Anda di halaman 1dari 50

MAKALAH

KEDOKTERAN NUKLIR PADA PEMERIKSAAN


NEFROUROLOGI

Disusun oleh:
Irene Diah Julianti 1310.221.074

Pembimbing:
dr. Djoko Nariman , Sp. KN
KEPANITERAAN KLINIK RADIOLOGI
PERIODE 08 SEPTEMBER 2015 17 OKTOBER 2015
RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN
JAKARTA
KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
nikmatnya berupa kesehatan, ilmu dan pikiran, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah
yang berjudul Kedokteran Nuklir pada Pemeriksaan Nefrourologi dan berterima kasih kepada
pembimbing dr. Djoko Nariman, Sp. KN sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini.
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam referat ini. Oleh karena itu
penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak.
Penulis berharap agar makalah ini bermanfaat dalam meningkatkan pengetahuan serta
pemahaman tentang Kedokteran Nuklir pada Pemeriksaan Nefrourologi terutama bagi penulis
sendiri dan bagi teman teman mahasiswa yang tengah menjalani kepaniteraan klinik di bagian
Ilmu Radiologi.

Jakarta , Oktober 2015

Penulis

DAFTAR ISI

Halaman
KATA PENGANTAR.......

ii

DAFTAR ISI.......

iii

BAB I PENDAHULUAN
2

1.1 Latar Belakang......


1.2 Rumusan Masalah......
1.3 Tujuan Penulisan.......
1.4. Metode Penulisan

4
4
5
5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA


2.1.

Anatomi dan Fisiologi .

2.2.

Pemeriksaan Kedokteran Nuklir dalam Nefrourologi .....

2.2.1.

BASIC RENOGRAM ....

2.2.1.1.

Radiofarmaka .

2.2.1.1.1.

Jenis Radionuklida .....

2.2.1.2.

Klasifikasi Radiofarmaka ......

10

2.2.1.3.

Klasifikasi Renografi .........

11

2.2.1.3.1

Renografi Konvensional ....

11

2.2.1.3.1.2.

Indikasi ..

12

2.2.1.3.1.3.

Radiofarmaka ....

12

2.2.1.3.1.4.

Dosis ..

12

2.2.1.3.1.5.

Prosedur Pemeriksaan

13

2.2.1.3.1.6.

Persiapan Pasien .. 13

2.2.1.3.1.7.

Posisi Pemeriksaan

13

2.2.1.3.1.8.

Hasil Pemeriksaan .

13

2.2.1.3.2.

Renografi Diuretik

16

2.2.1.3.2.1.

Indikasi .

17

2.2.1.3.2.2.

Radiofarmaka ...

17

2.2.1.3.2.3.

Prinsip Pemeriksaan .

17
3

2.2.1.3.2.4.

Furosemide ..

17

2.2.1.3.2.5.

Persiapan Pasien ..

18

2.2.1.3.2.5.

Protokol Pemberian Furosemide .

19

2.2.1.3.2.6.

Hasil Pemeriksaan ...

20

2.2.1.3.2.7.

Potensi masalah ...

21

2.2.1.3.3.

Renografi Kaptopril

21

2.2.1.3.2.1.

Kaptopril .

23

2.2.1.3.2.2.

Dosis Kaptopril

24

2.2.1.3.2.3.

Persiapan Pasien ..

25

2.2.1.3.2.4.

Hasil Pemeriksaan ...

25

2.2.2.

CLEARANCE GINJAL .....

26

2.2.2.1.

Laju Filtrasi Glomerulus (Glomerular Filtration Rate/GFR)..

26

2.2.2.1.1.

Indikasi Pemeriksaan GFR ...

28

2.2.2.1.2.

Radiofarmaka ...

28

2.2.2.1.3.

Metode Pengukuran GFR ....

28

2.2.2.2.

Aliran Plasma Ginjal Efektif (Effective Renal Plasma Flow/ERPF) 31

2.2.2.2.1.

Indikasi

32

2.2.2.2.2. Persiapan Pasien .

32

2.2.2.2.3. Posisi Pemeriksaan .

32

2.2.2.2.4. Hasil Pemeriksaan ERPF

32

2.2.3.

PEMERIKSAAN RENOGRAFI PADA PEDIATRIK

33

2.2.3.1.

Scintigraphy (Sidik Ginjal) Dengan Menggunakan 99mTc-DMSA .34

2.2.3.1.2. Persiapan Pemeriksaan

35
4

2.2.3.1.3. Hasil Pemeriksaan

35

2.2.3.2.

Sistografi ..

36

2.2.3.2.1. Jenis Pemeriksaan Sistografi

37

2.2.3.2.3. Persiapan Pasien ...

39

2.2.3.2.4. Hasil Pemeriksaan ...

39

2.2.4. TRANSPLANTASI GINJAL .

42

2.2.4.1.

Renografi Transplantasi Ginjal

42

2.2.4.1.1. Metode Pemeriksaan Renografi Transplantasi Ginjal .

44

2.2.4.1.2. Hasil Pemeriksaan ...

45

2.2.4.1.3. Komplikasi Pemeriksaan .

45

2.2.4.1.4. Obat Lain pada Pasien Transplantasi Ginjal

46

BAB III PENUTUP


3.1 Kesimpulan... 49
DAFTAR PUSTAKA........ 50
BAB I
PENDAHULUAN
1.1.

Latar Belakang

Pemeriksaan kedokteran nuklir dalam bidang nefrourologi saat ini merupakan salah satu
pemeriksaan yang cukup penting dan dipertimbangkan dalam dunia kedokteran radiologi.
Pemeriksaan kedokteran nuklir bidang nefrourologi ini bagi para klinisi dinilai cukup penting
sebagai sebuah modalitas diagnostik pilihan dalam berbagai keadaan klinis. Aplikasi dari teknik
kedokteran nuklir dalam bidang nefrourologi lebih bervariasi bila dibandingkan dengan sistem
organ yang lain.1 Lingkup dari bidang nefrourologi mencakup dari aplikasi sidik ginjal
(scintigraphy) yang terdiri dari penilaian fungsi ginjal, pemeriksaan obstruksi, observasi fungsi
dari transplantasi ginjal, penilaian hipertensi renovaskuler, deteksi lesi metastasis dari keganasan
5

pada ginjal, pemeriksaan GFR, ERPF, Cystografi Renal dan pada Transplantasi Ginjal
Keuntungan dari pemeriksaan nefrourologi menggunakan teknik kedokteran nuklir adalah dapat
memberikan informasi fungsi ginjal secara non-invasif dengan dosis radiasi yang minimal dan
dapat mengetahui secara lebih detail mengenai fungsi spesifik dari organ yang diperiksa dalam
bidang nefrourologi . 2
Pemeriksaan kedokteran nuklir pada nefrourologi ini relatif mudah dilakukan, dapat
diterima dengan baik oleh pasien baik itu dewasa maupun anak-anak, dan memberikan informasi
klinis yang bernilai yang tidak dapat diberikan dari modalitas pemeriksaan diagnostik lainnya. 3
Pada saat ini analisa hasil akhir dari terapi intervensi atau operasi telah menjadi kunci dari
pengobatan yang berdasarkan bukti (evidence-based medicine) yang diperlukan oleh pasien,
maka aplikasi dari pemeriksaan non-invasif ini akan tumbuh berkembang dengan tingkat
kesalahan yang kecil dan jelas. 4
Pada beberapa literatur pembahasan mengenai ginjal dan saluran kemih disatukan dengan
pembahasan sistem genital, seperti testis dan penis, sedangkan pada beberapa literatur lain
pembahasan untuk ginjal dan sistem genitalia sudah dibuat secara terpisah. Dalam makalah ini
akan dibahas mengenai bidang nefrourologi saja.

1.2.

Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui mengenai jenis pemeriksaan pada
sistem genitourinary. Mendeskripsikan mengenai pemeriksaan, alat- bahan, indikasi, persiapan
dan hasil pemeriksaan.

1.3.

Batasan Masalah

Makalah ini membahas secara ringkas mengenai pemeriksaan radionuklir pada sistem
genitourinary. Kurangnya literature yang didapatkan, sehingga masih membutuhkan teori yang
lebih banyak lagi.
1.4.

Metode Penulisan

Metode penulisan secara deskripsi dan merujuk pada literature yang berasal dari beberapa
sumber.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

Anatomi dan Fisiologi

Manusia memiliki sepasang ginjal berbentuk kacang yang terletak di retroperitoneal intra
abdomen. Kedua ginjal terletak setinggi vertebra Thorakal 12 hingga Lumbal 3. Pada orang
dewasa ukuran ginjal biasanya memiliki panjang sekitar 11 cm dan tebal 5 cm dengan berat 150
gram. Ginjal kanan biasanya terletak sedikit di bawah ginjal kiri untuk memberi tempat bagi
hepar. 5,6
7

Ukuran ginjal manusia tergantung dari banyaknya jumlah nephron. Nephron adalah unit
dasar dari struktur dan fungsi ginjal. Nephron terdiri dari tubulus renal dan glomerulusnya.
Setiap manusia diperkirakan memiliki rata-rata 1 juta nephron pada satu ginjal. Jika ginjal
dipotong melintang, akan terlihat dua bagian : bagian luar yang disebut korteks, dan bagian
dalam yang disebut medula. Korteks ginjal terdiri dari glomerulus yang dikelilingi oleh kapsul
Bowman. Tubulus renal terdiri dari beberapa bagian. Bagian yang paling dekat dengan
glomerulus disebut tubulus kontortus proksimal. 5,6
Ansa Henle terdiri dari tubulus kontortus proksimal, segmen tipis desenden dan segmen
tebal asenden. Segmen berikutnya adalah tubulus kontortus distal yang ukurannya lebih pendek
dan terhubung ke duktus koligentes. 5,6
Ginjal kaya akan suplai perdarahan dan persarafan. Setiap ginjal biasanya disuplai oleh
satu pembuluh darah arteri renalis yang bercabang menjadi bagian anterior dan posterior yang
akan bercabang menjadi arteri segmented lalu bercabang lagi menjadi arteri interlobar yang akan
melewati kortek ginjal. Arteri interlobar akan bercabang kembali menjadi arteri arkuata yang
kemudian akan bercabang menjadi arteri yang lebih kecil lagi yaitu arteri kortikal radiata.
Arteriol aferen berasal dari arteri kortikal radiata, kemudian diikuti oleh glomerulus dan arteriol
eferen yang berlanjut menjadi kapiler peritubular. Pembuluh darah vena berjalan paralel dengan
pembuluh darah arteri. 5,6

Gambar.1. Komponen dari nefron dan collecting systems duct. (diambil dari : buku elektronik Medical Physiologi
2nd edition, William F. Ganong)

Ginjal banyak dipersarafi oleh persarafan simpatikus yang berasal dari saraf spinal
Thorakal 10, 11, 12, dan Lumbal 1. Perangsangan serabut saraf simpatikus akan menyebabkan
konstriksi pembuluh darah ginjal dan penurunan aliran darah ke ginjal. Dinding arteriol aferen
mengandung sel juxtaglomerular yang mensekresikan renin. Sel ini secara histologis disebut

sebagai makula densa. Sel juxtaglomerular, makula densa, dan sel lacis yang berada di dekatnya
disebut sebagai juxtaglomerular apparatus. 5,6
Terdapat tiga proses yang terlibat dalam proses pembentukan urin : filtrasi glomerular,
reabsorpsi tubular, dan sekresi tubular. Filtrasi glomerular melibatkan ultrafiltrasi plasma pada
glomerulus. Cairan filtrat terkumpul di ruang antara kapsul Bowman yang kemudian mengalir ke
arah distal melalui lumen tubulus yang komposisi dan volumenya dipengaruhi oleh aktivitas dari
tubulus. Reabsorpsi tubular adalah transport zat-zat keluar dari lumen tubulus untuk kembali
masuk ke dalam pembuluh darah kapiler. Proses reabsorpsi ini melibatkan zat-zat ion yang
penting, air, zat metabolit, dan zat sisa. Sekresi tubular adalah proses transport masuk ke dalam
lumen tubulus. Zat anion dan kation organik diambil oleh sel epitel tubulus dari pembuluh darah
kapiler sekitarnya. Beberapa zat diproduksi dan disekresi oleh sel tubulus. Proses ekskresi adalah
proses eliminasi melalui urin. Secara umum, jumlah zat yang diekskresi tercermin dalam rumus :
Ekskresi = Filtrasi Reabsorpsi + Sekresi
Status fungsional dari ginjal dapat dinilai dari beberapa pemeriksaan berdasarkan konsep
clearance ginjal. Pemeriksaan-pemeriksaan ini mengukur laju filtrasi glomerular, aliran darah
ginjal, dan resorpsi dan sekresi tubulus dari beberapa zat. Beberapa dari pemeriksaan ini, seperti
pemeriksaan GFR dilakukan secara rutin di klinis. 5,6

Gambar 2. Proses yang terlibat dalam pembentukan cairan urin. (diambil dari : buku elektronik Medical Physiology
2nd edition, William F. Ganong)

2.2.

Pemeriksaan Kedokteran Nuklir dalam Nefrourologi

2.2.1.

Basic Renogram

Renogram dasar adalah tulang punggung dari prosedur yang lebih maju, seperti diuresis
dan ACE-inhibitor renograms. Renogram dasar mencakup serangkaian gambar dari ginjal
sebagai pelacak akan dihapus dari darah, transit ginjal dan kandung kemih memasuki (Gbr. 1).
Kurva renogram quantitating gerakan pelacak melalui setiap ginjal biasanya dihasilkan; kurva ini
9

melengkapi gambar dan digunakan dalam interpretasi penelitian. Minimal, yang renogram dasar
juga harus menyediakan pengukuran fungsi ginjal relatif. Di beberapa lembaga, pengukuran total
fungsi ginjal dan data kuantitatif tambahan disediakan untuk memfasilitasi interpretasi
penelitian. Integrasi presentasi klinis dengan gambar dan data fisiologis yang berasal dari scan
sering dapat memberikan informasi diagnostik dan prognostik penting bagi pasien dengan
penyakit ginjal diketahui atau diduga.

2.2.1.1.

Radiofarmaka

Terdapat beberapa radiofarmaka yang dapat digunakan pada pemeriksaan ginjal dan
saluran kemih di bidang kedokteran nuklir. Penggunaan radiofarmaka ini tergantung dari aspek
spesifik fungsi ginjal yang akan diperiksa.3 Ginjal dapat melakukan banyak fungsi, oleh sebab itu
beberapa radiofarmaka telah dikembangkan untuk dapat menilai anatomi dan fungsi dari ginjal.
Pengelompokan radiofarmaka dibuat berdasarkan jenis pemeriksaan yang akan dilakukan seperti
pemeriksaan aliran darah ginjal, perfusi, dan gambaran morfologi dari ginjal, serta pemeriksaan
renografi, mengukur laju filtrasi glomerulus (GFR) dan aliran plasma ginjal efektif (ERPF).
Radiofarmaka untuk pemeriksaan ginjal harus dapat menilai fungsi ginjal secara terpisah. 2
Radiofarmaka juga harus memiliki komposisi yang konstan dan murni serta nontoksik secara
radionuklida dan secara radiokimia. Radionuklida yang digunakan juga sebaiknya memiliki
waktu paruh fisik yang cukup lama untuk dapat memenuhi waktu pemeriksaan, namun juga
memiliki waktu paruh yang pendek untuk menghindari radiasi yang tidak perlu pada pasien.
Idealnya radionuklida yang dipakai adalah radionuklida yang memancarkan sinar gamma pada
kisaran energi 100-200 keV, yang sesuai dengan kamera gamma modern. 2,3
2.2.1.1.1.

