Anda di halaman 1dari 17

ASUAHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S
DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI

A. Pengkajian
Nama Mahasiswa
NIM
Tanggal pengkajian
Tempat pengkajian
Sumber pengkajian

: Kelompok 3
:: 7 November 2016
: Srikandi
: pasien, keluarga, dan medical record

1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pendidikan
Alamat
Cilacap
Status
Pekerjaan
Suku/ bangsa
Tanggal masuk RS
No. RM
Diagnosa Medis
b. Identitas penangguang jawab
Nama
Umur
Perkerjaan
Jenis kelamin
Alamat
Cilacap
Hubungan dengan pasien

: Tn. S
: 69 tahun
: Laki- laki
: SLTP
: Rawakeling Rt. 05/02, Bantarsari,
: Menikah
: Petani
: Jawa/ Indonesia
: 7 November 2016
:00304624
: Tuberculosis
: Tn. T
:: Guru
: Laki - laki
: Rawakeling Rt. 05/ 02, Bantarsari,
: Anak

2. Riwayat kesehatan
a. Keluahan utama
Pasien mengatakan mual, sesak nafas, dan tidak nafsu makan.
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan badan lemas, tidak nafsu makan, sesak nafas
dan batuk
c. Riwayat penyakit dahulu

Pasien pernah di rawat di RST. Wijayakusuma Purwokerto 2 bulan


yang lalu dengan penyakit yang sama dan sudah menderita TB
d. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami
penyakit seperti yang telah dialami pasien, dan anggota keluarga
tidak mempunyai penyakit keturunan.
3. Pengkajian fungsional Gordon
a. Pola presepsi kesehatan
Sebelum masuk RS
: Pasien mengatakan kesehatan yang paling
Sesudah masuk RS

penting
: Keluarga pasien membawa pasien ke RS
untuk pengobatan dan pasien dirawat

b. Pola nutrisi
Sebelum masuk RS
Setelah masuk RS

: frekuensi makan 2x sehari minum biasanya


5-7 gelas sehari ( Air putih/ teh).
: makan 3x1 sehari, dengan diet BB, TKTP,
dan minum 5: 6 gelas sehari, pasien hanya

mengahabiskan

1
4

porsi dari makanan

yang disediakan RS.


c. Pola eliminasi
Sebelum masuk RS

: BAB 2X sehari, konsitensi normal, warna


kuning, dan bau khas. BAK 6-8 x sehari,

Setelah masuk RS

warna kuning muda


: selama di rumah sakit belum BAB, BAK 78 X sehari warna kuning muda

d. Pola istirahat tidur


Sebelum masuk RS
Sesudah masuk RS

: Pasien mengatakan istirahat bias 1-2 jam,


dan tidur malam 7-8 jam.
: Pasien istirahat siang 1 jam, dan tidur
malam 5-6 jam, karena pada malam hari

pasien mengalami batuk- batuk


e. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum masuk RS : melakukan aktifitas secara mandiri

Setelah masuk RS

: pasien dibantu keluarga dalam melakukan

aktifitas karena lemas


f. Pola persepsi dan kognitif
Sebelum masuk RS
: pasien mengatakan fungsi panca indranya
Setelah massuk RS

normal
: pasien dapat mengenali perawat dan

kooperatif saat di ajak bicara


g. Pola peran dan hubungan
Sebelum masuk RS
: pasien mengatakan hubungan dengan
Setelah masuk RS

keluarga baik
: pasien terlihat didampingi keluarganya

selama dirawat di RS
h. Pola seksual dan reproduksi
Sebelum masuk RS : pasien tidak melakukan hubungan seksual
Setelah masuk RS

karena usia sudah tua


: pasien tidak melakukan hubungan seksual

karena keadaan yang sedang sakit


i. Pola koping dan stress
Sebelum masuk RS : pasien terbuka dengan keluarga jika ada
masalah
Sebelum masuk RS : pasien diperhatikan oleh keluarganya
j. Pola keyakinan dan nilai
Sebelum masuk RS
: pasien beragama islam dan menjalankan
Setelah masuk RS

sholat 5 waktu
: pasien selama dirawat melaksanakan sholat
5 waktu dan berdoa meminta kesembuhan

kepada allah SWT


k. Pola presepsi dan konsep diri
Sebelum masuk RS : pasien merupakan orang yang ramah dan
Setelah masuk RS

dapat di ajak kerja sama


: pasien kooperatif dengan tindakan
keperawatan

4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
: sedang
b. Kesadaan
: compos mentis, GCS= E : 4, V : 5, M : 6
c. Tanda tanda Vital :
TD
: 100/ 70 mmHg
N
: 80 x/menit
S
: 36 C

RR
: 20 x/ menit
TB
: 155 cm
BB
: 43 kg
d. Status gizi
BB
: 43 kg
TB
: 155 cm
BB ideal
: 45 cm
e. Pemeriksaan head toe too
1. Kepala
Bentuk kepala
Rambut
Telinga
Hidung
Gigi dan mulut
Leher
2.
3.

