Anda di halaman 1dari 6

Urtikaria Adrenergik: Tinjauan literatur dan

Mekanisme yang di Usulkan.


Sara R. Hogan, MHS, Joshua Mandrell, MD, and David Eilers, MD
Maywood, Illinois
Urtikaria adrenergik adalah tipe yang jarang dari urtikaria fisik yang disebabkan
oleh stres yang ditandai dengan papula merah dikelilingi oleh lingkaran
hipopigmentasi, vasokonstriksi kulit. Pertama dikemukakan pada tahun 1985,
dimana terdapat 10 laporan kasus urtikaria adrenergik di literatur kedokteran
berbahasa inggris. Episode disebabakan oleh berbagai pemicu termasuk
gangguan emosional, kopi, dan coklat selama serum katekolamin dan IgE
meningkat, sedangkan kadar histamin dan serotonin tetap dalam batas normal.
Mekanisme yang tepat mengarah ke patogenesis urtikaria adrenergik masih harus
dijelaskan. Diagnosis dapat dibuat dengan suntikan intradermal epinefrin atau
norepinefrin, yang menghasilkan karakteristik ruam, atau dengan pengamatan
klinis. Menghindari pemicu dan terapi oral propranolol saat ini diketahui sebagai
tatalaksana terbaik pada adrenergik urtikaria. Terapi non spesifik, termasuk obat
penenang dan antihistamin, juga dapat meringankan gejala. Artikel ini membahas
patofisiologi

urtikaria

adrenergik

dan

mengusulkan

sebuah

mekanisme

penggunaan propanolol dalam pengobatan kondisi ini.


Kata kunci : adrenergik, adenoreseptor, antagonis beta-adrenergik, propanolol,
psikokutaneus, urtikaria.
Urtikaria adalah reaksi vaskular pada kulit ditandai dengan bercak
dengan penyebab idiopatik, imunologi dan non-imunologi. Bermacam-macam
subkategori dari urtikaria fisik dimana bentuk yang lazim ( kolinergik, dingin,
tekanan, dermatografik) dan bentuk yang jarang ( aquagenik, getaran, sinar
matahari, adrenergik). Pertama dikemukakan tahun 1985 oleh Shelley dan
Shelley, urtikaria adrenergik adalah sangat langka dan dibedakan dari kolinergik
urtikaria yang lebih sering, ditandai dengan gambaran pucat, vosokontriksi kulit
dengan lesi kecil berwarna merah atau merah muda. Pemicu yang diketahui

seperti trauma, gangguan emosional, kopi, coklat, dan jahe. Gambaran klinis
terkait yaitu wheezing, palpitasi, takipnu, parastesis, dan malaise. Diagnosis dari
adrenergik urtikaria ditegakkan berdasarkan injeksi intradermal 5-10 ng epinefrin
atau 3-10 ng dari norepinefrin dalam larutanm salin 0,02 ml, dimana
mengakibatkan munculnya ruam atau dengan observasi klinis atas respon dari
propranolol yang mana mengatasi ruam dan menekan efek pada episode yang
akan datang. Urtikaria kolinergik dibandingkan dengan gambaran papul kecil
yang dikelilingi besar, gambaran erupsi merah menyala sebagai respon stress,
kegitan fisik, diaporesis, dan peningkatan suhu tubuh. Ini didiagnosis dengan
injeksi intradermal dari nicotin, asetilkolin, atau metakolin, yang mana membuat
ruam yang spesifik. Sebagai pengetahuan, 10 kasus dari adrenergik urtikaria
sudah dilaporkan dalam literatur kedokteran. Pengalaman kami dengan 2 pasien
dengan lesi klinis klasik dan memberikan respon terhadap pemeberian propranolol
pada kondisi ini dilaporkan. Ada beberapa gejala yang tumpang tindih pada
urtikaria adrenergik dan urtikaria kolinergik. Pasien dengan diagnosis yang baik
menggambarkan peningkatan suhu tubuh, kemungkinan karena peningkatan
katekolamin atau elevasi suhu tubuh karena berkeringat. Propranolol, hanya
diketahui efektif dalam terapi adrenergik urtikaria dan juga ditemukan efektif
pada bebrapa kasus urtikaria kolinergik. Kami menduga banyak kasus urtikaria
adrenergik di masukkan dalam diagnosis urtikaria kolinergik dan menjelaskan
efektivitas propanolol. Hal ini mungkin karena keduanya memilki gambaran yang
mirip dan keterbatasan dalam metode diagnosis. Tes metakolin dalam urtikaria
kolinergik menunjukkan sensitivitas 30-50%, dimana sensitivitas dan spesifisitas
dari tes norepinefrin untuk urtikaria adrenergik tidak diketahui. Meskipun berbagi
gambaran klinis, kami menganggap keduanya memiliki patofisiologi berbeda
untuk urtikaria adrenergik dan kolinergik. Spesimen biopsi kulit menggambarkan
edema jaringan tidak spesifik, infiltrat radang, dan mikroskopi elektron
menggambarkan degranulasi sel mast, mengarah pada teori yang diterima saat ini
dimana patogenesis di regulasi oleh sel mast. Untuk review singkat, sel mast
mengandung

