Anda di halaman 1dari 10

BAB II

IDENTIFIKASI KASUS
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. MH

Umur

: 66 tahun

Alamat

: Samalanga, Bireuen

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

Pekerjaan

:Pegawai Negeri

No. RekamMedik

: 1-03-85-05

Tanggal masuk

: 29 Januari 2015

Tanggal pemeriksaan

: 16 Februari 2015

II.ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Nyeri pinggang
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada daerah pinggang yang menjalar
hingga ke daerah gluteus yang telah dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Pasien juga
mengeluhkan merasa kebas-kebas pada daerah kedua paha sampai kaki. Nyeri
sangat terasa pada pagi hari, saat beraktivitas. Bila nyeri muncul, pasien hingga
menangis menahan rasa sakit. Sebelumnya pasien sudah pernah berobat ke
penang, namun gejala yang dirasakan juga belum hilang. Pasien mengkonsumsi
obat yang di dapat dari Rumah Sakit untuk mengobati penyakitnya.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mepunyai riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu dan juga
riwayat diabetes mellitus sejak 1 tahun yang lalu.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.

III.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum

: Kesan sakit sedang

Tekanan Darah

: 140/90 mmHg

Nadi

: 94 x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,3 oC

Kepala
Bentuk

: Normocephali

Rambut

: Berwarna hitam, tebal dan sukar dicabut

Wajah

: Simetris (+) Kaku(+)

Mata
Konjungtiva

: Pucat (-/-)

Sklera

: Ikterik (-/-)

Kedudukan bola mata

: ortoforia/ortoforia

Pupil

: bulat isokor 3mm/3mm.

Refleks cahaya langsung

: (+/+)

Refleks cahaya tidak langsung

: (+/+)

Telinga
Selaput pendengaran : tidak dinilai

Lubang

: lapang

Penyumbatan

: -/-

Serumen

: +/+

Perdarahan

: -/-

Cairan

: -/-

Mulut
Bibir

: Sianosis (-)

Lidah

: Tremor (-), hiperemis (-), papil atrofi (-)

Tonsil

: Normal

Faring

: Normal

Leher
Trakhea

: Terletak ditengah, deviasi (-)

KGB

: Pembesaran (-)

Kelenjar Tiroid

: Pembesaran (-)

Kelenjar Limfe

: Pembesaran (-)

Thoraks
Inspeksi

:Simetris (+/+)

Palpasi :
Stem Fremitus
Lapangan Paru Atas
Lapangan Paru Tengah
Lapangan Paru Bawah

ParuKanan
Stem Fremitus Normal
Stem Fremitus Normal
Stem Fremitus Normal

ParuKiri
Stem Fremitus Normal
Stem Fremitus Normal
Stem Fremitus Normal

Perkusi:
LapanganParu
Lapangan Paru Atas
Lapangan Paru Tengah
Lapangan Paru Bawah

ParuKanan
Sonor
Sonor
Sonor

ParuKiri
Sonor
Sonor
Sonor

Suara Nafas Utama


Lapangan Paru Atas
Lapangan Paru Tengah
Lapangan Paru Bawah

Paru Kanan
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

Paru Kiri
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

SuaraNafasTambahan
Lapangan Paru Atas
Lapangan Paru Tengah
Lapangan Paru Bawah

ParuKanan
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)

ParuKiri
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)

ParuKanan
Normal
Normal
Normal

ParuKiri
Normal
Normal
Normal

Auskultasi :

Thorak Belakang
Inspeksi

: Simetris

Palpasi

Stem Fremitus
Lapangan Paru Atas
Lapangan Paru Tengah
Lapangan Paru Bawah

Perkusi:
LapanganParu
Lapangan Paru Atas
Lapangan Paru Tengah
Lapangan Paru Bawah

ParuKanan
Sonor
Sonor
Sonor

ParuKiri
Sonor
Sonor
Sonor

Auskultasi:
Suara Nafas Pokok
Lapangan Paru Atas
LapanganParu Tengah
LapanganParuBawah

ParuKanan
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

ParuKiri
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

Suara Nafas Tambahan


Lapangan Paru Atas
Lapangan Paru Tengah
Lapangan Paru Bawah

ParuKanan
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)

ParuKiri
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis terlihat LMCS 2 jari ke medial

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS V LMCS 2 jarike medial

Perkusi
Batas Jantung Atas

: Sela iga III sinistra

Batas JantungKiri

: Linea Mid Clavikula Sinistra LMCS 2 jari ke medial

Batas JantungKanan : Linea Para Sternal Dextra 2 jari ke arah lateral


Auskultasi

: BJ I > BJ II, reguler, bising (-)