Jenis Radionuklida

1. Technetium-99m (99mTc)
Radionuklida yang paling sering digunakan adalah technetium-99m (99mTc). 99mTc
dihasilkan dari generator yang berasal dari molybdenum-99. Untuk menghasilkan 99mTc,
generator perlu dielusi dengan cairan saline. Generator yang modern dibuat untuk menghasilkan
99mTc yang steril untuk periode 7 hari.
Waktu paruh molybdenum-99 adalah 67 hari, sedangkan 99mTc adalah 6 jam. 99mTc
merupakan pemancar sinar gamma dengan energi 140 keV. Selain itu 99mTc mudah diperoleh
dan tidak rumit untuk dilabel dengan berbagai zat yang berbeda, sehingga 99mTc sangat baik
digunakan untuk pemeriksaan kedokteran nuklir pada ginjal dan saluran kemih. 3
2.

iodium seperti 123I

Sebelum 99mTc dipakai secara luas, radionuklida yang sering digunakan dalam
pemeriksaan kedokteran nuklir untuk ginjal dan saluran kemih adalah iodium seperti 131I, 125I,
10

dan 123I. Iodium yang paling sesuai untuk pemeriksaan kedokteran nuklir adalah 123I, karena
memancarkan sinar gamma dengan energi 159 keV dan waktu paruh 13 jam. Sayangnya 123I
diproduksi oleh cyclotron yang sangat sulit diperoleh karena harganya yang relatif lebih mahal.
123I digunakan untuk menandai ortho-iodohippurate (hippuran), radiofarmaka yang biasanya
digunakan untuk pengukuran ERPF. Saat ini 123I telah digantikan dengan131I atau 99mTc
apabila ingin menandai hippuran. 3
3.

iodium seperti 131I

131I memiliki waktu paruh 8.06 hari merupakan radionuklida pemancar sinar beta dan
sinar gamma dengan tingkat energi yang dihasilkan cukup tinggi yaitu 364 keV, sehingga 131I
tidak cocok digunakan untuk pemeriksaan diagnostik namun lebih cocok bila digunakan untuk
terapi. 125I memiliki waktu paruh 60 hari dan energi sebesar 30 keV sehingga juga tidak cocok
digunakan untuk pemeriksaan diagnostic. 3
4.

Chromium-51 (51Cr)

Radionuklida yang lain yang dapat digunakan adalah Chromium-51 (51Cr). 51Cr
memiliki waktu paruh 27.7 hari dan memancarkan sinar gamma dengan tingkat energi sebesar
320 keV. Biasanya 51Cr digunakan untuk menandai ethylene-diamine-tetra-acetic acid (EDTA)
dan untuk mengukur laju filtrasi glomerulus (GFR). 3

Tabel.1. Dosis radiasi untuk pemeriksaan nefrourologi pada orang dewasa.

2.2.1.2.

Klasifikasi Radiofarmaka
Radiofarmaka yang digunakan untuk pemeriksaan renografi dibagi menjadi dua jenis :
11

1.

2.

Radiofarmaka jenis tubular agent.


Pada Radiofarmaka jenis ini ditangkap oleh sel-sel tubulus dan disekresikan ke
dalam lumen tubulus, dan hanya sebagian kecil yang ditangkap oleh glomerulus.
Yang termasuk ke dalam golongan Radiofarmaka tubular agent adalah :
a.
123I-hippuran
b.
99mTc-mercaptoacetyltrigliycine (99mTc-MAG3)
c.
99mTc-ethylene di-cysteine (EC).
Radiofarmaka jenis glomerular agent
Radiofarmaka ini ditangkap paling dominan melalui glomerulus dan hanya
sebagian kecil yang disekresikan melalui glomerulus. Yang termasuk ke dalam
golongan dari radiofarmaka jenis ini adalah :
a.
99mTc-diethylenetetraaminepenta acetic acid (DTPA) dan
b.
51Cr-ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA).
Karena lokasi penangkapan ginjalnya yang spesifik di glomerulus maka radiofarmaka
jenis glomerular agent ideal digunakan untuk pemeriksaan GFR dan ERPF. 99mTcdimercaptosuccinic acid (DMSA)ditangkap paling tinggi pada korteks ginjal, dan
merupakan radiofarmaka pilihan untuk pencitraan pencitraan parenkim ginjal tanpa
melalui pelvikalises seperti pada umumnya.

99mTc-MAG3 diperkenalkan pertama kali sejak tahun 1986, 99mTc-MAG3 telah


menjadi radiofarmaka yang berharga dan dapat diterima secara luas dalam pemeriksaan ginjal
dan saluran kemih di kedokteran nuklir. Hal ini dikarenakan 99mTc-MAG3 dapat memberikan
hasil pencitraan dan renografi yang lebih superior bila dibandingkan dengan DTPA ataupun
hippuran. Clearance ginjal dari 99mTc-MAG3 secara keseluruhan terjadi pada proses filtrasi
glomerulus dan sekresi tubular, namun sebagian besar terjadi pada sekresi tubular sedangkan
pada proses filtrasi glomerulus hanya sebagian kecil saja karena ikatannya dengan protein lebih
tinggi. Pola dari clearance ginjal pada 99mTc-MAG3 ini serupa dengan yang terjadi pada
hippuran. Namun bila dibandingkan dengan hippuran, 99mTc-MAG3 memiliki clearance plasma
yang lebih lambat, rasio ekstraksi yang lebih rendah, dan suatu volume distribusi yang lebih
kecil. 99mTc MAG3 memiliki beberapa kelemahan yaitu tidak dapat mengukur secara langsung
nilai dari ERPF, namun dengan menggunakan metode sederhana dan persamaan-persamaan
untuk merubah clearance dari 99mTc MAG3 telah berhasil dilakukan. Selain itu juga 99mTc
MAG3 dapat ditangkap oleh hepar, sehingga pada saat membuat region of interest (ROI) harus
hati-hati sehingga tidak mempengaruhi hasil pemeriksaan. 2,3
Tabel.2. Dosis radiasi untuk pemeriksaan nefrourologi pada anak-anak

12

2.2.1.3.

Klasifikasi Renografi

2.2.13.1

Renografi Konvensional

Renografi atau bisa juga disebut pemeriksaan radionuklida ginjal dinamik memiliki
prinsip pemeriksaan yaitu menilai penangkapan radionuklida oleh ginjal, yang dialirkan melalui
nephron dan diekskresikan ke dalam pelvis ginjal dan kemudian melalui ureter sampai dengan
kandung kemih. Jumlah zat yang difiltrasi tergantung dari derajat ikatan protein dari radionuklida
di dalam plasma darah. Jumlah zat radionuklida yang disekresikan tergantung dari afinitas dari
tempat transport di tubulus proksimal. Perubahan pada aktivitas ginjal terhadap waktu direkam
dan kurva aktivitas terhadap waktu dari area ginjal dibuat (renogram). Berdasarkan kurva
renografi, maka akan diperoleh nilai atau hasil pengukuran yang berhubungan dengan fisiologis
ginjal, seperti fungsi penangkapan, waktu transit, dan efisiensi outflow). 7
Secara garis besar ginjal mempunyai dua fungsi utama yaitu fungsi ekskresi (filtrasi) dan
reabsorpsi serta sekresi. Fungsi ekskresi dilakukan oleh glomerulus, sedangkan fungsi reabsorpsi
dan sekresi dilakukan oleh sel-sel tubuli.8 Oleh karena itu diperlukan radiofarmaka yang spesifik
untuk lokasi yang ingin diperiksa.
2.2.1.3.2.

Indikasi

Indikasi klinis utama untuk pemeriksaan renografi adalah untuk memeriksa pasien
dengan obstruktif uropati, transplantasi ginjal, kelainan kongenital pada ginjal, trauma pada
saluran kemih, gagal ginjal akut dan kronis, atau hipertensi. Renografi juga memiliki peranan
yang penting dalam pemeriksaan pasien dengan tumor ginjal, terutama untuk menilai status
fungsi ginjal pada bagian yang bukan bagian dari tumor. 7
2.2.1.3.3.

Radiofarmaka
13

Saat ini terdapat 3 radiofarmaka yang umum digunakan secara rutin digunakan pada
pemeriksaan renografi yaitu :
a.
b.
c.

99mTc-MAG3
99m Tc-DTPA
123I-OIH (hippuran). 2,7,8

2.2.1.3.4.
-

Dosis
Dosis Dewasa

Radiofarmaka ini diberikan secara bolus, dosis radiofarmaka yang disuntikkan adalah:
1.
2.
3.
4.

200 MBq (5 mCi) untuk 99mTc-DTPA


100 MBq (2,5 mCi) untuk 99mTc-MAG3
100 MBq (2,5 mCi) untuk 99mTc-EC
80 MBq (2 mCi) untuk 123I-hippuran
-

Dosis Anak

Untuk anak-anak, dosis dewasa dibuat dengan menggunakan skala berdasarkan luas
permukaan tubuh:
1.
2.

Dengan dosis minimum 20 MBq (0,5 mCi) untuk 99mTc-DTPA dan


15 MBq (0,4 mCi) untuk 99mTc-MAG3. 7
2.2.1.3.5.

Prosedur Pemeriksaan

Prosedur pemeriksaan pada renografi relatif mudah dan sederhana dikerjakan. Prosedur
yang diterapkan dapat diterima dengan baik oleh pasien baik dewasa maupun anak-anak. Saat ini
pemeriksaan renografi menggunakan kamera gamma. Pada saat pencitraan ginjal dan vesika
urinaria harus masuk kedalam lapang pencitraan pada kamera dengan menggunakan kollimator
jenis general-purpose atau high-sensitivity. Matrix yang cukup dalam mengambil citra adalah
64x64 pixels, dimana semakin besar matrix hasilnya akan lebih baik. Akuisisi citra biasanya
diambil dengan pencitraan dinamik menggunakan frame 10-20 detik dan lama pemeriksaan
berkisar antara 30-40 menit.
2.2.1.3.4.
a.

b.

Persiapan Pasien
Untuk persiapan pada pasien, hanya menjaga status hidrasi dari pasien selama
proses pemeriksaan renografi. Pasien dewasa disarankan untuk minum 400 mL air
20-30 menit sebelum pemeriksaan agar kedua ginjal dapat terhidrasi dengan baik.
Untuk pasien anak-anak diberikan volume cairan sesuai dengan berat badan.

14

Tidak disarankan untuk melakukan pemeriksaan renografi pada waktu yang bersamaan
dengan pemeriksaan Intravenous Pylelography (IVP), karena pada pemeriksaan IVP justru
dibutuhkan status dehidrasi pada pasien. Selain itu juga pada pemeriksaan IVP menggunakan
media kontras yang hiperosmolar, sehingga pada pasien yang sebelumnya telah dilakukan IVP,
pemeriksan renografi harus ditunda dahulu selama 2 minggu, agar edema sel-sel tubuli akibat
penggunaan media kontras IVP dapat mereda. Penggunaan media kontras pada IVP dapat
memperburuk obstruksi anatomis dan menimbulkan hasil yang menyulitkan untuk dinilai. Pasien
harus mengosongkan vesika urinarianya terlebih dahulu sebelum dilakukan pemeriksaan
renografi.
2.2.1.3.5.

Posisi Pemeriksaan

Biasanya posisi pasien pada akuisisi citra adalah supine atau tidur terlentang dengan
kamera gamma berada di posterior atau punggung pasien. Namun posisi duduk atau setengah
duduk juga dapat dilakukan. Bahkan posisi setengah duduk lebih disarankan karena posisi
demikian lebih fisiologis, dimana aliran urin menjadi lebih baik dan tidak ada pemisah antara
pasien dengan kamera.
2.2.1.3.6.

Hasil Pemeriksaan

Pemeriksaan dianalisa setelah data kasar dari pencitraan digabung dan terlihat secara
jelas ginjal dan vesika urinaria. Kemudian dibuat Regions of Interests(ROI) pada kedua ginjal
serta daerah di bawah ginjal (background). Kesulitan dalam membuat ROI adalah ketika
membuat ROI pada parenkim ginjal harus tidak memasukkan aktivitas pelvis ke dalam ROI
ginjal. ROI untuk background biasanya ireguler di luar ginjal. Setelah itu akan diperoleh kurva
dari aktivitas setiap area, yang kemudian kurva aktivitas di kedua ginjal dikurangi dengan kurva
aktivitas di background. Hasilnya akan didapat kurva aktivitas terhadap waktu yang telah
dikoreksi, dan ditampilkan setelah disatukan antara citra menit ke-1 sampai ke-30. 7
Secara keseluruhan dalam menilai renografi harus dibuat dengan mengkombinasikan
antara pencitraan, renografi, hasil angka-angka, dan intervensi. Suatu bentuk pelaporan haruslah
mencantumkan data demografi, nama pemeriksaan, jenis dan dosis aktivitas radiofarmaka yang
disuntikkan. Pelaporan juga harus menjelaskan pencitraan dan kurva, data angka-angka,
kesimpulan yang terpisah dan saran untuk klinisi bila diperlukan. 7,8
Pada penilaian suatu pemeriksaan renografi, sangat membantu bila kita melihat urutan
citra yang didapat dan menganalisa kurva aktivitas terhadap waktu secara hati-hati. Pada
pencitraan diniliai penangkapan radioaktivitas oleh kedua ginjal untuk melihat kemampuan
ginjal mengekstraksi radiofarmaka.8
Pada pencitraan normal ginjal relatif mempunyai ukuran yang sama dan selama dua
menit pertama menunjukkan distribusi radiofarmaka yang sama. Pada citra berikutnya mungkin
dapat terlihat kaliks, pelvis, dan ureter. Fungsi relatif ginjal bervariasi antara 40-60 %. Kedua
15

ginjal biasanya terletak pada ketinggian yang sama, walaupun ginjal kanan dapat terletak pada
posisi yang lebih rendah daripada ginjal kiri karena adanya organ hepar.
Kurva normal secara khas memperlihatkan adanya tiga fase.
a.

b.

c.