berbagai

reseptor,

termasuk

adrenergeik

(alpha,

beta-2),

histaminergik (H-1 dan H-2), dan tipe afinitas tinggi dari IgE. Aktivasi reseptor
menginduksi, melalui kaskade sinyal yang berbeda, merilis mediator ( serotonin,

leukotrin, prostaglandin, protease ), yang berkontribusi dalam bentuk urtikaria.


Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada pasien selama episode urtikaria
adrenergik menggambarkan peningkatan serum norepinefrin, epinefrin, dan
katekolamin total, dan peningkatan serum IgE (tidak dijumpai pada semua kasus),
kadar serum histamin dan serotonin bagaimanapun dalam batas normal.
Dalam kebanyakan kasus, sel mast diaktifkan melalui reseptor IgE dan
histamin bertindak sebagai mediator kimia yang paling penting. Hubungan yang
tidak konsisten diamati antara serum IgE dan kadar histamin selama episode
menunjukkan reseptor dan mediator sel mast yang lain yang bertanggung jawab
untuk urtikaria adrenergik. Mekanisme serupa kami duga pada urtikaria
adrenergik diamati di urtikaria kolinergik, dimana saraf kolinergik eferen dari
sistem saraf simpatik melepaskan

asetil kolin langsung pada sel mast dan

mengakibatkan degranulasi sel (meskipun langkah-langkah yang tepat antara


pelepasan asetilkolin dan gambaran urtikaria juga tidak diketahui). Mekanisme
yang mendasari tidak sepenuhnya ditetapkan, tetapi berdasarkan literatur yang ada
menunjukkan bahwa urtikaria adrenergik dikaitkan dengan peningkatan kadar
serum katekolamin. Gambaran halo kemungkinan hasil dari katekolamin
menginduksi vasokontriksi perifer di sekitar bercak eritem yang sesuai dengan
kebanyakan tipe urtikaria. Satu pasien dengan urtikaria adrenergik dilaporkan
dalam literatur memiliki hubungan dengan diagnosis vitiligo, suatu kondisi
dimana pada pasien ditemukan peningkatan sintesis katekolamin dengan
peningkatan kadar serum norepinefrin. Pasien lain dengan erupsi urtikaria
adrenergik hanya selama episode hipoglikemi, dimana berhubungan dengan
pelepasan katekolamin yang intens. Gambaran halo pada urtikaria adrenergik juga
memilki kemiripan morfologis dengan papul dan plak pada urtikaria pruritus pada
kehamilan, yang berkembang dalam waktu dekat ketika katekolamin tinggi,
kemudian berkurang setelah kelahiran dan kadar kembali normal.
Dukungan kuat untuk katekolamin sebagai mediasi pada patogenesis
urtikaria adrenergik adalah kesuksesan dalam penggunaan propranolol oral,
sebuah antagonist beta-adrenergik non selektif, sebagai pengobatan. Dalam semua
kasus yang dilaporkan, propranolol diberikan dalam dosis hingga 40 mg 3 kali
sehari, adalah terapi yang paling efektif untuk urtikaria adrenergik dan

penghentian bangkitan gejala dalam 72 jam. Pengecualian adalah pada 1 pasien


dengan rheumatoid arthritis yang awalnya respon terhadap propranolol, tapi
kemudian gagal untuk merespon pengobatan. Selektif beta-1-adrenergik blocker
reseptor, seperti atenolol dan bisoprolol, tidak efektif dalam pengobatan,
meskipun tolazoline, kompetitif alpha-adrenergik antagonis reseptor nonselektif,
diberikan pada 1 pasien untuk menghentikan urtikaria adrenergik. Antihistamin
generasi pertama, ketotifen (generasi kedua antihistamin dan stabilizer sel mast
tidak tersedia di Amerika Serikat), dan clemastine ( antihistamin dan
antikolinergik mampu melewati sawar darah otak), di catat dapat mengurangi
beberapa gejala.

