PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)

INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION (INNA)

DEWAN PENGURUS DAERAH (DPD)

KABUPATEN LUWU UTARA
Sekretariat : Jl.Syuhada No.174 Masamba (Kompleks UPTD Puskesmas Masamba)

LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
Nama Lengkap

: SARBIATI NUR, Amd.Kep

Tempat dan Tanggal Lahir

: Bolong, 05 April 1989

NIRA PPNI aktif

: 73220123519

No. Registrasi (STR)

: 28 01 7 2 1 12-0615188

Tgl/Bln/Thn. STR

: 05 April 2017

AlamatRumah

: Ds. Padang Kalua, Kec. Lamasi, Kab. Luwu

No. Telp/ Hp yang mudah dihubungi : 085 145 308 937

Nama dan alamat tempat kerja/praktek: RSUD ANDI DJEMMA MASAMBA, JLN.SULTAN
HASANUDDIN,KEL.KASIMBONG
...................................................................................................
No. Telp./ Fax tempat kerja

: .......................................................

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

No

Komponen

Berkas Pendukung

Pengalaman kerja
mengelola pasien

Pengalaman sebagai
Dosen pembimbing
klinik

Surat Tugas,
Laporan kasus kelolaan
minimal 2 kasus
Surat Tugas,
Absensi Mahasiswa,
Program Bimbingan

Pengalaman sebagai
pengelola pelayanan
keperawatan (kepala
ruangan/ ketua tim
Pengalaman praktik
mandiri keperawatan

2012

2013

Tahun
2014
2015

2016

Surat Tugas sebagai

Karu/Ka.Tim,
Laporan program kerja
Fotokopi STR Lama, SIPP,
Laporan kasus hasil
kunjungan

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda ceklis () pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada
berkas pendukungnya.

C. Data Kegiatan Ilmiah

No
1

Komponen
Seminar/
Temu Ilmiah

Berkas Pendukung
1.

Salinan Sertifikat
Mengoptimalkan fungsi otak kiri
dan kanan anak dengan nutrisi
& pola asuh yang tepat untuk
mencerdaskan dan
meningkatkan kreatifitas anak
18 april 2014

Salinan Sertifikat Meningkatkan

pengetahuan tenaga kesehatan
dalam
penanganan
kegawatdaruratan
kardiovaskuler 07 februari 2016

Salinan Sertifikat Trik jitu lulus

uji kompetensi & meningkatkan
keamanan pangan sebagai
trending topic WHO 2015 19
April 2015

4.

Salinan sertifikat seminar &

workshop Update Penanganan
Luka Bakar & Diare Pada anak
11 Desember 2016

Salinan Sertifikat Tata cara

penulisan Asuhan Keperawatan
(ASKEP) dan Tata cara penulisan
Asuhan Kebidanan (ASKEB) 25
Oktober 2015

6.

Salinan Sertifikat Bahaya

hipertensi pada kehamilan dan
gagal ginjal 14 Februari 2016

Salinan Sertifikat Hypnotherapy

Training Be Healthy & sukses
Career . 6 Desember 2015

Salinan Sertifikat EMERGENCY :

Wounds diabetic and reducing
maternal & infant mortality rate
29 Mei 2016

Salinan Sertifikat Preconception

care for reducing maternal and
infant mortality 24 September
2016

10

Salinan Sertifikat Health at

2012

2013

Tahun
2014

2015

2016

young, prosperous at old 15

November 2014

Workshop/Lo
kakarya

Salinan Sertifikat ...............

Salinan sertifikat

Salinan sertifikat

Salinan sertifikat

5
3

Pelatihan

Salinan sertifikat Pelatihan

Basic Trauma & Cardiac Life
Support (BT-CLS) & Sistem
Penanggulangan Gawat Darurat
Terpadu 3-4 Februari 2014

Salinan sertifikat

Salinan sertifikat

Salinan sertifikat

Catatan
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda ceklis () pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan
ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung

D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

No
1

Komponen
Meneliti
(pengembangan
pelayanan atau
penyelesaian masalah di
pelayanan)
Mempublikasikan hasil
penelitian di jurnal
1 Jurnal Internasional
2

Jurnal Nasional

Buku
1 Menulis buku

Berkas Pendukung
Surat Tugas,
Manuskrip hasil
penelitian

Surat Tugas,
Jurnal Internasional
Surat Tugas,
Jurnal Nasional
Surat Tugas, Buku

2012

2013

Tahun
2014

2015

2016

Menerjemahkan
buku

Surat Tugas, Buku

Menyunting buku

Surat Tugas, Buku

Presentasi oral

Surat Tugas,

Poster
Procedeen
(internasional)

Catatan:
1. TuliskantahunpadakolomtahunsebelumpengajuanperpanjanganSTR
2. Berilahtandasilang(X)padakolomsetelahdituliskantahunyangsesuaidengankomponendanadaberkaspendukung

E. Data kegiatanpengabdianmasyarakat
N
o
1.

Komponen

Berkas Pendukung

Kegiatan sosial
masyarakat,
memberikan
penyuluhan

Surat Tugas

Penanggulangan
bencana

Salinan laporan kegiatan

yang disahkan oleh
penanggungjawab kegiatan
Surat Tugas

Anggota Pokja
Kegiatan
Keprofesian

2012

Pengembangan
Profesi

2013

Tahun
2014

2015

2016

Salinan laporan kegiatan

yang disahkan penanggung
jawab kegiatan
Salinan Surat keputusan
atau surat tugas dari
atasan
Salinan laporan kegiatan
yang disahkan penanggung
jawab kegiatan
Salinan Surat keputusan

Catatan:
KhususuntukSebagaiPengurusPPNIsesuaitingkatannya(DPPPPNI,DPWPPNIProvinsi,DPDPPNIKab/Kota,DPKPPNI,
DPLNPPNI,IkatandanHimpunandalamsatuperiodekepengurusan.
Berkaspendukung:
1.SalinanSuratkeputusansebagaipengurus(dalamsatuperiodekepengurusan)
2.Salinansurattugasmengikutikegiatanrapatkerja/MUNAS/MUSWIL/MUSDA/KonggresyangdiselenggarakanolehPPNI
atauBadanKelengkapanPPNI

Mengetahui,
VerifikatorDPDPPNIKab/Kota

(DIANA,S.Kep)
NIRA:73220115418

Pemohon,

(SARBIATINUR)
NIRA:73220123519

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)

INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION (INNA)

DEWAN PENGURUS DAERAH (DPD)

KABUPATEN LUWU UTARA
Sekretariat : Jl.Syuhada No.174 Masamba (Kompleks UPTD Puskesmas Masamba)

CEKLIS VERIFIKASI SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

BUKTI
ADA
TIDAK

Komponen
Identitas (Nama,Tempat tanggal lahir ) / fotocopy KTP
Fotocopy NIRA / Kartu Anggota PPNI
Tanda Bukti Pelunasan Iuran Anggota
Memiliki STR yang lama
Memiliki Sertifikat kompetensi dan sertifikat Profesi
Memiliki Surat Keterangan sehat fisik dan Mental
Membuat pernyataan mematuhi dan melaksanakan
ketentuan Etika Profesi
Surat Keterangan lama Bekerja
Data Kegiatan Praktik Profesional
Data Kegiatan Ilmiah
Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan
Data Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat

Masamba,.... .........................20
Verifikator PPNI Propinsi
Kab/Kota

(________ ______________ ____)

NIRA:

Verifikator PPNI

(_________________________)

NIRA: