovery
signifi dari daya serap terjadi. Ukuran granul adalah kompromi antara luas permukaan serap
tinggi dari butiran kecil dan resistensi yang lebih rendah untuk aliran gas dari butiran yang
lebih besar. Butiran biasa digunakan sebagai penyerap CO2 adalah antara 4 dan 8 mesh;
jumlah mesh sesuai dengan jumlah lubang per inci persegi layar. Garam hidroksida
mengiritasi kulit dan selaput lendir. Peningkatan kekerasan soda kapur dengan menambahkan
silika meminimalkan risiko menghirup debu natrium hidroksida dan juga menurunkan
resistensi aliran gas. Air tambahan ditambahkan ke penyerap selama kemasan untuk
memberikan kondisi yang optimal untuk pembentukan asam karbonat. Commercial soda lime
memiliki kadar air 14% sampai 19%.
Butiran penyerap dapat menyerap dan kemudian melepaskan sejumlah medis penting dari
anestesi volatile. Properti ini dapat bertanggung jawab atas keterlambatan sederhana induksi
atau munculnya. The kering soda kapur, semakin besar kemungkinan akan menyerap dan
menurunkan anestesi volatile. Anestesi volatil dapat dipecah menjadi karbon monoksida oleh
penyerap kering (misalnya, natrium atau kalium hidroksida) sedemikian rupa bahwa itu
adalah mampu menyebabkan keracunan karbon monoksida klinis yang signifikan.
Pembentukan karbon monoksida tertinggi dengan desfl URANE; dengan URANE sevofl, itu
terjadi pada suhu yang lebih tinggi.
Amsorb adalah penyerap CO2 yang terdiri dari kalsium hidroksida dan kalsium klorida
(dengan kalsium sulfat dan polivinil ditambahkan untuk meningkatkan kekerasan). Hal ini
memiliki inertness lebih besar dari soda kapur, sehingga kurang degradasi anestesi volatil
(misalnya, sevoflurane menjadi senyawa A atau desflurane menjadi karbon monoksida).
Senyawa A adalah salah satu oleh-produk dari degradasi sevoflurane oleh penyerap.
Konsentrasi yang lebih tinggi dari sevofluran, kontak yang terlalu lama, dan teknik anestesi
aliran rendah tampaknya meningkatkan pembentukan senyawa A. Senyawa A telah terbukti
untuk menghasilkan nefrotoksisitas pada hewan,
Granul dari penyerap yang terkandung dalam satu atau dua tabung yang cocok pas antara
kepala dan pelat dasar. Bersama-sama, unit ini disebut absorber (Gambar 3-9).

Meskipun besar,ganda tabungmemungkinkan penyerapan yang lebih lengkap CO2, perubahan


penyerap kurang sering, dan hambatan aliran gas yang lebih rendah. Untuk memastikan
penyerapan lengkap, volume tidal pasien tidak boleh melebihi ruang udara antara butiran
penyerap, yang kira-kira sama dengan 50% dari kapasitas penyerap ini. Warna indikator dye
dipantau melalui dinding transparan penyerap ini. Kelelahan penyerap biasanya terjadi
pertama di mana gas dihembuskan memasuki absorber dan di sepanjang dinding bagian halus
tabung ini. Penyaluran melalui daerah butiran longgar dikemas diminimalkan oleh sistem
penyekat, yang mengarahkan aliran gas melalui pusat, sehingga memungkinkan pemanfaatan
yang lebih besar dari penyerap. Sebuah perangkap di dasar absorber mengumpulkan debu dan
kelembaban. Peredam baru digunakan sampai CO2 ditemukan di gas inhalasi pada monitor
anestesi-gas, dimana pada saat itu tabung (s) diganti.
B. Searah Katup
searah katup, yang berfungsi sebagai katup cek, berisi disk keramik atau mika beristirahat
horizontal pada valve seat annular (Gambar 3-10).

Aliran Maju menggantikan disk ke atas, memungkinkan gas untuk melanjutkan melalui
sirkuit. Arus balik mendorong disk terhadap dudukannya, mencegah refluks. Katup
inkompetensi biasanya karena menyesatkan disk atau kursi penyimpangan. Katup ekspirasi
terkena kelembaban gas alveolar. Kondensasi dan pembentukan uap air yang dihasilkan dapat
mencegahke atas perpindahandari disk, sehingga melarikan diri lengkap gas kadaluarsa dan
rebreathing.
Inhalasi membuka katup inspirasi, yang memungkinkan pasien untuk bernapas campuran
gas segar dan dihembuskan yang telah melewati CO2 absorber. Secara bersamaan, katup
ekspirasi menutup untuk mencegah rebreathing dari gas dihembuskan yang masih
mengandung CO2. Aliran berikutnya gas jauh dari pasien selama pernafasan membuka katup
ekspirasi. Gas ini dibuang melalui katup APL atau rebreathed oleh pasien setelah melewati
absorber. Penutupan katup inspirasi selama pernafasan mencegah gas ekspirasi dari
pencampuran dengan gas segar di tungkai inspirasi. Kerusakan baik katup searah
memungkinkan rebreathing dari CO2, sehingga hiperkapnia.
Optimasi Circle Desain Sistem
Meskipun komponen utama dari sistem lingkaran (katup searah, gas inlet segar, APL valve,
penyerap CO2, dan reservoir bag) dapat ditempatkan dalam beberapa konfigurasi, pengaturan
berikut disukai (Gambar 3-8):
katup Searah relatif dekat dengan pasien untuk mencegah aliran balik ke dalam anggota
tubuh inspirasi jika kebocoran sirkuit berkembang. Namun, katup searah tidak
ditempatkan di Y-piece, karena yang membuatnya sulit untuk mengkonfirmasi orientasi
yang tepat dan fungsi intraoperatif.
The inlet gas segar ditempatkan antara absorber dan katup inspirasi. Posisi itu hilir dari
katup inspirasi akan memungkinkan gas segar untuk memotong pasien selama pernafasan
dan sia-sia. Gas segar diperkenalkan antara katup ekspirasi dan penyerap akan diencerkan
oleh sirkulasi gas. Selanjutnya, anestesi inhalasi dapat diserap atau dilepaskan oleh
butiran soda kapur, sehingga memperlambat induksi dan munculnya.

The APL valve biasanya ditempatkan di antara absorber dan katup ekspirasi dan dekat
dengan reservoir bag. Posisi katup APL di lokasi ini (yaitu, sebelum penyerap) membantu
untuk menghemat kapasitas penyerapan dan meminimalkan ventilasi gas segar.
Perlawanan terhadap pernafasan menurun dengan menempatkan tas waduk di tungkai
ekspirasi. Tas kompresi selama ventilasi terkontrol akan melampiaskan gas kadaluarsa
melalui katup APL, melestarikan penyerap.