Walaupun propanolol adalah sangat efektif, mekanisme bagaimana ia


bekerja pada urtikaria adrenergik belum sepenuhnya di pahami dengan baik.
Injeksi intradermal propranolol

dengan blok norepinefrin menghentikan

perkembangan halo, sedangkan suntikan atropin dan nor epinefrin tidak,


menujukkan propranolol yang bertindak di sel mast adrenergik reseptor. Namun
ini merupakan tantangan untuk mengetahui mekanisme dari degranulasi sel mast,
beta-2-reseptor

aktivasi adenylatesiklase, yang meningkatkan kadar cyclic

adenosiane monophospate cyclase (cAMP), dan mencegah degranulasi, alpha -2reseptor sebaliknya menurunkan kadar cAMP dan bersama Alpha -1-reseptor
meningkatkan kalsium intraseluler dan memfasilitasi degranulasi. Terapi yang
memblok alpha, tapi tidak beta-2 reseptor, akan menjadi arti yang lebih logis
untuk pencegahan urtikaria. Blokade dari beta-adenoreseptor akan mempengaruhi
individu untuk menjadi urtikaria karena stimulasi alpha reseptor dilawan. Kami
mengusulakn propranolol terpusat mengurangi simpatik, yang pada gilirannya
mengurangi aktivasi reseptor alfa adrenergik reseptor perifer dari granulasi sel
mast.

Mayoritas pasien dengan urtikaria adrenergik didokumentasikan dalam


literatur yang tercatat memiliki riwayat emosi labil atau diagnosis psikiatri, dan
mengalami stres yang cukup besar dan / atau kecemasan pada saat episode
mereka. Stres menyebabkan coeruleus locus di batang otak untuk melepaskan
norepinefrin melalui proyeksi neuronal ke dalam sistem limbik, di mana ia bekerja
pada reseptor beta-1-adrenergik dari amygdalae, yang pada gilirannya merangsang
aktivasi simpatik dan pelepasan katekolamin ke dalam aliran darah. Beberapa
studi menunjukkan bahwa stres kronis menyebabkan overactivation mediasi
norepinefrin dari beta-1-adrenergik reseptor amygdalae, mengakibatkan respon
emosional dan simpatik berlebihan terhadap stressors. Propranolol di cap dan
tidak di cap digunakan dalam pengobatan ansietas, panik akut, dan gangguan
stress paska trauma. Dibandingkan dengan beta-2-antagonis lain, seperti atenolol
dan bisoprolol, yang mna kurang efektif dalam pengobatan urtikaria adrenergik,
propranolol sangat lipofilik dan dengan mudah menebus sawar darah otak.
Mekanisme kerja dari propranolol di pusat beta-adrenoreseptor, meski belum
sepenuhnya dipahami, kemungkinan melibatkan blokade dari kedua aktivasi akut
dari sistem limbik selama gairah emosional dan pengembangan jangka panjang
adanya hubungan antara antara stimuli stres dan respon simpatik yang berlebihan.
Bukti yang mendukung penggunaan propranolol dalam pengobatan bentuk
lain urtikaria adalah dicampur. Propranolol telah didokumentasikan memberikan
keringanan dalam beberapa kasus refrakter urtikaria kolinergik, yang kami
percaya adalah efektif karena kasus-kasus mengandung komponen adrenergik,
sebagian atau seluruhnya. Berdasarkan temuan ini, kami mengusulkan bahwa
diagnosis

urtikaria

adrenergik

tidak

memerlukan

pengujian

intradermal

norepinefrin dan dapat dibuat berdasarkan pada temuan klinis dan respon terhadap
propranolol oral. Tidak diragukan lagi, penelitian lebih lanjut ke dalam
patofisiologi urtikaria adrenergik akan membantu menjelaskan urtikaria fisik
dengan menarik dan mengkonfirmasi mekanisme dengan propranolol adalah
efektif.