Anda di halaman 1dari 20

Instrumen Pengkajian Keperawatan Gerontik

(1)

(2)

(3)

Identitas/Data Biografis Klien


Nama
Tempat Tanggal Lahir
Jenis kelamin
Pendidikan terakhir
Golongan darah
Agama
Status perkawinan
Alamat
No Telpon/HP
Orang yang paling dekat dihubungi
Hubungan dengan usila
Alamat dan jenis kelamin orang/keluarga
Riwayat Keluarga
(a) Pasangan
Hidup/mati
Kesehatan
Umur
Pekerjaan
Alamat
Kematian
Sebab kematian
Tahun meninggal
(b) Anak

:
:
:
:
:
:
:
:

Hidup/mati

Kesehatan

Umur

Pekerjaan

Alamat

Kematian

Sebab kematian

Tahun meninggal

Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini
Alamat pekerjaan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

:
:

Jarak dari rumah


:
Alat transportasi
:
Pekerjaan sebelumnya
:
Berapa jarak dari rumah
:
Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan :
..........................................................................................................
..........................................................................................................
(4)

Riwayat Lingkungan Hidup


Tipe tempat tinggal
Jumlah kamar
Kondisi tempat tinggal
Jumlah orang yang tinggal dirumah
Derajat privasi
Tetangga terdekat
Alamat/telpon

: .
...
:
:
:
:
:
:

(5)

Riwayat Rekreasi
Riwayat rekreasi

: .
...
:
:
: .
...

Hobby/minat
Keanggotaan organisasi
Liburan perjalanan
(6)

(7)
(8)

Sumber System Pendukung


Dokter pribadi
Rumah sakit
Pelayanan kesehatan di rumah
Lain-lain

(
(
(
:

)
)
)

Kebiasaan Ritual

...
Status Kesehatan Saat Ini
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu
:

Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu


:

Keluhan-keluhan kesehatan utama


:

Pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan


:

Derajat pengetahuan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa medis:

Obat-obatan
Nama obat :
Dosis obat :
Bagaimana/kapan menggunakannya
:
Dokter yang menginstrusikan
:
Tanggal resep
:
Status Imunisasi
Tetanus,Diferi
:
Influenza
:
Pneumoni
Alergi
:
Obat-obatan
:
Makanan
:
Kontak substansi
:

Faktor-faktor lingkungan :
Nutrisi
Diet, pembatasan makanan dan minuman
:

Riwayat peningkatan/penurunan berat badan


:

Pola konsumsi makanan


:

Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan:

Kebiasaan

(9)

Status Kesehatan Masa Lalu


Penyakit masa anak-anak
Penyakit serius/kronik
Trauma
Perawatan rumah sakit
Alasan
:
Tanggal
:
Tempat
:
Durasi
:
Dokter
:
Operasi
Jenis
:
Tanggal
:
Alasan
:
Dokter
:

(10) Tinjauan Sistem


Umum
Kelelahan
Perubahan berat badan
setahun yang lalu
Perubahan nafsu makan

:
:
:

Ya
(
(

)
)

Tidak
(
)
(
)

)
)
)
)
:
:

(
(
(
(

)
)
)
)

Demam
(
Keringat malam
(
Kesulitan tidur
(
Sering pilek, infeksi
(
Penilaian diri terhadap status kesehatan
Kemampuan untuk melakukan AKS

Integumen
Ya
Tidak
Lesi/luka
(
)
(
)
Pruritus
(
)
(
)
Perubahan pigmentasi
(
)
(
)
Perubahan tekstur
(
)
(
)
Sering memar
(
)
(
)
Perubahan rambut
(
)
(
)
Perubahan kuku
(
)
(
)
Pemajanan lama terhadap matahari
:

Pola penyembuhan lesi,memar


:

Skor Norton
:
No.
Keadaan Pasien
1.
Kondisi fisik umum :
1)Baik
2) Lumayan
3) Buruk
4) Sangat Buruk
2.
Kesadaran :
1) Compos Mentis
2) Apatis
3) Konfus/Sopor
4) Stupor /Koma
3.
Aktivitas :
1) Ambulan
2) Ambulan dengan bantuan
3) Hanya bisa duduk
4) Tiduran
4.
Mobilitas :
1) Bergerak Bebas
2) Sedikit Terbatas
3) Sangat Terbatas
4) Tidak Bisa Bergerak
5.
Inkontinensia :
1) Tidak Ada
2) Kadang-kadang
3) Sering Inkontinensia Urine
4) Inkontinensia Urine &Alvi
Total :
Kriteria :
< 12
= Besar Terjadi Dekubitus

Skore
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1

12- 15 = Kemungkinan Kecil Terjadi Resiko Decubitus


16-20 = Kecil Sekali Tidak Terjadi Resiko Decubitus
(Sumber : J. Marison Maya : 2004. Manajemen Luka. EGC : Jakarta)
Hemopoietik
Pendarahan/memar abnormal
Pembengkakan kelenjar limfa
Anemia
Riwayat transfusi darah

Ya
(
(
(
(

)
)
)
)

Tidak
(
(
(
(

)
)
)
)

Kepala
Sakit kepala
Trauma berarti pada masa lalu
Pusing
Gatal kulit kepala

Ya
(
(
(
(

)
)
)
)

Tidak
(
(
(
(

)
)
)
)

Mata
Perubahan penglihatan
Kaca mata/lensa kontak
Nyeri
Air mata berlebihan/Pruritis
Bengkak disekitar mata
Diplopia
Kabur
Mata pobia

Ya
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
(
)
)
)
)

Tidak
(
)
(
)
(
)
(
(
)
(
)
(
)
(
)

Hidung dan sinus


Rinorea
Rabas
Epitaksis
Obstruksi
Mendengkur
Nyeri pada sinus
Alergi
Riwayat infeksi
Penilaian diri pada kemampuan
olfaktori

Ya
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)

Tidak
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)

Mulut dan Tenggorokan


Sakit tenggorokan
Lesi/ulkus
Serak
Perubahan suara
Kesulitan menelan
Alat-alat protesa
Riwayat infeksi

Ya
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

Tidak
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir


:
Pola menggosok gigi
:
Masalah dan kebiasaan membersihkan gigi palsu :
Leher
Kekakuan
Nyeri/nyeri tekan
Benjolan/masa
Keterbatasan gerak

Ya
(
(
(
(

)
)
)
)

Tidak
(
(
(
(

)
)
)
)

Payudara
Ya
Tidak
Benjolan/massa
(
)
(
)
Nyeri/nyeri tekan
(
)
(
)
Bengkak
(
)
(
)
Keluar cairan dari puting susu
(
)
(
)
Perubahan pada puting susu
(
)
(
)
Pola pemeriksaan payudara sendiri tanggal dan hasil memografi paling akhir :

Pernafasan
Batuk
Sesak nafas
Hemopteses
Spuntum
Mengi
Asma/alergi pernafasan

Ya
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)

Tidak
(
(
(
(
(
(

Kardiovaskuler
Nyeri/ketidaknyamanan pada
dada
Palpitasi
Sesak nafas
Dispnea pada aktivitas
Dispnea noktural proksimal
Ortopnea
Murmur
Edema
Varises
Kaki timpang
Parestesia
Perubahan warna kaki

Ya
(

Tidak
(
)

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

Gastro Intestinal
Difagia

Ya
(

Tidak
(
)

Tidak dapat mencerna


Nyeri ulu hati

(
(

)
)

(
(

)
)
)
)
)
)

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

)
)

Mual/muntah
Hematemesis
Perubahan nafsu makan
Intoleran makanan
Ulkus
Nyeri
Ikterik
Benjolan/massa
Perubahan kebiasaan defekasi
Diare
Konstipasi
Melena
Hemoroid
Perdarahan rectum
Pola defekasi biasanya
:

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
(
)
)
)
)

(
(
(
(
(
(
(
(
(

Perkemihan
Disuria

Ya
(

Tidak
(
)

Menetes
Ragu-ragu
Dorongan
Hematuria
Poliuria
Oliguria
Nokturia
Inkontinensia
Nyeri saat berkemihan
Batu
Infeksi
Frekuensi:

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

Genito Reproduksi Wanita


Lesi

Ya
(

Tidak
(
)

)
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
(
)
)
)
)

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

Rabas
(
)
(
)
Perdarahan pasca senggama
(
)
(
)
Nyeri pelvic
(
)
(
)
Penyakit kelamin
(
)
(
)
Infeksi
(
)
(
)
Masalah aktivitas seksual
(
)
(
)
Riwayat menstruasi (usia awitan, tanggal periode menstruasi terakhir):

Riwayat menepouse :
Usia
:
Gejala
:
Masalah-masalah pasca menepouse:

Tanggal dan hasil test PAP paling akhir :


