BAB III

LAPORAN KASUS
3.1. Identitas Pasien
Nama

: Tn. M

Umur

: 73 tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

No. RM

: 386216

Tanggal Masuk

: 21 November 2016

3.2. Anamnnesa
a. Keluhan Utama : Sesak nafas sejak 3 hari yang lalu
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
-

Sesak nafas meningkat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, sesak
makin lama makin meningkat terutama saat beraktivitas seperti berjalan
yang jaraknya tidak begitu jauh. Sulit untuk tidur karena sesak yang
dirasakan. Sesak dirasakan pasien sebelumnya 2 kali dalam seminggu.

Sesak sudah dirasakan sejak 7 yahun yang lalu.

Batuk sejak 3 hari yang lalu. Batuk hilang timbul dan berdahak. Dahak

berwarna putih, sukar dikeluarkan dan tidak berdarah.

Demam naik turun sejak 3 hari yang lalu
Keringat malam (-)
Penurunan berat badan (-)
Nafsu makan menurun (-)

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat asma sejak 7 tahun yang lalu, kontrol ke poli paru dan diberi obat

berotec.
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat minum OAT (-)

d. Riwayat penyakit keluarga :

-

Riwayat Asma (+) ayah kandung

e. Pekerjaan : Wiraswasta

f. Kebiasaan :
Merokok (+)
Narkoba (-)
Alkohol (-)
3.3. Pemeriksaan Umum
Kesadaran

: kompos mentis kooperatif

Tinggi badan : 156 cm

Keadaan umun

: tampak sakit sedang

Berat badan : 60 kg

Tekanan darah

: 130/90 mmHg

Nadi

:112 kali/menit

Nafas

: 48 kali / menit , pursed lips breathing (+)

Suhu

: 37,6 C

Kepala
Mata

: Konjungtiva anemis (-/-)

Sklera ikterik (-/-)

Leher
JVP

: 5-2 cmH2O

Pembesaran KGB

: tidak ada pembesaran KGB

Thorax
Paru

Inspeksi

: simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis.

Palpasi

: taktil fremitus sama kiri dan kanan.

Perkusi

: sonor dikedua lapang paru

Auskultasi

: ekspirasi memanjang +/+ , wheezing +/+ , dan ronkhi +/+

Jantung

Inspeksi

: iktus kordis tidak terlihat.

Palpasi

: iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: batas jantung dalam batas normal

Auskultasi

: bunyi jantung murni reguller, gallop (-), dan murmur (-)

Abdomen
Inspeksi

: perut tidak tampak membuncit

Palpasi

: hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus (+)

Ekstremitas
Edema

: tidak ada

Sianosis

: tidak ada

Clubbing finger

: tidak ada

Diagnosa kerja

: Bronkopneumonia

Diagnosis banding

: PPOK eksaserbasi akut

Penatalaksanaan

Non Farmakologi
-

Bedrest total, kurangi aktivitas yang memicu sesak nafas.

Farmakologi
-

O2 2-4 liter/menit
Drip aminophilin 250mg dalam RL 500 cc 12 jam/kolf
Nebu combivent 4x2
Metyl prednisolon tab 8 mg 2x1
Omeprazole 2x20mg
Ondansentrone 2x8mg

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Spirometri
Pemeriksaan Ro PA