Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN JEROWARU

Alamat : Jalan Raya Wakan Batu Nampar Kode Pos 83676

SURAT KETERANGAN KELUARGA


Nomor : 14.6 / 064 / Ds. Wkn / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Wakan Kecamatan Jerowaru Kabupaten Lombok Timur
Menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat

:
:
:
:

MAJOEN
Laki - laki
30 Tahun
Dusun Lingkok Lauk Desa Wakan Kecamatan Jerowaru Kabupaten
Lombok Timur.

Bahwa yang tersebut namanya di atas menurut pengetahuan kami memang benar mempunyai hubungan
keluarga (Anak, Cucu dan Keponakan) dari :
1. Nama
Umur
Alamat
2. Nama
Umur
Alamat
3. Nama
Umur
Alamat
4. Nama
Umur
Alamat
5. Nama
Umur
Alamat
6. Nama
Umur
Alamat
7. Nama
Umur
Alamat
8. Nama
Umur
Alamat
9. Nama
Umur
Alamat
10. Nama
Umur
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

BASAR
50 Tahun
Dusun Lingkok Lauk Desa Wakan Kec. Jerowaru Lotim.
INAQ MUNIAH
55 Tahun
Dusun Penalet Desa Wakan Kec. Jerowaru Lotim.
INAQ ROHANI
57 Tahun
Dusun Lingkok Lauk Desa Wakan Kec. Jerowaru Lotim.
SAHYAN
45 Tahun
Dusun Lingkok Lauk Desa Wakan Kec. Jerowaru Lotim.
INAQ MAHUDIN
53 Tahun
Mt. Sepenyu Desa Pandan Wangi Kec. Jerowaru Lotim.
AMAQ SEMAN
48 Tahun
Dusun Menuri Desa Wakan Kec. Jerowaru Lotim.
INAQ SENAH
49 Tahun
Dusun Lingkok Lauk Desa Wakan Kec. Jerowaru Lotim.
INAQ JUNI
43 Tahun
Dusun Lingkok Lauk Desa Wakan Kec. Jerowaru Lotim.
INAQ SAGIR
44 Tahun
Dusun Lingkok Lauk Desa Wakan Kec. Jerowaru Lotim.
INAQ IDI / SUMIATI
39 Tahun
Pengansing Desa Pandan Wangu Kec. Jerowaru Lotim.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Wakan, 19 Agustus 2016


KEPALA DESA WAKAN,

SARIJUL BASRI, M.Pd.I