Fase pertama/inisial dimana terjadi peningkatan secara cepat segera setelah


penyuntikan radiofarmaka yang menunjukkan kecepatan injeksi dan aliran darah
vaskuler ke dalam ginjal. Dari fase ini dapat pula dilihat dari teknik penyuntikan
radiofarmaka, apakah bolus atau tidak. Fase ini terjadi kurang dari 2 menit.
Fase kedua/sekresi menunjukkan kenaikan yang lebih lamban dan meningkat
secara bertahap. Fase ini berkaitan dengan proses penangkapan radiofarmaka oleh
ginjal melaui proses difusi lewat sel-sel tubuli dan filtrasi glomerulus, atau
keduanya ke dalam lumen tubulus. Dalam keadaan normal fase ini mencapai
puncak dalam waktu 2-5 menit. Ketika aktivitas radiofarmaka mulai
meninggalkan daerah ginjal maka dimulailah fase ketiga.
Fase ketiga/ekskresi dimana tampak kurva menurun dengan cepat setelah
mencapai puncak kurva yang menunjukkan keseimbangan antara radioaktivitas
yang masuk dan meninggalkan ginjal. Fase ketiga menggambarkan terutama
untuk eliminasi radiofarmaka dari daerah ginjal. Bentuk kurva dari fase ketiga ini
menggambarkan pola urodinamik dari ginjal dan pola eliminasi melalui sistem
pelvikalises menuju ke ureter dan vesika urinaria, sehingga pada fase ini sangat
sensitif untuk untuk kelainan pada saluran kemih (pelvis, ureter, dan vesika
urinaria) dan suatu bentuk kurva yang normal dapat menyingkirkan dugaan
adanya obstruksi pada saluran kemih. Bentuk kurva renografi yang normal
umumnya menggambarkan pula fungsi ginjal yang normal, walaupn mungkin
ukuran ginjal kecil dan memberikan kontibusi dari fungsi ginjal di bawah 40 %.
Kelainan pada fungsi ginjal yang terlihat pada renografi dapat disebabkan oleh
perfusi ginjal yang berkurang, berkurangnya eliminasi radiofarmaka,
berkurangnya filtrasi atau kelainan fungsi seluler tubulus. 3 Bila ginjal sudah tidak
berfungsi, penangkapan radioaktivitas akan minim atau tidak ada sama sekali, dan
kurva akan berjalan datar/tidak beraturan sebab hanya menggambarkan aktivitas
background saja. Pada gambar obstruksi total, vesika urinaria tidak tampak dan
fase kedua akan tampak naik terus dan tidak terlihat adanya fase ketiga. 7

Parameter yang sering ditambahkan biasanya adalah Waktu Transit Seluruh Ginjal
(Whole Kidney Transit Time/WKTT) adalah waktu total yang dibutuhkan radiofarmaka untuk
transit melalui parenkim ginjal dan pelvis. WKTT adalah jumlah antara Waktu Transit Parenkim
Rata-rata (Mean Parenchyma Transit Time/MPTT) dan Waktu Transit Pelvis (Pelvic Transit
Time/PvTT). Nilai normal MPTT adalah 100-240 detik. Parameter yang lain adalah Indeks
Waktu Transit Parenkim (Parenchymal Transit Time Index/PTTI) dan Indeks Waktu Transit
Seluruh Ginjal (Whole Kidney Transit Time Index/WKTTI). PTTI adalah MPTT dikurangi

16

Waktu Transit Minimum (MinTT), nilai normal untuk PTTI adalah 10-156 detik. WKTTI adalah
WKTT dikurangi MinTT, nilai normalnya adalah 20-170 detik. 3

Normal renal scan. The patient received an intravenous injection of 10.3 mCi (381 MBq) of 99mTc-MAG3. The
images were acquired with the patients back facing the camera. The left kidney is on the readers left. Upper left
panel. Sixteen sequential 2-sec dynamic flow images are presented showing the initial bolus of activity traveling
down the abdominal aorta into both kidneys. Upper right panel. Twelve sequential 2-min images showing the rapid
MAG3 uptake by the kidneys at 2 min. Ureters can be faintly visualized, and the bladder first appears on the 24
min image. A postvoid image also is shown at the bottom of this panel. Lower left panel. The regions of interest
used to correct for background and used to generate the renogram curves are displayed on the 2- to 3-min image and
on the 19- to 20-min image. The curves peak by 5 min and show rapid washout of the tracer from the kidneys. The
time to peak height for both kidneys is 2.7 min. The 20 min/maximum and 20 min/23 min activity ratios also are
displayed and are normal. Lower right panel. The regions of interest used to generate the cortical renogram curves
are displayed. The cortical quantitative data also are displayed. Because the patient was well hydrated and there was
no significant retention of the tracer in the collecting system, the quantitative data for the cortical and whole-kidney
renogram curves are essentially identical.

17

Left panel. This panel displays quality-control data, including the patients height, weight, dose injected and
infiltrated dose. There was no significant infiltration0.06% of the injected dose. The panel also shows the relative
uptake56.3% in the left kidney and 43.7% in the right kidneyas well as the individual and total MAG3
clearance using a camera-based technique. The MAG3 clearance was 378 ml/min, which is normal. Right panel. The
panel displays the prevoid and postvoid bladder images used to calculate residual volume. The patient voided 350
ml of urine and had a residual urine volume of 5% or 19 ml.

2.2.1.3.2.

Renografi Diuretik

Obstruksi biasanya menghasilkan hilangnya fungsi ginjal yang terkena oleh kecuali itu
adalah proses akut. Tujuan intervensi adalah untuk menilai fungsi keseluruhan ginjal. Diuresis
renography adalah tes non-invasif dan satu-satunya studi yang dapat mengevaluasi fungsi ginjal
dan Urodinamik dalam tes tunggal. Obstruksi aliran keluar urine mungkin dicurigai berdasarkan
temuan klinis, deteksi insidental dari sistem pengumpulan ginjal melebar, atau diagnosis
sebelumnya obstruksi pada pasien dirujuk untuk tindak lanjut. Obstruksi outflow kemih dapat
menyebabkan uropati obstruktif (pelebaran calyces, pelvis atau ureter) dan nefropati obstruktif
(kerusakan pada ginjal itu sendiri).
Diuresis renography radionuklida adalah setara noninvasif tes Whitaker. The Whitaker
test (tekanan perfusi studi aliran) adalah studi fisiologis invasif yang membutuhkan nefrostomi
perkutan; diagnosis obstruksi didasarkan pada kenaikan abnormal pada tekanan setelah perfusi
cairan langsung ke sistem yang berdilatasi. Karena sifatnya invasif, penggunaan tes Whitaker
cenderung dicadangkan untuk situasi khusus. Renography diuretik didasarkan pada laju aliran
urin endogen tinggi dirangsang oleh administrasi furosemide. Alih-alih peningkatan tekanan,
diagnosis obstruksi didasarkan pada washout abnormal lambat dari pelacak dari sistem
pengumpulan berdilatasi.
2.2.1.3.2.1.

Indikasi

18

Renografi diuretik merupakan suatu metode yang telah diakui dalam pemeriksaan pasien
dengan dilatasi saluran kemih bagian atas dan follow up pasien dengan hidronephrosis. Pada
penggunaannya secara rutin di klinis, pemeriksaan ini adalah metode terpilih untuk
membedakan:
1.
2.

Dilatasi yang non-obstruksi (obstruktif)


Dilatasi yang obstruksi, dan juga berperan dalam penatalaksaanaan pasien
dengan hidronephrosis melalui pemeriksaan aliran cairan urin dan fungsi
ginjal.10

Pasien dengan hidronephrosis atau hidroureteronephrosis yang ditemukan dengan


ultrasonography (USG) ginjal adalah kandidat untuk dilakukannya renografi diuretik untuk
menentukan apakah terdapat obstruksi atau tidak. Penyebab dari terjadinya dilatasi pada ginjal
adalah termasuk Refluks Vesikoureteral (RVU), infeksi saluran kemih (ISK), kelainan
kongenital, non-compliant bladder, dan obstruksi saluran kemih. 3
2.2.1.3.2.2.

Radiofarmaka

MAG3 lebih disukai daripada DTPA untuk diuresis renography (Lihat IB atas,
Radiofarmaka). Penggunaan MAG3 menghasilkan penelitian positif palsu atau tak tentu lebih
sedikit dari DTPA, terutama pada neonatus atau pada pasien dengan gangguan fungsi. Meskipun
tidak agen optimal, DTPA kadang-kadang digunakan karena lebih murah daripada MAG3.

2.2.1.3.2.3.

Prinsip Pemeriksaan

Prinsip dari pemeriksaan ini menggunakan obat furosemide karena efeknya bersifat
diuretik yang menghambat reabsorpsi garam dan air di limb asenden ansa henle. Sifat
diuretiknya tergantung dari fungsi ginjal, terutama jumlah nephron pada ginjal, deplesi dari
natrium dan chloride, dan tidak adanya hipotensi. 3
2.2.1.3.2.4.

Furosemide

Furosemide termasuk ke dalam golongan obat loop diuretics yang menghambat secara
selektif reabsorpsi dari NaCl pada tubulus kontortus asenden tebal pada ansa Henle. Furosemide
dieliminasi dari tubuh melalui sekresi ginjal dan filtrasi glomerular dengan respon diuretik sangat
cepat pada pemberian injeksi intravena. Durasi dari kerja furosemide biasanya 2-3 jam dan
waktu paruh tergantung dari fungsi ginjal. Respon diuretik dari furosemide berhubungan secara
positif dengan ekskresinya di dalam urin. Furosemide bekerja dengan menghambat sistem
transport Na+/K+/2Cl- pada membran lumen di tubulus kontortus desenden dari ansa Henle.
Furosemide meningkatkan aliran darah ke ginjal dan menyebabkan redistribusi dari aliran darah
di dalam korteks ginjal. Selain itu furosemide juga meningkatkan jumlah volume urin dan
meningkatkan kadar potasium pada pasien dengan gagal ginjal akut. Furosemide
19

dikontraindikasikan bagi pasien-pasien yang alergi terhadap obat ini, juga pada pasien dengan
sirosis hepatik, gagal ginjal borderline, atau gagal jantung kongestif. 9
Pada bayi baru lahir, dimana fungsi ginjal belum matur pemeriksaan renografi diuretik
sebaiknya ditunda hingga bayi berusia 4 minggu. Sebelum usia tersebut tubulus ginjal belum
dapat merespon dari kerja obat furosemide. Menurut suatu penelitian, maturitas fungsi ginjal
akan terjadi pada tahun pertama kehidupan dan secara bertahap menjadi sempurna pada usia 2
tahun. 10
Untuk menilai dari respon furosemide dibutuhkan dua faktor utama yaitu fungsi ginjal
yang masih cukup baik pada ginjal yang diperiksa (GFR > 15 mL/menit) dan status hidrasi dari
pasien. Volume urin yang mencerminkan respon dari diuretik dan status hidrasi sebaiknya diukur
selama pemeriksaan. 10

2.2.1.3.2.5.

Persiapan Pasien

Persiapan yang perlu dilakukan pada pasien sebelum dilakukan pemeriksaan renografi
diuretik ini.
1.

2.

Sebelum dilakukan pemeriksaan, sebaiknya dilihat kembali hasil dari USG ginjal.
Hasil USG ini akan membantu apakah hidronephrosis yang terjadi unilateral atau
bilateral, atau apakah disertai dengan dilatasi dari ureter, atau apakah ada kelainan
yang lain seperti duplikasi ginjal.
Disarankan sebaiknya pasien dalam status cukup terhidrasi dengan volume urin yang
cukup, karena pada pasien dengan status hidrasi yang buruk akan memberikan hasil
pada pencitraan menjadi tidak baik serta disertai dengan penurunan fungsi ginjal dan
ekskresi yang tertunda. 3,10
Pada pasien bayi atau anak-anak yang tidak dapat mengendalikan proses miksi,
sebaiknya digunakan kateter ke dalam vesika urinaria untuk memastikan aliran urin
yang cukup.

3.

2.2.1.3.2.5.

Protokol Pemberian Furosemide

Protokol pemilihan waktu untuk penyuntikan diuretik belum distandarisasi secara


universal. 10,11 Ketika pelvis ginjal berdilatasi, maka akan terlihat dari retensi radiofarmaka. Pada
saat itu furosemide diberikan untuk meningkatkan volume urin yang dikeluarkan. Di Indonesia
dosis furosemide yang dipakai adalah 20 mg (1 ampul) pada orang dewasa. 8 Menurut pedoman
yang dibuat oleh Society of Nuclear Medicine dan European Nuclear Medicine Association,
dosis furosemide adalah 1 mg/Kg berat badan dan maksimum mencapai 20 mg pada anak-anak
dan 40 mg pada orang dewasa. Diuretik diberikan pada saat pelvis ginjal penuh, biasanya hal ini
20

terjadi pada 20 menit setelah radiofarmaka disuntikkan (F+20). Respon dari diuretik dinilai
secara visual dan interpretasi kuantitatif dari pencitraan dinamik. 10
Selain dengan menggunakan protokol F+20, alternatif protokol yang lain adalah dengan
menggunakan protokol F-15 dan F+0. 11 Pada suatu penelitian, dilakukan pengukuran volume
urin pada menit 3 sampai 6 dan menit ke 15 sampai 18 setelah penyuntikan furosemide dan
hasilnya didapatkan bahwa volume urin lebih tinggi pada menit ke 15-18. Hal inilah yang
menjadi dasar dari penyuntikan furosemide pada 15 menit sebelum penyuntikan radiofarmaka F15 sehingga akan didapat nilai aliran urin yang maksimum pada saat penyuntikan radiofarmaka.
Dengan menggunakan teknik ini, akan dapat mengurangi jumlah hasil yang meragukan dari 17
% menjadi 3 %. 10
Pada protokol F+0, furosemide disuntikkan secara intravena segera setelah penyuntikan
radiofarmaka. Menurut beberapa penelitian, hasil yang didapat pada pemeriksaan renografi
diuretik dengan menggunakan protokol F+0 tidak berbeda jauh dengan F-15. Bahkan pada
penggunaan protokol F+0 akan mengurangi frekuensi gangguan pada saat pencitraan oleh pasien
yang disebabkan keinginan pasien untuk berkemih, dimana hal ini banyak ditemukan pada
pemeriksaan renografi diuretik dengan menggunakan protokol F-15. 11 Selain itu, protokol F+0
sangat nyaman digunakan pada pasien bayi dan anak-anak, karena tidak perlu melakukan
penyuntikan sebanyak dua kali sehingga pasien menjadi lebih nyaman begitu juga dengan
petugas. 10,11

Gambar. Renografi diuretik protokol F+0 pada anak laki-laki berusia 6 bulan. (diambil dari : Radionuclide
Investigations of the Urinary Tract in the Era of Multimodality Imaging)

2.2.1.3.2.6.

Hasil Pemeriksaan

Renogram aktivitas terhadap waktu dengan koreksi background digunakan dalam


penilaian aliran urin dan mengukur fungsi masing-masing ginjal.
1.
2.

Bila ginjal tidak mengalami obstruksi maka pada kurva dapat dengan mudah dilihat
pada fase pengosongan sistem saluran urin atau fase ekskresi,
Bila kurva terus naik pada fase ekskresi maka kemungkinan besar terdapat obstruksi
pada sistem saluran urin pada pasien tersebut.

21

Dalam menilai respon ginjal pasien terhadap furosemide juga dapat menggunakan
parameter kuantifikasi yang sederhana seperti time to peak (waktu puncak) atau waktu untuk
mengekskresikan 50 % dari radiofarmaka (peak to half). Parameter kuantitatif lainnya yang
dapat digunakan untuk menilai fungsi ginjal seperti output efisiensi, efisiensi ekskresi pelvis,
Indeks Waktu Transit Parenkim, aktivitas residu terkoreksi. Parameter kuantitatif tersebut dapat
digunakan untuk menilai respon furosemide. Selain menilai respon furosemid, mengukur fungsi
ginjal juga penting karena obstruksi yang bersifat kronis dapat menyebabkan kehilangan
parenkim ginjal akibat peningkatan tekanan pada sistem saluran kemih. 10

Tabel 1. Keterbatasan dan kesalahan yang mungkin dapat terjadi pada pemeriksaan renografi
diuretik (diambil dari : Radionuclide Investigations of the Urinary Tract in the Era of
Multimodality Imaging)

Ketika fungsi ginjal berkurang secara bermakna, maka pemeriksaan ini tidak akan dapat
menilai respon diuretik secara akurat. Hasil pencitraan juga tidak dapat dinilai bila perunut
banyak terkumpul di pelvis ginjal. Hasil dari pemeriksaan renografi diuretik tidak dapat
digunakan bila fungsi ginjal yang dinilai telah berkurang menjadi kurang dari 20 % dari total
fungsi ginjal atau ketika pelvis ginjal tidak penuh dalam waktu 60 menit sejak radiofarmaka
disuntikkan. 10
2.2.1.3.2.7.