Muskulokeletal
Nyeri persendian

Ya
(

Tidak
(
)

Kekakuan
Pembengkakan sendi
Deformitas
Spasme
Kram
Kelemahan otot
Masalah cara berjalan
Nyeri punggung
Protesa
Pola kebiasaan latihan olah raga
Dampak pada penampilan AKS:

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

Sistem syaraf pusat


Sakit kepala

Ya
(

Tidak;
(
)

Kejang
Serangan jatuh
Paralisis
Paresis
Masalah koordinasi
Tie/tremor/spasme
Parasiesia
Cedera kepala
Masalah memori

(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)

(
(
(
(
(
(
(
(
(

Sistem Endokrin
Intoleran panas

Ya
(

Tidak
(
)

Intoleran dingin
Goiter
Pigmentasi kulit/tekstur
Perubahan rambut
Polifagia
Polidipsi
Poliuria

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

(
(
()
()
()
()
()

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

)
)
)
)
)
)
)
)
)

)
)

(11) Pengkajian status fungsional, kognitif, afektif dan sosial


(a) Pengkajian Status Fungsional

SKORE
A

INDEKS KATZ
KRITERIA
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,

berpakaian dan mandi.


Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari

fungsi tersebut.
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu

fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

berpakaian dan satu fungsi tambahan.


Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan.


Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan.


G
Ketergantungan pada enam fungsi tersebut.
Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi,

tetapi

diklasifikasikan sebagai C, D, E, F dan G.

(b) Pengkajian Status Kognitif Dan Afektif


SPMSQ (Short Purtable Mental Status Quisoner)
Benar Salah

Nomor

Pertanyaan

1.

Tanggal berapa hari ini?

2.

Hari apa sekarang?

3.

Apa nama tempat ini?

4.

Dimana alamat ini?

5.

Berapa umur anda?

6.

Kapan anda lahir?

7.

Siapa presiden Indonesia?

tidak

dapat

8.

Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

9.

Siapa nama ibu anda?

10.

Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka


baru secara menurun

Jumlah
Interprestasi :
Salah 0-3 = fungsi intelektual utuh9
Salah 4-5 = fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 = fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 = fungsi intelktual kerusakan berat
Kesimpulan :

Mini Mental State Exam (MMSE)


Nilai kemungkinan paling tinggi adalah 30, nilai 21 atau kurang mennjukkan adanya kerusakan
kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.

No.

Aspek kognitif

1.

Orientasi

Orientasi

Registrasi

Mini Mental State Exam (MMSE)


Nilai
Nilai
Kriteria
maksimal
klien
5
Menyebutkan dengan benar:
Tahun:
Musim:
Tanggal:
Hari:
Bulan:
5
Dimana sekarang kita berada?
Negara:
Propinsi:
Kabupaten/ kota:
Panti:
Wisma:
3

Sebutkan 3 nama obyek


Klien, menjawab:

Perhatian dan

Meminta klien berhitung mulai dari 100


kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban:

kalkulasi
5

Mengingat

Minta klien mengulangi ketiga obyek pada


poin ke-2 (tiap poin nilai 1)
Jawaban:

Bahasa

Menanyakan pada klien tentang benda


(sambil menunjukan benda tersebut).
1.
2.
3. Minta klien untuk mengulangi kata
berikut:
(tidak ada, dan jika, atau tetapi)
Klien menjawab:
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri 3 langkah.
( bila aktifitas sesuai perintah nilai satu
poin).
4. Ambil kertas ditangan Anda
5. Lipat dua
6. Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktifitas sesuai perintahnilai satu poin).
7. Tutup mata Anda
8. perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat, dan
9. menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk

Total nilai
Ikuti perintah 3-langkah: ambil kertas di tangan kanan anda, lipat dua, dan taruh di lantai (3
poin). = 1
Baca dan turuti hal berikut: tutup mata anda (1 poin). = 1
Tulis satu kalimat (1 poin) Satu Sate Tujuh Tusuk = 1
Menyalin 1 gambar (1 poin) = 0

Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum:


Komposmentis

apatis

somnolen

suporus

koma

Kesimpulan :

Depresi Beck berisi 13 hal yang menggambarkan berbagai gejala dan sikap yang berhubungan
dengan depresi.
Inventaris Depresi Beck
Uraian