4.
5.
6.

kelenjar lymfe
Dada
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Punggung
Genetalia
Ekstermitas
Atas
Bawah

7. Turgor kulit

: mesochepal
: bersih
: tidak ada serumen
: tidak ada polip
: tidak ada kelainan
:tidak da pembesaran thyroid dan
:simetris
: simentris supel, kembung
: tidak ada nyeri tekan
: timpani
: BU (+)
: simetris, tidak ada kelainan
: bersih, tidak terpasang kateter
: tidak ada edema, terpasang infus
tangan kiri, fleksi dan ekstensi baik
: tidak ada edema, fleksi dan ekstensi
stabil
: baik

5. Pemeriksaan penunjang
Parameter

Hasil

Nilai normal

Hemoglobin
Lekosit
Hematokrit
Trombosit
Glukosa sewaktu
Bilirubin total
Urea
Creatinin
ALT / SGPT
AST / SGOT

9,8
5.200
32,5
504.000
132
145
20
0,69
21
9

L 14- 18 g/dl
4.800- 10.800 / ml
L 40- 54%
150.000- 400.000/ ml
200 mg/dl
0,2- 1,0 mg/ dl
15- 39 mg/ dl
L 0,9- 1,3 mg/ dl
< 65 u/ L
< u/ L

6. Terapi
a. Cefotaxim secara IV 2 x 1 ( 1 mg/ 100 mg ) / hari
b. Ranitidine ssecara IV 2 x 1 ( 50 mg ) / hari
c. Dexametason secara IV 2 x 1 ( 0,5 mg)
d. Proliver secara oral 2 x 1
e. Combivent secara inhalasi 3 x 1 ( 2, 5 ml )
B. ANALISA DATA
N

DATA FOKUS

ETIOLOGI

PROBLEM

O
1.

DS : pasien mengatakan tidak

Kurang asupan

Ketidaksei

makanan

mbangan

nafsu masakan dan mual

nutrisi

DO : pasien terlihat badan lemas,

kurang dari

pucat, dan hanya

kebutuhan
menghabiskan

2.

1
4

tubuh

porsi

makan dari RS
DS : pasien mengatakan sesak
nafas dan batuk berdahak

Mucus berlebihan

Ketidakefek
tifan
bersihan

DO : terdengar suara tambahan


wheezing, sputum kental
TTV : TD = 120/ 60 mmgh
N : 89 x/menit
R : 24 x/ menit

jalan nafas

S : 36 C
3.

DS : pasien mengatakan sangat

Ancaman pada

Ansietas

cemas tentang apa penyakitnya status terkini


DO : pasien terliahat bingung , dan
gelisah
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurang
asupan makan
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d mucus berlebihan
3. Ansietas b.d ancaman pada status terkini

D. INTERVENSI
Dx
1.

Tujuan dan NOC

NIC dan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

intervensi
NIC :

selama 3x 24 jam diharapkan nutrisi

Management

kilen terpenuhi
NOC : Status Nutrisi

nutrisi
1. tentukan
status gizi

Indicator
1. Asup
an
gizi
2. Asup
an
maka
nan
3. Asup

Skala
Awal
Tujuan
3
5
2
5
3

pasien dan
kemampua
n pasien
untuk
memenuhi
kebutuhan
gizi

Rasional

1.untuk
mengetah
ui status
gizi
pasien dan
kemampu
an pasien
untuk
memenuhi
kebutuhan
gizi
2.untuk

an
caira
4. energi
Keterangan skala :
1= sangat menyimpang dari rentang
normal
2= Banyak menyimpang dari rentang
normal
3= Cukup menyimpang dari rentang
normal
4= Sedikit menyimpang dari rentang
normal
5= tidak menyimpang dari rentang
normal

2. identifikasi

mengetah

adanya

ui adanya

alergi atau

alergi

intoleransi

makanan

makanan

yang

yang

dimiliki

dimiliki
pasien
3. berikan

pasien
3.agar pasien
mau

pilihan

makan

makanan

untuk

sambil

kesembuh

menawarka

annya.

n
bimbingan
terhadap
pilihan
makanan
4. tawarkan
makanan
ringan
padat gizi

4.Untuk
memepert
ahankan
asupan
makanan.
5.Mengukur
kalori dan

5. monitor
kalori dan

asupan
makanan.

asupan
2.

makanan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC
selama 3x 24 jam diharapkan bersihan

:Management

jalan nafas menjadi efektif.