Potensi masalah

1. T1 / 2. T1 / 2 tidak hanya tergantung pada ada atau tidak adanya obstruksi tetapi juga
pada tingkat fungsi ginjal yang bersangkutan, penempatan ROI sekitar seluruh ginjal atau
hanya sekitar sistem pengumpulan dilatasi, radiofarmaka yang digunakan dalam
22

penelitian ini , penundaan antara administrasi pelacak dan administrasi furosemide,


metode hidrasi, ada atau tidak adanya kateter kandung kemih, dosis furosemide dan
interval yang digunakan untuk melakukan pengukuran. Untuk alasan saja dijelaskan,
pengukuran T1 / 2 belum dibakukan, dan terisolasi T1 / 2 nilai tidak harus menjadi satusatunya kriteria untuk menentukan ada tidaknya obstruksi; T1 / 2 harus ditafsirkan dalam
konteks seluruh rangkaian gambar, kurva dan analisis data.
2. Samar-samar atau positif palsu studi. Studi samar-samar atau positif palsu dapat
mengakibatkan dari berikut:
a. Kegagalan ginjal diselidiki untuk menanggapi furosemide. Laju aliran urin
berkurang fungsi ginjal menurun, namun laju aliran urin setinggi 4 ml / menit
telah dilaporkan dari ginjal dengan jarak kreatinin 15-20% dari normal. Laju
aliran ini sering memungkinkan untuk mendapatkan tes diagnostik bahkan pada
pasien dengan fungsi ginjal yang buruk, terutama jika pelvis ginjal tidak besarbesaran diperbesar.
b. Washout Lambat pelacak karena sistem pengumpulan terlalu berdilatasi. Masalah
yang lebih besar dari penurunan fungsi adalah sistem pengumpulan terlalu
dilatasi. Untuk setiap tingkat diberikan aliran urin, tingkat pelacak washout
menurun sebagai ukuran sistem pengumpulan yang melebar meningkat;
akibatnya, sistem pengumpulan ginjal berdilatasi dapat mengakibatkan T1
berkepanjangan / 2, bahkan tanpa adanya obstruksi.
c. Washout Lambat pelacak karena kandung kemih buncit. Sebuah kandung kemih
distensi dapat memperlambat washout pelacak dari sistem pengumpulan ginjal.
Banyak lembaga memiliki kekosongan pasien sebelum pemberian furosemide.
Pasien biasanya tegak untuk membatalkan, dan gravitasi dapat memfasilitasi
drainase dari sistem pengumpulan dilatasi tapi nonobstructed.
2.2.1.3.3.

Renografi Kaptopril

Pemeriksaan kedokteran nuklir pada ginjal dapat membantu para klinisi dalam
menegakkan diagnosa pada Hipertensi Renovaskuler (HTRV) dan berperan penting dalam
penatalaksanaan pasien-pasien hipertensi. Menurut Goldblatt, terdapat hubungan antara Stenosis
Arteri Renalis (SAR) dengan hipertensi. Pada penelitiannya, hipertensi yang diinduksi oleh SAR
akan sembuh bila stenosisnya dihilangkan. Sebenarnya jumlah pasien dengan SAR lebih banyak
dari pada HTRV. Pada 30-50 % orang-orang dengan normotensif ternyata ditemukan memiliki
SAR tingkat sedang sampai berat dan jumlahnya akan meningkat dengan penambahan usia.
Sebaliknya jumlah pasien yang menderita HTRV hanya kurang dari 0,5 % sampai dengan 45 %
pada pasien dengan hipertensi. Akibatnya tidak semua revaskularisasi dari SAR akan selalu
dapat menyembuhkan HTRV. Sehingga dibutuhkan suatu prosedur diagnostik untuk dapat
mendeteksi HTRV secara akurat dan secara implisit dapat memilih pasien yang dapat
disembuhkan dengan revaskularisasi. Pada saat ini metode revaskularisasi yang digunakan
adalah metode percutaneus transluminal renal angioplasty, suatu prosedur yang tidak sepenuhnya
23

aman dan memiliki komplikasi utama yang tidak ringan. Dan menurut beberapa penelitian, bila
dibandingkan antara angioplasty dengan terapi pengobatan maka hasilnya didapat bahwa
angioplasty lebih baik dibandingkan dengan pengobatan. Sehingga benar-benar dibutuhkan suatu
prosedur diagnostik yang optimal dalam memilih pasien yang akan dilakukan revaskularisasi. 2
Gangguan renovaskuler dapat dicurigai pada pasien-pasien dengan hipertensi yang sulit
dikendalikan atau resisten dengan pengobatan, hipertensi yang tejadi pada usia di bawah 35
tahun, perburukan fungsi ginjal selama terapi dengan ACE inhibitor, hipertensi progresif,
perburukan fungsi ginjal dengan sebab yang tidak jelas, ditemukan penyakit vaskuler pada organ
lain, penyempitan arteri renalis yang terlihat pada angiografi, dan abdominal bruit. 2
Pada saat ini banyak para klinisi yang mengunakan SAR lebih dari 50 % pada angiografi
sebagai standar emas untuk mendiagnosa RVHT, walaupun ada juga yang menggunakan SAR
lebih dari 70 %. Namun perlu juga diingat bahwa SAR dapat terjadi dengan bertambahnya usia
dan dapat terjadi pada pasien-pasien nonhipertensif atau pada pasien yang tidak ditemukan
penyebab hipertensinya. Kemudian pertanyaan berikutnya adalah, apakah pasien menderita
RVHT dan dapat diharapkan sembuh dengan revaskularisasi. Bukan pertanyaan apakah pasien
memiliki SAR atau tidak. Tidak heran apabila nilai sensitifitas dan spesifisitas dari pemeriksaan
renografi kaptopril akan meningkat bila standar emas yang digunakan ada respon perbaikan dari
pasien RVHT setelah dilakukan revaskularisasi daripada menggunakan standar emas kelainan
anatomi dari SAR tersebut. 2
SAR merupakan kelainan yang murni kelainan anatomi. Menurut pedoman dari National
Kidney Foundation/Disease Outcome Quality Iniative yang disebut dengan stenosis apabila
terjadinya penyempitan pembuluh darah lebih dari 50 %, namun baru akan menimbulkan
kelainan hemodinamik secara bermakna bila stenosis terjadi lebih dari 75 %. Efek yang langsung
terjadi pada SAR dengan perubahan hemodinamik secara bermakna adalah penurunan pada
tekanan perfusi di arteriol eferen yang merangsang dari peningkatan sekresi renin oleh sel
juxtaglomerular di arteriol aferen. Kemudian hal ini akan menyebabkan peningkatan angiotensin
I yang dirubah menjadi angiotensin II oleh Angiotensin-Converting Enzyme (ACE) yang bersifat
vasokontriksi. Angiotensin II juga meningkatkan reabsorpsi natrium di tubulus proksimal dan
distal dengan merangsang peningkatan produksi dari aldosteron. Sifat angiotensin II yang
menyebabkan vasokontriksi secara luas akan menyebabkan timbulnya hipertensi sistemik dengan
peningkatan resistensi perifer total. Maka sebenarnya efek dari angiotensin II adalah mencegah atau minimal membatasi - penurunan dari GFR karena SAR. Dalam menegakkan diagnosa
HTRV akan tergantung pada peningkatan aktivitas sistem renin-angiotensin atau gangguan
hemodinamik dan fungsi ginjal. Pada ginjal yang terdapat SAR akan ditemukan peningkatan
produksi renin, memiliki GFR yang normal atau sedikit menurun, dan menunjukkan penurunan
fungsi ekskresi. Pada ginjal kontralateral, terdapat aliran darah dan GFR yang meningkat atau
normal, dan penurunan produksi renin karena negative feedback dan peningkatan fungsi
ekskresi. Hal inilah yang menjadi dasar bahwa tingkat kesembuhan pasien tergantung dari
24

tingkat kerusakan ginjal kontralateral, oleh sebab itu lebih cepat RVHT yang disebabkan oleh
RAS diatasi, maka lebih besar peluang dari hipertensi untuk sembuh. 2

Gambar. Komponen dari system Renin-Angiotensin-Aldosteron (diambil dari : buku elektronik Medical Physiology
2nd edition, William F. Ganong)

2.2.1.3.2.1.

Kaptopril

Kaptopril adalah salah satu obat yang termasuk ke dalam golongan ACE Inhibitor yang
dapat digunakan sebagai suatu stressor pada ginjal, memperburuk atau membuat gangguan
fungsi dari ginjal pada kasus penyakit renovaskuler tetapi bukan pada kasus hipertensi esensial.
Hipertensi esensial berhubungan dengan peningkatan vasokontriksi dari arteriol aferen korteks
nephron, yang dibawah kendali angiotensin II. Kaptopril menghambat proses ini dan
meningkatkan aliran darah sehingga memperbaiki fungsi ginjal. 2,9
Gangguan renovaskuler akan bertambah buruk jika diberikan kaptopril. Tidak ada
mekanisme pada arteriol aferen, dimana dilatasi secara maksimal yang terjadi karena
autoregulasi ginjal pada gangguan renovaskuler bukan karena mekanisme dari kaptopril.
Kaptopril memiliki mekanisme utama dalam menghambat kerja angiotensin II yang bersirkulasi
dalam darah yang bersifat vasokontriktor pada arteriol eferen di daerah juxtamedulary.

25

Gambar. Diagram mekanisme aksi dari ACE Inhibitor (diambil dari : Reliability of Captopril Renography in Patients
Under Chronic Therapy with Angiotensin II (AT1) Receptor Antagonists).

2.2.1.3.2.2.

Dosis Kaptopril

Kaptopril diberikan secara oral dengan dosis 25 mg. Tekanan darah dipantau sebelum
pemberian kaptopril dan setiap interval waktu 5 menit setelah pemberian kaptopril. Jika
tekanan diastolik turun sebesar 10 mmHg atau lebih selama pemantauan, maka ini
merupakan tanda bahwa efek kaptopril sudah mulai bekerja dan pemeriksaan renografi
sudah dapat dimulai. Jika hal ini tidak terjadi maka pemeriksaan dapat dimulai 1 jam
setelah pemberian kaptopril.
Golongan obat ACE inhibitor lain yang dapat digunakan adalah enalapril dengan
dosis 2,5 mg yang diberikan secara intravena. 2,9
2.2.1.3.2.3.

Persiapan Pasien

Untuk persiapan pasien pada pemeriksaan renografi kaptopril adalah :


1. Pasien diperintahkan untuk menghentikan obat ACE inhibitor selama kurang lebih 7 hari
2. Pasien disarankan untuk puasa paling tidak empat jam sebelum pemberian kaptopril, namun
selama puasa cairan tetap harus masuk agar status hidrasi pada pasien tetap terjaga
dengan baik.

26

3. Obat angiotensin II dan diuretik setidaknya dihentikan selama 2 hari. Namun, waktu yang
direkomendasikan menurut literatur sangat bervariasi, mulai dari 3 minggu sampai
dengan 12 jam untuk kaptopril dan 24 jam untuk enalapril. Sedangkan obat-obatan
antihipertensif lainnya tidak perlu dihentikan, karena tidak terlalu mempengaruhi
akurasi dari pemeriksaan renografi kaptopril. 2,7,8
Sebaiknya waktu yang tepat untuk menghentikan konsumsi dari obat ACE
inhibitor adalah 5 kali interval dosis (3 hari untuk kaptopril dan 5 hari untuk
enalapril). Hal ini dilakukan untuk menghindari terjadinya kekurangan cairan atau
dehidrasi.
2.2.1.3.2.4.

Hasil Pemeriksaan

Pada pemeriksaan renografi kaptopril akan diperoleh gambaran yang dapat menunjukkan
retensi aktivitas pada parenkim, dan bertahan lebih lama pada penggunaan kaptopril apabila
dibandingkan dengan hasil pemeriksaan renografi konvensional yang digunakan sebagai data
dasar.
Pada pemeriksaan renografi yang menggunakan radiofarmaka tubular agent hal ini dapat
disebabkan oleh ketiadaan cairan filtrasi yang menghalangi washout dari tubular agents. Pada
penggunaan glomerular agents seperti DTPA dapat terlihat adanya penurunan yang bermakna
pada penangkapan radioaktivitas atau bahkan tidak nampak pada ginjal yang terganggu. Indeks
parameter seperti waktu transfer kortikopelvik (waktu pada saat aktivitas pertama kali muncul di
ginjal dan pelvis) dapat dicatat dan dibandingkan antara renografi konvensional dengan renografi
kaptopril. Kurva aktivitas terhadap waktu bentuknya akan memburuk bila dibandingkan dengan
renografi konvensional; terutama terdapat gangguan pada fase kedua dimana terjadi
pemanjangan waktu menuju puncak dan perburukan, atau bahkan tidak ada fase ketiga. Biasanya
fungsi ginjal akan turun sebanyak 5 %, walaupun pada beberapa literatur menyebutkan
penurunan fungsi sebesar 10 % dapat digunakan untuk mendiagnosa RVHT. MPTT dapat
meningkat menjadi lebih dari 240 detik, atau 60 detik lebih lama dari nilai normal. Jika dicurigai
terdapat gangguan renovaskuler unilateral, maka ginjal kontralateral akan menunjukkan
renografi dan parameter yang normal. 2,7,8
Pemeriksaan renografi sebaiknya dilakukan pada pasien-pasien yang mengkonsumsi ACE
inhibitor secara teratur, namun jika hasilnya abnormal maka pemeriksaan renografi konvensional
yang sebenarnya dilakukan dengan menghentikan obat ACE inhibitor selama satu minggu. Jika
hasilnya menunjukkan suatu perbaikan maka hal ini menunjukkan bahwa ACE inhibitor
memiliki pengaruh yang merugikan pada fungsi ginjal, dan menunjukkan adanya gangguan
renovaskuler. Selanjutnya pemeriksaan renografi kaptopril dapat dilakukan untuk memastikan
bahwa perburukan yang terjadi dapat disebabkan oleh ACE inhibitor. Nephropati diabetik adalah
penyebab yang umum untuk gangguan renovaskuler. Hal ini dapat disebabkan oleh penyakit
27

pembuluh darah kecil walaupun juga dapat disertai oleh kelainan pada pembuluh darah besar.
Penyakit pembuluh darah kecil dicurigai bila terdapat respon yang simetris pada pemberian
kaptopril. Jika responnya menunjukkan asimetris pada pemberian kaptopril, dimana ginjal yang
lebih buruk akan memiliki MPTT yang lebih panjang menjadi lebih dari 300 detik, dicurigai
adanya suatu SAR yang berarti secara fungsional. Perbaikan pada pemeriksaan renografi
konvensional sebagai data dasar dapat menunjukkan bahwa penggunaan kaptopril pada pasien
diabetes tersebut tidak akan memperburuk fungsi ginjal, yang akan membantu memperlambat
terjadinya nephropati diabetik. 7,8
Pada suatu penelitian yang mengikutsertakan 3000 pasien dengan hipertensi, diperoleh
nilai sensitivitas dan spesifisitas bervariasi antara 83 % sampai 100 % dan 62 % sampai 100 %.
Pada 12 penelitian yang lain melibatkan 2291 pasien nilai rata-rata untuk sensitivitas dan
spesifisitas dalam mendeteksi SAR adalah 92,5 % dan 92,2 %. Nilai sensitivitas dari penelitian
ini mungkin meningkat disebabkan tidak semua pasien dalam penelitian ini dilakukan angiografi.
Pada 2 buah artikel yang diterbitkan di tahun 2000 menyebutkan di populasi yang menderita
SAR tinggi sekitar 20% dan 65%, nilai prediksi positif dan negatifnya juga tinggi yaitu 90 % dan
95 %. Namun pada suatu penelitian lain, dimana populasi penderitanya rendah hanya sekitar 5
%, yang melibatkan 667 dan 450 pasien penderita hipertensi nilai sensitifitas dan spesifisitasnya
tetap tinggi yaitu 90-100 % dan 94-95 %.2

2.2.2.

CLEARANCE GINJAL

2.2.2.1.