SKORE
A. Kesedihan
3
Saya sangat sedih atau tidak bahagia di menghadapinya mana saya tak dapat.
2
Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan darinya saya tidak dapat keluar.
1
Saya merasa sedih atau galau
0
Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3
Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu dapat
2
1
0
C.
3
2
1
0
D.
3
2
1
0
E.
3
2
1
0
F.
3
2
1
0
G.
3
2
1
0
H.

membaik tidak
Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.
Rasa kegagalan
Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seorang (orang tua, suami, istri).
Seperti melihat kebelakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan.
Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya.
Saya tidak merasa gagal.
Ketidakpuasan
Saya tidak puas dengan segalanya.
Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
Saya merasa tidak puas.
Rasa Bersalah
Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
Saya merasa sangat bersalah
Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik.
Tidak menyukai diri sendiri
Saya benci diri saya sendiri
Saya muak dengan diri saya sendiri
Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
Saya merasa kecewa dengan diri saya sendiri
Membahayakan Diri Sendiri
Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
Saya merasa lebih baik mati
Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
Menarik Diri dari Sosial

Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli

pada mereka semuanya.


Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai

1
0
I.
3
2
1
0
J.
3
2

sedikit perasaan pada mereka.


Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
Keragu-raguan
Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
Saya berusaha membuat keputusan
Saya membuat keputusan yang baik
Perubahan Gambaran Diri
Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanent dalam

1
0
K.
3
2

penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik


Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya
Kesulitan kerja
Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan

1
0
L.
3
2
1
0
M.
3
2
1
0

sesuatu
Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
Keletihan
Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
Saya lelah untuk melakukan sesuatu
Saya lelah lebih dari yang biasanya
Saya tidak lebih lelah dari biasanya
Anoreksia
Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya

Penilaian
0-4

depresi tidak ada atau minimal

5-7

depresi ringan

8.15depresi sedang

>16

depresi berat

Kesimpulan:

Skala Depresi Geriatik Yesavagedengan penilaian jika jawaban pertanyaan sesuai indikasi
dinilai poin 1 (nilai 1 poin untuk setiap respon yang cocok dengan jawaban ya atau tidak setelah
pertanyaan) .Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Skala Depresi Geriatik Yesavage, bentuk singkat


Apakah pada dasarnya Anda puas dengan kehidupan Anda? ( )
SudakahAnda mengeluarkan aktivitas dan minat Anda ? ( )
Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong ? ( )
Apakah Anda sering bosan ? ( )
Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? ( )
Apakah Anda takut sesuatu akan terjadi pada Anda ? ( )
Apakah Anda merasa bahagia di setiap waktu ? ( )
Apakah Anda lebih suka tinggal dirumah setiap waktu malam hari, daripada pergi dan

melakukan sesuatu yangbaru ? ( )


9. Apakah Anda merasa bahwa Anda mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan
Anda daripada yang lainnya ? ( )
10. Apakah Anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini ? ( )
11. Apakah Anda merasa Saya sangat tidak berguna dengan keadaan Anda sekarang?()
12. Apakah Anda merasa penuh berenergi ? ( )
13. Apakah Anda berfikir bahwa situasi Anda tak ada harapan ? ( )
14. Apakah Anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada Anda ? ( )

Pengkajian Status Sosial


Status sosial lansia dapat diukur menggunakan APGAR keluarga .Penilaian : jika pertanyaanpertanyaan yang dijawab selalu (poin 2) , kadang-kadang (poin 1) , hampir tidak pernah
(poin 0).

No.
Fungsi
1.
Adaptasi

APGAR Keluarga
Uraian
Saya puas bahwa saya dapat kembali
pada keluarga (teman-teman) saya
untuk membantu pada waktu sesuatu

2.

Hubungan

menyusahkan saya.
Saya puas denga cara keluarga
(teman-teman) saya membicarakan
sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan

3.

Pertumbuhan

saya.
Saya puas bahwa keluarga (temanteman) saya menerima dan
mendukung keinginan saya untuk

4.

Afeksi

melakukan aktivitas atau arah baru.


Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya mengekspresikan
afek dan berespons terhadap emosiemosi saya, seperti marah, sedih, dan

5.

Pemecahan

mencintai.
Saya puas dengan cara teman-teman
saya dan menyediakan waktu
bersama-sama.

Kesimpulan : Skore 6 = Disfungsi Sedang


Interprestasi :

Skore

<3 = disfungsi berat


4-6 = disfungsi sedang
>6 = fungsi baik
Analisa data
NO
1.

DATA

2.

Perumusan masalah :

Diagnosis
1.

ETIOLOGI

MASALAH

2.

Prioritas Masalah
1.
2.