Anda di halaman 1dari 3

LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (LP3)

Nomor
I/XII/2009
Tanggal

:
:

/DAK.SD PK
Desember 2009

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

: MURNIASIH

Jabatan

: Kepala Sekolah SDN PAKEL I, UPT dan TK SD Kec. Rongkop

Alamat

: Pakel, Pringombo, Rongkop, Gunungkidul 55883

Bersama ini kami melaporkan bahwa :


1. Berdasarkan

hasil

pemeriksaan

perencana/

rehabilitasi gedung SD Pakel I pada tanggal

pengawas

kegiatan

Desember 2009, seluruh

pekerjaan rehabilitasi gedung SDN Pakel I sebagai mana tercantum


dalam Proposal yang kami ajukan telah selesai 100% sesuai dengan
spesifikasi yang ditentukan.
2. Daftar pekerjaan rehabilitasi gedung SD Pakel I terlampir dalam laporan
ini.
Demikian Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Pekerjaan ini kami buat untuk
dapat dipergunakan sebagai-mana mestinya.

Mengetahui
Perencana/ Pengawas

Drs.TOHARI

Kepala SDN Pakel I

MURNIASIH
NIP. 19500101
197404 2 001

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL KEGIATAN


KEGIATAN REHABILITASI GEDUNG SEKOLAH
DANA ALOKASI KHUSUS TAHUN 2009
/DAK.SD PK
Nomor
: I/XII/2009
Tanggal :
Desember 2009
Pada hari ini, Sabtu tanggal Sepuluh bulan Desember tahun
Sembilan, kami yang bertanda tangan dibawah ini,

Dua Ribu

1. Nama

: MURNIASIH
Kepala Sekolah SDN Pakel I UPT TK dan SD Kec.
Jabatan
: Rongkop
Selaku Pelaksana Kegiatan/Penerima Bantuan
Selanjutnya disebut PIHAK KE SATU

2. Nama
Jabatan

: Drs. KASIYO, MM.


: Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Selaku Pengguna Anggaran
Selanjutnya disebut PIHAK KE DUA

PIHAK KE SATU dan PIHAK KE DUA bermaksud mengadakan serah terima hasil
kegiatan rehabilitasi Gedung Rehabilitasi gedung SDN Pakel I dengan
ketentuan sebgai berikut:
Pasal 1
PIHAK KE SATU menyerahkan hasil kegiatan rehabilitasi gedung SDN Pakel I
dengan Dana Alokasi khusus Tahun anggaran 2009 kepada PIHAK KEDUA
dengan rincian sebagaimana tersebut dalam lampiran Laporan Penyelesaian
Pelaksanaan Pekerjaan (LP3), dan PIHAK KE DUA menyatakan telah menerima
penyerahan tersebut.
Pasal 2
Pelaksanaan kegiatan rehabilitasi gedung SDN Pakel I dilakukan Swakelola
sesuai dengan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Nomor : 15/ DPA/2009
tanggal : 10 Februari 2009.
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Kegiatan ini dibuat dalam rangkap 4
(empat), lembar asli untuk PIHAK KE SATU dan lembar kedua untuk PIHAK
KEDUA untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima
PIHAK KE DUA
Kepala Dinas DikPora Kab.
Gunungkidul

Yang menyerahkan
PIHAK KE SATU
Kepala SDN Pakel I

Drs. KASIYO, MM.


NIP: 19570312 198303 1 002

MURNIASIH
NIP. 19500101 197404 2
001