Laju Filtrasi Glomerulus (Glomerular Filtration Rate/GFR)

Pengukuran nilai GFR dianggap sebagai suatu pemeriksaan fungsi ginjal yang sangat
penting. Hal ini didasarkan atas konsep clearance suatu zat yang secara ideal diberikan melalui
pengukuran dengan menggunakan inulin. Namun, pengukuran GFR menggunakan inulin sangat
terbatas karena sulitnya prosedur yang harus dikerjakan. Akibatnya nilai kreatinin clearance yang
sering digunakan untuk mengukur nilai GFR pada keadaan klinis dan telah diterima dengan baik
oleh para klinisi sebagai suatu metode yang baik dalam menilai fungsi ginjal. Dengan asumsi
bahwa bila nilai GFR turun hingga setengah dari nilai normal, maka kadar kreatinin di dalam
plasma akan meningkat hingga dua kali lipat dari nilai normal pada saat produksi dan ekskresi
dari kreatinin dalam keadaan seimbang.6 Namun terdapat beberapa kelemahan dari kreatinin
clearance ini. Beberapa kelemahan tersebut adalah sekresi kreatinin pada tubulus yang kecil
menyebabkan kreatinin clearance kurang akurat bila dibandingkan dengan inulin. Kreatinin
clearance membutuhkan pengambilan sampel darah dan pengumpulan urin yang akurat selama
24 jam. Hasil GFR yang diperoleh adalah hasil GFR total, bukan GFR ginjal secara terpisah.
Selain itu kreatinin clearance tidak dapat dilakukan pada keadaan klinis yang memerlukan nilai
GFR secara cepat. Dari sudut pandang klinis, nilai GFR yang diperoleh dari inulin maupun
kreatinin clearance tidaklah bermakna, namun kebutuhan untuk memperoleh nilai GFR ginjal
28

secara terpisah dan pada saat akut membatasi penggunaan kedua metode tersebut. Akibatnya
teknik kedokteran nuklir pada nefrourologi telah dikembangkan untuk mengatasi masalah ini dan
dapat memberikan pelayanan dalam fungsi ginjal di klinis. 2,6
Laju Filtrasi Glomerulus (Glomerular Filtration Rate/GFR) adalah jumlah filtrasi
glomerulus yang dibentuk setiap menit dalam nefron kedua ginjal. Filtrasi glomerulus terjadi
akibat tekanan di dalam kapiler yang menyebabkan filtrasi cairan melalui membran kapiler ke
kapsul Bowmans. Tekanan filtrasi glomerulus adalah tekanan netto yang memaksa cairan keluar
melalui membran glomerulus, hampir sam dengan tekanan hidrostatik glomerulus (60 mmHg)
dikurangi tekanan osmotik koloid glomerulus (32 mmHg) dan kapsula Bowmans (18 mmHg)
sehingga besarnya tekanan filtrasi normal kira-kira 10 mmHg. Koefisien filtrasi merupakan
konstanta yang besarnya 12,5 mL/menit/mmHg. Jadi didapatkan persamaan bahwa8 :
GFR = Tekanan filtrasi x Koefisiensi filtrasi
= 10 mmHg x 12,5 mL/menit/mmHg
= 125 mL/menit (protap)
Dalam penentuan GFR perlu dipahami konsep clearens ginjal yaitu kemampuan ginjal
untuk menjernihkan plasma dari berbagai macam zat. Laju clearens adalah volume yang
dijernihkan per unit waktu (mL/menit). GFR dapat diukur dengan menghitung laju clearens
ginjal dari zat khusus. Zat khusus tersebut harus memiliki sifat yang dibutuhkan dalam
pemeriksaan GFR seperti harus diekskresi secara eksklusif oleh ginjal, harus dapat difiltrasi
secara bebas melalui glomerulus, harus secara fisiologis bersifat inert, dan juga tidak
direabsorpsi atau disekresi oleh tubulus ginjal. 99mTc-DTPA hampir memenuhi semua kriteria
diatas, sehingga dapat digunakan untuk pemeriksaan GFR. 99mTc-DTPA dieliminasi secara
eksklusif oleh filtrasi glomerulus. Tiga menit setelah penyuntikan 99mTc-DTPA secara intravena,
kuantitas dari radiofarmaka yang meninggalkan ginjal dapat diabaikan sehingga dapat
diasumsikan bahwa selama interval tersebut dapat merefleksikan filtrasi glomerulus pada ginjal.
12

2.2.2.1.1.

Indikasi Pemeriksaan GFR

Indikasi klinis untuk pengukuran nilai GFR adalah untuk mencari dan menilai penyakitpenyakit nefrourologi kronis, bersama dengan renografi sebelum operasi ginjal dan atau saluran
kemih, menilai fungsi ginjal sebelum dilakukan transplantasi ginjal, memonitor fungsi ginjal
selama menjalani pengobatan dengan obat-obatan yang berpotensi untuk terjadinya
nephrotoksik, selain itu juga dapat digunakan untuk menghitung dosis obat terutama yang
diekskresikan melalui ginjal. 8
29

2.2.2.1.2.

Radiofarmaka

Penggunaan penanda dari logam seperti EDTA yang ditandai dengan 51Cr memiliki
clearance plasma yang serupa dengan clearance inulin, sehingga 51Cr-EDTA dapat digunakan
sebagai standar emas alternative untuk pengukuran nilai GFR. Namun penggunaan 51Cr-EDTA
juga terbatas karena sulit diperoleh. DTPA yang ditandai dengan 99mTc saat ini digunakan
sebagai radiofarmaka pilihan pada renografi yang membutuhkan nilai GFR. 99mTc-DTPA
bersifat stabil, memiliki ikatan protein yang rendah dibersihkan melalui filtrasi glomerulus, dan
tidak bekerja pada tubulus ginjal. Berdasarkan hasil penelitian dari Klopper et al. menunjukkan
bahwa 99mTc-DTPA dapat memberikan hasil yang memuaskan untuk pengukuran nilai GFR
walaupun terdapat ikatan protein yang minimal. 2
2.2.2.1.3.

Metode Pengukuran GFR

Terdapat 4 metode teknik yang dapat digunakan untuk pengukuran nilai GFR dengan
menggunakan radiofarmaka 99mTc-DTPA. Dua diantara teknik ini membutuhkan sampel darah
yaitu teknik sampel darah multiple dan sampel darah single, yang ketiga membutuhkan
pengumpulan urin, dan yang terakhir dengan menggunakan kamera gamma. Sehingga secara
umum dapat dibagi menjadi 2 metode, pengukuran secara internal dan pengukuran secara
eksternal. Semua teknik ini harus dikerjakan sesuai dengan prosedur secara tepat, bila tidak maka
akibatnya adalah hasil yang diperoleh menjadi tidak valid.2
1.

Teknik Sampel Darah Multipel

Beberapa penelitian mengatakan bahwa pengukuran GFR dengan 99mTc-DTPA dengan


metode penyuntikan tunggal menggunakan kecepatan hilangnya perunut di dalam plasma untuk
menilai fungsi glomerulus. Sampel darah multiple diambil dengan interval waktu 4 jam setelah
penyuntikan perunut untuk dibuat kurva analisa terhadap hilangnya 99mTc-DTPA dari dalam
darah. Kinetika 99mTc-DTPA di dalam plasma dapat dijelaskan oleh konsep dua kompartemen,
dengan pencampuran antara perunut di ruang intravaskuler dan ekstravaskuler dan perunut yang
dibersihkan melalui urin. GFR dihitung dengan mengalikan nilai konstanta clearance dari
aktivitas di dalam plasma dengan volume distribusi aktivitas, yang akan memberikan hasil
volume distribusi yang hilang secara cepat. 2
Penelitian dari Russell melaporkan akurasi terbaik dicapai untuk pengukuran GFR
dengan menggunakan 99mTc-DTPA dan teknik sampel darah multiple adalah pengambilan
sampel pertama pada 10 menit setelah perunut disuntikkan dan dilanjutkan pada interval 3-4 jam
yang kemudian dibuat kurva aktivitas terhadap waktu di dalam plasma (r=0.87). Kurva ini juga
penting untuk menghitung nilai clearance. 2
Ash dan Gilday melakukan penelitian yang sama terhadap 26 pasien, dan menunjukkan
hasil yang baik (r=0.91). Balachandran et al. mendapatkan korelasi yang dapat diterima dengan
baik antara kreatinin clearance dengan pengukuran GFR yang menggunakan 99mTc-DTPA
30

(r=0.833). Waller et al. menggunakan 99mTc-DTPA dan membandingkan dengan penghitungan


clearance yang sampel darahnya diambil pada jam ke-2 dan ke-4 dengan teknik pengambilan
sampel darah sebanyak 7 kali selama 4 jam dengan pengambilan yang pertama pada jam ke-1
dan dilanjutkan setiap 30 menit. Hasilnya, diperoleh hubungan yang sempurna (r=0.996) dan
lebih baik bila dibandingkan dengan menggunakan pengambilan sampel pada jam ke-1 dan ke-2
atau jam ke-2 dan ke-3. Hal ini dipercaya karena disebabkan oleh belum terjadinya
keseimbangan pada saat itu. 2

2.

Teknik Sampel Darah Tunggal

Teknik ini memiliki prinsip dalam menentukan suatu hubungan semiempiris antara clearance
perunut di dalam plasma (merupakan akibat dari proses GFR) dan distribusi volume yang
merupakan aktivitas yang disuntikkan dibagi dengan aktivitas sampel di dalam plasma.
Prinsipnya adalah mengukur konsentrasi 99mTc-DTPA di dalam plasma pada waktu tertentu dan
dibandingkan dengan jumlah perunut disuntikkan dengan menggunakan teknik laboratorium in
vitro yang telah distandarisasi. Persentase perunut yang disuntikkan yang tinggal di dalam darah
pada saat itu akan lebih rendah pada pasien dengan nilai GFR yang normal bila dibandingkan
dengan pasien yang fungsi ginjalnya telah berkurang. 2
Russel et al. menunjukkan suatu metode untuk menghitung GFR total oleh teknik clearance
plasma dengan pengambilan sampel darah tunggal. Russel melaporkan bahwa waktu optimal
untuk pengambilan sampel adalah pada menit ke-180 setelah penyuntikkan 99mTc-DTPA,
walaupun waktu yang terbaik untuk pengambilan sampel sebenarnya tergantung dari kondisi
fungsi ginjal itu sendiri. Penentuan GFR dengan menggunakan teknik ini memiliki kesepakatan
yang erat dengan 51Cr-EDTA sebagai standar emas karena clearance-nya serupa dengan inulin. 2
Teknik sampel darah tunggal ini juga dilaporkan telah memberikan hasil yang valid pada
anak-anak dalam mengukur nilai GFR. Tauxe et al. menghitung nilai GFR pada 30 anak dengan
usia berkisar 4-16 tahun menggunakan prosedur teknik yang sama pada orang dewasa,
didapatkan hasil waktu optimal untuk pengambilan sampel darah adalah pada menit ke-91.
Bahkan, teknik ini juga dapat digunakan pada semua kondisi fungsi ginjal. 2
3.

Teknik Clearance Cairan Urin

GFR dapat diukur berdasarkan kecepatan munculnya perunut di dalam urin, dan menurut
teori nilainya akan sama bila ditentukan dari teknik pengambilan sampel darah. Jackson et al.
membandingkan teknik ini dengan kreatinin clearance selama 24 jam pada 13 pasien dan
menemukan hubungan yang baik (r=0.968). Jackson mengukur aktivitas ekskresi di kandung
kemih pada 30 menit setelah penyuntikan perunut dan dibandingkan dengan aktivitas dalam
plasma yang diperoleh dari teknik sampel plasma pada 30 menit. Teknik ini memiliki
keuntungan dapat digunakan pada semua volume distribusi perunut dari setiap pasien. Tapi
31

teknik ini juga memiliki kelemahan yang penting yaitu tidak baik digunakan pada pasien dengan
retensi urin. 2
Semua nilai GFR yang diperoleh dari teknik pengambilan sampel darah dan urin tetap
membutuhkan pecitraan dengan menggunakan teknik kamera gamma untuk menentukan
persentase penangkapan dari perunut yang kemudian digunakan untuk membagi nilai GFR bagi
kedua ginjal. 2

4.

Teknik Kamera Gamma

Keinginan untuk menghitung nilai GFR secara cepat di klinis tanpa menggunakan
pengambilan sampel darah atau urin telah membuat berkembangnya teknik pencitraan kamera
gamma dengan menggunakan 99mTc-DTPA. Alasan yang lain yang mendorong perkembangan
teknik ini adalah keinginan untuk memperoleh nilai GFR dalam bentuk terpisah bukan dalam
bentuk nilai GFR total yang akan memberikan keuntungan tersendiri. 2
Perhitungan GFR dengan teknik pencitraan kamera gamma berdasarkan prinsip bahwa
jumlah penangkapan radioaktif yang menggambarkan filtrasi radioaktif selama waktu
pengukuran, asalkan tidak terjadi ekstravasasi dan ekskresi selama waktu tersebut. 8
Penggunaan pemeriksaan GFR dengan metode ini biasanya ditujukan untuk menilai perfusi
dan fungsi ginjal serta juga untuk menilai fungsi ginjal setelah terjadi trauma. Radiofarmaka
yang digunakan adalah 99mTc-DTPA dengan dosis aktivitas sebanyak 5 mCi yang disuntikkan
melalui intravena secara bolus. 8
Tidak ada persiapan khusus terhadap pasien yang akan menjalani pemeriksaan GFR dengan
metode ini, hanya sebaiknya pasien dalam keadaan terhidrasi dengan baik. Sebelum memasuki
ruangan pemeriksaan, pasien disarankan untuk buang air kecil dahulu. Kemudian pasien
diposisikan tidur terlentang dan detektor ditempatkan sedemikian rupa sehingga ginjal dan
kandung kemih berada di lapang pandang pencitraan dari proyeksi posterior. Pencitraan
dilakukan secara dinamik dengan menggunakan matriks 128x128. Seluruh data kasar digabung,
kemudian dibuatkan ROI pada kedua ginjal dan area dibawah masing-masing ginjal untuk
substaksi latar belakang. Cacahan kedua ginjal ditentukan pada interval 2 sampai 3 menit
pertama setelah penyuntikan radifarmasi. 8
Penangkapan 99mTc-DTPA oleh ginjal dihitung dari persentasi dosis yang diberikan. GFR
kemudian dihitung dengan pengumpulan data subyek, yaitu penangkapan ginjal antara 2-3 menit
setelah penyutikan yang akhirnya akan didapatkan persentase penangkapan oleh ginjal kanan dan
kiri. Nilai normal GFR untuk metode ini adalah 125 15 ml/menit. 8
Gates, melakukan penelitian pada 51 pasien dewasa dan mendapatkan hubungan yang
baik antara 99mTc-DTPA dengan kreatinin clearance selama 24 jam (r=0.97). Gates
32

mengembangkan metode yang cepat untuk menentukan nilai total GFR dan juga nilai GFR
secara terpisah dengan menggunakan kamera gamma tanpa membutuhkan pengambilan sampel
darah ataupun urin. Gates menentukan akumulasi 99mTc-DTPA di dalam ginjal selama 2-3 menit
setelah perunut disuntikan dan disebut sebagai persentase dari cacahan yang disuntikan, setelah
background dan kedalaman ginjal dikoreksi terlebih dahulu. Nilai GFR total dan secara terpisah
ditentukan dengan fraksi penangkapan perunut pada setiap ginjal setelah 99mTc-DTPA ditangkap
oleh ginjal. Teknik juga sudah teruji pada penelitian Gates yang lainnya dengan menggunakan 44
pasien yang berbeda dan memperoleh hasil yang serupa dengan penelitian sebelumnya (r=0.98).
Secara umum teknik kamera gamma sedikit kurang akurat bila dibandingkan dengan
pengitungan dengan teknik in vitro, namun teknik kamera gamma unggul dalam hal mudah
dilakukan, hasilnya dapat diulang kembali, dan terbukti sesuai untuk kondisi klinis. Teknik
pengambilan sampel lebih banyak memakan waktu daripada teknik kamera gamma karena pada
teknik pengambilan sampel membutuhkan ketepatan waktu dalam pengambilan sampel darah
(diambil sampai 3 jam setelah perunut disuntikan) dan dibutuhkan tingkat ketelitian yang tinggi
dalam menganalisa sampel darah. Selain itu juga peralatan laboratorium perlu distandarisasi
secara akurat dan petugas laboratorium yang terlatih dalam menganalisa sampel darah agar
terhindar dari kesalahan hasil.