Karakteristik KinerjaLingkaran Sistem


A. KebutuhanSegar Gas
Dengan absorber, sistem lingkaran mencegah rebreathing CO2 di dikurangi arus segar
gas (1 L) atau bahkan segar gas mengalir sama dengan penyerapan gas anestesi dan oksigen
oleh pasien dan sirkuit itu sendiri (closed-system anestesi). Pada gas segar mengalir lebih
besar dari 5 L / menit, rebreathing begitu minimal yang penyerap CO2 biasanya tidak
diperlukan.
Dengan aliran gas segar yang rendah, konsentrasi oksigen dan inhalasi anestesi dapat
sangat bervariasi antara gas segar (yaitu, gas di inlet gas segar ) dan terinspirasi gas (yaitu, gas
di tungkai inspirasi dari tabung pernapasan). Yang terakhir adalah campuran gas segar dan gas
dihembuskan yang telah melewati absorber. Semakin besar laju aliran gas segar, semakin
sedikit waktu yang dibutuhkan untuk perubahan konsentrasi anestesi gas segar akan tercermin
dalam perubahan konsentrasi anestesi gas terinspirasi. Arus tinggi kecepatan induksi dan
pemulihan, mengimbangi kebocoran di sirkuit, dan mengurangi risiko campuran gas yang tak
terduga.
B.
Dead Space
Itu bagian dari volume tidal yang tidak mengalami ventilasi alveolar disebut sebagai
ruang mati. Dengan demikian, setiap peningkatan ruang mati harus disertai dengan
peningkatan yang sesuai dalam volume tidal, jika ventilasi alveolar adalah untuk tetap tidak
berubah. Karena katup searah, aparat ruang mati dalam sistem lingkaran terbatas pada daerah
distal ke titik gas inspirasi dan ekspirasi pencampuran di Y-piece. Tidak seperti sirkuit
Mapleson, lingkaran panjang tabung sistem tidak mempengaruhi ruang mati. Seperti sirkuit
Mapleson, panjang tidak mempengaruhi kepatuhan sirkuit dan dengan demikian jumlah
volume tidal hilang ke sirkuit selama ventilasi tekanan positif. Sistem lingkaran Pediatric
mungkin memiliki kedua septum membagi inspirasi dan gas ekspirasi di Y-piece dan rendah
kepatuhan pernapasan tabung untuk mengurangi ruang mati, dan lebih ringan dalam berat.
C. Resistance
Katup searah dan peningkatan absorber sistem lingkaran resistance, terutama pada
pernapasan tinggi dan volume tidal besar. Meskipun demikian, bahkan bayi prematur dapat
berhasil ventilasi menggunakan sistem lingkaran.
D. Kelembaban dan Konservasi Panas
gas medis sistem pengiriman pasokan dehumidified gas ke sirkuit anestesi pada suhu
kamar. Gas dihembuskan, di sisi lain, jenuh dengan air pada suhu tubuh. Oleh karena itu,
panas dan kelembaban gas terinspirasi tergantung pada proporsi relatif dari gas rebreathed ke
gas segar. Arus tinggi yang disertai dengan kelembaban relatif rendah, sedangkan arus rendah
memungkinkan saturasi air yang lebih besar. Butiran penyerap menyediakan sumber
signifikan dari panas dan kelembaban dalam sistem lingkaran.
E. Bakteri

Kontaminasiminimal risiko retensi mikroorganisme dalam komponen sistem lingkaran


secara teoritis dapat menyebabkan infeksi saluran pernapasan pada pasien berikutnya. Untuk
alasan ini, filter bakteri kadang-kadang dimasukkan ke dalam tabung pernapasan inspirasi
atau ekspirasi atau di Y-sepotong.
Kekurangan dari Lingkaran Sistem
Meskipun sebagian besar masalah sirkuit Mapleson diselesaikan dengan sistem lingkaran,
perbaikan telah menyebabkan kerugian lainnya : ukuran lebih besar dan kurang portabilitas;
meningkatnya kompleksitas, sehingga risiko yang lebih tinggi dari pemutusan atau kerusakan;
komplikasi terkait dengan penggunaan penyerap; dan sulitnya memprediksi konsentrasi gas
terinspirasi saat gas segar rendah mengalir.

SYSTEMS RESUSITASI PERNAPASAN


tasResuscitation (tas Ambu atau unit tas-mask) yang biasa digunakan untuk ventilasi
darurat karena kesederhanaan mereka, portabilitas, dan kemampuan untuk memberikan hampir
100% oksigen ( Gambar 3-11).

