Anda di halaman 1dari 6

Pas foto

3x4
berwarna
dengan
berseraga
m keki
lengkap
(2

A. IDENTITAS PEGAWAI
0
1
NIP Lama
0
2
NIP Baru
0
3
Nama Pegawai
0
4
Tempat lahir
0
5
Tanggal lahir
0
6
Jenis Kelamin
0
7
Agama
0
8
Status Pegawai
0
9
Jenis Kepegawaian
1
0
Status Perkawinan
1
1
Kedudukan Pegawai
1
2
Alamat Rumah
1
3
No. Telepon / HP
1
4
Nomor Karpeg
1
5
Nomor Kartu Askes
1
6
Kartu Taspen
1
7
Nomor Karis / Karsu
1
8
NPWP
1
9
NIK
2
0
No. Arsip

FORMULIR ISIAN PEGAWAI


KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

: 1

1 9

8 7

: 1

7 2

0 8

: R A

T N

E W

: S A M A

I N D

: 2

:
:
:
:
:

A
7 2

L / P *)
Islam / Kristen / Katholik / Hindu /
Budha/Lainnya
CPNS /
PNS
Kawin / Belum Kawin/ Duda /
Janda

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Diisi oleh
petugas

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS


0
1
Tanggal SK CPNS
:
0
2
Nomor SK
:
0
3
TMT CPNS
:

0
4

Golongan/ Ruang

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS


0
1
No. SK
:
0
2
Tanggal SK PNS
:
0
3
Golongan/ Ruang
:
0
4
TMT PNS
:
0
5
Sumpah/ Janji
: SUDAH / BELUM
D. PANGKAT / GOLONGAN TERAKHIR
0
Ditetapkan oleh
:
1
0
No. SK
:
2
0
Tanggal SK
:
3
0
Golongan/ Ruang
:
4
0
TMT Pangkat
:
5
0
Tahu
Masa Kerja
:
6
n
E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR
0
1
TMT Gaji Berkala
:
0
2
Masa Kerja Gaji
:
0
3
Gaji Pokok
:

Bula
n

F. JABATAN STRUKTURAL/ FUNGSIONAL/ FUNGSIONAL UMUM (JFU)


0
Ditetapkan oleh
:
1
0
Nomor SK Jabatan
:
2
0
Tanggal SK Jabatan
:
3
0
TMT Jabatan
:
4
0
Jabatan Terakhir
:
5
0
Eselon
:
6
G. PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR
0
Tingkat
:
1
0
Jurusan
:
2
0
Nama Sekolah
:
3
0
Tempat
:
4
0
Kasek/ Rektor/ Dir
:
5

0
6
0
7

No. Ijazah

Tanggal Ijazah

H. DIKLAT STRUKTURAL TERAKHIR


0
Tingkat
:
1
0
Tanggal Selesai
:
2
I. DATA ORANG TUA KANDUNG
0
Nama Ayah
:
1
0
Tempat / tgl Lahir
:
2
0
Alamat
:
3
0
1
0
2
0
3

Nama Ibu

Tempat / tgl Lahir

Alamat

J. DATA SUAMI/ ISTRI


0
Nama
1
0
Tempat / tgl Lahir
2
0
No. Akta/ Tgl. Menikah
3
0
Tunjangan
4
K. DATA ANAK
N
NAMA ANAK
O

:
:
:
:

TEMPAT
LAHIR

TANGGAL LAHIR

J TUNJANG
K
AN
DPT/TDK
DPT/TDK
DPT/TDK
DPT/TDK
DPT/TDK

L. RIWAYAT KEPANGKATAN
N
PGKT/GOL
O

NO. SK

TGL SK

STATUS
Kandung/Tiri/Ang
kat
Kandung/Tiri/Ang
kat
Kandung/Tiri/Ang
kat
Kandung/Tiri/Ang
kat
Kandung/Tiri/Ang
kat

TMT SK

M. RIWAYAT JABATAN
N
o

Nama Jabatan

Esel

No. Sk Jab

TMT SK

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM


N
NAMA SEKOLAH TEMPAT
TINGKAT JURUSAN
O
NAMA KEPSEK/ REKTOR

TMT Jab

NOMOR STTB TANGGAL

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL


N
O

DIKLAT NAMA TEMPAT PENYELENGGARA


ANGKATAN

TANGGAL MULAI SELESAI


JML JAM

STPP

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL


N
O

DIKLAT NAMA TEMPAT


PENYELENGGARA ANGKATAN

TANGGAL MULAI
SELESAI JML JAM

STPP

Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS


N
O

DIKLAT NAMA TEMPAT


PENYELENGGARA ANGKATAN

TANGGAL MULAI
SELESAI JML JAM

STPP

TANGGAL MULAI
SELESAI JML JAM

STPP

R. RIWAYAT PENATARAN
N
O

DIKLAT NAMA TEMPAT


PENYELENGGARA ANGKATAN

S. RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM


N
O

DIKLAT NAMA TEMPAT


PENYELENGGARA ANGKATAN

TANGGAL MULAI
SELESAI JML JAM

STPP

T. RIWAYAT KURSUS DI DALAM DAN LUAR NEGERI


N
O

DIKLAT NAMA TEMPAT


PENYELENGGARA ANGKATAN

TANGGAL MULAI
SELESAI JML JAM

STPP

*) Coret yang tidak perlu


Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah
benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

Mengetahui
Atasan Langsung,

NIP

..........................................

....................... 2015
Diisi oleh,

NIP

..........................................

Catatan :
a. Kebenaran data dalam formulir ini sangat diperlukan untuk menunjang validasi DATA
PERSONAL anda;
b. Kesalahan pengisian dan/ atau kekosongan pada salah satu item akan mengakibatkan
terlambatnya proses otomatisasi DATA ANDA seterusnya pada data base komputer, sehingga
dapat merugikan perkembangan DATA PERSONAL anda( data kepegawaian dan/ atau data
gaji ).
c. Apabila dalam pengisian form tidak cukup, bisa ditulis pada lembar sebaliknya atau dikertas
lain;
d. Petugas Kepegawaian ( Tata Usaha ) dan Bendahara Gaji pada masing-masing Satuan Kerja
Perangkat Daerah agar bertanggung jawab atas kelengkapan isian dan pengembalian.