2.2.2.2.

Aliran Plasma Ginjal Efektif (Effective Renal Plasma Flow/ERPF)

ERPF adalah bagian dari aliran plasma ginjal yang mengalami perfusi ke jaringan sekresi
ginjal, tidak termasuk fraksi kecil yang mengalami perfusi ke lemak, pelvis, dan kapsul. ERPF
merupakan salah satu parameter yang lebih dapat dipercaya untuk mendeteksi gangguan fungsi
ginjal pada penderita dengan hipertensi esensial. 8
Suatu zat yang diekstraksi secara sempurna oleh ginjal (rasio ekstraksi 100%) dapat
digunakan untuk mengukur aliran plasma ginjal total. P-Aminohippuric acid (PAH) adalah zat
yang mendekati syarat tersebut walaupun rasio ekstraksi-nya hanya 85-95 %, sehingga PAH
dapat digunakan untuk memperkirakan nilai ERPF. Namun PAH tidak dilakukan secara rutin di
klinis, karena prosedur pemeriksaannya membutuhkan waktu yang lama dan analisanya
membutuhkan analisa secara kimia atau khromatograpi. 2
Ortho-Iodohippuric acid (hippuran) adalah suatu analog dari P-Aminohippuric acid
(PAH). Hippuran pertama kali dilabel dengan 131I dan selanjutnya dengan menggunakan 125I
dan 123I. Hippuran memiliki clearance yang lebih tinggi dibandingkan dengan radiofarmaka
yang lainnya, walaupun clearance hippuran diperkirakan 10 % lebih rendah dari PAH namun
secara klinis berguna untuk mengukur ERPF. Hippuran memiliki struktur dan sistem transport
aktif yang mirip dengan PAH. Hippuran telah digunakan secara luas sebagai suatu tubular
function agent karena memiliki nilai efisiensi ekstraksi yang lebih tinggi dari radiofarmaka yang
digunakan pada pemeriksaan GFR, dan memberikan rasio ginjal terhadap background yang lebih
33

tinggi sehingga dapat mendeteksi penyakit ginjal yang ringan dan yang tidak dapat dideteksi oleh
radiofarmaka untuk GFR. 2 Hippuran juga digunakan untuk pemeriksaan ginjal dan saluran
kemih pada bayi dan anak-anak. 2,3
Namun, penggunaan hippuran yang dilabel dengan 123I tidak diterima secara luas di
Amerika Serikat karena harganya yang mahal, sulit didapat dan dapat juga diganti dengan 99mTc
sebagai alternatif untuk tubular secretory function agent. 2,3
2.2.2.2.1.

Indikasi

Pemeriksaan ERPF ini diindikasikan untuk menilai perfusi dan fungsi ginjal, menilai
fungsi ginjal setelah trauma, dan uji saring pada pasien hipertensi esensial. Radiofarmaka yang
digunakan adalah 131I-hippuran sebanyak 300 uCi atau 99mTc-MAG3 dengan dosis aktivitas
sebanyak 5 mCi yang disuntikkan secara intravena secara bolus. 8
2.2.2.2.2.

Persiapan Pasien

Pada pemakaian radiofarmaka 131I-hippuran , penderita sebelumnya diberi larutan lugol


10 tetes untuk memblok jaringan tiroid agar tidak menangkap 131I. Penderita harus dalam
keadaan terhidrasi dengan baik dengan cara diberikan minum 500 mL sebelum pemeriksaan.
Kandung kemih penderita diusahakan dalam keadaan kosong dengan buang air kecil terlebih
dahulu sebelu dilakukan pemeriksaan. 8
2.2.2.2.3.

Posisi Pemeriksaan

Pasien diposisikan terlentang dengan detektor ditempatkan sedemikian rupa sehingga


ginjal dan kandung kemih berada dalam lapang pandang pencitraan dari proyeksi posterior.
Teknik pencitraan dilakukan secara dinamik dengan matriks 128x128. Setelah itu seluruh data
kasar digabung, kemudian dibuat ROI pada kedua ginjal serta dibawah kedua ginjal untuk
substraksi latar belakang, didapatkan kurva aktivitas terhadap waktu. Pengukuran penangkapan
ginjal radiofarmaka dilakukan pada 1-2 menit setelah titik injeksi dari kurva renografi yang
mencerminkan total ERPF pada masing-masing ginjal. 8
2.2.2.2.4.

Hasil Pemeriksaan ERPF

Pemeriksaan ERPF dengan metode lain adalah dengan cuplikan plasma tunggal,
menggunakan 131I-hippuran 44 menit setelah penyuntikan. Fraksi filtrasi (FF) adalah rasio
antara GFR dan ERPF yaitu fraksi dari plasma dalam glomerulus yang ditransfer ke daerah
kapsula Bowmans sebagai filter. Nilai normal FF adalah 18-22 % atau berkisar yang berarti
jumlah filtrasi glomerulus adalah kurang lebih seperlima jumlah plasma yang melalui ginjal.
Nilai GFR berkisar 20 % dari ERPF. 2 Pada penyakit jantung kongestif nilai FF meningkat. Pada
glomerulopati karena nilai GFR menurun maka FF juga menurun. 8

34

Nilai normal untuk ERPF adalah 491 817 ml/menit/1,73 m2 untuk pria, dan 439-745
ml/menit/1,73 m2 untuk wanita. 8

2.2.3.

PEMERIKSAAN RENOGRAFI PADA PEDIATRIK

Pemeriksaan ginjal dengan menggunakan kedokteran nuklir adalah prosedur yang cukup
sering dilakukan, terutama pada anak-anak. Pemeriksaan kedokteran nuklir ini diperlukan dalam
mendiagnosa awal dan follow-up dari penyakit genito-urinary pada anak-anak, seperti infeksi
saluran kemih (ISK), hidronephrosis neonatal, dan reflux vesikoureteral. 7
Pada bayi baru lahir, parameter fungsi ginjal seperti GFR dan aliran plasma ginjal rendah,
dan akan meningkat dari 30 mL/min/1.73 m2 luas permukaan tubuh pada saat lahir dan
menjadi mendekati nilai normal dewasa pada usia dua tahun. Pada saat baru lahir, tubulus ginjal
kurang matur bila dibandingkan dengan glomerulus, namun maturitas tubulus lebih cepat dari
pada glomerulus. Imaturitas ginjal pada bayi baru lahir akan mempengaruhi penggunaan
pemeriksaan renografi selama bulan pertama kehidupan. 7
Pada bayi, besarnya ruang ekstravaskuler akan mengakibatkan rendahnya konsentrasi
plasma untuk berdifusi dari setiap zat yang disuntikkan. Hal inilah, bersama dengan tingkat
imaturitas ginjal, yang dapat menjelaskan mengapa sidik ginjal pada neonatus dengan
menggunakan 99mTc-DTPA akan memberikan penangkapan ginjal yang buruk, aktivitas
background yang tinggi dengan rasio signal-to-noise yang rendah dan waktu transit pada ginjal
yang cepat. 7
Bila menggunakan 99mTc-MAG3 yang memiliki ikatan protein yang tinggi (90 %) akan
menyebabkan konsentrasi plasma yang tinggi dan distribusi ruang ekstravaskuler yang rendah.
Jika ditambahkan dengan nilai efisiensi ekstraksi 99mTc-MAG3 yang lebih besar dari 99mTcDTPA, maka akan memberikan hasil pencitraan ginjal yang lebih baik dan rasio signal-to-noise
yang tinggi. Oleh sebab itu, 99mTc-MAG3 adalah radiofarmaka pilihan dalam pemeriksaan
ginjal dinamik pada anak-anak, terutama yang dibawah usia 2 tahun. Sidik ginjal dinamik
dengan kualitas yang tinggi dapat dialakukan dengan menggunakan 99mTc-MAG3 pada usia 2
sampai 4 minggu setelah lahir. 7
Pada pemeriksaan pediatrik, dosis radiofarmaka harus menggunakan skala. Untuk
kenyamanan sebaiknya Berat Badan perlu diketahui. Namun, fraksi dosis yang digunakan
berdasarkan luas permukaan tubuh. 7

2.2.3.1.

Scintigraphy (Sidik Ginjal) Dengan Menggunakan 99mTc-DMSA

35

Massa ginjal fungsional dapat ditunjukkan dengan menggunakan 99mTc-DMSA, suatu


radiofarmaka yang akan ditangkap oleh sel-sel tubulus proksimal di korteks ginjal dan nephron
juxtamedullary setelah diekstraksi dari ruang peritubular, dan setelah filtrasi serta reabsorbsi.
99mTc-DMSA disimpan pada tubulus proksimal dan selanjutnya tidak akan dilepas. 7,10
2.2.3.1.1.

Indikasi

Pemeriksaan dengan menggunakan 99mTc-DMSA dilakukan untuk mendeteksi adanya


luka parut pada ginjal dalam melakukan follow-up dari ISK pada anak-anak, mendeteksi adanya
keterlibatan parenkim selama demam pyelonephritis akut, menilai fungsi relative ginjal ketika
satu ginjal memiliki fungsi yang buruk atau terdapat lesi desak ruang, mendeteksi adanya
kelainan kongenital seperti ginjal dupleks abnormal, ginjal kecil, ginjal displastik, dan ginjal
tapal kuda. Selain itu sidik ginjal dengan menggunakan 99mTc-DMSA dapat juga membedakan
antara pseudotumor dengan tumor, mendeteksi adanya ektopik ginjal, serta dapat dilakukan
untuk pemeriksaan ginjal radiologis pada pasien-pasien yang alergi terhadap zat kontras.

Gambar. Pemeriksaan sidik ginjal dengan menggunakan 99mTc-DMSA pada anak laki-laki berusia 5 bulan. Dari
pencitraan tampak adanya scarring yang luas pada pole bawah ginjal kanan (diambil dari jurnal : Renal Cortical
Scintigraphy and Diuresis Renography in Infants and Children).

2.2.3.1.2.

Persiapan Pemeriksaan

Pada persiapan radiofarmakanya, 99mTc-DMSA harus dicampur kembali dengan 99mTcpertechnetate dan harus sudah digunakan dalam waktu 30 menit. Jika terjadi oksidasi maka akan
mengurangi reabsorbsi pada tubulus dan meningkatkan ekskresi cairan urin, maka harus berhatihati dalam persiapan radiofarmaka agar tidak terjadi oksidasi. Obat harus disiapkan berdasarkan
instruksi dari pabrik yang membuatnya.7

36

Sebelum dilakukan pemeriksaan pasien atau orang tua dari pasien dijelaskan mengenai
prosedur pemeriksaan. Tidak diperlukan persiapan khusus pada orang dewasa. Persiapan anestesi
pada kulit sebelum penyuntikan disarankan untuk dilakukan pada anak-anak. Dosis 99mTcDMSA pada orang dewasa adalah 80-100 MBq (2-2,5 mCi) disuntikkan secara intravena. Untuk
bayi dan anak-anak, dosis dikoreksi dengan menggunakan skala berdasarkan luas permukaan
tubuh, namun dosis minimal sebesar 15 MBq (0,4 mCi) dapat diberikan. 7,10
Pencitraan dapat dilakukan antara 2 dan 4 jam setelah penyuntikan. Anak-anak harus
diposisikan senyaman mungkin pada saat menghadap kamera, dan dalam posisi supine atau
duduk bila perlu menggunakan tempat tidur khusus yang dapat menjaga anak-anak atau bayi
agar tidak bergerak pada saat pencitraan. 7,10
Pada orang dewasa, akuisisi gambar diambil secara posterior, anterior, oblik posterior kiri
dan kanan. Pada anak-anak, akuisisi gambar posterior dirasa sudah cukup dan akuisisi gambar
anterior diperlukan bila satu atau kedua ginjal terdapat kelainan posisi. Akuisisi gambar pelvis
diambil bila satu atau kedua ginjal tidak terlihat. 7
2.2.3.1.3.

Hasil Pemeriksaan

Secara normal kontur ginjal halus dan dikelilingi oleh kontras diantara bagian korteks
luar dan bagian medial dari ginjal. Pencitraan yang terlihat seperti coretan dan contour ginjal
yang lembut menunjukkan bahwa pasien bergerak pada saat akuisisi.
Gambaran varian normal pada pemeriksaan sidik ginjal dengan 99mTc-DMSA dapat
ditemukan suatu kontur ginjal yang rata tanpa adanya lesi, terutama pada sisi lateral atas pada
ginjal kiri. Pada anak-anak yang lebih muda, ginjal mungkin akan berbentuk segitiga dengan sisi
luar yang rata. Slender kidney dengan ciri aksis transversal yang pendek pada akuisisi gambar
posterior adalah normal dan hal ini disebabkan karena ginjal yang berotasi. Terkadang aksis
transversa ginjal pada pole atas lebih pendek sehingga dapat memberikan gambara seperti buah
pear. Pada pole atas terkadang tampak seperti hipoaktif karena kontras di bawah kolom Bertin
hiperaktif, hal ini juga dapat disebabkan oleh pergerakan pada saat respirasi. Jumlah dan ukuran
dari kolom Bertin berbeda pada setiap pasien. 7,10
Sedangkan gambaran yang abnormal pada pemeriksaan sidik ginjal dengan 99mTcDMSA adalah fungsi relative ginjal diluar dari nilai normal yaitu 45-55 %. Sering ditemukan
daerah dengan penangkapan yang kurang, tanpa gangguan pada korteks. Kelainan ini dapat
ditemukan pada pielonephritis akut yang telah sembuh atau berkembang menjadi lesi permanen.
Kaliks yang berdilatasi dapat menyebabkan gangguan pada parenkim, hal ini dapat disebabkan
oleh kista atau lesi desak ruang. Dalam mendiagnosa suatu luka parut membutuhkan defek pada
korteks dan defek penangkapan parekim. Jumlah dan lokasi defek perlu dilaporkan. Waktu
pencitraan merupakan suatu hal yang penting. Pencitraan pada saat ISK dapat menunjukkan
defek karena infeksi pada ginjal. Sedangkan pencitraan tiga, atau mungkin enam bulan kemudian
akan menunjukkan apakah defek yang terjadi ini telah sembuh atau bahkan telah menjadi luka
37

parut. Luka parut dapat ditemukan tanpa adanya refluk vesikoureter, dan refluk dapat ditemukan
tanpa adanya luka parut. Fungsi ginjal yang buruk juga akan meningkatkan penangkapan pada
hepar. Suatu pemeriksaan radiologi IVP yang dicurigai adanya suatu lesi desak ruang yang
menunjukkan pemeriksaan sidik ginjal 99mTc-DMSA yang normal disebut pseudotumor. 7,10

2.2.3.2.

