Anda di halaman 1dari 4

PRO JUSTITIA

Padang, 1 Januari 2017


VISUM ET REPERTUM
Nomor :.................................

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Citra Manela, SpF, dokter spesialis Forensik pada
Rumah Sakit Pusat Dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et
Repertum dari ............................... dengan surat nomor........................... tertanggal satu
Januari dua ribu tujuh belas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal satu
Januari dua ribu tujuh belas pukul tujuh nol nol Waktu Indonesia Bagian Barat
bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil 96.62.74 yang menurut surat
permintaan Visum et Repertum tersebut adalah :-----------------------Nama

: Lidia----------------------------------------------------

Jenis Kelamin : Perempuan------------------------------------------------------Umur

: 26 tahun----------------------------------------------------------

Alamat

: Kuranji, Padang. -----------------------

HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum sakit sedang.-----2. Menurut pengakuan teman korban, korban mengendarai motor sendiri dalam
keadaan mabuk, lalu korban terjatuh di arah siteba pukul enam nol nol Waktu
Indonesia Barat, mekanisme jatuh tidak diketahui. Korban datang kerumah
temannya diantar oleh becak, lalu korban dibawa temannya pergi ke RSUP
DR.M.Djamil, Padang menggunakan becak.
3. Pada korban ditemukan :------------------------------------------------------------------a.

Mulai dari dahi kiri tepat pada garis pertengahan depan tiga sentimeter dari
batas tumbuh rambut depan melewati pelipis kiri melewati pipi melewati
hidung bagian kiri melewati antara hidung dan mulut kiri sampai pipi kiri
tiga sentimeter dari garis pertengahan depan tepat pada sudut bibir kiri
terdapat luka lecet geser berwarna kemerahan berukuran tujuh kali dua
belas sentimeter.------------------

b.

Pada bagian telinga kiri atas tujuh sentimeter dari garis pertengahan depan
dua sentimeter dari lubang telinga kiri terdapat luka lecet berwarna
kemerahan

berukuran

dua

kali

satu

sentimeter.----------------------------------------------------c.

Pada bagian pelipis kiri delapan sentimeter dari garis pertengahan delapan
sentimeter dari lubang telinga kiri terdapat luka terbuka tepi tidak rata
membentuk satu sudut tumpul dan satu sudut lancip dasar otot sepanjang
nol koma lima kali tiga sentimeter.

d.

Pada bagian lengan kanan bawah

sisi belakang terdapat luka lecet

berwarna keputihan berukuran empat sentimeter kali delapan belas


sentimeter.
e.

Pada bagian lengan kiri bawah sisi belakang tiga koma lima sentimeter
dari pergelangan tangan terdapat luka lecet warna kehitaman berukuran
dua sentimeter kali satu koma lima sentimeter.

f.

Pada bagian punggung tangan kanan enam sentimeter dari pergelangan


tangan terdapat beberapa luka lecet berwarna keputihan dengan ukuran
terbesar tiga kali dua sentimeter dan ukuran terkecil nol koma lima kali
satu sentimeter.

g.

Pada bagian punggung tangan kiri dua koma lima sentimeter dari
pergelangan tangan terdapat luka lecet berwarna keputihan berukuran satu
kali tujuh sentimeter.

h.

Pada bagian punggung tangan kiri lima koma lima sentimeter dari
pergelangan tangan terdapat luka lecet berwarna putih kemerahan
berukuran satu kali satu sentimeter.

i.

Pada bagian jempol kaki kiri satu koma lima sentimeter dari ruas pertama
jari kaki terdapat luka lecet berwarna kemerahan berukuran satu sentimeter
kali dua sentimeter

j.

Pada bagian telunjuk kaki kiri dua koma lima sentimeter dari ruas pertama
jari kaki terdapat luka lecet berwarna kemerahan berukuran satu sentimeter
kali dua sentimeter.

4. Pada pemeriksaan penunjang :------------------------------------------------------------ Tidak dilakukan pemeriksaan.----------------------------------------------------------

5. Terhadap korban dilakukan :--------------------------------------------------------------

Pembersihan luka----------------------------------------

6. Korban dipulangkan pada tanggal satu januari dua ribu tujuh belas.
Kesimpulan : ---------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan korban laki-laki yang menurut surat permintaan visum
berumur dua puluh tahun ditemukan luka lecet pada wajah tangan kanan, tangan kiri,
jari kaki kanan, dan luka terbuka pada pelipis kiri akibat kekerasan tumpul yang
menimbulkan

penyakit

atau

halangan

dalam

menjalankan

pekerjaan,

jabatan/pencaharian untuk sementara---------------Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan
menggunakan keilmuan sebaik...

VER No.
Halaman 3 dari 3 halaman
menggunakan keilmuan sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab
Undang-Undang Hukum Acara Pidana.-----------------------------------------------------------

Padang, 26 Desember 2016


Dokter Yang memeriksa

dr. Citra Manela, SpF


NIP.