NOC : Status pernafasan

jalan nafas

Indicator

Skala

Intervensi :
1.Posisikan

1.Meningkatk
an

1. Frekuensi
pernafasan
2. Kedalaman
inspirasi
3. Kepatenan

Awal
3

Tujuan
5

pasien untuk

inspirasi

memaksimal

maksimal

kan ventilasi

meningkat

kan
eksponsi
paru dan

jalan nafas

ventilasi

Keterangan skala :
1 = devisiasi berat dari kisaran normal
2 = devisiasi yang cukup berat dari

pada sisi
yang tidak

kisaran normal
3 = devisiasi sedang dari kisaran normal
4 = devisiasi ringan dari kisaran normal
5 = tidak ada devisiasi dari kisaran
2.Buang sekret
normal

dengan
memotivasi
pasien untuk
melakukan
batuk
3.Posisikan
meringankan
sesak nafas
4.Intruksikan
bagaimana
batuk efektif
5.Kelola
pemberian
bronkodilato
r
sebagaimana

3.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

mestinya.
NIC

selama 3x 24 jam diharapkan

:Pengurangan

kecemasan berkurang
NOC : Tingkat kecemasan

kecemasan
Intervensi :

sakit
2.Batuk
efektif
membantu
mnengelu
arkan
sekret
3.Meningkatk
an
ekspansi
paru
4.Untuk
memudah
kan
membuan
g sekret
5.Untuk
mengence
rkan
dahak

Indicator
1. Perasa

awal
3

Skala
Tujuan
5

an
gelisah
2. Kesulit

an
berkos
entrasi
3. Rasa

1. Gunakan
pendekatan

1. Untuk

yang

menurun

tenang dan

kan

meyakinka

tingkat

n
2. Nyatakan
dengan

kecemas
an klien
2. Untuk

jelas

mengura

cemas

harapan

ngi

yang

terhadap

beban

disamp

perilaku

pikiran

aikan

klien

secara

agar

lisan

memper
cepat
proses
penyemb
3. Dorong
keluarga
untuk
mendampin
gi klien
dengan cara
yang tepat

uhan
3. Agar
pasien
tidak
menghad
api
masalah
nya

4. Dengarkan
klien

sendiri
4. untuk
mendeng
arkan
keluhan
klien

E. IMPLEMENTASI
Hari senin, 7 november 2016

DX JAM

IMPLEMENTASI

RESPONSI

P
A
R
A
F

1.

11.30
11.40

1. Mengatasi

keadaan umum
pasien.
2. memonitor Vital
sign

3. menentukan

status gizi pasien


dan kemampuan
12.30

N : 80 x/ menit
S : 37 C
RR : 20 x/ menit
3. Pasien bersedia diperiksa dan
pasien mengatakan mual dan

12.00

12.05

1. keadaan umum lemah


2. TD : 100/ 70 mmHg

nafsu makan berkurang .


BB = 43 kg
Turgor kulit baik
4. Pasien mengatakan memiliki
alergi
5. Pasien menerima dengan baik

pasien untuk
memenuhi
kebutuhan gizi

6. Pasien menerima dengan baik


7. Pasien makan sedikit demi

13.00
14.00

1
4

sedikit dan habis

porsi

4. mengidentifikasi

adanya alergi
5. memberikan

karna mual.

makanan sambil S = Pasien mengatakan tidak nafsu


makan dan mual
menawarkan
bimbingan
terhadap pilihan
makanan
6. menawarkan

O = pasien hanya menghabiskan


1
4

porsi yang disediakan RS

makanan ringan A = masalah belum teratasi


padat gizi
7. memonitor kalori

Indikator

dan asupan

Skala
A Tuj

makanan

uan

al
3

1. Asu

Hasil

pan
gizi
2. Asu

pan
mak
anan

Hari Rabu, 9 November 2016

1.