sebuah resusitasi tidak seperti sirkuit Mapleson atau sistem lingkaran karena mengandung
katupnonrebreathing.(Ingat bahwa sistem Mapleson dianggap valveless meskipun
mengandung katup APL, sedangkan sistem lingkaran berisi katup searah yang mengalir langsung
melalui absorber tetapi memungkinkan rebreathing dari gas dihembuskan.)
Konsentrasi tinggi oksigen dapat dikirimkan ke masker atau trakea tabung selama
ventilasi spontan atau terkontrol jika sumber aliran gas segar tinggi terhubung ke puting inlet.
Katup pasien terbuka selama inspirasi dikendalikan atau spontan untuk memungkinkan aliran gas
dari kantong ventilasi untuk pasien. Rebreathing dicegah dengan ventilasi gas dihembuskan ke
atmosfer melalui pelabuhan pernafasan dalam katup ini. The kompresibel, tas ventilasi diri
mengisi juga berisi katup intake. Katup ini menutup selama kompresi tas, memungkinkan
ventilasi tekanan positif. Tas yang diisi ulang oleh aliran melalui inlet gas segar dan melalui
katup intake. Menghubungkan reservoir ke katup intake membantu mencegah entrainment ruang
udara. Perakitan katup waduk adalah benar-benar dua katup searah: katup inlet dan katup outlet.
Katup inlet memungkinkan udara ambien untuk masuk kantong ventilasi

jika aliran gas segar tidak memadai untuk mempertahankan mengisi waduk. Tekanan positif
dalam reservoir bag membuka katup outlet, yang ventilasi oksigen jika aliran gas segar
berlebihan.
Ada beberapa kelemahan untuk resusitasi sistem pernapasan. Pertama, mereka
membutuhkan arus gas segar yang tinggi untuk mencapai Fio2 tinggi. Fio2 berbanding lurus
dengan konsentrasi oksigen dan tingkat campuran gas yang dipasok ke resusitasi (biasanya 100%
oksigen) dan berbanding terbalik dengan menit ventilasi disampaikan kepada pasien mengalir.
Misalnya, resusitasi Laerdal dilengkapi dengan reservoir membutuhkan aliran 10 L / menit untuk
mencapai konsentrasi oksigen terinspirasi mendekati 100% jika pasien dengan volume tidal dari
750 mL adalah ventilasi pada tingkat 12 napas / menit. Maksimum volume tidal dicapai kurang
dari mereka yang dapat dicapai dengan sistem yang menggunakan tas pernapasan 3-L. Bahkan,
sebagian besar resuscitators dewasa memiliki volume tidal maksimal 1000 ml, yang cukup untuk
volume tidal yang lebih rendah umumnya digunakan dalam manajemen pasien. Akhirnya,
meskipun katup pasien berfungsi normal memiliki resistansi rendah untuk inspirasi dan ekspirasi,
mengembuskan napas uap air dapat menyebabkan katup lengket.
KASUS PEMBAHASAN
Unexplained Cahaya Anestesi
An sangat gemuk tapi sehat gadis 5 tahun menyediakan untuk perbaikan hernia
inguinal. Setelah induksi lancar anestesi umum dan intubasi trakea, pasien ditempatkan
pada ventilator diatur untuk memberikan volume tidal dari 7 mL / kg pada tingkat 16
napas / menit. Meskipun pengiriman konsentrasi tinggi sevofluran di 50% nitrous oxide,
takikardia (145 denyut / menit) dan hipertensi ringan (144/94 mm Hg) dicatat. Untuk
meningkatkan anestesi mendalam, fentanil (3 mcg / kg) diberikan. Denyut jantung dan
tekanan darah terus meningkat dan disertai dengan sering kontraksi ventrikel prematur.
Apa yang harus dipertimbangkan dalam diagnosis diferensial dari perubahan kardiovaskular
pasien ini?
Kombinasi takikardia dan hipertensi selama anestesi umum harus selalu waspada anestesi
untuk kemungkinan hiperkapnia atau hipoksia, yang keduanya menghasilkan tanda-tanda
peningkatan aktivitas simpatik. Kondisi mengancam jiwa harus cepat dan segera
dikesampingkan oleh pemantauan end-tidal CO2, oksimetri pulsa, atau analisis gas darah arteri.
Penyebab umum dari takikardia intraoperatif dan hipertensi yang tidak mencukupi
anestesi. Biasanya, ini dikonfirmasi oleh pergerakan. Jika pasien lumpuh, namun, ada beberapa
indikator yang dapat diandalkan anestesi ringan. Kurangnya respon terhadap dosis opioid harus
waspada anestesi untuk kemungkinan lain, mungkin lebih serius, menyebabkan.
Hipertermia maligna adalah jarang namun harus dipertimbangkan dalam kasus takikardia
dijelaskan, terutama jika disertai dengan kontraksi prematur. Obat-obatan tertentu yang
digunakan dalam anestesi (misalnya, pancuronium, ketamin, efedrin) merangsang sistem saraf
simpatik dan dapat memproduksi atau memperburuk takikardia dan hipertensi. Pasien diabetes
yang menjadi hipoglikemik dari pemberian insulin atau long-acting agen hipoglikemik oral dapat
memiliki perubahan kardiovaskular yang sama. Kelainan endokrin lainnya (misalnya,
pheochromocytoma,
badai tiroid, karsinoid) juga harus dipertimbangkan.
Bisa saja masalah ini terkait dengan kegagalan fungsi peralatan?

