Anda di halaman 1dari 16

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN


I. Identitas Klien
Nama
: Tn L
Umur
: 47 th
Jenis Kelamin :Laki-laki
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Alamat

: Jember

No. RM
Pekerjaan
Status Perkawinan
Tanggal MRS
Tanggal
Pengkajian
Sumber Informasi

: 7682457
: Tani
: Kawin
: 16 Agustus 2016
: 17 Agustus 2016
: Pasien dan keluarga
pasien

II. Riwayat Kesehatan


1 Diagnosa Medik:
Spinal Cord Injury Lumbal 3,4,5
2 Keluhan Utama:
Pasien mengeluh nyeri pada punggung belakang
3 Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengeluh nyeri sepanjang leher hingga tulang belakang. Pasien
mengatakan bahwa tidak bias menggerakkan kedua tangannya dan hanya bias
menggeser kedua kakinya.
Pasien mengatakan bahwa nyerinya muncul terus menerus dan makin nyeri
jika di buat bergerak. Pasien mengatakan bahwa nyerinya seperti ditusuk
tusuk. Pasien mengatakan bahwa nyerinya berada di sepanjang leher hingga
tulang belakang. Pasien mengatakan dari angka 1-10 nyerinya berada pada
skala 8. Pasien merasa sangat tidak nyaman dengan keadaannya saat ini.
4 Riwayat kesehatan terdahulu
Pada 5 hari yang lalu pasien tertimpa pohon pisang pada saat bekerja di
sawah. Pasien sebelumnya dirawat dirumah karena setelah kejadian tidak
terdapat gejala yang serius, namun pada hari kelima pasien tidak dapat
menggerakkan tanggan dan kakinya sehingga keluarga membawanya ke
rumah sakit.

Penyakit yang pernah dialami:


Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat sakit hipertensi atau DM

Alergi (obat, makanan, plester, dll):


Pasien mengatakan bahwa beliau tidak ada alergi terhadap makanan atau
obat manapun
b Imunisasi:
Pasien mengatakan bahwa beliau tidak pernah di imunisasi waktu kecil
c Kebiasaan/pola hidup/life style:
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dahulu adalah perokok aktif.
d Obat-obat yang digunakan:
Keluarga pasien mengatakan bahwa ketika ada keluarga yang sakit
keluarga membeli obat di toko terdekat
5 Riwayat penyakit keluarga:
Pasien mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat yang seperti ini
Genogram:

Keterangan :
= Pasien

= Meninggal

= Laki-laki
= Tinggal serumah
= Perempuan

III. Pengkajian Keperawatan


1 Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan

Keluarga menganggap bahwa sehat adalah dimana klien dapat beraktifitas dan
bekerja. Keluarga mengatakan jika klien sakit sering diperiksakan ke
pelayanan kesehatan
Interpretasi :
Keluarga mampu mengambil keputusan pemeliharaan kesehatan
2

Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)


- Antropometeri
IMT = BB
(TB)2
60
= 24,9
2
(1,55)
-

Biomedical sign :
Hb : 14,2 (13,5-17,5) grdL
Leukosit :11,5 (4,5-11,0) 10/L
Trombosit : 399 (150-450) 10/L
Hematokrit : 40,2 (41-53) %

Clinical Sign :
Pasien dalam kondiri composmentis dengan GCS 4-5-6. Dalam
pemenuhan nutrisi pasien dibantu oleh keluarga

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):


Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien susah sekali makan, hanya
mau makan seperempat porsi. Untuk saat ini pasien diberikan susu
rendah protein.

Pola eliminasi:
BAK
- Frekuensi
- Jumlah
- Warna
- Bau
- Karakter
- BJ
- Alat Bantu
- Kemandirian
- Lain

: tidak terkaji karena menggunakan kateter


: 100 cc
: kuning jernih
: berbau urine
: cair seperti urine normal
:: klien menggunakan kateter
: dibantu . dibantu oeh keluarga
: Urea 37 gr (26-43)
BUN 18 mg (6-20)
Kreatinin serum 0,8 (0,6-1,3)

Asam urat 6,0 (3,4-7)


BAB
-

Frekuensi
Jumlah
Konsistensi
Warna
Bau
Karakter
BJ
Alat Bantu
Kemandirian
Lain

: belum BAB
::::::: tidak ada
: dibantu keluarga
:

Pola aktivitas & latihan


Keluarga mengatakan aktivits pasien sekarang banyak dibantu oleh keluarga.
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
4
Makan / minum

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:


dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi :
Pasien mengatakan bahwa tidak sesak.
RR : 21x/mnt
Fungsi kardiovaskuler :
TD 110/80
Nadi : 85 x/mnt
Terapi oksigen :
Pasien dapat bernafas spontan tidak menggunakan bantuan oksigen.

Pola tidur & istirahat


Durasi :8 jam
Gangguan tidur :Pasien mengatakan bahwa beliau susah tidur di rumah sakit
Keadaan bangun tidur :tidak terkaji
Lain-lain :-

Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :pasien mengatakan bahwa masih bisa


mengingat kejadian saat tertimpa pohon waktu itu
Fungsi dan keadaan indera :
Mata : ikterik (-), isokor (+), konjungtiva putih keadaan bersih, reflek cahaya
bagus, visus 6/6
Hidung : penciuman bagus
Telinga : pasien masih dapat mendengar
Mulut : klien dapat makan dengan mulut
Interpretasi :
Keadaan fisik klien bagus
7

Pola persepsi diri


Gambaran diri : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masih dapat
diajak bergurau dengan keluarga ketika kedaannya seperti demikian
Identitas diri : Identitas diri klien adalah sebagai seorang ayah
Harga diri
: Ketika sakit klien optimis bias kembali sehat seperti dahulu
kala
Ideal Diri
: ideal diri klien adalah menjadi seorang ayah yang baik untuk
anak-anaknya
Peran Diri
:Interpretasi

: Pola persepsi klien tidak ada gangguan

Pola seksualitas
Hubungan dengan istri dan anak klien harmonis tampak istri dan anak klien
selalu menjaga klien semenjak sakit
Fungsi reproduksi pasien terjadi gangguan akibat kejatuhan pohon pisang
klien harus bed rest di rumah sakit

Pola peran & hubungan


Peran pasien dalam rumah tangga adalah sebagi kepala keluarga. Tampak
hubungan yang harmonis antara pasien dengan istri dan anak, dimana istri dan
anak selalu menjaga pasien saat di rumah sakit.

10 Pola manajemen koping-stress


Keluarga pasien mengatakan bahwa saat dirumah pasien adalah orang yang
sabar dan tidak mudah marah.Jika ada masalah pasien menyelesaikan dengan
kepala dingin.

11 System nilai & keyakinan


Keluarga mengatakan bahwa sakit yang dialami pasien adalah ujian dari
Tuhan.
IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Pasien komposmentis
GCS : 4-5-6
Tanda vital:
- Tekanan Darah
- Nadi
- RR
- Suhu

:110/80 mm/Hg
: 85
X/mnt
: 21
X/mnt
: 36,2
C

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)


1 Kepala
I : keadaan bersih, hitam sedikit uban, distribusi merata, tidak ada benjolan
P : tidak ada nyeri tekan
2 Mata :
I : normal, tidak ada edema pada palpebral, ikterus (-), anemis (+), isokor (+)
P : tidak ada nyeri tekan
3 Telinga
I : simetris, bersih
4 Hidung
Tampak bersih, distribusi bulu hidung normal,
5 Mulut
Mulut terbuka, gigi terlihat kotor
6 Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak teraba pembengkakan tyroid
7 Dada
Jantung
I : keadaan dada simetris, tidak terlihat ictus cordis, tidak ada jejas
P : tidak ada nyeri tekan, iktus kordis teraba pada Ics ke 5
P : pekak
A : terdengar S1 dan S2 tunggal
Paru
I : Simetris, pergerakan nafas seimbang,
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Sonor
A: ronkhi