JAM
08.00
11.30
12.00

IMPLEMENTASI
1. Mengobservasi keadaan
umum pasien
2. Memonitor TTV
3. Menentukan status gizi
pasien dan kemampuan

12.30

pasien untuk memenuhi

sambal menawarkan

dan nafsu makan bertambah


Turgor kulit baik
BB = 43, 5 kg
4. Pasien menerima dengan baik
5. Pasien menghabiskan makanan

bimbingan terhadap

porsi dari rumah sakit dan tidak

kebutuhan gizi
4. Memeberikan makanan
14.00

RESPON
1. Keadaan umum cukup
2. TD = 110 / 60 mmHg
N = 60 x/ menit
S = 36 C
RR = 22 x/ menit
3. Pasien mengatakan tidak mual

pilihan makanan
5. Memonitor kalori dan
asupan makanan

tampak lemas.
S = Pasien mengatakan sudah nafsu
makan lagi
O = pasien menghabiskan porsi yang
disediakan RS
A = Maslah teratasi
Indicator

1. Asupan
gizi
2. Asupan

Skala
awal

Tujuan Hasil

cairan
3. Asupan
makana

PARAF

n
4. Energi
3

2.

10.00

1. Memposisikan pasien
untuk memaksimalkan

10.30
11.30

ventilasi
2. Membuang sekret dengan
memotivasi pasien untuk
melakukan batuk
3. Mengelola pemberian
bronkodilator
sebagaimana mestinya

P = intervensi dihentikan
1. Pasien kooperatif
2. Pasien mengikuti dan sputum
keluar banyak
3. Pasien menerima dengan baik
pemberian bronkodilator dan sesak
berkurang
S = Pasien mengatakan sesak
berkurang
O = pasien terlihat tidak sesak lagi .
RR = 22 x/menit
A = masalah belum teratasi
Indicator

Skala
Awa Tuju

Hasi

l
3

an
5

l
4

3
5
P = Lanjutkan intervensi

1. Frekuensi
pernafasan
2. Kedalaman
inspirasi
3. Kepatenan
an jalan
nafas

1. Posisikan pasien untuk


memaksimalkan ventilasi
2. Buang sekret dengan
memotivasi pasien untuk
melakukan batuk

3. Kelola pemberian bronkodilator


sebagaimana mestinya.

Hari Kamis, 10 November 2016


NO.

JAM

IMPLEMENTASI

RESPON

PARAF

DX
2.

14.00

1. mengobservasi keadaan

16.00
16.30

umum pasien
2. Memonitor TTV
3. Memposisikan pasien

16.45
17.00

untuk memaksimalkan
ventilasi
4. Membuang sekret dengan
memotivasi pasien untuk
melakukan batuk
5. Mengelola pemberian
bronkodilator
sebagaimana mestinya

1. Keadaan umum cukup


2. TD = 120/ 80 mmHg
N = 80 x/menit
S = 36,5 C
RR = 24 x/menit
3. Pasien kooperatif
4. Pasien mengikuti dan masih
ada sputum
5. Pasien menerima dengan baik
dan sesak berkurang.
S = Pasien mengatakan sesak
berkurang
O = Pasien tampak tidak sesak lagi
RR : 24x/ menit
A = Masalah teratasi sebagian

Indikator

skala
Aw Tuj
al

uan

Hasil

1. Frekuensi
pernafasan
2. Kedalaman

inspirasi
3. Kepatenan
jalan nafas

P = Lanjutkan intervensi
1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasai
2. Buang sekret dengan
memotivasi pasien untuk
melakukan batuk
3. Kelola pemberian
bronkodilator

F. EVALUASI
Tanggal

Dx.

Catatan perkembangan

paraf

10 November 2016

1.

S = Paien mengatakan sudah nafsu makan


O= Pasien menghabiskan satu porsi makanan dari RS
A = Masalah teratasi
Indicator

1. Asupan
gizi
2. Asupan
makanan
3. Asupan

Skala
Awal

Tujua

Hasil

3
2

n
5
5

5
5

cairan
4. Energy
P = intervensi dihentikan
2.

S = Pasien mengatakan sesak berkurang


O = Pasien tampak tidak sesak lagi . RR : 24x/menit
A = Masalah teratasi sebagian
Indicator
1. Frekuensi
pernafasan
2. Kedalaman
inspirasi
3. Kepatenan

Skala
Awal
3

Tujuan
5

Akhir
5

jalan nafas
P = Lanjutkan intervensi
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasai
2. Buang sekret dengan memotivasi pasien
untuk melakukan batuk
3. Kelola pemberian bronkodilator
3.

S = Pasien mengatakan tidak cemas lagi


O = Pasien tampak tidak bingung, dan tidak gelisah
lagi
A = Masalah teratasi

Indicator
1. perasaan
gelisah
2. kesulitan
berkonsentr

Skala
Awal
3

Tujuan
5

Akhir
5

asi
3. rasa cemas
yang
disampaika
n secara
lisan
P = Hentikan intervensi