Sistografi

Refluks Vesicourether (RVU) didiagnosa sejak awal kehidupan karena hidronephrosis


yang terdeteksi pada masa prenatal atau didiagnosa pada masa kanak-kanak setelah terjadi
penyakit infeksi saluran kemih (ISK). Strategi penatalaksanaan termasuk dengan pengobatan
konservatif dengan profilaksis antibiotik dan follow-up, atau dengan operasi antirefluks. Secara
umum, neonatus diobati secara konservatif karena diharapkan RVU dapat terkoreksi secara
spontan pada 45-70 % kasus.Koreksi spontan diharapkan terjadi pada usia 2 tahun awal
kehidupan. Komplikasi jangka panjang, seperti insufisiensi renal, hipertensi, dan komplikasi lain
yang berhubungan dengan kehamilan, berhubungan dengan terjadinya luka parut setelah
pielonefritis. Strategi diagnostik termasuk pencitraan dengan menggunakan 99mTc-DMSA untuk
mendeteksi adanya luka parut dan Voiding Cystourethrography (VCUG) untuk mendiagnosa dan
menentukan derajat intensitas dari refluks. 10

Tabel. Klasifikasi refluks. (diambil dari : Radionuclide Investigations of the Urinary Tract in the
Era of Multimodality Imaging).

2.2.3.2.1.

Jenis Pemeriksaan Sistografi


38

Pemeriksaan Sistografi terdiri dari dua jenis pemeriksaan, yaitu sistografi secara langsung
dan tidak langsung.
1.

2.

Sistografi secara langsung


Sistografi secara langsung adalah suatu pemeriksaan yang merupakan metode
alternatif untuk VCUG dengan paparan radiasi yang lebih rendah. Pemeriksaan ini
sama invasifnya dengan pemeriksaan VCUG, karena menggunakan kateter kandung
kemih namun lebih sensitif bila dibandingkan dengan VCUG karena akuisisi
pencitraan yang berlanjut selama fase pengisian dan perkemihan. Sistografi secara
langsung memberikan informasi dibawah kondisi nonfisiologis, berbeda dengan
pemeriksaan sistografi secara tidak langsung. 10
Sistografi secara tidak langsung
Sistografi secara tidak langsung biasanya dilakukan setelah renografi konvensional
dengan menggunakan 99mTc-MAG3 atau 123I-OIH sehingga memberikan
informasi dalam kondisi fisiologis tanpa harus menggunakan kateter kandung
kemih dan memberikan paparan radiasi yang juga lebih rendah bila dibandingkan
dengan VCUG.
Sensitifitas dan spesifisitas dari pemeriksaan sistografi secara tidak langsung lebih rendah
bila dibandingkan dengan VCUG dan sistografi secara langsung, namun masih cukup untuk
digunakan sebagai metode follow-up pada kasus RVU. Berdasarkan pedoman pemeriksaan
sistografi harus dilakukan pada anak yang sudah terlatih untuk buang air kecil di toilet sendiri.
Namun berdasarkan pengalaman beberapa ahli, pemeriksaan sistografi secara tidak langsung ini
juga mudah dilakukan pada neonatus dan bayi dan dapat memberikan informasi tambahan pada
renografi tanpa menambahkan dosis radiasi tambahan atau prosedur invasif. Kelemahan dari
pemeriksaan sistografi baik langsung maupun secara tidak langsung yang utama adalah tidak
dapat memberikan informasi anatomi atau memberikan derajat dari RVU. 10

39

Gambar. Pada gambar G adalah pemeriksaan sistografi secara tidak langsung menunjukkan Refluks Vesikoureteric
(RVU) pada sistem saluran kemih bagian bawah kanan dan kiri.

Fungsi dari saluran kemih adalah membawa cairan urin dari duktus kolekting ginjal
melalui kalises, pelvis ginjal, ureter, kandung kemih, dan akhirnya ke saluran pembuangan.
Kandung kemih hanya sebagai organ penyimpan saja. Pemacu kontraksi dibantu oleh tekanan
hidrostatik dan tekanan nefron yang mendorong urin dari kaliks minor ke pelvis ginjal distal dan
ureter. 8
Kerja normal dari katup ureterovesical junction bergantung kepada masuknya ureter ke
kandung kemih, panjang yang sesuai dari ureter intramural, kontraksi otot ureterotrigonal dan
kerja aktivitas peristaltik ureter. Pasase urin retrograde biasanya disebabkan oleh refluks vesiko
ureteral. 8
2.2.3.2.2.

Radiofarmaka

Radiofarmaka disuntikkan ke kandung kemih dalam keadaan penuh. Dengan memberikan


tekanan di kandung kemih dengan cara mengedan, maka bila terjadi gangguan kerja katup,
tekanan yang meningkat di dalam kandung kemih akan menyebabkan terjadinya aliran
radiofarmaka ke arah proksimal. 7,8

40

Radiofarmaka yang digunakan biasanya adalah 99mTc-pertechnetate dengan aktivitas 1


mCi, disuntikkan langsung ke dalam kandung kemih untuk teknik metode sistografi secara
langsung atau melalui kateter yang didorong oleh NaCl 0,9 % sebanyak 500 mL (sistografi
retrograde). 8
2.2.3.2.3.

Persiapan Pasien

Untuk persiapan yang perlu dilakukan sebelum pasien menjalani pemeriksaan adalah
pasien disarankan untuk minum yang banyak sampai kandung kemih penuh. Setelah itu
dilakukan tindakan aseptik di daerah pubis kemudian spuit 20 cc disuntikkan langsung ke dalam
kandung kemih, aspirasi urin untuk memastikan jarum masuk ke dalam kandung kemih. 99mTcpertechnetate sebanyak 1 mCi disuntikkan ke dalam kandung kemih melalui jarum yang sudah
dipastikan masuk ke kandung kemih. 7,8
Untuk pemeriksaan yang menggunakan kateter, kandung kemih harus kosong kemudian
melalui kateter kandung kemih diisi air dengan tekanan hidrostatik 70-90 cmH20 yang telah
dicampur dengan 99mTc-pertechnetate. Pasien diposisikan duduk pada pispot dengan detektor
ditempatkan di belakang bokong pasien sedemikian rupa sehingga bagian permukaan atas
kandung kemih, ureter dan ginjal berada dalam lapang pandang detektor. Pencitraan dilakukan
secara statik dengan matriks 256 x 256. Pencitraan diambil saat penderita mengedan tanpa buang
air kecil (BAK), mengedan dengan BAK, kemudian setelah BAK. 7,8
Penilaian adanya refluks berdasarkan sistem gradasi, sebagai berikut 8 :
1. Ringan (derajat 1 dan 2), tampak radioaktivitas di distal ureter.
2. Sedang (derajat 3), radioaktivitas di sistem pelvokalises.
3. Berat (derajat 4 dan 5), radioaktivitas berlebih terlihat di sistem koleksi ginjal.
2.2.3.2.4.
a.

Hasil Pemeriksaan

Cystography Indirect

Diagnosis VUR didasarkan pada peningkatan aktivitas di pelvis ginjal. Karena tidak ada
"standar emas" untuk diagnosis refluks, untuk mendiagnosis refluks ginjal harus mengambil
semua proses yang berbeda ke dalam pertimbangan. Ketika gambar, kurva dan gambar
terkompresi semua menunjukkan peningkatan aktivitas ginjal ,kepercayaan dari diagnosis positif
dari refluks lebih aman. Cukup menggunakan salah satu parameter dapat menyebabkan
seseorang untuk lebih mendiagnosis refluks terutama ketika gambar yang dilihat pada jendela
dengan ambang batas yang sangat rendah. Penampilan klasik berada di 5 detik. gambar yang
menunjukkan peningkatan aktivitas pelvic ginjal bersamaan dengan mulai kosongnya kandung
kemih. Kurva ginjal juga akan menunjukkan peningkatan aktivitas sebagai aktivitas kandung
kemih yang menurun. Namun, ginjal mungkin hampir kosong di awal dari IRC dan kandung
kemih penuh isotop, di bawah ini keadaan, kurva kandung kemih mungkin sehingga
mendominasi kurva ginjal, bahwa kurva ginjal baik harus ditampilkan pada mereka sendiri atau
41

kurva kandung kemih rescaled. Untuk alasan sama, melihat gambar akan memerlukan
pengaturan yang berbeda untuk kandung kemih daripada ginjal.
Manifestasi lain dari VUR adalah ketika gambar akhir dari renogram menunjukkan drainase
pelacak lengkap, namun pada awal IRC ginjal mengandung sejumlah besar pelacak. Jika anak
void pada lebih dari satu kali, lagi mungkin ada lebih pelacak di ginjal pada awal kekosongan
kedua dari ada adalah pada akhir kekosongan pertama. Beberapa anak, terutama anak perempuan
memiliki keinginan untuk berkemih, tetapi coming Infront dari kamera gamma tidak dapat
dibatalkan. Jika akuisisi ini, tanpa berkemih menunjukkan VUR, ini mungkin karena kandung
kemih yang tidak stabil.
Di hadapan saluran atas melebar, sebagaimana dapat dilihat pada anak laki-laki dengan katup
uretra posterior, respon saluran atas untuk kandung kemih pengosongan menyediakan urolog
dengan informasi mengenai kebutuhan untuk ganda atau bahkan tiga berkemih untuk
mengosongkan seluruh saluran kemih.
Nilai akuisisi 30 detik segera sebelum berkemih akan memungkinkan pengamat untuk mencatat
Kegiatan ginjal sebelum berkemih dan memastikan fluktuasi bahwa karena kebisingan (terutama
pada kurva) tidak disalahartikan sebagai VUR.
Untuk mendiagnosa VUR pada kurva ginjal, gambar juga harus menunjukkan kegiatan ini.
Waspadalah terhadap gerakan yang memaksa kandung kemih ke ROI ginjal dan menyarankan
VUR positif palsu yang tidak akan terlihat pada gambar.
Penyebab lain dari peningkatan jelas dalam aktivitas ginjal termasuk gerakan di anterior posterior sehingga proyeksi bahwa ginjal bergerak menjauh dari wajah kamera gamma dan
kemudian mungkin datang kembali kontak dengan kamera;juga karena aktivitas hati, dengan
adanya aktivitas ginjal yang sangat rendah, kebisingan dapat menjadi alasan untuk perubahan
'jelas' aktivitas ginjal.
Pola pengosongan kandung kemih juga harus diamati. Kurva normal menunjukkan penurunan
yang cepat hampir ke garis dasar, kurva ini biasanya sangat curam. Pola yang abnormal termasuk
langkah berkemih bijaksana di mana anak memiliki penanda mulai-berhenti berkemih,
pengosongan lambat dengan kurva turun secara bertahap, ini mungkin baik dengan lengkap atau
pengosongan tidak lengkap. Satu juga dapat mengamati berkemih tidak lengkap, pentingnya ini
meningkat jika ini memiliki terjadi pada lebih dari satu berkemih episode dari IRC yang sama.
Sementara tidak ada pola-pola ini khusus untuk membuat diagnosis tertentu, dokter harus
waspada untuk kemungkinan fungsi kandung kemih yang abnormal.

b.

Cystography Direct

Hard Copy Output


42

Gambar yang dipilih menunjukkan refluks harus ditampilkan dalam 5 detik / frame
termasuk berkemih episode. Dalam urutan untuk refluks batas atas yang akan divisualisasikan
mungkin perlu diturunkan. Waktu aktivitas kurva dilihat dari ROI. kandung kemih dan ginjal
Kurva ginjal harus baik ditampilkan secara terpisah, dari kandung kemih atau kurva kandung
kemih harus rescaled agar tidak membayangi kurva ginjal.
Jika volume voided telah diukur, akan muncul volume dihitung dari refluks. Sebuah
gambar dikompresi, mewakili kandung kemih dan ginjal dapat ditampilkan.secara terpisah
Interpretasi / Pelaporan
Pelaporan harus dilakukan secara langsung pada layar komputer. Diagnosis VUR didasarkan
pada peningkatan aktivitas di dalam pelvis renalis, jika perubahan aktivitas ginjal karena gerakan
dapat dikecualikan; ini harus mengambil semua pengolahan yang berbeda ke dalam
pertimbangan. Ketika gambar, kurva dan gambar terkompresi, jika tersedia, semua menunjukkan
peningkatan aktivitas di daerah ginjal kepercayaan dari diagnosis positif dari refluks tinggi.
Hanya menggunakan satu parameter dapat menyebabkan refluks atas pelaporan terutama ketika
gambar yang dilihat pada jendela dengan ambang batas yang sangat rendah. Satu harus berhatihati untuk tidak menafsirkan suara sebagai aktivitas ginjal. Tidak ada diagnosis VUR yang dapat
ditegakkan pada kurva ginjal saja.
Penampilan klasik VUR pada 5 detik gambar akan menunjukkan adanya aktivitas di area pelvis
renalis pada setiap tahap pemeriksaan. Kurva ginjal juga akan menunjukkan aktivitas meningkat,
umumnya sebagai penurunan aktivitas kandung kemih.
Radioaktivitas dapat dilihat di daerah pelvis renalis dan / atau ureter juga selama mengisi
kandung kemih, ketika anak berusaha untuk membatalkan, serta selama dan setelah berkemih.
Sering lebih dari satu penampilan aktivitas dalam sistem pengumpulan ginjal dicatat selama satu
studi yang sama. Hal ini penting untuk dicatat bahwa refluks adalah intermiten, hanya aktif,
hanya pasif atau terlihat selama mengisi dan berkemih, dan jika episode refluks sesuai dengan
kontraksi kandung kemih (tanda dari kandung kemih yang tidak stabil mungkin).
Kehadiran ginjal rendah atau ektopik membuat deteksi refluks sulit atau tidak mungkin karena
hubungan ginjal ektopik ke kandung kemih. VUR pada DRC tidak dapat dinilai sesuai dengan
grade 5 radiologi klasik. Untuk beberapa dokter, yang menggunakan gradasi dari VUR untuk
mempengaruhi manajemen ini akan menjadi kelemahan.
Sebuah klasifikasi disederhanakan hanya menggunakan 3 nilai kadang-kadang digunakan (31,
40). Karena sulit dan kadang-kadang menyesatkan untuk menggunakan terminologi yang sama
untuk kondisi yang sama menggunakan dua metode yang berbeda, yaitu kontras dan
radionuklida voiding cystography klasifikasi berikut diusulkan dengan korelasi perkiraan dengan
nilai radiologi.

43

Mengevaluasi teknik apapun untuk deteksi VUR akan tetap sulit karena tidak ada metode
referensi mutlak. Mengingat pemesanan pada kepekaan dari setiap metode yang disebutkan di
atas, ada kesepakatan bahwa cystography ikut berkontribusi adalah hanya ketika positif,
sedangkan pemeriksaan negatif tidak bisa mengecualikan VUR.

2.2.4. TRANSPLANTASI GINJAL


Dalam beberapa tahun belakang patofisiologi transplantasi ginjal telah memberikan
peningkatan hasil yang signifikan dalam hal graft survival dan peningkatan jumlah transplantasi.
Faktor kunci yang memengaruhi tingkat kehidupan salah satunya adalah donor- resipient
histocompatibility ( kesamaan dari antigen HLA- A, HLA- B, HLA- DR ) dan status donor
(hubungan kekerabatan, hubungan tidak kekerabatan, cadaver). Graft survival terbaik adalah
pada HLA- saudara identik dan lebih baik pada hubungan keluarga daripada donor cadaver
dengan kemiripan HLA. Faktor dari host juga memiliki pengaruh dalam transplantasi ginjal,
termasuk saat menanam dan transplantasi, waktu cold ischemia ( saat menanam dan
transplantasi), usia donor/ resipien, rekurensi terjadinya penyakit ginjal, ras dan juga operasi dan
komplikasi medis juga turut dipertimbangkan.
2.2.4.1.