Abdomen
Inspeksi

:Simetris (+), distensi (-)

Palpasi

: Soepel (+), massa (-), nyeri tekan (-)

Hati

: Tidak teraba

Limpa

: Tidak teraba

Ginjal

: Ballottement (-/-)

Perkusi

: Timpani(+)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Edema ada pada ekstremitas bawah, pucat ada di seluruh ekstremitas


STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran

: E4M6V5

Mata

:Pupil Isokor, bulat, ukuran 3 mm/3 mm

Reflek cahaya langsung (+/+), reflex cahaya tidak langsung (+/+)

Tanda Rangsang Meningeal :


Kaku Kuduk (-), Laseque Test (-), Kernig Sign (-)

Nervus Kranialis

: Dbn

Motorik
Gerakan Respirasi

: torako abdominal

Gerakan Columna Vertebralis

: simetris

Bentuk Columna Vertebralis

: kesan simetris

Sensibilitas
- Rasa Suhu

: normal

Rasa nyeri

: normal

Rasa Raba

: normal

Anggota Gerak Atas


Motorik
PergerakanBaik

Kekuatan 5555

5555

Tonus

positif

positif

Refleks
Bisceps

Kanan
positif

Kiri

Trisceps

positifpositif

Anggota Gerak Bawah


Motorik
Pergerakan

Kanan
LemahLemah

positif

Kanan
Baik

Kiri

Kiri

Kekuatan

55555555

Tonus

negatif

negatif

Patella

Kanan
positif

Kiri
positif

Achilles

positifpositif

Babinski

negatifnegatif

Chaddok

negatifnegatif

Gordon

negatifnegatif

Oppenheim

negatifnegatif

Sensibilitas
Rasa Suhu
Rasa nyeri

: kesan normal
: normal

Rasa Raba

: normal

FungsiAutonom
BAB dan BAK lancar, tidak ada gangguan.
IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium ( 3 Febuari 2015)
Jenis

Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Hemotokrit
Eritrosit
Trombosit
Leukosit
MCV
Eosinofil
Basofil
Neutrofil Segmen
Limfosit
Monosit
Glukosa
Darah
Sewaktu
Ureum

Hasil

Nilai

Satuan

Rujukan
11,8*
32*
3,7*
266
7,8
87
3
1
60
24
12
253

14,0-17,0
45-55
4,7-6,1
150-450
4,5-10,5
80-100
0-6
0-2
50-70
20-40
2-8
60-110

g/dL
%
3
10 /mm3
103 /mm3
103 /mm3
Fl
%
%
%
%
%
mg/dL

20

13-43

mg/dL

Kreatinin
Asam urat

1,25
7,8

EKG (11 feb 2015)

Pemeriksaan Foto Thorax (27 Jan 2015)

0,67-1,17
3,5-7,2

mg/dL
mg/dL

Kesimpulan : Cord an Pulmo tak tampak kelainan

Pemeriksaan MRI (27 jan 2015)

Expertise:
MRI Medula Spinalis :

Medulla spinalis tampak normal


Conus medullaris tampak berakhir di VL 1
Cauda equine tampak normal
Jaras saraf tampak terdesak
Myelografi tak tampak hambatan canalis spinalis normal

Kesimpulan : pendesakan ringan jaras syaraf di VL 4-5


MRI Vertebrae Lumbosakral :
-

Aligment normal
Curve lumbosakral melurus
Tak tampak spondylolithesis
Intensitas signal marrow corpus VL normal
Discus intervertebralis tampak hipointens
Protrusion disc di VL 4-5 ke lateral dextra dan sinistra yang menekan

thecal sac disertai foraminal canal stenosis


Transvering nerve dex dan sin VL 4-5 terdesak
Exciting nerve VL 4-5 dex dan sin terdesak
Ligamentum flatum tampak normal
Tampak facet joint effusion
Tampak osteophyte
Ligamentum longitudinalis anterior dan posterior normal
Annulus fibrosus normal
Kesimpulan :protrusion disc di VL 4-5 ke lateral dex dan sin yang
menekan thecal sac disertai foraminal canal stenosis serta penekanan
exciting dan tranvering nerve, annulus fibrosus normal, facet joint
effusion.

V. DIAGNOSIS
1. HNP
2. DM tipe II
3. Hipertensi stage II

VI. TERAPI :
-

Bedrest
Ketoprofen tablet 2x1
Coditam tablet 2x1
Fitbon tablet 2x1

- Insulin novorapid 6-6-6 iu


- Valsartan 1x160 mg