Abdomen
I : tidak ada asites, tidak ada jejas
A : suara peristaltik usus 4x/menit
P : timpani
P : tidak ada nyeri tekan

Urogenital
Urogenital pasien terpasang kateter urine dengan keluaran urine 100cc, warna
kuning kemerahan dengan bau khas urine

10 Ekstremitas
Nilai Kekuatan otot
00000000
11111111
Tidak ada edema pada ektremitas
Tidak terasa jika tangan dipegang
11 Kulit dan kuku
Wara kulit pasien sawo matang dengan tugor kulit yang elastis, kuku klien
terlihat hitam dan kotor,
12 Keadaan lokal
Klien terbaring dengan terpasang infus, dan terpasang kateter urine

V. Terapi (jenis terapi, dosis, rute, indikasi, KI, implikasi keperawatan)


No
Jenis terapi
Dosis
Waktu
Rute
Pemberian
1.
Mecobalamin
3x1
15.00
Injeksi vena
1cc
23.00
06.00
2.
Ketorolac
3x1 gram
15.00
Injeksi vena
23.00
06.00
3.
Ceftriaxone
2x1 gram
16.00
Injeksi vena
04.00

ANALISA DATA
NO
DATA PENUNJANG
1. DS :Pasien mengatakan bahwa
nyerinya muncul terus menerus
dan makin nyeri jika di buat
bergerakan. Pasien mengatakan
bahwa nyerinya seperti ditusuk
tusuk. Pasien mengatakan bahwa
nyerinya berada di sepanjang leher
hingga tulang belakang. Pasien
mengatakan dari angka 1-10
nyerinya berada pada skala 8.

ETIOLOGI
Trauma langsung

MASALAH
Nyeri Akut

Fraktur vertebra
Spasme otot
vertebralis
Iritasi serabut
syaraf
Perasaan nyeri

DO :
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 85 x/mnt
Suhu : 36,2 derajat C
RR : 21 x/mnt
Pasien bed rest
Pasien tampak meringis
Skala nyeri 8

2.

DS :Pasien mengatakan bahwa


tidak bisa menggerakkan kedua
tangannya dan hanya bias
menggeser kedua kakinya.
DO :
Kekuatan otot pasien

Nyeri akut

Trauma langsung
Fraktur vertebra
Kerusakan lumbal
2-5

00000000
Paraplegia paralisis
1111

1111

TD : 110/80 mmHg
Nadi : 85 x/mnt
Suhu : 36,2 derajat C
RR : 21 x/mnt

Penurunan fungsi
pergerakan sendi
Hambatan
mobilitas fisik

Hambatan
mobilitas fisik

GCS : 4-5-6
Pasien bed rest denga
menggunakan selang infus
dan kateter

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):
No Diagnosa
Tanggal
perumusan
1. Nyeri akut b.d spasme otot 17 Agustus 2016
vertebralis
2
Hambatan mobilitas fisik
17 Agustus 2016
b.d penurunan fungsi
sendi pergerakan

Tanggal
pencapaian
21 Agustus
2016
21 Agustus
2016

Keterangan

PERENCANAAN KEPERAWATAN
N
O
1.