Analisis gas dapat mengkonfirmasi pengiriman gas anestesi kepada pasien. Sebuah
misconnection dari ventilator bisa mengakibatkan hipoksia atau hiperkapnia. Selain itu, katup
searah rusak akan meningkatkan sirkuit ruang mati dan memungkinkan rebreathing CO2
kadaluarsa. Soda lime kelelahan juga bisa menyebabkan rebreathing di hadapan aliran gas segar
yang rendah. Rebreathing CO2 dapat dideteksi selama fase inspirasi pada Capnograph a. Jika
rebreathing tampaknya disebabkan oleh kerusakan peralatan, pasien harus terputus dari mesin
anestesi dan berventilasi dengan tas resusitasi sampai perbaikan yang mungkin.
Apakah beberapa konsekuensi lain dari hiperkapnia?
Hiperkapnia memiliki banyak efek, kebanyakan dari mereka bertopeng oleh anestesi
umum. Meningkat aliran darah otak secara proporsional dengan CO2 arteri. Efek ini berbahaya
pada pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial (misalnya, dari tumor otak). Tingkat yang
sangat tinggi CO2 (> 80 mm Hg) dapat menyebabkan ketidaksadaran terkait dengan penurunan
pH cairan serebrospinal. CO2 menekan miokardium, tetapi efek langsung ini biasanya dibayangi
oleh aktivasi sistem saraf simpatik. Selama anestesi umum, hiperkapnia biasanya menghasilkan
output meningkat jantung, ketinggian tekanan darah arteri, dan kecenderungan ke arah aritmia.
Konsentrasi serum CO2 Elevated bisa membanjiri kapasitas buffer darah, yang
menyebabkan asidosis pernafasan. Hal ini menyebabkan kation lain seperti Ca dan K bergeser
ekstrasel. asidosis juga menggeser kurva oksihemoglobin disosiasi untuk Karbonyang tepat.
dioksidaadalah stimulan pernapasan yang kuat. Bahkan, untuk setiap kenaikan mm Hg
dari PaCO2 di atas dasar, mata pelajaran terjaga biasa meningkatkan mereka menit ventilasi
sekitar 2-3 L / menit. Umum anestesi nyata menurun respons ini, dan kelumpuhan
menghilangkan itu. Akhirnya, hiperkapnia parah dapat menghasilkan hipoksia oleh perpindahan
oksigen dari alveoliMB:.
2+

DISARANKAN MEMBACA
Dobson Anestesi untuk lokasi yang sulit negara-negara berkembang dan konflik militer. Dalam:
Praktek Internasional Anestesi.Prys-Roberts C, Brown BR (editor). Butterworth Heinemann,
1996.
Dorsch JA, Dorsch SE: Memahami Anestesi Peralatan,edisi ke-5. Lippincott, Williams &
Wilkins, 2008.