Renografi Transplantasi Ginjal

Operasi transplantasi ginjal memiliki beberapa risiko komplikasi dari operasi tersebut.
Komplikasi tersebut diantaranya adalah rejeksi (penolakan), Acute Tubular Necrosis (ATN),
obstruksi ureter, stenosis arteri renalis, thrombosis vena renalis, infeksi, toksisitas siklosporin dan
lain sebagainya. Renografi dan teknik kedokteran nuklir lainnya telah digunakan pada perawatan
pasien transplantasi ginjal selama puluhan tahun yang lalu. Renografi pada transplantasi ginjal
digunakan untuk follow-up pada pasien-pasien pasca operasi transplantasi ginjal. Prosedur ini
digunakan untuk mendeteksi terjadinya risiko komplikasi pada pasien-pasien tersebut. Prosedur
renografi pada pasien transplantasi ginjal ini berasal dari prosedur yang sama pada pasien nontransplantasi ginjal. 3
Renografi juga dipakai untuk menilai fungsi ginjal pada calon donor yang sehat.
Renografi konvensional dilakukan untuk memastikan bahwa ginjal yang akan didonorkan adalah
ginjal yang baik dan tidak akan membahayakan bagi pasien penerimanya. Sebelum dilakukan
renografi, creatinine clearance dipakai untuk menilai fungsi ginjal secara umum. Namun bila
hasilnya meragukan maka dapat dilakukan ranografi konvensional yang tidak terlalu invasif,
aman, dan mudah dikerjakan. Selain itu juga dapat dilakukan berulang-ulang. 3
44

Yang membedakan dalam prosedur renografi konvensional dengan renografi pada


transplantasi ginjal adalah posisi kamera gamma, dimana pada renografi transplantasi ginjal
diletakkan di anterior fossa iliaka di daerah abdomen bagian bawah dan pelvis. Vesika urinaria
dan fossa iliaka kontralateral dimasukkan ke dalam lapangan pencitraan. Setelah radiofarmaka
disuntikkan secara bolus, citra diambil pada interval satu detik selama 60 detik. Selanjutnya
dipakai protokol renografi konvensional dengan menggunakan frame 20 detik selama 30 menit.
Setelah selesai pencitraan, selanjutnya dibuat kurva renografi dengan membuat ROI pada ginjal
dan background terlebih dahulu. Untuk ROI latar belakang biasanya dibuat di daerah fossa iliaka
kontralateral, karena mencerminkan aktivitas jaringan di sekitar transplantasi ginjal. Namun di
manapun ROI background dibuat, prinsipnya adalah tidak membuat ROI di pelvis, ureter, dan
vesika urinaria. Dan ROI yang dibuat harus konsisten selama pemeriksaan renografi secara
serial. 3,7
Parameter yang digunakan pada pemeriksaan perfusi dan renografi pada pasien
transplantasi ginjal adalah bladder appearance time, rasio ginjal-vesika urinaria, waktu puncak
renografi, indeks ekskresi, indeks perfusi, dan rasio ginjal-aorta. Paremeter ini digunakan pada
renografi transplantasi ginjal bukan dari nilainya yang absolut, namun dilihat dari perubahan
nilai pada pemeriksaan yang dilakukan secara serial. Pada renografi transplantasi ginjal tidak ada
kriteria renografi normal, karena tidak ada nilai normal yang pasti untuk menyingkirkan
kemungkinan terjadinya rejeksi atau ATN. Pada pasien yang menerima ginjal dari donor hidup
yang sehat, biasanya memberikan gambaran renografi yang normal. Walaupun renografi tidak
pernah mencapai nilai normal, perubahan aktivitas terjadi terhadap waktu dapat memberikan
petunjuk kemajuan dari kondisi pasien transplantasi ginjal. Yang perlu diperhatikan dari
renografi pada transplantasi ginjal ini adalah gambaran perfusi dan kurva renografinya karena
dapat memberikan informasi yang penting. 3

Tabel 5. Indikasi untuk Renografi Transplantasi Ginjal (diambil dari : Radionuclide


Investigations of the Urinary Tract in the Era of Multimodality Imaging).

45

2.2.4.1.1.

Metode Pemeriksaan Renografi Transplantasi Ginjal

Terdapat dua metode yang digunakan sebagai penanda fungsional dan penilaian perfusi
ginjal pada pemeriksaan renografi transplantasi ginjal secara serial, yaitu indeks perfusi dari
Hilson dan rasio ginjal-aorta dari Kirschner.
a.

Indeks perfusi dari Hilson

Untuk indeks perfusi dari Hilson adalah menghitung indeks perfusi ROI dibuat pada
ginjal dan arteri iliaka yang kemudian dibuat kurva aktivitas terhadap waktu. Rasio dari
arteri dan ginjal digunakan sebagai indeks perfusi. Jika tidak ada aliran darah ke ginjal
yang ditransplantasi maka nilai indeks perfusi akan meningkat. Sedangkan pada metode
rasio ginjal-aorta dari Kirschner, dimana menggunakan kurva aktivitas terhadap waktu
dari ginjal dan aorta. Pada metode ini, nilai rasio akan menurun bila tidak ada perfusi ke
ginjal. Kelemahan dari kedua metode ini adalah dibutuhkan penyuntikan bolus intravena
yang baik, dimana tidak selalu dapat dilakukan pada pasien-pasien transplantasi ginjal.
b.

Waktu Puncak Renografi dan jumlah total aktivitas pada ginjal, vesika urinaria,
tiap aliran

Metode yang lebih sedehana adalah dengan menggunakan waktu puncak renografi dan
jumlah total aktivitas pada ginjal, vesika urinaria, kateter, dan setiap aliran urin . Lebih
dekat waktu puncak pada tiga menit lebih baik, lebih tinggi aktivitas lebih baik. 3

46

Parameter yang digunakan untuk menilai bahwa operasi transplantasi ginjal dikatakan
berhasil atau ginjal berfungsi dengan baik diantaranya adalah, apabila ginjal berfungsi dengan
baik dan dapat menghasilkan urin, kadar kreatinin dan ureum serum turun dan kadar kalium
dalam batas normal. Masih dalam perdebatan apakah renografi dapat digunakan secara rutin
pada pasien demikian. Beberapa tempat memakai renografi pasca operasi untuk menilai fungsi
ginjal yang ditransplantasi sebagai data dasar untuk pemeriksaan yang selanjutnya. Ini terbukti
dalam literatur bahwa renografi dapat mendeteksi adanya rejeksi sebelum terjadi perubahan pada
parameter biokimia. Namun, perlu dilakukan renografi secara serial terhadap pasien pasca
operasi transplantasi ginjal apakah itu berfungsi dengan baik atau tidak. 3
Pasien biasanya tidak memproduksi urin dan memerlukan dialisis untuk menjaga
biokimia darah berada dalam kadar yang dapat diterima. Sehingga pengukuran kadar biokimia
darah tidak dapat digunakan. Renografi dan perfusi ginjal secara rutin dilakukan dalam 24 jam
pertama untuk memastikan keberhasilan dari operasi. Pada beberapa kasus ATN dapat
berlangsung selama beberapa minggu pasca operasi. Biopsi ginjal adalah pemeriksaan yang
definitif, namun dapat memberikan morbiditas, walaupun menggunakan biopsi dengan jarum
yang halus atau dengan kontrol dari USG.
2.2.4.1.2.

Hasil Pemeriksaan

Penggunaan renografi secara rutin dapat membantu menentukan waktu yang tepat untuk
dilakukan biopsi ginjal dan mengurangi jumlah biopsi yang tidak perlu. Renografi akan
memberikan gambaran perbaikan sampai ATN diatasi. Jika terjadi rejeksi, gambaran renografi
akan mengalami perburukan. Sayangnya nephrotoksisitas siklosporin juga dapat memberikan
gambaran yang sama dengan rejeksi. Sehingga perlu dilakukan biopsi ginjal pada saat seperti ini
untuk membedakan kesua keadaan ini. Gambaran DTPA pada ATN berbeda dengan gambaran
pada MAG3 atau hipuran. Karena DTPA secara murni difiltrasi dan tidak ada sekresi pada
tubulus, maka setelah fase inisial aktivitas pada ginjal akan turun secara cepat karena filtrasi
glomerulus sangat kecil. 3
2.2.4.1.3.

Komplikasi Pemeriksaan

Seperti yang telah dibahas sebelumnya, bahwa pada transplantasi ginjal memiliki
beberapa risiko komplikasi yang dapat memberikan gambaran yang serupa pada pemeriksaan
renografi. Komplikasi tersebut dapat memberikan gambaran fase kedua dan ketiga yang
memanjang akibat dari uptake dan ekskresi yang berkurang. Sehingga pemeriksaan renografi
pada transplantasi ginjal ini bukan untuk mencari penyebab dari kegagalan transplantasi ginjal,
namun untuk memantau perkembangan fungsional dari transplantasi ginjal. Oleh sebab itu, risiko
komplikasi tersebut dapat digunakan sebagai diagnosa pembanding dari penyebab terjadinya
kegagalan fungsional dari transplantasi ginjal. Nyeri yang akut disertai dengan oligouria atau
anuria cenderung disebabkan oleh obstruksi akut atau juga trombosis akut. Jika disertai dengan
pireksia maka dapat dipikirkan sebagai suatu rejeksi (penolakan). Suatu obstruksi akut dapat
47

disertai dengan sistem pelvikalises yang berdilatasi. Suatu trombosis akut tidak akan
memberikan gambaran ginjal pada pemeriksaan perfusi, sedangkan rejeksi akut akan
menunjukkan fungsi ginjal dan perfusi yang berkurang. 3
2.2.4.1.4.

Obat Lain pada Pasien Transplantasi Ginjal

Sebaiknya juga dipertimbangkan bahwa pada pasien-pasien penerima transplantasi ginjal


dapat diberikan obat-obatan yang dapat mempengaruhi fungsi ginjal. Contoh obat-obatan
tersebut diantaranya adalah steroid, diuretik, beta adrenergik blocker, ACE Inhibitor, antibiotika
golongan aminoglikosida, dan siklosporin A. Pada dasarnya hal ini bukanlah suatu masalah,
karena pasien diberikan obat-obatan tersebut dalam dosis yang terkontrol dan tidak begitu
mempengaruhi hasil dari renografi. Namun apabila diberikan dalam dosis yang besar, maka akan
mempengaruhi dan mengganggu hasil renografi. Sebaiknya renografi dilakukan sebelum obatobatan tersebut diberikan. 3

BAB III
KESIMPULAN
48

Pemeriksaan kedokteran nuklir merupakan suatu metode pemeriksaan dalam membantu


para klinisi untuk mendiagnosa dan juga melakukan follow-up pada pasien. Dalam memilih
metode pemeriksaan yang tepat bagi pasien maka para klinisi haruslah mengetahui apa kelebihan
dan kelemahan dari metode pemeriksaan yang dipilih, agar pasien tidak dibebankan oleh
pemeriksaan penunjang yang tidak perlu. Pemeriksaan kedokteran nuklir di bidang nefrourolgi
banyak dipakai oleh para klinisi terutama oleh ahli ginjal dan hipertensi dalam menentukan
diagnosa sekaligus menentukan fungsi ginjal dalam melakukan follow-up pasien. Namun
pemeriksaan kedokteran nuklir pada nefrourologi juga dapat dimanfaatkan oleh klinisi yang lain.
Apabila dikombinasikan dengan metode pemeriksaan yang lain maka akan memberikan
informasi yang sangat bermanfaat bagi para klinisi dalam melakukan follow-up terhadap pasien.
Peranan prosedur pemeriksaan kedokteran nuklir dalam pemeriksaan fungsi ginjal dan
kelainan saluran kemih sudah dipahami dengan baik. Paparan radiasi yang rendah, dan prosedur
pemeriksaan yang sederhana dalam persiapan pasien sehingga pemeriksaan kedokteran nuklir ini
menjadi mudah dikerjakan. Selain itu para klinisi juga perlu mengetahui tentang patofisiologi
dari ginjal dan juga perlu mengetahui keterbatasan dan kesalahan-kesalahan yang dapat terjadi
pada pemeriksaan kedokteran nuklir ini, agar para klinisi dapat memberikan data yang akurat
mengenai perfusi dan fungsi dari ginjal dan saluran kemih. Selama peranan pemeriksaan
kedokteran ini dapat dipahami dengan baik dan jelas di antara metode pemeriksaan-pemeriksaan
yang lainnya dalam menilai kelainan saluran kemih, maka pemeriksaan kedokteran nuklir untuk
ginjal dan saluran kemih akan terus berlanjut untuk memberikan informasi yang penting bagi
penatalaksanaan dan perawatan pasien pada bidang nefrourologi.
Apabila dikerjakan dengan prosedur yang benar maka pemeriksaan renografi adalah
suatu metode diagnostik yang sensitive dalam mendeteksi, menilai, dan mengelompokkan
sejumlah penyakit pada ginjal. Manipulasi dengan obat-obatan dapat meningkatkan sensitivitas
dalam mendeteksi dan menilai kondisi dari suatu penyakit. Pemeriksaan renografi ini juga dapat
memberikan beberapa parameter fungsi ginjal secara akurat. Bila dikombinasikan dengan hasil
pemeriksaan dengan metode yang lain, maka akan memberikan hasil yang maksimal dalam
bidang diagnosa.

DAFTAR PUSTAKA

49

1. John C. Harbert MD, Mary P. Andrich, M.D., Patrick J. Peller, M.D. The Genitourinary
System. In: John C. Harbert WCE, Ronald D. Neumann., ed. Nuclear Medicine Diagnosis and
Therapy. New York: Thieme Medical Publisher, Inc. 1996:713-43.
2. Henkin RE. Genitourinary. In: Allan Ross HK, ed. Nuclear Medicine. Philadelphia,
Pennsylvania: Mosby, Inc. 2006:1004-108.
3. HJ. Testa MPFF, MC Prescott, MB. Clinician's Guide to Nuclear Medicine Nephrourology. 1st
edition ed. London: British Nuclear Medicine Society 1996.
4. Britton KE. Kidney and urinary tract. In: M.N Maisey KEB, B.D. Collier, ed. Clinical Nuclear
Medicine. Third edition ed. London: Chapman & Hall Medical 1998:389-437.
5. George A. Tanner PD. Kidney Function. In: Rodney A. Rhoades PDaGAT, Ph.D., ed. RENAL
PHYSIOLOGY AND BODY FLUIDS.
6. Ganong WF. Review of Medical Physiology. In: Janet Foltin JM, Jim Ransom, and Karen
Davis., ed. Formation & Excretion of Urine McGraw-Hill Companies, Inc. 2003.
7. IAEA. Nuclear Medicine Resources Manual. Sales and Promotion Unit, Publishing Section
International Atomic Energy Agency 2006.
8. Johan S. Masjhur. Buku Pedoman Tatalaksana Diagnostik dan Terapi Kedokteran Nukir. In:
Nuklir K, ed.:41-54.
9. Katzung Bertram. Farmakologi Dasar dan Klinik. Edisi 8. Jakarta : Salemba Medika, 2002.
10. Ariane Boubakery JOP, Jean-Yves Meuwly, and Angelika Bischof-Delaloye. Radionuclide
Investigations of the Urinary Tract in the Era of Multimodality Imaging. THE JOURNAL OF
NUCLEAR MEDICINE. 2006 November 2006;Vol. 47:181936.
11. Yiyan Liu M, PhD; Nasrin V. Ghesani, MD; Joan H. Skurnick, PhD; and Lionel S. Zuckier,
MD. The F+0 Protocol for Diuretic Renography Results in Fewer Interrupted Studies Due to
Voiding Than the F-15 Protocol. THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE. 2005 Apr. 19,
2005;Vol. 46:131720.
12. Lele R. Radionuclide in Nephrourology. Principle and Practice of Nuclear Medicine and
Correlative Medical Imaging. 1st edition ed. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publisher (P)
LTD. 2009:275-312.

50