DIAGNOSA

TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI


RASIONAL
HASIL
1 Lakukan pengkajian nyeri 1 Untuk mengetahui status
Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan
secara
komprehensif
keperawatan selama 3x24
nyeri dan menentukan
spasme otot
termasuk
lokasi,
diharapkan pasien
tindakan selanjtnya
karakteristik,
durasi,
menunjukkan pengurangan
2 Untuk mngkaji respon nyeri
frekuensi, kualitas dan faktor
nyeri. Dengan kriteria hasil :
pasien
presipitasi
2 Observasi reaksi nonverbal 3 Untuk mnegtehui
1 Mampu
mengontrol
pengalaman nyeri untuk
dari ketidaknyamanan
nyeri (tahu penyebab
3 Evaluasi pengalaman nyeri
mempermudah menentukan
nyeri,
mampu
masa lampau
tindakan selanjutnya
menggunakan
tehnik
4 Ajarkan tentang teknik non 4 Untuk menurunkan tingkatan
nonfarmakologi
untuk
farmakologi
:
breathing
mengurangi
nyeri,
nyeri pasien
exercise, teknik distraksi
mencari bantuan)
5 Untuk menurunkan nyeri
5 Tingkatkan istirahat
2 Melaporkan bahwa nyeri
pasien
6 Kolaborasikan dengan dokter
berkurang
dengan
jika ada keluhan dan tindakan 6 Upaya menurunkan nyeri
menggunakan
nyeri tidak berhasil
manajemen nyeri
3 Mampu mengenali nyeri
(skala,
intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)
4 Menyatakan
rasa
nyaman setelah nyeri

berkurang
Tanda
vital
rentang normal

5
2.

Gangguan
mobilitas fisik
b.d kerusakan
rangka
neuromuskuler,
nyeri,
terapi
restriktif
(imobilisasi).

dalam

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama 5x24
jam diharapkan pasien
dapat melakukan mobilitas
fisik. dengan Kriteria
Hasil :
a
b
c

Klien meningkat dalam


aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan berpindah

a
b

c
d
e

Kaji kekuatan otot dan


range of motion
Mengukur
vital
sign
sebelm/sesudah
latihan
dan lihat respon pasien
saat latihan
Berikan pasien untuk
miring kanan dan kiri
Berikan range of motion
pasif/aktif
Bantu
pasien
dalam
pemenuhan
kebutuhan
ADL
Libatkan keluarga dalam
Range of motion dan
miring kanan kiri

a
b

c
d
e
f

untuk mengetahui sebesar


apa kemampuan pasien
Mencegah
terjadinya
penuruan perfusi serebral
lebih buruk
Untuk mencegah decubitus
saat bed rest
Melatih sendi sendi pasien
ADL pasien terpenuhi
dengan baik
Melibatkan keluarga dalam
proses penyembuhan pasien

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA: Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot
WAKTU
17 Agustus 2016
05.50 WIB
06.00 WIB
06.10 WIB
07.00 WIB
08.00 WIB
08.05 WIB

IMPLEMENTASI
Mengkaji nyeri klien
Memberikan injeksi ketorolac IV 3x1 mg
Mengukur tanda-tanda vital klien
Mengkaji kembali nyeri klien
Membimbing klien melakukan latihan napas
dalam
Memposisikan klien miring kanan

14.15 WIB

Memposisiskan klien terlentang

PARAF

EVALUASI
S:

P(provokes)
Nyeri

masih

dirasakan

muncul

dan

semakin nyeri jika dibuat bergerak


Q (Quality)
Nyeri dirasakan tajam seperti tertusuk
benda tajam
R (radiation)
Nyeri berada di sepanjang leher hingga
tulang belakang.
S (Severity)
Skala nyeri 5 dan amsih muncul terus
menerus
O:

RR : 20x/mnt
TD 110/80
Nadi : 85 x/mnt
T : 36,50C

Klien dapat melakukan latihan nafas dalam


secara mandiri
A:
a

1
a
2

Implem Nyeri

Ajarkan tentang teknik non farmakologi : breathing exercise, teknik distraksi


injeksi ketorolac
TTV

Implem Hambatan mobilitas fisik

mengukur kekuatan otot


ttv
Logroll / Pindah posisi
ROM pasif

Jadwal Logroll / Pindah posisi untuk dx hambatan mobilitas fisik


Jam
06.00 08.00

Posisi
Telentang

08.00 10.00

Miring kanan

10.00 12.00

Telentang

12.00 14.00

Miring kiri

14.00 16.00

Telentang

16.00 18.00

Miring kanan

18.00 20.00

Telentang

20.00 22.00

Miring kiri

22.00 06.00

Telentang