Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN KOMPETISI AUTO CAD

BEM FAKULTAS TEKNIK


UNIVERSITAS MERDEKA MALANG
IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap

NIM

Jenis Kelamin

: Laki/ Perempuan

Tempat/Tgl. Lahir

Alamat Lengkap

No. Telp

Status Pendidikan: Semester

Program Studi
Jurusan

Fakultas

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya


Malang,

November

2016
Peserta

(..)